基本信息
《Pilon 骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2023年9月20日《國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知》（國衛辦醫政函〔2023〕348號）印發。
發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知
國衛辦醫政函〔2023〕348號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步加強臨牀路徑管理，推進加速康復外科診療理念和診療模式在外科領域的應用，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織制定了12個骨科有關手術加速康復臨牀路徑。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政司欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
附件：
1.股骨頸骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
2.Pilon骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
3.股骨轉子間骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
4.經皮椎體成形術／經皮椎體後凸成形術加速康復臨牀路徑（2023年版）
5.頸椎前路椎間盤切除減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
6.全踝關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）
7.全髖關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）
8.全膝關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）
9.三踝骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
10.腰椎後路短節段減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
11.腫瘤半髖／全髖關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）
12.腫瘤膝關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）
國家衛生健康委辦公廳
2023年9月20日
全文
Pilon 骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
一、Pilon骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑標準住院流程
（一）適用對象
第一診斷爲Pilon骨折（ICD-10：S82.300）。
擬行Pilon骨折切開復位內固定術（ICD-9-CM-3：79.3600）。
（二）診斷依據
根據《臨牀診療指南：骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），具體依據如下：
1.病史：垂直或垂直伴有旋轉暴力等高能量外傷史。
2.查體：踝關節腫脹、畸形、壓痛、活動受限。少部分患者伴有開放性傷口以及血管、神經損傷。
3.輔助檢查：踝關節X線片及CT影像顯示，脛骨遠端骨折累及關節面或伴腓骨遠端骨折及軟骨損傷。
（三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南：骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），具體依據如下：
1.診斷明確
（1）骨折按AO分型爲43B型或43C型，且關節面不平整，或者骨折塊間隙超過2mm的患者。
（2）下肢長度及力線對位差的患者。
2.無以下手術禁忌證：全身情況差無法耐受手術和麻醉的合併症。
（四）標準住院日爲 7～14 天
（五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合Pilon骨折（ICD-10：S82.300）的診斷編碼。
2.患者同時合併有基礎疾病，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.無骨筋膜隔室綜合徵、皮膚軟組織危象及血管、神經損傷的患者。
4.無開放性骨折或者關節開放性損傷的患者。
5.鑑別踝關節骨折，除外病理性骨折。
（六）術前準備（住院第 1～7 天）
1.患者教育、溝通與評估
（1）向患者和家屬講解手術方式、手術效果和手術風險。
（2）康復管理：教會患者手術肢體康復方法和心肺康復的方法。
（3）營養管理：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期營養管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：763-767］執行。
（4）疼痛管理：具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：739-745］執行。
（5）合併基礎疾病評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：726-732］執行。
（6）精神或認知障礙評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期精神衛生問題及精神障礙的評估與管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：768-775］執行。
2.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、糞便常規+隱血。
（2）肝腎功能、電解質、血糖。
（3）術前凝血常規。
（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合徵（艾滋病）、梅毒等]。
（5）血清炎性指標：紅細胞沉降率、C反應蛋白、白介素-6。
（6）手術側踝關節正側位X線片，踝關節CT三維重建。
（7）胸部X線片、心電圖、雙下肢靜脈彩色多普勒超聲。
3.根據患者合併基礎疾病選擇的檢查項目
（1）血氣分析。
（2）動態心電圖。
（3）心臟彩色多普勒超聲。
（4）心肌核素灌注/冠狀動脈CT/冠狀動脈造影。
（5）下肢動脈彩色多普勒超聲。
（6）下肢動脈CT造影。
（7）甲狀腺/腎上腺皮質激素。
4.術前患者需達到的目標
（1）精神食慾好，積極配合功能鍛鍊。
（2）血紅蛋白≥110g/L，白蛋白≥35g/L。
（3）無骨筋膜隔室綜合徵，無皮膚水皰及血皰，無皮膚破損，無下肢深靜脈血栓，下肢知名動脈無閉塞或側支循環良好，肢端無缺血。
（4）合併基礎疾病控制良好，美國麻醉師協會分級（ASA）≤3級。具體合併基礎疾病控制及需達到的目標參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：726-732］執行。
（5）踝關節wrinkle徵陽性。
（七）手術日準備（住院第 1～7 天）
1.術前禁食、禁飲及輸液：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：726-732］執行。
2.預防性應用抗菌藥物：常規選擇第一代或第二代頭孢菌素，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
3.術前使用氨甲環酸：常規切皮前或松止血帶前5～10分鐘完成靜脈滴注氨甲環酸20mg/kg，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
4.麻醉方式：椎管內麻醉、神經阻滯或全身麻醉。
5.手術方式：入院後急診行骨折閉合復位，跟骨牽引或跨踝外支架臨時固定術，受傷後4～7天，待無皮膚軟組織危象後再行切開復位內固定術。
6.控制性降壓：可選擇性進行控制性降壓，將血壓控制在基礎血壓的70%～80%，具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：726-732］執行。
7.止血帶使用：儘量縮短止血帶使用時間，單次使用時間不超過1.5小時，間隔不低於15分鐘，具體參照《ERAS理念下踝關節骨折診療方案優化的專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（1）：3-12］執行。
8.術中導尿：不建議常規導尿，僅在預計手術時間超過1.5小時以上選擇導尿，具體參照《ERAS理念下踝關節骨折診療方案優化的專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（1）：3-12］執行。
9.手術內植物：鈦合金接骨板及相應螺釘。
10.自體血回輸/輸血：具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
11.手術當天應用氨甲環酸：可在第一劑氨甲環酸使用後3小時、6小時、12小時各再重複靜脈滴注氨甲環酸1g，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
12.預防手術部位感染：具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
13.手術切口併發症的預防：具體參照《骨科手術加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784］執行。
14.術後儘早開始康復鍛鍊：具體參照《ERAS理念下踝關節骨折診療方案優化的專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（01）：3-12］執行。
（八）術後住院康復（住院第 2～13 天）
1.必需的檢查項目
（1）術後影像學檢查：術側踝關節正側位 X 線片、踝關節 CT 三維重建。
（2）複查血常規、肝腎功能+電解質、血糖、紅細胞沉降率、C 反應蛋白。
（3）出院前 1 天或出院當天複查下肢靜脈彩色多普勒超聲。
2.術後處理
（1）應用抗菌藥物：常規選擇第一代或第二代頭孢菌素，術後預防性使用 24 小時，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行。
（2）術後鎮痛及鎮靜：提倡預防性、多模式、個體化鎮痛，具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：739-745］執行。
（3）術後康復鍛鍊：麻醉清醒後即可開始，以主動伸膝肌力鍛鍊爲主；對於踝關節骨折固定穩定的患者術後應儘早開始康復鍛鍊，有助於功能和骨折的恢復，具體參照《ERAS理念下踝關節骨折診療方案優化的專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（1）：3-12］執行。
（4）術後應用氨甲環酸：根據具體情況可選擇性繼續使用氨甲環酸減少隱性失血和炎症反應，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
（5）抗凝，預防深靜脈血栓/肺栓塞：根據具體情況，參照《骨科大手術加速康復圍手術期靜脈血栓栓塞症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：754-762］執行。
（6）切口處理：切口乾燥無滲出者，可術後 24 小時以後再更換敷貼，具體參照《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784］執行。
（九）出院準備（住院第 7～14 天）
1.出院標準
（1）一般情況恢復好：生命體徵平穩、精神食慾恢復、大小便正常、輕度疼痛不影響睡眠和功能鍛鍊。
（2）傷口癒合情況好：切口乾燥，無紅腫、滲出、硬結等感染徵象。
（3）功能恢復好：能完成主動直腿抬高訓練，在無外力協助的條件下抬離牀面30°，持續5秒，無晃動，每小時20次，每天200次。
（4）影像學資料：骨折復位滿意（關節面無2mm以上臺階及分離，肢體力線正確），內固定位置安放正確。
2.出院醫囑及宣教
（1）出院帶藥：根據病情需要，帶適當時間的藥物。
（2）出院後繼續加強直腿抬高鍛鍊，每週門診隨訪，複查患者恢復情況，並監督和指導患者功能鍛鍊。術後3周拆線。
（3）如無禁忌，出院後繼續抗凝，術後總的抗凝時間爲10～35天，拆線時門診複查下肢靜脈彩色多普勒超聲。
（4）強調出院後預防感染，具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
（十）變異及原因分析
1.圍手術期併發症：深靜脈血栓和肺栓塞是術後最常見的併發症；遠期發生踝關節創傷後關節炎，日後可能需要行踝關節置換術或融合治療；其他併發症，包括傷口感染、關節感染、神經血管損傷等，可造成住院時間延長。
2.合併基礎疾病：老年人可能合併多種基礎疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病、血栓等，患者在住院期間可能需要同時治療上述疾病，從而導致住院時間延長。
3.手術方法不同：根據骨折的類型、主要骨折線和骨折塊的分佈，手術入路及相應的手術方法可能不同，從而導致住院時間存在差異。
二、Pilon骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲：Pilon骨折(ICD-10:S82.300）。
擬行Pilon骨折切開復位內固定術（ICD-9-CM-3：79.3600）。
