7 疾病概述
主動脈瓣關閉不全主要由風溼性主動脈瓣膜炎造成，也可由感染性主動脈瓣膜炎，以及主動脈粥樣硬化和梅毒性主動脈炎等累及主動脈瓣膜引起。此外，梅毒性主動脈炎、類風溼性主動脈炎及Marfan綜合徵均可引起瓣膜環擴大而造成相對性主動脈瓣關閉不全。
由於瓣膜口關閉不全，在心舒張期，主動脈部分血液返流至左心室，使左心室因血容量比正常增加而逐漸發生代償性肥大。久之，發生失代償性肌原性擴張，依次引起肺淤血、肺動脈高壓、右心肥大、右心衰竭、大循環淤血。
臨牀病理聯繫：主動脈關閉不全，聽診時，在主動脈瓣區可聞舒張期雜音。由於舒張期主動脈部分血液返流，舒張壓下降，故脈壓差增大。患者可出現水衝脈、血管槍擊音及毛細血管搏動現象。由於舒張壓降低，冠狀動脈供血不足，有時可出現心絞痛。
一般要採用手術治療。
9 症狀體徵
1.症狀
(1)左心室代償期：對慢性主動脈瓣反流所致容量負荷過量，由於代償期的有效心輸出量正常，左室舒張末壓不高或輕度升高，因此可維持正常的循環功能，而無明顯症狀。即使左室舒張末壓已明顯增加，由於舒張期二尖瓣可提前關閉，使左房壓和肺靜脈壓在相當長時間內無明顯升高，代償期可長達20～30 年。由於左室射血量增加和心臟收縮力增強，患者可有心悸、心尖搏動感及心前區不適感。
(2)左心室失代償期：一旦左心功能失代償，則發生充血性心力衰竭，病情常迅速惡化，若不及時治療常在2～3 年內死於左心衰、心絞痛或猝死。
①心絞痛：50%以上嚴重的主動脈關閉不全可發生心絞痛。多在平臥位時發作，見於重度主動脈瓣反流的年輕患者，在臥牀休息時發作或在夜間熟睡中痛醒，伴血壓明顯升高、心率加快和輕度呼吸困難。對硝酸甘油效果不好。發生機制：
A.睡眠時回心血量增加，心臟舒張期容量負荷過度，使心腔擴大，氧耗量增加，引起心肌缺血。
B.嚴重主動脈瓣反流可使主動脈舒張壓降低，引起冠狀動脈血流減少。
C.部分高齡患者可合併冠心病。心絞痛發作頻繁者提示預後不良。
②左心功能不全：由於左心室收縮功能受損，在長期失代償後，一旦出現肺靜脈高壓時可出現勞力性呼吸困難，也可發生夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸，甚至肺水腫。晚期可引起右心衰徵象。
③猝死：主動脈關閉不全約10%可發生猝死，其發生率較主動脈瓣狹窄爲少。可能與突發致命性室性心動過速(持續性室速、室顫)有關。
④其他：不少病人有大量出汗，主要在上半身。有些病人以出汗爲主訴。多汗的原因未明，可能與自主神經功能紊亂有關。偶爾病人訴週期性頸動脈痛和壓痛，經5～7 天自行緩解，原因未明。
2.體徵 慢性主動脈瓣關閉不全：
(1)左室代償期：
①心尖搏動增強並向左下移位。
②心尖呈抬舉性搏動。
③心濁音界向左下擴大。
④聽診特點：
A.主動脈瓣區舒張期雜音：通常在胸骨左緣叄、四肋間(即主動脈瓣區第二聽診區)可聽到音調高、響度遞減的吹風樣舒張早期雜音。雜音性質通常爲潑水樣或哈氣樣；常傳至心尖區。由升主動脈病變引起升主動脈明顯擴張所致主動脈瓣環擴大而造成相對性主動脈瓣關閉不全或主動脈瓣葉脫垂、翻轉造成主動脈瓣關閉不全，可在胸骨右緣第二肋間最響，並沿胸骨右緣下傳，呈樂音樣或海鷗樣舒張早期雜音。雜音與第2 心音(S2)的主動脈瓣成分同時出現，故雜音常掩蓋S2。雜音輕時，讓病人取坐位並稍向前傾，同時作深呼氣後暫停呼吸及用隔膜型聽診器胸件容易聽到。雜音強度與反流口面積大小、壓力階差、反流束方向以及心功能情況有關。其強度並不能完全代表反流的程度。判斷反流嚴重程度與雜音持續時間(反流時間)更爲重要。輕度反流僅出現於舒張早期，嚴重反流可聽到全舒張期雜音；極嚴重反流伴心功能不全時，由於舒張早期左室殘留血增多，壓力較高；大量主動脈瓣反流可迅速使左室舒張壓增加，並與主動脈舒張壓達到平衡，致反流時間縮短和(或)反流量減少，雜音反而縮短和變輕；而當左心功能改善時則雜音變響亮。
B.Austin-Flint 雜音：嚴重主動脈瓣關閉不全時可在心尖區聽到較爲低調、短促的舒張中期隆隆樣雜音，常有收縮期前加強，稱Austin-Flint 雜音。爲主動脈瓣反流束衝擊二尖瓣前葉使其抬起並引起振動所致；也可能左室舒張壓迅速升高，迫使二尖瓣葉不能充分開放，產生血液渦流所致。
C.主動脈瓣區收縮期雜音：重度主動脈瓣關閉不全時，可在主動脈瓣區聽到2～3/Ⅵ級、音調較高、持續時間較短的吹風樣噴射性收縮期雜音，雜音呈菱型，在S1 後出現，延續至收縮早、中期，收縮晚期消失。通常無收縮期震顫，偶可聞收縮早期噴射音。產生機制系重度主動脈瓣反流時，左室心排血量明顯增加和血流速度加快，產生相對性主動脈瓣狹窄所致。與器質性主動脈瓣狹窄的收縮期雜音比較，後者通常是響度大、粗糙、音調高、時限長的吹風樣噴射性全收縮期雜音，常伴收縮期細震顫。
D.二尖瓣區收縮期雜音：中、重度主動脈瓣反流，因左心室明顯擴大，致乳頭肌位置下移和二尖瓣環擴張，可產生相對性二尖瓣關閉不全，可在心尖區聽到吹風樣反流性收縮期雜音，此雜音在心功能減退時增強，而心功能改善時則減輕，而器質性二尖瓣關閉不全則相反。
E.心尖區S1 常減弱：當主動脈瓣反流引起左室舒張期容量和壓力迅速增高，尤其並有左心功能不全時，可使二尖瓣提前關閉，故S1 常減弱。當併發相對性二尖瓣關閉不全時，心尖區反流性收縮期雜音可掩蓋S1。重度主動脈瓣反流在心尖區常可聽到S3，由於擴大的左心室在舒張早期快速充盈期心室充盈量增加引起室壁振動所致。
⑤外周血管體徵：
A.水衝脈(water hammer pulse)：爲心臟收縮期外周動脈急速充盈，而在舒張期部分血液反流至左心室，使血管內壓力又急速下降，按壓橈動脈時呈驟起驟落。當舉直患者手臂抬高過頭時由於重力作用此徵更爲明顯。
B.槍擊音(pistol shotsound)：用聽診器胸件放置於患者肱動脈或股動脈處，可聽到動脈搏動時響亮的“嘟-嘟-”音，如槍擊聲音，系收縮期血流快速通過外周動脈所致。
C.Duroziez 徵：用聽診器胸件輕壓腹主動脈時可聽到收縮期和舒張期來回雜音，反映有嚴重主動脈瓣反流存在。
D.毛細血管搏動(Qumcke 徵)：略加壓於指甲，觀察指甲牀，或用玻片輕壓口脣黏膜，均可見潮紅和蒼白交替的毛細血管搏動。重度主動脈瓣反流時收縮期周圍毛細血管充盈，而舒張期血液倒流，使毛細血管缺血。
E.點頭徵(DeMusset 徵)：重度主動脈瓣關閉不全時可見與心跳一致的規律性點頭運動。F.脈壓差增大：主動脈瓣關閉不全時收縮壓升高、舒張壓下降，致脈壓差增大。當重度主動脈瓣關閉不全伴左心衰時，由於收縮壓下降，LVEDP 顯着增高可使動脈舒張壓升高，脈壓差可以接近正常，故必須結合臨牀進行分析。嚴重主動脈瓣反流時用水銀柱血壓計測量血壓，發現舒張壓爲零時仍可聽到槍擊音；同樣情況如用動脈內測壓法發現其舒張壓仍＞3.9kPa(30mmHg)以上。
(2)左室失代償期：左心衰時除上述體徵外，於心尖區可產生S3 奔馬律。
11 病理生理
1.左心室代償期 主動脈瓣關閉不全使左心室在舒張期一方面接受左心房迴流血液；另一方面還需接受從主動脈反流血液，引起左心室容量負荷過量。早期的舒張末期容量可正常或稍有增高，但隨後進行性反流可通過心肌纖維的滑動、肌節增多和心肌肥大而引起舒張末期壓增高和心腔擴張。上述代償機制促使心搏出量增多和左心室射血分數超過50%。收縮期大量心搏出量射入體循環，可引起收縮壓增高。肥大心肌可保持收縮期室壁的順應性和維持後負荷在正常範圍，但心肌需氧量增加。主動脈瓣反流血液進入左心室可使主動脈舒張壓進行性降低，引起冠狀動脈血流減少，因而嚴重的慢性主動脈瓣反流可產生心內膜下缺血。
2.失代償期 慢性主動脈瓣反流的進行性容量負荷過重可持續數年後，才發生心肌收縮功能(變力)損害，使最終射血分數和變力下降，隨着心腔擴張、心肌肥大機制的限度，使左室充盈壓明顯增高，進一步使左房壓和肺靜脈壓增高，導致肺淤血。
12 診斷檢查
診斷：根據病史、主動脈瓣區及主動脈瓣第二聽診區舒張期雜音和外周血管體徵，即可作出主動脈瓣關閉不全的診斷，進一步根據超聲心動圖和心導管檢查，可對主動脈瓣反流程度作出半定量診斷及對常見病因作出判斷。其他輔助檢查：1.X 線檢查 典型慢性主動脈瓣關閉不全有以下表現：(1)左心室擴大：心尖向左下移位，伴心尖搏動增強，心胸比＞0.50。(2)升主動脈明顯增寬：主動脈弓突出，有顯着搏動，與擴大的左室構成“靴形心”。(3)可有主動脈瓣或瓣環的鈣化。(4)左心衰竭常伴左房擴大、肺淤血。2.心電圖 典型表現左心室肥厚、勞損。急性主動脈瓣關閉不全無左心室肥厚，可有心肌缺血的ST-T 改變。3.超聲心動圖(UCG)(1)M 型和二維UCG：主動脈瓣葉增厚，回聲增強，活動僵硬，舒張期瓣葉關閉時對合不良，可見關閉裂隙，多在2～3mm 以上；主動脈短軸切面可清楚顯示叄個瓣的結構及運動情況，關閉時可顯示關閉不全的具體位置及裂隙的形狀和大小；有贅生物或瓣葉脫垂時二維UCG 更易顯示。M 型可觀察到二尖瓣前葉在舒張期的快速震顫。經食管UCG(TEE)可更清楚地顯示裂隙的位置和形狀，更敏感地顯示彩色反流束。間接徵象：左心室擴大，室間隔、左室後壁振幅增加，主動脈根部增寬。(2)多普勒UCG：於主動脈瓣下取樣，可測及舒張期湍流頻譜。彩色多普勒在二維平面上顯示多彩鑲嵌的反流束，可觀察反流束的起源和起始部寬度，並可根據反流束的面積進行半定量。關閉不全裂隙小於2mm 時，M 型及二維UCG 均不易檢出，採用頻譜多普勒和彩色多普勒則可非常敏感地檢測出極小的反流束。(3)主動脈瓣反流的定量診斷：多根據多普勒信號在左心室腔內分佈範圍的大小或反流分數(RF)來估測主動脈瓣反流的嚴重程度。根據反流分數可分爲：輕度RF＜20%；中度RF 20%～40%；中重度RF 40%～60%；重度RF＞60%。4.心導管檢查 左心室造影可測定左室舒張末容積、左室收縮末容積、左室射血分數(EF)、左室舒張末壓及左室壁(室間隔、後壁)厚度。5.升主動脈造影 可顯示反流口形狀及大小，對估計主動脈瓣關閉不全程度和了解主動脈根部各種病理過程有價值。根據造影劑在左室反流情況，將主動脈瓣關閉不全分爲4 度：(1)1 度：造影劑僅達主動脈瓣下方，且被下一個心室收縮所清除。(2)2 度：左室造影劑濃度逐漸增加，但仍低於主動脈內的灰度。(3)3 度：左心室造影劑灰度逐漸增加至與主動脈內相同。(4)4 度：第一個舒張期反流的造影劑灰度與主動脈內相同。13 鑑別診斷
1.胸骨左緣二、叄肋間的舒張期雜音 系主動脈瓣關閉不全或肺動脈瓣關閉不全，兩者鑑別(表l)。14 治療方案
慢性主動脈瓣關閉不全患者，其左心功能代償期可長達20～30 年，但一旦發生左心功能衰竭，則病情常迅速惡化，如不積極治療常在2～3 年內死亡。急性主動脈瓣關閉不全患者，由於大量血液突然反流至左心室，常在短期內發生急性左心衰竭，即使積極藥物治療，病死率相當高。因此急、慢性主動脈瓣關閉不全患者應在左心衰竭出現前進行人工瓣膜置換術。1.慢性主動脈瓣關閉不全代償期治療(1)對無症狀輕度主動脈瓣關閉不全患者：在發生意外創傷，或在牙科、各種外科手術和器械檢查時，應給予青黴素做預防性治療，防止感染性心內膜炎發生。(2)對中、重度主動脈瓣關閉不全伴左心室明顯擴大者：雖無左心功能不全表現，目前推薦應用血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)，降低後負荷，從而減少反流量。(3)積極防治風溼熱。(4)積極治療心律失常及感染。2.慢性主動脈瓣關閉不全失代償期治療(1)發生左心功能不全及心絞痛時：應給予洋地黃和利尿藥治療。並輔以ACE抑制藥、哌唑嗪或硝酸酯等擴血管藥治療；(2)發生難治性肺水腫時：可應用硝普鈉50mg 加入10%葡萄糖500ml 或Mg-GIK 液500ml 內靜滴，從起始10μg/min 滴速，以後每5～10 分鐘遞增10μg/min，直至達到滿意血流動力學效應或75～150μg/min 速度爲止，如血壓偏低，可加用多巴胺40～80mg 於硝普鈉內靜滴。待病情穩定後，儘早作好手術準備。(3)慢性主動脈瓣關閉不全的手術時機：應在不可逆性左心室擴張發生前行主動脈瓣置換術。超聲心動圖測量的左心室大小和左室射血分數(EF)降低是左心衰竭出現前進行瓣膜置換術的主要無創依據。①左室收縮末內徑≤55mm；②EF＞45%，是手術能逆轉左心室擴張的限度，因此主動脈瓣置換術應在左心室擴張及左心功能達到這一限度之前進行。15 併發症
1.心力衰竭 主動脈瓣關閉不全病程晚期可出現左心衰竭，少數病人終末還可出現右心衰竭，而大多數慢性主動脈瓣關閉不全病人可能在出現右心衰竭之前已經死亡。左心衰的發生可能與左室負荷過重、心肌缺血及心肌纖維化等因素有關。2.感染性心內膜炎 是慢性主動脈瓣關閉不全的最重要併發症。感染性心內膜炎是導致主動脈瓣關閉不全病人病情惡化的重要因素。那些原本僅爲輕度的主動脈瓣關閉不全病人，一旦併發感染性心內膜炎，造成瓣膜毀損而引起極其嚴重的血流動力學紊亂，威脅患者的生命。而對已有重度主動脈瓣關閉不全者，後果更爲嚴重。3.心律失常 主動脈瓣關閉不全病人可能發生多種心律失常，如室早、室速等，常預示左心室功能受損。重度主動脈瓣關閉不全伴明顯左心室肥厚和擴張時，可出現左束支傳導阻滯及不同程度的房室傳導阻滯。16 預後及預防
預後：輕中度主動脈瓣關閉不全患者可保持10～30 年無症狀，未手術患者中10年病死率僅5%～15%。重度患者10 年病死率可達30%，20 年病死率可達50%。重度主動脈瓣關閉不全，當舒張壓正常，無左室肥厚和(或)擴大、左心功能相對正常者，預後較好。重度關閉不全伴左室收縮功能減低者預後較差，一旦出現症狀則預後極差。重度關閉不全伴有心絞痛者的5 年病死率可達50%。藥物治療無症狀重度關閉不全患者可提高生存率，推遲主動脈瓣置換術。McGoon 報告因主動脈瓣反流而行主動脈瓣置換術遠期生存率、術後5、10、15 年的無栓塞生存率分別爲74%、62%和56%，與二尖瓣置換術後的遠期生存率接近。預防：風溼性心臟病是可以預防的，如果能有效地控制甲鏈咽炎的感染，就不會得風溼熱、風心病就不會發生。預防主要措施有：1.一級預防 指防止風溼熱的初次發作。關鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。凡發熱、咽痛或不適，頭痛、腹痛、咽充血和齶扁桃體有分泌物者都應在治療前作咽拭子培養，確定有無甲鏈生長。如爲陽性，應立即開始抗生素治療(表5)。18 特別提示
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1
、男性較多見；
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、避免過早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。凡發熱、咽痛或不適，頭痛、腹痛、咽充血和齶扁桃體有分泌物者都應在治療前作咽拭子培養，確定有無甲鏈生長。對有明確風溼熱病史或現有風心病者都需要連續的抗生素治療，預防風溼熱的復發。度的體力勞動及劇烈運動，限制鈉鹽攝入。