5 疾病概述
子宮頸平滑肌瘤爲良性腫瘤，是一種相對常見的腫瘤，有時可與子宮體肌瘤合併存在。由於宮頸間質內含極少量平滑肌，所以原發的宮頸平滑肌瘤不常見，宮頸肌瘤發生率明顯低於宮體肌瘤，宮體肌瘤與宮頸肌瘤之比爲12∶1。宮體肌瘤常是多發性，但宮頸肌瘤卻常是單發的。宮頸平滑肌瘤根據腫瘤組織來源分爲原發性和繼發性。多見於30～50 歲生育年齡婦女。
6 疾病描述
子宮頸平滑肌瘤爲良性腫瘤，是一種相對常見的腫瘤，有時可與子宮體肌瘤合併存在。由於宮頸間質內含極少量平滑肌，所以原發的宮頸平滑肌瘤不常見，宮頸肌瘤發生率明顯低於宮體肌瘤，宮體肌瘤與宮頸肌瘤之比爲12∶1。宮體肌瘤常是多發性，但宮頸肌瘤卻常是單發的。宮頸平滑肌瘤根據腫瘤組織來源分爲原發性和繼發性。
7 症狀體徵
2.陰道流血 宮頸黏膜下肌瘤患者常有不規則陰道流血，量或多或少。月經期表現爲月經過多。
3.陰道分泌物增多 懸垂型宮頸肌瘤可呈現陰道分泌物增多，呈黃水樣或血性，若有繼發感染則有臭味。
4.壓迫症狀 肌瘤將子宮膀胱陷窩及膀胱頂向上推，擠壓膀胱，以致膀胱三角區扭轉傾斜，甚至輸尿管移位、膀胱循環障礙，以致膀胱壁充血、黏膜水腫等。患者出現尿頻、尿痛、尿瀦留、排尿不暢等症狀，若合併感染可發生膀胱炎。肌瘤壓迫輸尿管下端或使膀胱三角區移位，可引起輸尿管梗阻而致輸尿管積水、腎盂積水、腎盂腎炎等。
直腸壓迫症狀較少見。但如肌瘤充滿小骨盆腔並伴粘連時，可引起便祕、排便困難、裏急後重等。偶爾也可見宮頸肌瘤壓迫盆底的脊髓神經，導致下肢疼痛、坐骨神經痛等。大的宮頸肌瘤阻塞宮頸管，以致月經排出困難，形成宮腔積血、輸卵管積血等。
8 疾病病因
原發的子宮頸平滑肌瘤來自子宮頸間質內肌組織或血管肌組織，確切發病因素仍在探索之中。臨牀及實驗室檢查提示其發生可能與雌激素有關。青春期前少見，生育年齡多見，絕經後大多數肌瘤萎縮。肌瘤組織中雌激素受體及雌激素含量較正常肌組織高。雌激素有促進宮頸平滑肌組織增生、肥大之作用。
9 病理生理
按肌瘤在宮頸上的發生部位可分爲4 種類型：即前壁、後壁、側壁和懸垂型。懸垂型是指肌瘤從宮頸管內生長，突出在陰道內，有些像黏膜下肌瘤，故形成黏膜下宮頸肌瘤。位於側壁的宮頸肌瘤可向闊韌帶生長,長在後壁的宮頸肌瘤可向後腹膜生長,長在前壁的宮頸肌瘤可向膀胱後間隙內生長。
1.巨檢 肌瘤呈實質性球形腫瘤，表面光滑，有假包膜形成，與周圍組織有明顯界限，切面呈漩渦狀結構，白色，伴紅色變性時則可略呈紅色，質軟。
10 診斷檢查
診斷：宮頸平滑肌瘤生長一般緩慢，多數患者無明顯自覺症狀，僅於婦科檢查時偶被發現。婦科檢查可見子宮頸前脣或後脣消失，增大呈球形狀突出，使宮頸變形；宮頸肌瘤較大時，肌瘤所在部位的宮頸脣或宮頸壁明顯增厚，而無肌瘤的宮頸部分被伸展拉長而變薄，宮頸外口被壓向側上方，形成月牙形，其凹面朝向發生肌瘤的一側；向闊韌帶或後腹膜生長的肌瘤，常使宮頸延長。若爲懸垂型宮頸肌瘤或肌瘤較大壓迫周圍臟器時出現相應症狀，並與肌瘤部位、生長速度及肌瘤有無變性等關係密切，結合宮頸變形並觸及腫物、B 型超聲顯像檢查和活組織檢查，診斷多無困難。如檢查不仔細、考慮不全面，則會引起誤診或漏診。
其他輔助檢查：
1.B 超可見宮頸部位中低迴聲實質佔位，邊界清，血供不豐富，頸管線前移或後移。
11 鑑別診斷
1.與宮體黏膜下肌瘤的鑑別 宮頸黏膜下肌瘤須與宮體黏膜下肌瘤相鑑別，根據病史、症狀、檢查即可鑑別，宮頸黏膜下肌瘤表現爲經量正常，診刮所得病理檢查見典型的子宮黏膜，診斷即可明確。
2.與宮體部肌瘤的鑑別 有時宮頸肌瘤較大佔據骨盆腔，將子宮體推向上方，難於鑑別是宮體抑或是宮頸肌瘤，必要時可做子宮輸卵管碘油造影，見頸管延長及宮腔位置較高，可與宮體肌瘤相鑑別。
3.與慢性子宮內翻的鑑別 從病史、症狀及體徵可鑑別，子宮內翻往往有產後出血史以及經量增多，檢查可見翻出的子宮突出於宮頸口外，被擴張的均勻一圈宮頸邊緣圍繞，有時突出的子宮黏膜面上可見輸卵管開口。
4.與宮頸癌鑑別 宮頸黏膜下肌瘤有血性或膿性白帶增多，繼發感染時，有惡臭排液常誤診爲宮頸癌。宮頸癌癌瘤不規則，表面菜花狀或有潰瘍，基底部有浸潤，輪廓不清，且組織脆易出血。活組織檢查確診。
5.與卵巢腫瘤鑑別 向側壁生長的宮頸肌瘤最終形成闊韌帶肌瘤，無月經改變，又在子宮一側捫及實質性腫塊，臨牀上易誤診爲卵巢腫瘤。應仔細行婦科檢查，注意腫塊與子宮關係及其活動度，結合B 型超聲檢查，必要時做宮腔探查術，探查宮腔長度及方向，一般均可準確診斷。
6.與宮頸息肉鑑別 宮頸息肉有性交後出血或經量增多，須與宮頸肌瘤鑑別，息肉色鮮紅，呈舌狀，質軟，而宮頸黏膜下肌瘤有蒂伸入宮頸管，呈球形，質硬。
7.與宮頸妊娠鑑別 宮頸妊娠有不規則陰道流血，流血量由少到多，嚴重時可發生休克甚至危及生命。B 超檢查提示胚胎完全種植在宮頸管內即可鑑別。
12 治療方案
迄今爲止，手術仍是治療的主要的方法。其術式大體可分爲兩大類：子宮切除術和肌瘤剔除術。隨着婦科手術學的發展，近年來，在以上兩類術式的基礎上，又派生出新的術式，爲治療提供了更多的術式選擇。
1.手術治療
(1)術式選擇的原則：應根據患者的症狀、肌瘤的部位、大小、病人年齡、對生育的要求、經濟狀況以及醫師的手術技能等因素綜合考慮做出決定，力圖通過最佳術式、最佳效果使病人得到最滿意的康復。
(2)手術治療適應證：
A.肌瘤引起月經過多或不規則出血導致貧血，或雖出血症狀較輕，但保守治療無效者。
B.腫瘤充滿盆腔，壓迫鄰近器官如膀胱、直腸，引起排尿、排便困難，尿路感染。
E.確診的黏膜下肌瘤。
G.絕經後肌瘤不但不縮小，反而增大。
(3)手術方法：宮頸上生長的肌瘤往往位於盆腔深部，或長入後腹膜或闊韌帶內，也可充塞小骨盆，致使子宮及其韌帶變形，周圍臟器移位，因此手術比較困難。故在決定手術範圍前，先要認清肌瘤與子宮及周圍臟器的解剖關係，然後決定手術範圍及方式。由於肌瘤生長在宮頸上，宮頸部位的組織特別肥大，如作全子宮切除時易損傷輸尿管，失血也較多。因此爲了儘量減少失血量，避免損傷盆腔臟器，一般應按子宮切除術的步驟，直至切斷、結紮子宮動脈後，先剜出肌瘤，再切斷主韌帶，切除全子宮。懸垂型宮頸肌瘤應按宮體黏膜下肌瘤同樣處理。
A.肌瘤剝出術：年齡較輕，或已婚未育和希望保留生育功能者，儘可能行肌瘤剝出術。由於宮頸肌瘤生長部位的特殊性，長大後常因嵌頓於盆腔，使盆腔臟器解剖發生變異，從而使手術產生一定困難。手術時易損傷輸尿管、膀胱及直腸等重要臟器，術中易出血。爲減少上述併發症的發生，術中可於肌瘤表面肌層內注射10U 神經垂體素，橡皮帶環扎子宮峽部，剝除時採用電刀。如肌瘤生長在子宮頸後脣，則手術時常需打開闊韌帶後葉及子宮直腸反折腹膜，後推直腸。如肌瘤生長在子宮頸前脣，剝出時需打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。手術方式多采用經腹手術，但帶蒂的子宮頸管的黏膜下肌瘤可經陰道行摘除術。術前需經婦科檢查和B 超以確定肌瘤位於子宮頸前脣或後脣，術中送快速冰凍切片檢查以明確病變性質。
B.全子宮切除術：如肌瘤較大，症狀明顯，藥物治療無效，或肌瘤剝出有困難且不需要保留生育功能者，或疑有惡變者可行全子宮切除術，50 歲以上或絕經後患者可以行全子宮加雙附件切除。爲減少術中損傷，需辨認雙側輸尿管走行，必要時遊離雙側輸尿管，分離下推直腸或膀胱，當肌瘤較大時，可先行雙側子宮動脈結紮並行肌瘤剝除術。
2.藥物治療
(1)促性腺激素釋放激素激動藥：可競爭性地結合垂體GnRH 受體，從而抑制垂體及卵巢功能，降低雌激素水平。適用於肌瘤≤3cm 或近絕經期患者，用藥時肌瘤可縮小，停藥後部分患者之肌瘤可恢復至原來大小。
用藥適應證：
①術前的輔助治療：肌瘤較大或伴有貧血時，術前可用藥3～6 個月，使肌瘤縮小後再手術，可使術中出血減少，操作容易，尤其行肌瘤剜出術時。
③有合併症不能耐受手術治療者。
(2)雄激素：具有抗雌激素的作用，可以減輕盆腔充血，使月經量減少，症狀減輕。主要適應證爲近絕經期婦女，肌瘤不大而症狀較明顯者，並排除子宮頸惡性病變者。
用法：甲睾酮，每次5～10mg，2 次/d，舌下含服，月經第5 天開始，連續服用10～20 天。
(3)達那唑：也可用於子宮頸肌瘤，主要作用機制爲抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，從而抑制促性腺激素的合成和釋放以及卵巢性激素的產生，使體內雌激素水平下降。其療效文獻報道不一。
用法：達那唑400～600mg/d，月經第5 天開始連續服用3～6 個月。
副反應：主要爲肝臟損害、肝功能異常及雄激素作用。臨牀應用也因此受到一定限制。
(4)孕三烯酮(內美通)：具有強的抗孕激素和雌激素作用、輕度雄激素作用，可有效應用於雌激素依賴性疾病。其療效尚未肯定，停藥後部分患者之肌瘤恢復至原來大小。