嘔吐 2012年05月31日修訂版

西醫治嘔吐

嘔吐是指胃和腸內容物被強力擠壓，通過食管，從口腔驅出的動作。嘔吐動作包括以下過程：嘔吐前常伴有噁心、流涎、出汗、呼吸急促和心跳加快等植物性神經興奮的症狀。嘔吐時，深吸氣，聲門緊閉；胃體和食管舒張；腹肌和膈肌猛烈收縮，急劇增加的腹內壓和胸內壓擠壓胃內容物，通過食管而從口腔吐出。有時，十二指腸和空腸上段的運動也急劇增強，由於胃舒張而十二指腸收縮，於是十二指腸內容物（如膽汁、小腸液）倒流入胃一起吐出。上述嘔吐動作是複雜的反射活動。機械的和化學的刺激作用於舌根、咽、胃、大小腸、膽總管等處的感受器可引起嘔吐。胃腸道以外的器官，如泌尿生殖器官、視覺、味覺、嗅覺和內耳前庭位置覺等感受器受到異常刺激時也可引起嘔吐。當上述感受器受到胃竇和十二指腸痙攣；胃體、食管、下食管括約肌和上食管括約肌舒張；聲門關閉，胸內壓升高；腹肌強烈收縮，腹內壓升高，擠壓胃內容物通過食管而從口腔吐出（由Davenport/HW，1980）刺激時，傳入衝動由迷走神經和交感神經內的傳入纖維、舌咽神經以及其它神經傳至延髓的嘔吐中樞。由中樞發出的衝動，則沿迷走神經、交感神經、膈神經和脊神經等的傳出纖維傳至胃、腸、膈肌和腹壁肌肉等處。

嘔吐中樞位於延髓外側網狀結構的背外側緣，腦積水和腦瘤等引起顱內壓增高，可直接刺激該中樞而引起嘔吐。嘔吐中樞與其它植物性機能中樞有密切聯繫。因此，嘔吐時常出現出汗、臉色蒼白、心動過速等。在延髓嘔吐中樞附近，存在一個特殊的化學感受區，血液和腦脊液中的某些催吐物（例如中樞性催吐藥—阿樸嗎啡）就是刺激了該化學感受區，通過它再興奮嘔吐中樞。嘔吐可將胃內有害的物質排出。因此，它是一種具有保護意義的防禦反射。但嘔吐對人體也有不利的一面，若長期劇烈的嘔吐，不僅影響正常進食和消化活動，而且使大量消化液丟失，造成體內水、電解質和酸鹼平衡的紊亂。

嘔吐是兒科臨牀工作中極爲常見的消化道症狀，可發生於多種疾病，涉及各系統和所有年齡組。需要認真鑑別。

診斷

因爲嘔吐僅是一種症狀，其病因複雜多樣、伴發症狀不同、表現形式近似，所以需要認真地採集病史、仔細地體格檢查、必要又有針對性地選擇實驗室和影像學檢查，最後經過客觀的綜合分析才能得出初步診斷。

病史採集

由於不同年齡的殘病譜不盡相同，故採集病史的重點應有差異。一般說來小兒各年齡組成的嘔吐均以內科原因佔多數，如在新生兒期，上海新華醫院統計的266例嘔吐中233例（87.9%）屬內科性原因，其餘33例（12.1%）爲外科疾病引起。內科疾病所致者以感染性原因最爲常見，外科疾病所致者則以腹腔器官感染和消化道梗阻爲主。由於嘔吐是消化系統的一個症狀，故採集病史首先應圍繞餵養方法、進食內容、時間和習慣等方面進行。對新生兒除注意嘔吐的發生和發展情況外，還應瞭解母親的妊娠和生產史及用藥史。近年來在城市中小兒的飲食習慣有不少改變，其中有許多共性，也有不合理和不科學之處，要仔細瞭解。體重的變化常能客觀地反映嘔吐的嚴重程度及其對小兒的影響，需着重詢問。也要認真聽取家長和年長兒自身的敘述。

幾種症狀的分析

始終應結合年齡因素和疾病譜考慮 。儘早爭取分辨其嘔吐爲功能性或器質性及內科性或外科性，以便確定診療原則。

1.嘔吐 注意其發生、表現和變化

（1）時間和次數 嘔吐開始出現的時間和每天嘔吐的次數因疾病可有明顯差別。如新生兒生後數小時內開始吐咖啡色粘液和3歲幼兒反覆嘔吐咖啡色物2年餘顯然源於不同原因。前者可能誤咽母血所致，後者則食管裂孔疝機會較多。

表5-1 各年齡組常見的嘔吐原因

（2）方式 可呈溢出樣，如奶汁從新生兒口角少量流出；或自口內反流涌出；或從口腔大量吐出；或自口腔和鼻孔同時噴出。在新生兒期前者可能是生理性的，後者則多見於先天性肥厚性幽門狹窄。

（3）內容和性質 對診斷消化道梗阻有重要的參考價值。

①清亮或泡沫狀粘液、未消化的奶汁或食物 表示唾液下行受阻、梗阻在賁門以上。見於新生兒先天性食管閉鎖、各年齡組的食物炎所致的食管狹窄和賁門失弛緩症等。

②粘液、乳凝塊、胃內容物 表示幽門部有梗阻。見於新生兒幽門肥厚性狹窄、幽門瓣膜及年長兒胃潰瘍後幽門瘢痕性狹窄時。偶見幼兒誤咽化學性腐蝕液體後。當含有少量血液或咖啡時可見於各年齡小兒的食管裂孔疝和胃食管反流。進食過量可吐酸味不消化食物。

③黃或綠色清亮粘液，有時混有少量奶塊或食物 常表示梗阻位於十二指明腸。見於各年齡組嚴重的功能性嘔吐時；在新生兒則多見於十二指腸閉鎖或狹窄、環狀胰腺和腸旋轉不良。

（4）黃綠色液混有少量食糜 說明空腸近端正黨風附近腸管不暢通。見於高位空腸閉鎖或粘連性腸梗阻、腸麻痹時。

（5）淺褐綠糞汁樣，味嗅 表示梗阻部位在空腸中下段或其遠端。在新生兒期多考慮爲空迴腸或結腸閉鎖，腸無神經節症或直腸肛門畸形。在其他年齡組則表示有各種原因所致的低位消化道梗阻。

（6）血性 根據出血量、速度和部位，吐物中的含血量和顏色不同。少量血液和胃酸作用後呈棕色，可見於新生兒嚥下含母血的羊水或吸吮皸裂的乳頭後，新生兒自然出血症、胃穿孔早期、幽門肥厚性狹窄晚期；各年齡組食管裂孔疝、各種原因致反覆嚴重嘔吐時及危重症合併瀰漫性血管內凝血時，血量偏少，色褐或暗紅。血小板減少性紫瘢、血友病、再生障礙性貧血，尤其是白血病的某階段時消化道可能出血致吐血。門脈高壓症合併食管靜脈曲張破裂、燒傷或窒息後胃粘膜潰瘍出血、口服水楊酸或茶鹼等藥引起急性出血性胃炎，均可致吐血。空腸大量出血時也可吐出鮮血。在小兒少見的咳血不易和吐血鑑別，需依靠其他症狀和體徵。

值得注意的是嘔吐的內容和性狀可隨病程而變化。如新生兒低位小腸閉鎖早期可吐無色粘液，1～2天后才轉爲膽汁性。全身感染、嚴重敗血症治療後病情好轉、腸麻痹減輕後嘔吐或胃腸減壓的內容物可由黃綠污濁糞汁樣轉爲清亮粘液。所以，應結合其他伴隨症狀和體徵，動態觀察才能較準確地判斷嘔吐的臨牀意義。

2.腹脹 常和嘔吐症狀伴發。需要區別腹脹是腹部腫物、腹腔或腸腔大量積液或積氣所致、腹脹爲侷限性或呈全腹性表現、腹脹是否伴有腸型、胃型或蠕動波、腹脹的程度屬於輕、中或重度等。

3.腹痛 也是嘔吐經常伴有的症狀。需仔細瞭解腹痛開始的時間上的關係、腹痛的性質（陣發性、持續性或持續陣發加重性）和腹痛的部位等。伴有腹痛的嘔吐時應警惕外科急腹症的可能性。特別要注意新生兒，尤其是早產嬰在消化道畸形完全性腸梗阻時往往缺乏腹痛的表情，甚至在穿孔性腹膜炎時只是精神萎靡，而無腹肌緊張。

4.糞便異常 可表現爲性狀、量、時間和次數及排出部位等各種異常。短期數次嘔吐，同時大便次數和量減少、乾燥，病兒無其他明顯不適，則消化功能紊亂可能性大；如伴有稀便、發熱，表示有胃腸炎。嘔吐伴腹痛和停止排大便，應首先考慮排隊外科急腹症。在新生兒尤其有特殊意義。通常90%以上的足月新生兒應於生後24小時內、98%左右應在生後48小時內開始排胎糞、2～3天內排盡，總量約60～90%。先天性肥厚性幽門狹窄時，因大量嘔吐致便祕，甚至以便祕爲主訴就診。回、結腸閉鎖的新生兒遠端結腸細小，無胎糞，有時只排出少量灰綠色粘液。新生兒腸無神經節症時常於出生後即無自動排胎糞史，但在肛門指診、用開塞露或洗腸後始有大量氣體伴胎糞呈爆破樣排出，伴明顯黃綠色膽汁性嘔吐。而腸無神經節症在其他年齡組則常常僅表現便祕和腹脹，卻沒有嘔吐。先天性肛門狹窄時胎糞量明顯減少。直腸肛門閉鎖時則無胎糞排出（無瘻時）或胎糞的排出口位置異常（在會陰、前庭、陰道、陰囊、尿道或膀胱）。此外，當腸扭轉、腸絞窄、腸套疊、腸重疊畸形、美克爾憩室及其他原因致消化道出血時可表現不同程度的血便（柏油樣、暗紅色、鮮紅等顏色和不等容量），或僅潛血試驗陽性。當糞便呈綠色、有粘液和奶瓣、稀水樣、膿性、粘液血性時常屬內科性原因。

5.其他症狀 在兒科臨牀工作中嘔吐突然是極其常見的症狀，卻經常不是惟一的症狀。伴隨嘔吐的除上述腹脹、腹痛和糞便異常外，還可有其他消化系統的症狀，如食慾不振、食慾亢進、打呃、噯氣、反酸、燒心等。某個或/和某些呼吸、心血管、泌尿、內分泌或神經系統的症狀可能與嘔吐同時存在。發熱更是常見。這些症狀都應一一引起重視和慎重的思考，以便在體格檢查、實驗室和影像時選擇重點。

體格檢查

細緻和全面的體格檢查（包括視觸叩聽四個方面）是診斷和鑑別診斷的必要基礎，和症狀有關的項目更應成爲重點。精神、面色和神志以外體重、身高是反映營養和發育狀況的重要指標。頭圍和前囟在小嬰兒和慢性嘔吐病兒也很重要。仔細的腹部檢查應包括鼠蹊部。體溫、脈搏和呼吸頻率的測定必不可少。血壓測量可酌情選用。

體格檢查時首先用言語和行動爭取病兒和家長的合作與信任。檢查時手要溫暖，動作應輕柔、迅速，重點明確並順序合理。嬰兒可用吸吮母乳或無孔奶頭的方式。幼兒在說服和勸哄無效時應即時改用口服鎮靜劑（10%水合氯醛0.5ml/kg）。兒童則常常能合作。不適的檢查理應放在後面進行，如咽部檢查。觸診腹部時痛點放在最後。肛門指診在小兒嘔吐和衆多的腹部疾病時常有必要。它可以提供大便性狀、直腸是否乾癟無氣、盆腔有無腫物及直腸溫度等重要信息。同時還可以發現有無肛門及其位置、形態和大小是否正常。這些對新生兒及小嬰兒嘔吐，疑爲低位腸梗阻時更有特別重要意義。肛門指診的不適感使病兒感到疼痛難忍，宜置於末項進行。

實驗室檢查

應根據病史、症狀和體檢後的初步印象有選擇地進行。首選血、尿和糞便常規檢查。其他的則圍繞炎症、外傷、腫瘤、畸形或內分泌代謝紊亂方面和各系統疾病的各有關實驗室項目中篩選。

影像學檢查

科學技術和工業的發展，新的儀器設備不斷出現，使診斷的準確性日見提高。其中影像學檢查在現代醫學的發展和提高中發揮着極其重要的作用，有時成爲確診的唯一手段。有條件時應充分利用。

1.X線檢查 最常用，包括不同部位和體位的透視和平片和各種方式的造影（口服、經皮靜脈或膽道造影、選擇性動脈造影及腸管的氣鋇雙重對比造影、經內鏡胰膽管造影等）。

2.B型超聲診斷儀（B超）和彩色多普勒血流顯像儀（彩超）檢查的無創性尤其適於小兒，已日益廣泛應用於臨牀。介入性超聲技術也已引入兒科領域。

3.X線計算機體層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）檢查近年來已在大中城市兒科逐漸成爲重要的檢查手段。

4.其他 如放射性核素檢查、內窺鏡檢查、聚合酶鏈反應（PCR）和某些基因診斷等需情在有必要，有條件時選用。

病因學

嘔吐的病因可分爲急性和慢性，器質性和功能性及內科性和外科性等。通常臨牀所稱的嘔吐實際上包括了反胃（反流、regurgitation）和嘔吐（vomiting）兩部分內容，原因衆多。爲便於敘述分別討論於下：

（一）反胃

是指非強制性的消化道分泌液或胃內容物自胃或食管流出口外的現象。通常不伴有噁心或強制性的腹肌收縮。反胃可以是生理性的，也可由病理性原因引起。

1.生理性 初生數週的嬰兒進級後0.5～1h左右可見口腔有奶汁（含或不含乳塊），即通常所稱“溢奶”。嬰兒的食慾、睡眠、精神和體重增長均正常。常無明顯誘因可尋，多於7～8個月內自然停止無需處理。

2.病理性：1）餵養問題 是指由於餵養技術不當所引起的“嘔吐”。如母乳餵養時姿勢不正確（如乳頭、乳暈與嬰兒嘴銜接不好、鼻貼近乳房、臥姿不正確等）、射乳過快、奶速過大致嬰兒吮吸及吞嚥過快、奶量過多、奶頭內陷，吸吮困難人工餵養時奶溫偏低、奶頭孔直徑過小或奶中熱卡不足又喂次偏少，嬰兒常有非營養性吸吮而致胃內有多量氣味，奶後又未立位排出氣體，奶後又未立位排出胃內氣體，或奶後給嬰兒做各種護理（更換尿布、洗澡、喂藥等）。在嬰兒不能咀嚼給固體食物、強迫嬰兒尤其是早產嬰進食、哭鬧前後進食等均可引起。

2）先天性食管梗阻 多靠X線檢查診斷

（1）管腔內和管壁性 由由食管本身結構異常所致完全性和不完全性梗阻。

①先天性食管閉鎖：食管閉鎖是一種原因不明的先天性畸形。臨牀上不太少見，約4000次活產中1例。食管閉鎖可合併或不合並食管氣管瘻，但常易併發脊椎、肛門、心臟、腎臟和肢體畸形。一般分爲五型，即Ⅰ型（食管近遠端均爲盲端、無食管氣管瘻）、Ⅱ型（食管近端有瘻管與氣管相連，遠端爲盲端，下下胃通）、Ⅲ型（食管近端呈盲端，遠端有瘻管與氣管相通）、Ⅳ型（食管閉鎖、但上下段各以瘻管和氣管相連）和Ⅴ型（食管通暢，但某處有由下向前上方走行的瘻管與氣管交通）或N型。其中以Ⅲ型最常見，佔90%以上，其次爲Ⅰ型，僅佔5%～7%。

先天性食管閉鎖病兒有明顯的吞嚥困難。生後早期即口吐泡沫、奶汗反流，自口腔或/鼻孔噴出。因奶汗未接觸胃酸，故吐物不含乳凝塊，也不含膽汗。新生我和常因誤吸出現呼吸困難和紫紺，吸“痰”後明顯好轉。如此反覆發作，早期繼發肺炎而危及生命。診斷主要靠食物內插入10號橡皮或硅膠管後攝胸腹立位X線平片。

②先天性食管狹窄：少見。病因不明，有各種學說。根據組織學可分爲三型：即食管壁某段肥厚、膜蹼或隔膜及壁內氣管支氣管軟骨殘留。隔膜型者臨牀表現可酷似食管閉鎖。食管鏡可以同時診治。食管狹窄病兒往往在生後數月添加輔食時出現進食時嘔吐、嚥下困難、誤吸、反覆呼吸道感染、體重下降和營養不良等症狀。X線食管造影和內鏡檢查可以診斷。但多見於食管1/3段或下端的食管軟骨殘留常在手術時或病理診斷。本病可能伴發於先天性食管閉鎖。

③先天性食管重複畸形：在先天性消化道重複畸形中其發病率僅次於迴腸。臨牀並不少見。可表現爲囊腫、管狀或憩室樣。多見於食管下端右後縱隔處。有的與脊髓腔相通而伴發椎體畸形或髓腔內腫物。有統計在65例中8例（12.3%）合併腹腔內重複畸形。有時無任何症狀，僅在偶爾X線檢查胸部時發現腫物。有的以咳嗽、喘鳴、肺炎、咯血和胸痛等呼吸系統症狀爲主訴。約15%病兒表現吞嚥困難、心、嘔吐、上腹疼痛和便血。依靠X線正側位胸腹平片、食管造影、B超或彩超、CT、核素及磁共振檢查可手術前診斷。疑有椎管內腫物時還需椎管造影。注意和淋巴瘤、神經源性腫瘤和血管瘤等鑑別。

④賁門失弛緩症（賁門痙攣、特發性食管擴張症）：病因不明。有統計167例兒科病例中  5.3%爲新生兒。由食管壁的膽鹼能神經功能失常，致食管下端肌肉收縮、下食管括約肌壓力上升、食物滯留於食物內，逐漸擴張，粘膜發生炎性改變和潰瘍形成。吞嚥困難程度不等，進行性加重，有時受精神因素影響。內容爲不含乳凝塊的奶汁或未消化的食物自食管向口腔反流或吐出，有時含咖啡色粘液。長久以後，出現消瘦、貧血和營養不良。兒童可訴由消化性食管炎引起的燒心或胸痛。X線照片加鋇餐造影可以診斷。食管鏡檢和測壓法應用漸廣。

⑤胃食管反流（gastroesophageal reflex,GER）是指胃、部分十二指腸內容物反流入食管的現象。在小兒除部分屬生理性在生後8～10個月左右消失外，其他病理性者可引起嚴重併發症。本病是近年國內外小兒外科研究的熱點之一。原因複雜多樣，其中主要是食管下段的食管下端括約肌壓（lower esophageal sphincter,LESP）非正常地持續降低所致。其他如His角較大、膈肌彈性、腹壓、食管粘膜皺襞、胃容量等因素使食管的抗反流屏障功能降低、食管廓清能力下降，使胃和十二指腸功能異常，發生胃食管反流，進而致食管粘膜炎性改變、潰瘍、出血及狹窄等。

有人認爲50%的GER在新生兒和嬰兒期發病，其中60%～80%生後一週內有噴射狀嘔吐，40%有幽門狹窄。吐物可含膽汁和咖啡色血性液。年長兒可有胸骨後灼感、嚥下疼痛、吞嚥困難及喘鳴、哮喘、窒息和慢性呼吸道感染症狀。有統計指出，哮喘病兒的25%～80%，慢性呼吸系疾病約46%～63%伴有GER！某些與神經精神因素有關的疾病，如腦癱，智力低下，反芻及頭頸、上部軀幹不同運動姿勢的Sandifer綜合徵，某些食管閉鎖術後都可合併GER。日久，便血、貧血、慢性營養不良、甚至小兒生長髮育遲緩均可發生。

診斷GER的方法中常用的有X線食管及胃鋇劑造影。它可以確診，並分出輕及重型。測定LESP，＜1.96kpa（20cm H₂O）時有診斷意義。近年王維林等用食管胃雙pH微電極對小兒立和臥位空腹（不包括進餐及其後2h）及24h進行監測研究。結果：酸性胃食管反流是指食管pH＜4的時間超過總監測時間4%者。初步定出在空腹時胃pH＞4者屬鹼性反流標準，胃pH＞7，爲鹼性胃食管反流。如胃pH＞4，食管pH＜7，則爲鹼性胃食管反流。結論認爲：在十二指腸胃反流基礎上發生的胃食管反流是小兒胃管反流的主要類型之一，空腹及臥位時的胃食管段雙pH監測在病理性反流中診斷意義更大。此外，內鏡、同位素掃描及超聲波檢查也有助於綜合判斷和鑑別診斷。

⑥食管裂孔疝：本病是較常見的先天性畸形。食管裂孔因膈肌的發育不良而異常寬大，平臥或腹壓升高時，胃底、賁門和部分食管上滑入縱隔，造成胃內容反流至食管內，引起粘膜炎症、甚至潰瘍和出血，最後形成瘢痕狹窄。病兒嘔吐食物，可含咖啡色或紅色血液。平臥和夜間加重。最終食管狹窄，吞嚥困難，貧血和營養不良。呼吸道症狀，如咳、喘及炎症均可由誤吸引起，嚴重時可呼吸暫停或猝死。診斷主要靠食管和胃的X線鋇劑造影，碘油和泛影葡胺用於幼小嬰兒防止鋇劑誤吸。小嬰兒改半坐位和增加食品粘稠度可使嘔吐明顯減輕。

⑦先天性短食管：很罕見。賁門與部分胃底位於縱隔。可因受壓引起吞嚥困難胃液反流，引起食管炎症和潰瘍而“嘔”血。X線鋇劑造影才能確診。注意和食管裂孔疝區別。

（2）管腔外性 由食管外先天性疾患致食管受壓，通暢受騙上當阻。進食後出現吞嚥躊躇現象，尤其在進食固體食物時吞嚥困難明顯。此時可有嘔吐、誤吸或窒息。可見於先天性血管環包繞食管的病例。臨牀少見。

3.後天性食管疾病：1）食管炎症和狹窄 由於多種先天性和後天性疾病，如胃食管反流、賁門失弛緩症、肺炎、猩紅熱、白喉、幽門螺桿菌感染、哮喘等致病兒反覆嘔吐、胃酸刺激食物粘膜致炎症、潰瘍和狹窄。出現反胃或嘔吐的急症還有常見的幼兒誤服家用鹼水、蓄電池內鹼性液或工業用強酸強鹼等腐蝕性液體，致急性食物粘膜或/和肌層損傷，引起炎症、穿孔或形成狹窄。

2）食管異物 如錢幣、別針、魚刺、瓜子、花生、豆類、棗核、塑料玩具等。輕者可致唾液多、下嚥不暢和嘔吐：重者可引起胸骨後燒灼感和疼痛，甚至穿孔、膿腫形成、破潰後可成食管瘻。在年幼兒還可因異物向前壓迫氣管而呼吸困難。

3）食管後膿腫 病因有咽後壁膿腫向下延伸、各種原因引起的食管穿孔，繼發膿腫、縱膈淋巴膿腫、氣管切開套管壓迫性潰瘍及脊柱結核性膿瘍等。因壓迫梗阻、吞嚥困難或疼痛而反胃和嘔吐。還有報告因局部氣管支氣管淋巴結炎症後遺粘連，致食管局部擴張，假性憩室形成，食物瀦留。粘膜炎性改變，引起反胃。

4）外傷 食管外傷除異物的原因以外，多屬醫源性，如內鏡檢查和注射治療食管靜脈曲張時誤傷、插胃腸減壓管或人工通氣時等。此時嘔吐物往往呈血性。根據病史、X線造影及照片不難診斷。食管閉鎖行食管端端吻合術後胸腔引流管內有泡沫狀液體時，常表示吻合口瘻、病兒口腔也可有泡沫狀粘液反流。

5）反芻 國內文獻少見報道。多見於3-4個月嬰兒將已嚥下的食物重新咀嚼後再嚥下。他們抬頭，伸舌和下頜，節律性地咀嚼和吞嚥直到出現反流。此時有的食物溢出口外，有的則被嚥下。嬰兒的情緒好並顯得機敏。家長常以嘔吐或體重不增爲主訴。有時發生於母親對嬰兒患病的驚恐、壓抑或無法介入時，智力低下或精神欠正常的嬰兒可表現持續性反芻。此時，護士或他人增加對嬰兒的撫育和愛護時可以恢復。

6）其他 當腹腔內壓力因腫物、腹水、器官增大及呼吸困難吞氣致腸脹氣而升高時，膈膨升、食管下段或胃扭曲、新生兒麻醉撤離後均可能出現反流或反胃。

（二）嘔吐

是指胃或部分小腸內容物被強制性地經口排出。常伴有噁心並有強力的腹肌收縮。

引起嘔吐的衆多病因又可分爲梗阻性、反應性和中樞性三大類。前者常爲外科性原因，後二者多由內科疾病引起。

1.梗阻性嘔吐 可由先天性消化道畸形或某些後天性疾患使消化道梗阻所致。

1）先天性消化道畸形 包括管腔內閉鎖、狹窄或管壁發育不良或管外壓迫。在新生兒，這是外科性嘔吐的最主要病種。消化道自上而下有食物閉鎖、胃扭轉、幽門痙攣、幽門肥厚性狹窄、幽門瓣膜、十二指腸閉鎖或狹窄、環狀胰腺、腸旋轉不良、空迴腸閉鎖或狹窄、腸無神經節症（巨結腸）、巨結腸炎緣病、直腸肛門畸形（包括肛門閉鎖或狹窄及有時合併的直腸泌尿系瘻、直腸陰道瘻、直腸前庭瘻、一穴肛等）及消化道重複畸形等。此外，小左結腸綜合徵、巨膀胱細小結腸腸蠕動不良綜合徵少見。還有胃壁肌肉發育不良合併胃穿孔、胎糞阻塞綜合徵、胎糞性腹膜炎臨牀上不太少見。胎糞性腸梗阻在我國各民族均罕見。

腸壁外壓迫可由先天性十二指腸、空迴腸前異常纖維膜或索帶、胎糞性腹膜炎後遺粘連、十二指腸前門靜脈、腸繫膜裂孔疝、嵌頓腹股溝斜疝或橫膈疝等病引起。食管裂孔疝也屬於畸形病因造成的不全性消化道梗阻而嘔吐。

2）後天性消化道疾病所致 如腸管或腹腔炎症後遺粘連、嬰兒常見的急性腸套疊（回盲、回結或回回型等）、胃腸道異物（毛髮團、胃結石等）及少見的乙狀結腸扭轉早產嬰可見乳凝塊腸梗阻。幼兒可因便祕而引起腹痛和嘔吐，伴有尿瀦留。蛔蟲性腸梗阻和腸扭轉則只是由於大中城市內化肥的普遍應用才變得少見。

由於腸梗阻的病因不同、病程不一（急性或慢性）、性質各異（完全性、不完全性或突發性）及病變位置有別（高位、中位或低位），所以嘔吐發生的時間、性質、內容、顏色及量等臨牀表現有明顯差異，其中病因與年齡的關係緊密。

2.反射性嘔吐 多由胃腸道受生物、物理或化學性刺激引起，有時爲多種因素混合造成。

1.內科性

（1）吞嚥綜合徵 新生兒在產程中吞嚥羊水、母血、胎糞等引起。生後即吐，多在1～2天自愈。

（2）嬰幼兒呼吸道感染時鼻咽部粘液引起張口反射，或偶見水腫的懸雍垂或手指入嘴引起。

（3）小兒的呼吸和消化道病毒、細菌、甚至支原體和真菌感染是極爲常見的病因。各年齡組的急性上呼吸道感染、肺炎及某些其他傳染病如百日咳時都可因嚴重咳嗽致腹壁和橫膈肌肉收縮誘發嘔吐。消化不良、急性胃腸炎、感染性腹瀉、病毒性肝炎等消化道疾患及新生兒和早產嬰的壞死性小腸結腸炎時嘔吐症狀更爲常見，甚至以此爲主訴就診。新生兒破傷風時可拒乳嘔吐。

（4）過敏性疾患 如添加麩類食物、過敏性紫瘢時腸痙攣引起。

（5）消化性潰瘍 常見幽門螺桿菌感染時。晚期因潰瘍瘢痕引起幽門梗阻可致明顯嘔吐。

（6）食物、藥物及化學中毒 鍋、吐根、洋地黃、茶鹼、水楊酸鹽、麻醉藥撤除時、碘製劑、芥末、扁豆及腐肉中毒等。給嬰幼兒喂藥時也要造成嘔吐。

（7）代謝及內分泌疾患 如腎上腺功能低下、酸中毒、苯丙酮尿症、果糖血癥、遺傳性酪氨酸血癥、半乳糖血症等。

2.外科性

（1）消化道器官炎症、穿孔及腹膜炎 如胃或十二指腸潰瘍或外傷、腫瘤引起穿孔、急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎。

（2）缺血性腸炎 可由血管病變或血流量不足引起。如腸繫膜上動脈綜合徵、各種原因所致的腸扭轉（新生兒或小嬰兒的腸旋轉不良合併中腸扭轉、蛔蟲性腸梗阻扭轉、腸繫膜裂孔疝時腸扭轉等）和低血容量休克時胃和腸管肌層痙攣而致腹痛、噁心和嘔吐。

（3）消化道器官出血 如急、慢性潰瘍出血、食管靜脈曲張破裂、血管瘤或血管畸形引起的中、大量出血。

3）泌尿生殖系疾病 如急性腎盂腎炎、腎小球腎炎、腎功能不全、尿毒症、腎積水、泌尿繫結石；女孩的卵巢囊腫扭轉，年長女孩的痛經等。

4）耳鼻喉科及眼科疾病 中耳炎伴迷路炎、暈動症、梅尼埃病等。青光眼時伴頭痛和嘔吐。

5）其他 如胃輕癱綜合徵，爲特發性胃神經肌肉病變，原因不明，可見於糖尿病、結締組織病、尿毒症時。餐後上腹不適、間歇噁心、遲發嘔吐、胃排空延緩。慢性假性腸麻痹（慢性假性腸梗阻）的病因有多種學說，亦爲肌肉或/和神經異常的疾病。腹脹和嘔吐以外可併發腹瀉或便祕。有報告見於甲狀腺功能低下、硬皮病、澱粉樣變性、唐氏綜合徵及鉅細胞病毒感染時。反射性嘔吐亦見於腫瘤病兒放療和化療期。

3.中樞性嘔吐

1）中樞神經系疾患 佔中樞性嘔吐的絕大多數。它可由顱內壓增高（腦水腫、腦腫瘤、動脈瘤、日曬等）、炎症（腦炎、腦脊髓膜炎、腦膿腫、硬膜下積液）、顱腦損傷（顱內出血、硬膜下血腫、腦栓裂傷、腦缺氧、腦脊膜膨出等手術後）及中毒性腦病（肺炎黃子孫、中毒性腸炎、敗血症）等疾病引起。

2）其他 鉛中毒、低血糖、高山病、學校或家庭矛盾致精神性嘔吐、週期性嘔吐、神經性厭食、善飢症及植物神經功能障礙（腸痙攣、陣發性心動過速）等均可致吐。

各年齡組常見的嘔吐原因見表5-1。

發病機理

發病機制

嘔吐是一種神經反射，過程極爲複雜。由外周各器官和組織接受的外來或內源性的生物、物理和化學的刺激，經過體神經和內臟神經或血循環傳入中樞神經系統。在延髓的嘔吐樞（接受來自胃腸道及其他內臟神經衝動）和在第四腦室底部的後極區，即化學感受器觸發區（chemoreceptor trigger zone,CTZ）（接受來自血循環的化學和藥物的刺激），反射信號經過迷走神經和脊神經下傳至各相應器官引起嘔吐反應。近年研究證明，多巴胺受體在CTZ對嘔吐的介導中有重要作用。CTZ還含有5-羥色胺、去甲腎上腺素、P物質、腦啡肽和γ氨基丁酸等。某些此類內源性神經遞質和神經肽均能經血液循環或直接對CTZ作用而引起嘔吐。

吞嚥活動是指將食物由咽部輸送至胃的運動、是一系列由神經（體神經和植物神經、自主和非自主神經、中樞和周圍神經）、肌肉（橫紋肌和平滑肌、隨意肌和不隨意肌）、多相（化學、物理）活動互相協調進行的複雜生理過程。其中任何環節的器官性或功能性障礙均可出現吞嚥困難或其他異常（包括嘔吐）。

通常來自脣、咽、胃腸、膽道、腹膜、心臟、泌尿生殖等系統和器官的刺激，或不適的視覺、嗅覺、聽覺、味覺，甚至疼痛刺激均可經感覺神經傳導爲催吐衝動而超越嘔吐中樞的閾值界。此外，有時精神因素、顱內壓升高等刺激亦可引起嘔吐。催吐藥則直接作用於嘔吐中樞。體內的異常代謝產物，如糖尿病人酮酸血癥、肝病、尿毒症等可刺激嘔吐中樞或CTZ而引發嘔吐。

嘔吐反應由腹肌、膈肌和肋間肌收縮、腹壓上升、屏氣、心悸、出汗、上段小腸及胃蠕動、下食管括約肌鬆弛和唾液分泌增加等多種機能變化組成。噁心常在嘔吐之前發生。年長兒可有預感而述咽或腹部不適，有的在一定程度上可受皮層控制。嬰幼兒往往表現出煩躁、做怪臉、打呵欠、面色蒼白、出汗、流涎及不能吸吮拳頭等。早產嬰、足月新生兒和某些小嬰兒因神經系統發育未成熟常無任何吐前跡象。吐物可自口呼鼻孔同時噴出，加上吞嚥反射和聲門開閉反射不協調，嘔吐物極易被誤吸。新生兒還由於胃容量小、身體需液量大，故易攝入過多；胃粘膜對溫度、容量、缺氧及化學刺激較敏感；經常平臥位；食管肌層彈力纖維發育較差；下食管括約肌發育欠成熟、His角較鈍等原因，、致胃逆蠕動時胃內容物容易自食管逆出。

病理生理

由於嘔吐的病因複雜多樣、嘔吐發生和持續的時間不同、程度不等和年齡各異，所以，對機體產生的影響非常懸殊。輕者沒有任何影響，僅一過性不適。長期慢

性嘔吐。可致消化性食管炎、低血容量、低鉀、低鈉、鹼中毒等代謝紊亂。進一步則貧血、營養不良、生長髮育停滯。急重時可引起水電解質平衡紊亂、休克或誤吸、窒息、誘發心律不劑甚至死亡。因外科原因引起者還可導致消化道穿孔、瀰漫性腹膜炎、休克、敗血症等嚴重後果。那些運動神經功能不良的病兒也極易發生嘔吐後誤吸，需倍加警惕。

中醫治嘔吐

嘔吐是臨牀常見症狀，既可單獨爲患，亦可見於多種疾病。胃失和降，氣逆於上，胃內容物突然上逆吐出爲其主症。嘔與吐在古代文獻中有所區別，有聲有物謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之乾嘔。臨牀上嘔與吐常同時發生，合稱嘔吐。

鍼灸治療效果良好，因妊娠或藥物反應引起的嘔吐，可參照治療；因其他疾病而致嘔吐，須明確診斷後治療。

鍼灸治療效果良好，因妊娠或藥物反應引起的嘔吐，可參照治療；因其他疾病而致嘔吐，須明確診斷後治療。

嘔吐的病因病機

胃主受納，腐熟水谷，其氣以降爲順，若氣逆於上則發生嘔吐。

或因風、寒、暑、溼之邪和穢濁之氣，侵犯胃腑，致胃失和降，氣逆於上則發嘔吐；

或飲食不節，過食生冷肥甘，誤食腐敗不潔之物，損傷脾胃，導致食滯不化，胃氣上逆而嘔吐；

或惱怒傷肝，肝失條達，橫逆犯胃，胃氣上逆，憂思傷脾，脾失健運，致胃失和降而嘔吐；

或勞倦內傷，中氣被耗，中陽不振，寒濁阻滯，聚而生痰，積於胃中，飲邪上逆，也可發生嘔吐。

嘔吐的辨證分型

寒邪客胃：時吐清水或痰涎，食久乃吐，喜暖畏寒，大便塘薄，苔白，脈遲。

熱邪內蘊：食入即吐，嘔吐酸苦熱臭，口乾而渴，喜寒惡熱，大便燥結，苔黃，脈數。

痰飲停蓄：頭目眩暈，胸滿痞脹，嘔吐痰涎，或見心悸，苔白膩，脈滑。

宿食不消：脘腹脹滿或疼痛，食入更甚，暖氣厭食，便祕矢氣，苔厚膩，脈滑實。

肝氣橫逆：脅痛嘔酸，多煩善怒，苔薄膩，脈弦。

胃氣虛弱：飲食稍有不慎嘔吐即作，倦怠乏力，納差便塘，苔薄，脈弱無力。

嘔吐的治療

刺灸法

治則 和胃降逆，行氣止嘔

處方 中脘 內關 足三裏

方義 中脘是胃之募穴，和胃行氣；內關乃手厥陰心包之絡穴，寬胸利氣，降逆止嘔；足三裏爲足陽明胃經合穴，疏理胃腸氣機，通降胃氣。

隨證配穴 寒吐—胃俞，熱吐—金津、玉液放血，痰飲—豐隆，食滯—梁門、天樞，肝氣鬱結—太沖，脾胃虛寒—脾俞、胃俞。

操作 毫針刺，補虛瀉實，或先瀉其邪以止嘔，再補其正；虛寒者可加艾灸，每日1次，每次留針30min，10次爲一療程。

穴位注射法

選穴 參照刺灸法穴位。

方法 維生素1或維生素B12注射液，每穴注射0.5ml，每日1～2次，各穴交替應用。

耳針法

選穴 胃 賁門 食道 交感

方法 毫針刺，每日1次，每次留針30min；亦可撳針埋藏或王不留行籽貼壓，每3～5日更換1次。