第六章 病歷排列順序
...)。 (2)醫囑單(逆序)。 (3)住院病歷或入院記錄(順序,下同)。 (4)專科病歷。 (5)病程記錄(包括首次病程錄、轉科及接收記錄、交接班記錄等)。 (6)特殊診療記錄單(術前小結、麻醉記錄、...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病歷書寫規範手術室護士如何防範醫療護理差錯
...延誤了手術時間。(4)要求護士每人有工作筆記,每天記錄。加深對手術過程的記憶。 3完善書寫手術護理記錄單書寫護理記錄,應做到客觀,及時準確,完整無誤。因爲手術護理記錄是病歷不可缺少的一部分。它是病人在...
醫源資料庫;在線期刊;中華中西醫雜誌;2008年第9卷第9期淺談問題病歷及其法律後果
【關鍵詞】病歷 病歷是醫療活動的記錄,也是一種重要的證據,但不少醫務人員對病歷的證據作用不重視,有的甚至認爲即使病歷有問題,也不會對患者造成直接損害,更不會承擔賠償責任。其實,這是一種誤區,在現實中...
醫源資料庫;在線期刊;中國民康醫學;2008年第20卷第4期以臨牀診斷邏輯規律爲指導提高病歷書寫的內涵質量
...模式轉變的高度寫好既往史、個人史和家族史。體格檢查記錄貴在既全面系統,又重點突出,影像學檢查不要僅憑形態表現做出疾病的定性結論。診斷必須具體到“這個人的病”,鑑別診斷既要鑑別此病與彼病,又要鑑別此病的...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2007年第5卷第9期醫療糾紛病歷存在的問題和對策
...務人員對患者的疾病診斷、檢查、治療和護理情況的客觀記錄。病歷是一種重要的書證,在醫患之間就患者的診斷、治療和護理等問題發生爭議時,病歷資料對於認定醫療機構是否存在醫療過錯,具有其他證據難以替代的證明作...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2005年第3卷第10期電子病歷在骨科臨牀的研發與應用
...主要包括患者一般資料、住院病案、各種簽字談話、手術記錄、出院記錄等五部分,並收錄了數十種內容詳盡的骨科常見疾病的樣板病史索引。在索引文件中查找最符合新收病例樣板病史的同時,又將新寫病歷的關鍵資料添加到...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代外科學雜誌;2010年第7卷第4期腫瘤患者的術中安全管理
...手術標本保存不當,出現遺失、搞錯、變質等。手術護理記錄單記錄不完善,記錄有缺漏項、塗改,或有增加的物品未及時填寫。口頭醫囑執行錯誤,沒有大聲重複,給藥完畢沒有保留安瓿再次審覈。 1.3影響術後安全因素 ...
醫源資料庫;在線期刊;中國民康醫學;2008年第20卷第19期門診手術護理風險與防範
...更鞋制度。(4)護理病歷不健全:無門診手術護理病歷記錄單。2防範措施2.1接診手術患者時,嚴格執行查對制度認真核對手術通知單,確定手術患者、手術名稱、手術部位,詳細詢問既往史、用藥及過敏史等,並與手術醫師再...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2008年第5卷第16期骨科手術不安全因素分析與防範對策
...血管損傷以及截肢致殘等情況交待不細緻或不全面,病程記錄又不完整,本應該履行的告知義務未能在病程記錄中加以體現,一旦達不到患者的“期望值,極易引起醫療糾紛。1.1.2漏診、誤診由於臨牀工作的複雜性和醫生自身...
醫源資料庫;在線期刊;中國矯形外科雜誌;2009年第17卷第11期無陪病區的手術後疼痛管理
...、性質、持續時間和部位,術後由牀位護士傾聽、詢問並記錄。1.2.4術後疼痛記錄單的制定術後疼痛記錄單着重對手術當天、術後第一天、術後第二天進行評估(即術後48h)。手術日每4h對患者評估一次,術後第一天(即術後24h...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2007年第4卷第21期