第四章 各種記錄的書寫要求
...目,主要臨牀症狀和體徵,實驗室檢查和器械檢查,初步診斷和診斷依據,初步的診療計劃(包括檢查項目、治療護理措施等)。危重搶救病人應詳細記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交待的情況,並...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病歷書寫規範第二十章 病案書寫
...始資料,同時也是法律性文件。 (二)完整的病案是診斷、治療、預後判斷及預防的重要依據。 (三)完整的病案是病人再患病時協助診斷和治療的重要參考資料。 (四)完整的病案編寫是培養臨牀醫生的重要環節...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;物理診斷學第五章 護理文件及責任制護理病歷的書寫要求
...(1)用藍黑墨水筆填寫眉欄各項:姓名、病室、牀號、診斷、住院號等。晨7時至晚6時用藍黑墨水筆記錄。晚6時至次時晨7時用紅墨水筆記錄。 (2)白班於下午6時做出入量小計(畫一藍橫線,小結日間出入量),夜班護士...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病歷書寫規範山西省人民醫院計算機病歷(電子病歷)在臨牀中的應用情況
...質控;手工質控:是針對病歷書寫的內涵質量即內在質量診斷和治療的質控。 3.1醫院計算機病歷書寫時間質控 病歷書寫時間質控是指超出規定時限書寫病歷文書,計算機可做提示,醫師需提出申請,經審批後方能書寫。...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2011年第9卷第4期第二章 病歷的內容及要求
...其發生時間、性質或程度、部位等,根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明瞭,一般以不超過20字爲宜。 (2)不以診斷或檢驗結果爲主訴內容(確無症狀者例外)。主訴多於一項時,可按主次或發生時間的先後分別列...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病歷書寫規範影響損傷、中毒的外因編碼準確性的原因分析及對策
...外傷及一些外因引起的損傷或疾病的病案,除了要對主要診斷編碼外,還要對引起該外傷或疾病的外因對應編碼,但該附加碼常因種種原因,難以編碼準確。筆者總結我院情況,對其影響的原因進行了分析,並提出了相應的對策...
合作平臺;在線期刊;中華現代臨牀醫學雜誌;2005年第3卷第17期病歷書寫中的一些要點
...體徵在前,發病時限在後,通過主訴可引導醫生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年,就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現病史時間一致,第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴,如食管癌病...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代內科學雜誌;2006年第3卷第12期病案管理的基本要求
...部印發的病案首頁填寫說明填全,專科檢查要詳細記載,診斷依據要充分,鑑別診斷理由要充分,查房記錄要及時完整,要體現三級醫生查房,主任、副主任醫師、科主任查房記錄要有相應水平,會診、轉診記錄、術前討論記錄...
資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2005年第3卷第3期病歷終末質量監控信息分析及對策
...性缺乏認識,自我保護的法律意識薄弱病歷既是對患者的診斷、治療、預後分析和判斷,也是處理醫療糾紛的重要依據。552份的缺陷病歷反映住院醫師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識,還存在着重臨牀治療,輕病歷書寫的...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2006年第4卷第2期關於印發藥品監督行政執法文書規範的通知
...《案件合議記錄》、《陳述申辯筆錄》、《重大案件集體討論記錄》、《聽證筆錄》、《聽證意見書》等文書的續頁,()中應當填寫連接文書名稱,如《(調查筆錄)副頁》。 第八條 文書設定的《()物品清單》(附表...
醫源資料庫;醫藥衛生法規大全;藥政類(藥品、食品、器械);藥品法規