2 基本信息
《腫瘤診療質量提升行動計劃》由國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥局辦公室、中央軍委後勤保障部衛生局於2021年9月26日《關於印發腫瘤診療質量提升行動計劃的通知》（國衛辦醫函〔2021〕513號）印發。
3 發佈通知
關於印發腫瘤診療質量提升行動計劃的通知
國衛辦醫函〔2021〕513號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局，軍隊有關醫療單位：
爲進一步加強腫瘤診療管理，提高診療規範化水平，提升診療質量，國家衛生健康委、國家中醫藥局、中央軍委後勤保障部衛生局決定自2021年起開展“腫瘤診療質量提升行動”。現將《腫瘤診療質量提升行動計劃》印發給你們（可以在國家衛生健康委官方網站“醫政醫管”欄目下載），請認真貫徹執行。
各地衛生健康行政部門（含中醫藥主管部門，下同）、軍隊有關醫療單位要將“腫瘤診療質量提升行動”作爲2021-2024年重點工作，擺在突出位置，加強組織領導，根據本行動計劃要求，結合實際細化有關政策措施，形成本地區工作方案，加大監督指導和宣貫培訓力度強化落實，確保行動取得實效。同時不斷總結經驗，推動形成常態化監管制度，持續提升腫瘤診療管理水平。
國家衛生健康委將會同國家中醫藥局適時組織開展調研和階段性總結推進工作。各地實施過程中的工作進展和意見建議，請及時報國家衛生健康委醫政醫管局。軍隊有關醫療單位工作情況，請及時報告中央軍委後勤保障部衛生局。
國家衛生健康委辦公廳 國家中醫藥局辦公室
中央軍委後勤保障部衛生局
2021年9月26日
4 全文
爲貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續深入推進健康中國建設，進一步提升腫瘤診療質量水平，規範診療行爲，保障醫療質量安全，制定本行動計劃。
4.1 一、工作目標
2021年至2024年，組織指導各地衛生健康行政部門和有關醫療機構進一步加大腫瘤診療管理工作力度，狠抓相關法律法規、規章制度的落實。推動腫瘤診療質量和診療規範化水平進一步提升，腫瘤診療管理制度不斷健全，進一步形成腫瘤診療質量監管長效機制，推動腫瘤診療服務高質量發展，維護人民羣衆健康權益。
4.2 二、推進診療體系建設，提升腫瘤診療能力
（一）加強腫瘤診療相關專科建設。各有關醫療機構要落實《關於加強腫瘤規範化診療管理工作的通知》（國衛辦醫發〔2016〕7號）要求，按照《醫療機構基本標準（試行）》（衛醫發〔1994〕第30號）合理設置腫瘤科、內科、外科、婦科、中醫科、放療科、病理科、檢驗科、藥劑科、放射科、影像診斷科、核醫學科等相關科室，使科室佈局、設備配備、技術水平等與開展的腫瘤診療工作相適應。鼓勵有條件的中醫醫院設置腫瘤科，開展腫瘤診療工作，注重突出中醫藥特色。
（二）加強專業人才隊伍建設。各有關醫療機構要根據腫瘤診療需要，配備符合條件的醫務人員並加大培訓力度。在做好腫瘤科、相關手術科室醫師隊伍建設的同時，要強化腫瘤用藥知識培訓，加強腫瘤專科臨牀藥師配備，提高抗腫瘤藥物和相關用藥合理使用水平；加強病理醫師、病理技師配備和培訓，提高病理診斷能力和質量；加強腫瘤患者護理人員配備和培養，爲患者提供優質護理服務；加強放療醫師、放療技師和醫學物理師配備和培訓，保證放射治療質量。
（三）完善腫瘤診療服務體系。各地衛生健康行政部門要將腫瘤診療體系納入分級診療制度建設、醫聯體建設、遠程醫療服務體系建設等加大力度着力推進。要統籌轄區內腫瘤診療資源，明確綜合醫院、腫瘤專科醫院、中醫醫院、醫學檢驗實驗室、醫學影像診斷中心、病理診斷中心、康復醫療機構、安寧療護機構、基層醫療衛生機構等的功能定位，加強協作和對口支援幫扶，提升基層醫療機構診療能力，建立完善覆蓋腫瘤診療全週期、全過程的醫療服務體系，形成技術指導、上下聯通、分級診療、分工協作、中西醫協同的服務機制。
4.3 三、優化腫瘤診療模式，提高科學決策水平
4.3.1 （一）落實指南規範和臨牀路徑。
醫療機構實施腫瘤診療，要按照《醫師法》《醫療機構管理條例》等有關規定，嚴格落實有關診療指南（規範）、技術操作規範和臨牀路徑等。要根據腫瘤病理分型、分期、分級、分子生物學特徵，綜合患者基本情況、治療經過等，科學合理選擇手術、化療、放療、生物靶向治療、中醫藥等治療方式，制訂完善細化可操作的具體診療方案和臨牀路徑，實施規範診療。
4.3.2 （二）推行“單病種、多學科”診療模式。
醫療機構要落實《醫療質量安全核心制度要點》（國衛醫發〔2018〕8號），組織做好疑難病例和手術、特殊檢查討論。按照《關於加強腫瘤規範化診療管理工作的通知》（國衛辦醫發〔2016〕7號）要求，積極推行“單病種、多學科”診療理念，建立完善相關診療制度流程，強調多學科聯合、中西醫並重，提高臨牀決策水平。通過多學科討論制定綜合診療方案、多學科聯合查房共同監測評估診療效果和病情進展，共同實施相關檢查治療等方式提升治療效果。中醫醫院要積極推廣腫瘤中醫綜合診療模式、多專業一體化診療模式，探索中西醫結合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。
4.3.3 （三）強化知情同意要求。
醫務人員要嚴格落實《民法典》第七編、《醫療糾紛預防和處理條例》等有關規定，向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、實驗性臨牀醫療、臨牀試驗、特殊檢查、特殊治療等的，應當取得患者或家屬書面同意。醫療機構要加強醫務人員醫患溝通能力和意識培養，提高溝通效果。要落實院務公開要求，在醫療機構官方網站、機構內顯著位置公佈有關醫療服務項目、價格、醫保政策等信息。
4.4 四、提高腫瘤診斷能力，促進合理醫療檢查
4.4.1 （一）加強相關科室建設管理。
有關醫療機構要加強醫學影像科、檢驗科、病理科能力建設，滿足臨牀需要。醫療機構開展有關醫療檢查項目應當按照《醫療機構臨牀實驗室管理辦法》（衛醫發〔2006〕73號）辦理登記，建立健全並嚴格執行各項規章制度，嚴格遵守相關技術規範和標準，加強室內質控和管理，參加室間質評，使用符合《醫療器械監督管理條例》等規定的檢查檢驗設備、診斷試劑。設置臨牀基因擴增檢驗實驗室的，要按照《醫療機構臨牀基因擴增檢驗實驗室管理辦法》（衛辦醫政發〔2010〕194號）進行管理。
4.4.2 （二）加大對醫療檢查的監管力度。
各地衛生健康行政部門要將腫瘤相關醫療檢查作爲重點，按照《關於進一步規範醫療行爲促進合理醫療檢查的指導意見》（國衛醫發〔2020〕29號）要求，探索建立重點監控目錄和超常預警制度，及時預警並糾正不合理醫療檢查行爲。定期通報高值高頻檢查項目監控情況，並與績效考覈、評審評價、評優評先等掛鉤。醫療機構要建立大型醫用設備檢查適宜性點評制度，對檢查的適應證、必要性、檢查結果陽性率等進行評估並在機構內公示結果。
4.4.3 （三）規範實施醫療檢查項目。
醫療機構應當依據有關診療指南（規範）、臨牀路徑等，按照診療必需的原則爲患者實施醫療檢查。風險較大、缺乏診療指南（規範）或臨牀路徑支持的醫療檢查項目，應當有相關循證醫學證據支持，並經科室討論後實施。鼓勵醫療機構綜合考慮風險、醫療費用、循證醫學證據推薦級別等因素，對檢查項目進行分級管理，明確不同級別檢查檢驗項目的具體管理要求。
4.4.4 （四）建立健全醫療檢查協作機制。
接診或收治患者的醫療機構（以下簡稱經治醫療機構）無法開展的醫療檢查項目，鼓勵通過建立醫聯體、腫瘤診療協作組、委託第三方等方式實施。經治醫療機構通過委託或購買服務，外送樣本請第三方機構開展醫療檢查的，應當深入瞭解其資質能力等並簽訂合作協議，明確合作項目、雙方權責，以及樣本採集運送、費用收取和結果反饋流程等。委託第三方開展的醫療檢查，經治醫療機構要將知情同意書、檢查單（醫囑）、檢查結果等記入（存入）患者病歷。公立醫療機構委託第三方的，醫療檢查相關費用應當由公立醫療機構收取。醫療機構、醫務人員不得以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫療機構外指定地點接受檢查、治療並從中謀取不正當利益。
4.5 五、強化腫瘤用藥管理，提高用藥規範化水平
4.5.1 （一）規範抗腫瘤藥物臨牀應用。
醫療機構和醫務人員應當按照《抗腫瘤藥物臨牀應用管理辦法（試行）》（國衛醫函〔2020〕487號）等，遵循安全、有效、經濟的原則，充分考慮藥物臨牀治療價值、可及性和成本-效果比，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵優先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫療保險藥品目錄中收錄、國家醫保談判或招標採購涉及的藥品。使用抗腫瘤藥物前，應當取得病理診斷支持，對於有明確作用靶點的藥物，應當取得靶點檢測支持。個別難以進行病理診斷的腫瘤，可以依據相關診療規範（指南）等進行臨牀診斷。
4.5.2 （二）加強抗腫瘤藥物臨牀應用管理。
醫療機構應當嚴格執行《藥品管理法》及其實施條例、《處方管理辦法》（衛生部令第53號）、《醫療機構藥事管理規定》（衛醫政發〔2011〕11號）《醫療機構處方審覈規範》（國衛辦醫發〔2018〕14號）等有關規定及技術規範，加強抗腫瘤藥物全過程管理。要建立抗腫瘤藥物遴選和評估制度，開展臨牀綜合評價，緊密結合臨牀需求制定並定期調整抗腫瘤藥物供應目錄，不斷提升抗腫瘤藥物的臨牀價值和供應保障能力。要加強醫師處方權限管理，制定抗腫瘤藥物分級管理目錄，依據醫師條件授予相應級別的抗腫瘤藥物處方權。要科學設定監管指標，通過治療效果評估、處方點評等方式加強抗腫瘤藥物臨牀應用管理，定期評估並公佈應用情況。同時，要積極參加衛生健康行政部門組織的抗腫瘤藥物臨牀應用監測。
4.5.3 （三）規範抗腫瘤藥物拓展性應用。
抗腫瘤藥物臨牀應用須遵循臨牀應用指導原則、診療指南（規範）和藥品介紹等。目前介紹、臨牀應用指導原則、診療指南（規範）等未明確相應適應證，但有明確循證醫學證據支持能夠用於某些腫瘤治療的藥物，在尚無其他更好治療手段等特殊情況下可以進行拓展性應用。醫療機構要制定完善管理制度，對抗腫瘤藥物拓展性應用進行嚴格管理。進行抗腫瘤藥物拓展性應用要經過臨牀、藥學等相關專業專家討論，並報醫療機構批准，充分告知用藥必要性、醫療費用、醫保政策、存在風險等，取得患者或家屬書面同意。
4.5.4 （四）嚴格外購藥品使用管理。
臨牀診療必需但未納入醫療機構供應目錄的藥品，應當按照規定程序納入本機構目錄採購使用。因特殊治療需要，醫療機構確需使用本機構目錄以外藥品的，可以啓動臨時採購程序，由藥學部門臨時一次性購入使用。臨牀急需但短時間內無法採購的，臨牀科室應當組織討論，報醫療機構有關部門批准後開具處方。同時要充分告知外購藥品的必要性、醫療費用、醫保政策、存在風險等，取得患者或家屬書面同意。外購藥品使用情況要記入病歷。嚴禁醫療機構、醫務人員以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫療機構外指定地點購買藥品並從中謀取不正當利益。
4.5.5 （五）加大重點監控藥品管理力度。
醫療機構要在省級重點監控合理用藥藥品目錄基礎上制定形成本機構目錄，按照政務公開、院務公開等要求予以公佈。對納入目錄的藥品要做好處方審覈和點評，加強點評結果公示、反饋，進一步規範處方行爲。對用藥不合理問題突出的藥品品種，採取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施，保證合理用藥。
4.6 六、加強醫療技術管理，規範開展臨牀試驗和臨牀研究
4.6.1 （一）建立健全醫療技術臨牀應用管理制度。
醫療機構要按照《醫療技術臨牀應用管理辦法》（國家衛生健康委令第1號）加強醫療技術臨牀應用管理，建立相關管理制度，制定醫療技術臨牀應用管理目錄並及時調整。開展腫瘤診療相關醫療技術臨牀應用，應當具有符合要求的診療科目、專業技術人員、相應的設備設施和質量控制體系，並遵守相關技術臨牀應用管理規範。醫療機構應當依法准予醫務人員實施與其專業能力相適應的醫療技術，並納入個人專業技術檔案管理。
4.6.2 （二）規範限制類醫療技術應用。
醫療機構要建立醫療技術臨牀應用論證和評估制度。擬首次應用的醫療技術，應當通過本機構技術能力和安全保障能力論證。對限制類醫療技術要進行重點評估,根據評估結果及時調整本機構管理目錄、醫師權限授予和有關管理要求。對患者實施限制類醫療技術前，臨牀科室應當組織討論，必要時請有關科室會診，充分告知必要性、醫療費用、醫保政策、存在風險和替代方案等，取得書面同意後進行。
4.6.3 （三）嚴格臨牀試驗、臨牀研究管理。
禁止類醫療技術、安全性有效性不確切的醫療技術，以及未經審批註冊的藥品、醫療器械，醫療機構不得開展臨牀應用。對國內尚無同品種產品上市的體外診斷試劑，符合條件的醫療機構可以依據《醫療器械監督管理條例》等有關規定研製使用。醫療機構要加強臨牀試驗、臨牀研究全流程管理，建立健全組織體系、質量體系和研究對象權益保護機制等，保障其科學、規範、有序開展。開展臨牀試驗、臨牀研究，應當經過科學論證和倫理審查，報醫療機構批准同意。開展臨牀試驗和臨牀研究要堅持知情同意原則，嚴禁收取患者費用。
4.7 七、豐富腫瘤診療服務內涵，加強人文關懷
4.7.1 （一）推進腫瘤早期篩查。
各地衛生健康行政部門要加強制度設計，針對適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經濟的篩查方法，結合推進基本公共衛生服務、家庭醫生簽約服務、健康體檢等推進實施。要廣泛開展培訓和科普宣傳，提高腫瘤早期識別能力和機會性篩查水平，促進早診早治。
4.7.2 （二）保障腫瘤患者日常診療需求。
重視腫瘤患者日常診療服務需求。建立健全腫瘤患者基礎疾病、並存病、併發症診療相關科室與腫瘤診療科室會診溝通機制，加強相關科室醫務人員腫瘤疾病基礎知識培訓，鼓勵針對常見問題組建協作小組，聯合提供專業、規範、有針對性的日常診療服務。
4.7.3 （三）關注患者心理社會需求。
醫療機構和醫務人員要轉變醫學模式，關心患者心理變化，關注其心理社會需求，提供心理支持。鼓勵有條件的醫療機構開展醫務社工和志願者服務，爲有需求的患者爭取社會資源提供幫助。
4.7.4 （四）加強全程管理。
加強腫瘤患者的健康教育和隨訪，推進“互聯網+醫療服務”，提供腫瘤用藥、併發症和注意事項等諮詢指導。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過程，選擇適宜的治療方式，加強功能康復、長期護理和營養支持，提高癌痛控制意識和水平，推進安寧療護，提高腫瘤患者生存質量。
4.7.5 （五）做好科普宣傳。
各地衛生健康行政部門和醫療機構要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識，實事求是、客觀宣傳診療效果，引導公衆樹立正確、理性的健康觀、生命觀。要重點開展有關法律法規、管理規定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規診療行爲辨識能力。要嚴格落實醫療廣告宣傳有關規定，不得虛假宣傳、誇大效果、誘導檢查治療。
4.8 八、壓實工作責任，精心組織抓好落實
4.8.1 （一）加強組織領導。
各地衛生健康行政部門要充分認識開展腫瘤診療質量提升行動，提升診療規範化水平的重要意義，切實增強責任感、緊迫感，以對人民健康高度負責任的態度抓好工作落實。要加強組織領導，細化政策措施，明確責任分工，層層壓實責任，推進工作有序開展。各省級衛生健康行政部門要於2021年10月底前制定印發本省份工作方案，部署實施。
4.8.2 （二）建立健全管理制度。
各地衛生健康行政部門要對照法律法規、部門規章和有關文件等要求制定完善配套文件，指導醫療機構建立健全相關相關制度規範並加強日常監管。重點針對本行動計劃，制定完善會診討論制度、抗腫瘤藥物拓展性應用管理制度、醫療機構與第三方合作制度、限制類醫療技術臨牀應用管理制度、臨牀試驗和臨牀研究管理制度等，進一步實化、細化相關管理要求和工作流程。各地衛生健康行政部門要指導有關醫療機構於2021年年底前制定完善相關制度規範。
4.8.3 （三）開展培訓指導。
各地衛生健康行政部門和醫療機構要加大腫瘤診療相關業務培訓考覈力度，定期開展相關知識技能培訓，並納入腫瘤診療相關醫師定期考覈，培訓考覈內容包括腫瘤診療管理相關法律法規、部門規章、規範性文件、診療指南（規範）、臨牀路徑、用藥指導原則等。各地衛生健康行政部門要充分發揮專業隊伍力量，組建腫瘤診療管理專家委員會，開展專業培訓、技術指導、同行評議等。國家衛生健康委將會同國家中醫藥局組建腫瘤診療管理專家委員會，對全國腫瘤診療管理相關工作提供技術指導和支持。
4.8.4 （四）加大監管力度。
各地衛生健康行政部門要將醫療衛生機構違法違規開展腫瘤診療、臨牀試驗等作爲衛生監督執法的重點，加大監督檢查力度；將腫瘤診療作爲醫療管理工作的重點，組織專家加大質控評價工作力度。對發現問題要持續跟蹤，督促整改到位；對違法違規行爲要建立臺賬，依法依規嚴肅處理；對反面典型要進行通報曝光。要充分發揮社會監督作用，認真聽取羣衆意見。對有效的問題線索，要按照有關規定組織調查覈實。
4.8.5 （五）做好總結宣傳。
各地衛生健康行政部門、軍隊有關醫療單位要建立定期總結報告制度，及時掌握轄區內有關醫療機構工作落實情況並予以指導。要加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。在工作中注重發掘先進做法和典型經驗，組織借鑑推廣，推動形成制度性安排，進一步健全腫瘤診療管理制度體系。
5 解讀
5.1 一、主要背景
腫瘤疾病，特別是惡性腫瘤治療難度較大，嚴重危害人民羣衆健康。我委高度重視腫瘤診療管理工作，認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署要求，持續推進腫瘤診療體系建設，制定完善相關診療規範，加強腫瘤用藥管理，開展質量控制與評價，着力提升腫瘤診療能力，努力爲人民羣衆提供優質醫療服務。爲規範腫瘤診療行爲，我委針對腫瘤診療全流程制定發佈了一系列部門規章、規範性文件等，明確並多次強調有關要求。爲進一步加強督促指導，推動相關要求落實到位，持續提升腫瘤診療質量水平，規範診療行爲，保障醫療質量安全，國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥局辦公室、中央軍委後勤保障部衛生局聯合印發《腫瘤診療質量提升行動計劃》（以下簡稱《行動計劃》），部署開展“腫瘤診療質量提升行動”。
5.2 二、主要內容
《行動計劃》對腫瘤診療工作的重點環節及有關法律法規、部門規章和規範性文件要求進行了梳理，再次強調並進一步明確了腫瘤診療管理的具體要求，進一步增強了系統性和可操作性。主要內容如下：
一是加強腫瘤服務體系建設和人才隊伍建設，提升服務能力。建立完善覆蓋腫瘤診療全週期、全過程的醫療服務體系，形成技術指導、上下聯通、分級診療、分工協作、中西醫協同的服務機制。
二是優化腫瘤診療模式，提高科學決策水平。強調落實指南規範和臨牀路徑，提高診療規範化水平；推進“單病種、多學科”診療模式，提高科學決策水平；強化知情同意要求，維護患者權益。
三是提高腫瘤診斷能力，促進合理醫療檢查。規範醫學檢驗實驗室等管理，加大對醫療檢查的監管力度，按照相關技術規範實施醫療檢查。明確委託第三方開展醫療檢查的有關要求。
四是強化腫瘤用藥管理，提高用藥規範化水平。要求按照有關制度規範使用抗腫瘤藥物，加強處方審覈、點評，強調拓展性用藥的條件和流程，嚴格外購藥品使用管理，加大重點監控藥品管理力度。
五是加強醫療技術管理，規範開展臨牀試驗和臨牀研究。要求建立健全醫療技術臨牀應用管理制度，規範限制類醫療技術應用，強調臨牀試驗、臨牀研究項目嚴格管理，不得收取患者費用。
六是豐富服務內涵，加強人文關懷。要求推進腫瘤早期篩查，做好腫瘤患者併發症、並存病診療服務，關注患者心理社會需求，做好科普宣教。