2 基本信息
《中國學校結核病防控指南(2020 年版)》由國家衛生健康委辦公廳、教育部辦公廳於2020年10月16日《關於印發中國學校結核病防控指南的通知》(國衛辦疾控函〔2020〕910號)印發。
3 發佈通知
關於印發中國學校結核病防控指南的通知
國衛辦疾控函〔2020〕910號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、教育廳(教委):
爲加強學校結核病防治工作,有效防範學校結核病疫情的傳播流行,保護廣大師生身體健康,國家衛生健康委、教育部組織制定了《中國學校結核病防控指南》。現印發給你們,請認真貫徹執行。
國家衛生健康委辦公廳 教育部辦公廳
2020年10月16日
4 前言
近年來,我國結核病疫情呈下降趨勢,但由於人口基數大,疫情仍然十分嚴重,是全球結核病高負擔國家。學校是學生高度集中的場所,一旦發生結核病,很容易發生校園內的傳播流行。學校結核病流行不僅給學生的身心健康造成損害,對學校的教學秩序和環境穩定也帶來影響,若處理不當,還會引起學生家庭和社會的強烈反響。爲此,學校結核病防控是學校傳染病防控和衛生保健的重要內容之一,受到了各級教育部門和衛生健康部門的高度重視。
學校結核病防控一直是我國結核病防治工作的重中之重。自 2003 年國家衛生健康行政部門和教育部建立部委協調機制以來,兩部委多次下發關於加強學校結核病防治工作的通知,並開展聯合督導。在 2010 年兩部委聯合下發《學校結核病防控工作規範(試行版)》的基礎上,通過近年來學校結核病防控工作實踐,結合學生結核病流行狀況及其變化特點,兩部委於 2017 年聯合下發了修訂後的《學校結核病防控工作規範(2017 版)》,要求按照屬地管理、聯防聯控的工作原則,加強對學校結核病防控工作的組織領導,強化部門合作和職責,落實各項防控措施,並加強監管。這一規範在指導全國學校結核病防控工作中發揮着重要作用。
受國家衛生健康委員會疾病預防控制局的委託,按照《學校結核病防控工作規範(2017 版)》的要求,中國疾病預防控制中心組織專家制定了《中國學校結核病防控指南》(以下簡稱《指南》),並廣泛徵求了各級衛生健康行政部門、結核病防治人員、教育系統以及相關專家學者的意見和建議。《指南》的主要特點是強化了教育系統和醫療衛生系統各相關機構的職責和任務,規範和細化了學校結核病防控各項措施的實施要求,明確了實際工作中多種問題的處理方法,增加了學校結核感染控制措施的具體內容和督導考覈的相關要求等。
《指南》供各級衛生健康行政部門、教育行政部門、學校、疾病預防控制機構和醫療機構(結核病定點醫療機構、非定點醫療機構和基層醫療衛生機構)從事學校結核病防控工作的相關人員使用。
編者
2020 年 10 月
5 第一章 疫情特點和防控策略
我國是全球結核病高負擔國家,雖然近年來疫情逐年下降,但由於人口基數大,人羣感染率高,每年新發結核病患者數仍較多。學生由於學習負擔重、免疫系統仍在發育過程中、卡介苗的保護效力有限等因素,感染結核菌後容易發生結核病。校園內人羣密集,一旦存在傳染源,容易造成傳播。因此,學生是結核病發病的重點人羣之一。
5.1 一、疫情特點
(一)全國學生人羣特點
近幾年《中國統計年鑑》顯示,我國在校學生數一直維持在 2.5 億左右,約佔全國總人口的 20%,其中學齡前教育、小學、中學和大學人數分別約佔在校學生總數的 20%、40%、30%和 10%。此外,寄宿學生的比例在逐步提高,在各類課外補習培訓機構、職業培訓機構就讀的學生數也在增加。學生人羣的年齡一般在 3-24 歲之間。
(二)學生肺結核疫情特點
近年來,在我國法定傳染病報告信息系統中每年報告的肺結核患者數居甲、乙類傳染病的第二位,報告發病率逐年下降。學生肺結核報告發病率約爲全人羣報告發病率的 1/3,整體呈下降趨勢。從人羣分類來看,學生肺結核報告發病數約佔全人羣報告發病數的 4%-6%,僅次於農民、工人和離退休人員中的患者數。
從報告年齡來看,15-24 歲年齡組約佔學生報告發病總數的 85%,即高中階段、本專科階段的學生髮病數較多,尤其是 18 歲左右年齡組所佔比例最高。從報告時間來看,3-4 月、9 月爲學生患者報告發病高峯。
近年來,我國報告了多起學校結核病突發公共衛生事件,呈現以下特點:一是以寄宿制學校爲主;二是以高中學校居多;三是病原學陽性肺結核患者比例低;四是低疫情地區的突發事件多發生在高疫情地區學生生源多的學校。此外,還出現了耐多藥肺結核校內傳播引起的突發事件。
5.2 二、防控策略與措施
學校結核病防控要在地方政府的領導下,按照屬地化管理、聯防聯控、預防爲主的工作原則,衛生健康、教育等行政部門密切配合,將學校結核病防控工作統籌納入當地的傳染病防控工作規劃,共同監督、指導轄區內各級各類醫療衛生機構和學校做好結核病防控工作,形成職責明確、各司其職的學校結核病防控工作格局。具體的防控措施包括:
5.2.1 (一)強化日常防控措施,做好疾病預防工作
建立學校結核病防控工作責任制;將結核病檢查項目作爲新生入學體檢和教職員工常規體檢的必查項目;對學生和教職員工開展結核病防控知識的健康教育,增強自我防護意識,減少對結核病患者的歧視;對校醫、班主任及班級衛生員等相關人員進行結核病防控知識培訓,提高對結核病的識別能力;改善校園環境衛生,加強聚集性場所的通風換氣;開展晨檢、因病缺勤病因追查及登記工作;對發現的學校肺結核患者和疑似患者依法依規及時報告;主動監測和分析學校肺結核疫情。
5.2.2 (二)及時處置散發疫情,防止疫情蔓延擴散
對學校肺結核患者進行診斷、報告、登記、治療管理和隨訪檢查,嚴格按照要求對患者進行休復學/休復課管理。發現學校肺結核病例後,立即開展現場調查處置,採取接觸者篩查、患者治療管理、疑似患者隔離、預防性治療、環境消毒等一系列措施防止疫情蔓延。
5.2.3 (三)做好應急能力儲備,及時有效應對突發疫情
強化聯防聯控工作機制,保障人員、經費、物資配備,建立完善應急處置預案,提高應急隊伍處置能力。在第一時間完成疫情現場調查處置後,及時研判疫情風險,確認爲突發公共衛生事件後及時上報,並規範開展各項應急處置工作,盡一切力量降低疫情危害及其不良影響。
6 第二章 機構職責
學校結核病防控工作要按照屬地化管理的原則,在地方政府的領導下,完善由教育和衛生健康行政部門、醫療衛生機構和學校等組成的學校結核病防控工作網絡,建立健全學校結核病防控工作機制,明確各相關部門的職責,各司其職、各負其責、密切配合,共同做好學校結核病防控工作。
6.1 一、衛生健康部門
6.1.1 (一)衛生健康行政部門
1.與教育行政部門共同領導學校結核病防控工作,將其納入當地醫療衛生機構工作計劃,實行目標考覈。
2.會同教育行政部門制訂符合本地區實際情況的學校結核病防控對策和措施,制定防控工作計劃,並督促各項防控措施的落實,積極組織各醫療衛生機構、中小學校衛生保健所及學校認真貫徹落實。
3.組織醫療衛生機構爲轄區內學校結核病防控工作提供技術支持和指導。
4.制訂本地區學校結核病疫情應急處置方案,會同教育行政部門對事件進行調查和核實,組織專家進行風險評估、開展學校結核病突發公共衛生事件的現場調查和處置工作、研判疫情,並會同教育行政部門落實疫情處置經費。
6.會同教育行政部門對轄區內學校結核病防控工作進行定期監督檢查。
6.1.2 (二)疾病預防控制機構
1.制定轄區內學校結核病防控工作計劃。
2.開展學校結核病防控工作培訓。
3.爲學校開展結核病防控知識健康教育和健康體檢等工作提供技術支持和業務指導。
4.負責接收學校肺結核單病例預警信號,開展信息覈實和預警信號響應工作。
5.開展主動監測,彙總、分析轄區內學校結核病疫情,提出風險管理建議。
6.負責開展學校結核病散發疫情和突發公共衛生事件的調查與處置,包括組織疫情覈實、現場調查、接觸者篩查和後續處理、患者管理等,指導學校開展健康教育和感染控制工作,協助學校開展心理疏導,對事件進行評估。
6.1.3 (三)醫療機構
醫療機構包括結核病定點醫療機構、非定點醫療機構和基層醫療衛生機構。
1.結核病定點醫療機構負責學校肺結核患者的診斷、報告、登記、治療、健康教育、開具休復學/休復課診斷證明和隨訪管理工作;協助開展接觸者篩查和疫情處置工作,開展住院患者的感染控制管理,負責預防性治療及其隨訪檢查工作。
2.非結核病定點醫療機構負責及時、規範報告發現的學校肺結核患者或疑似肺結核患者,並立即轉診至轄區內結核病定點醫療機構。
3.基層醫療衛生機構協助疾病預防控制機構開展學校肺結核患者的信息覈實工作,並在疾病預防控制機構的指導下,對肺結核疑似患者和患者進行轉診、追蹤,開展接觸者篩查,做好患者出院後或居家治療期間的服藥管理和健康教育工作。
6.1.4 (四)衛生監督機構
1.負責對學校結核病防治工作制度建立、醫務室/保健室/衛生室和校醫院成
立、疫情報告人確定等進行監督檢查。
2.負責對學校內影響學生健康的環境、食品等衛生工作進行監督檢查。
3.負責對新改擴建學校實施衛生相關審查。
4.負責對醫療機構傳染病報告的規範性、及時性、準確性進行監督檢查。
5.負責對疾病預防控制機構開展主動監測、疫情調查及處置工作進行監督檢查。
6.2 二、教育部門
6.2.1 (一)教育行政部門
1.與衛生健康行政部門共同領導學校結核病防控工作,將其納入對學校的年度目標責任制考覈內容,組織學校和衛生保健所認真貫徹落實。
2.配合衛生健康等部門,制定符合本地區實際的學校結核病防控對策、措施和工作計劃,並督促學校落實各項防控措施。
3.會同衛生健康等部門,制定並落實本地區學校健康體檢、結核病檢查/篩查方案;彙總轄區內所有學校的健康體檢結果,並告知衛生健康行政部門。
4.會同衛生健康部門,對轄區內學校結核病防控工作進行定期督導檢查。
5. 在衛生健康機構指導下,組織開展對校醫等有關人員的結核病防控工作培訓。
6.配合衛生健康部門監測轄區內學校結核病發病情況,適時發佈預警信息。
7.會同衛生健康部門落實學校結核病疫情處置經費,協助衛生健康部門做好疫情的調查處置等工作。
6.2.2 (二)學校
1.承擔學校結核病防控主體責任,建立一把手負總責、分管領導具體抓的防控工作責任制,並將責任分解到部門、落實到人。
2.按照國家規定成立校醫院、醫務室(保健室/衛生室),由專人負責學校結核病防控工作,明確結核病疫情報告人。
3.根據教育行政部門的部署,在衛生健康部門指導下,制定並實施學校結核病防控工作計劃。
5.在疾病預防控制機構指導下,積極開展學校結核病防控知識的健康教育與健康促進工作。
6.按照相關規範和標準,切實改善教學和生活環境,保障學生學習和生活的人均使用面積;加強教室、宿舍、圖書館等人羣聚集場所的通風換氣,保持室內空氣流通;做好校園環境的清掃保潔。
7.將結核病檢查項目納入學校新生入學體檢和教職員工常規體檢,組織實施並上報結果。
8.做好日常晨檢、因病缺勤病因追查及登記等工作,及時、規範地向轄區疾病預防控制機構報告學校結核病疫情信息。
9.配合疾病預防控制機構開展接觸者篩查及後續處置工作。
10.在疾病預防控制機構的指導下,對在校治療的肺結核患者和接受預防性治療的學生進行服藥管理。
11.依據休復學/休復課診斷證明,對肺結核患者進行休復學/休復課管理。
12.發生學校結核病突發公共衛生事件時,配合衛生健康部門做好疫情處置,做好全校師生和學生家長的健康教育和心理疏導。
(三)衛生保健所
1.協助當地教育行政部門制訂適合本地區實際的學校結核病防控對策和措施。
7 第三章 學校常規預防控制措施
常規預防控制措施是指學校在日常工作中應當採取的預防控制措施,它是防止學校結核病發生的基礎。教育和衛生健康行政部門應當依法履行相應職責,督促學校落實各項常規防控措施。
7.1 一、健康體檢
健康體檢是早期主動發現肺結核患者的重要手段。各級各類學校應在新生入學體檢和教職員工常規體檢中開展結核病相關檢查,並將體檢結果納入學生和教職員工的健康檔案。
7.1.1 (一)健康體檢機構的選擇
教育行政部門和學校應選擇符合《中小學生健康體檢管理辦法》中規定的、具有健康體檢資質的機構(含結核病定點醫療機構)開展健康體檢工作。體檢機構必須具備開展結核分枝桿菌感染檢測、胸部 X 光片檢查的能力。如體檢機構既往未進行過結核分枝桿菌感染檢測、或有檢測人員或檢測方式的變動,開展檢測前應與疾病預防控制機構或其他相關專業機構聯繫,由其對體檢機構的從業人員進行技術培訓,並開展質量控制。
結核分枝桿菌感染檢測技術包括結核菌素皮膚試驗(Tuberculin Skin Test, TST)和γ-干擾素釋放試驗(Interferon-Gamma Release Assay,IGRA)等,鼓勵探索適宜新技術和新方法,科學開展論證,提升檢測效果。
7.1.2 (二)動員和宣傳
學校和體檢機構在開展體檢之前應對學生及家長進行動員和宣傳,尤其是要解釋 TST 檢測和胸部 X 光片檢查的目的、意義以及相關注意事項,獲得學生和家長的理解、配合。學校應做好健康體檢的組織和安排,在體檢結束後,要彙總相關情況,並及時上報教育行政部門。
7.1.3 (三)健康體檢的時間、內容及方法
7.1.3.1 1.新生入學體檢
原則上在學生入校前完成,最晚應在開學後 1 個月內完成,具體時間由學校和體檢機構共商確定。
中等職業教育學校、工讀學校和特殊教育學校的新生入學體檢參照同年齡組人羣開展。
體檢的內容主要是對肺結核患者密切接觸史和肺結核可疑症狀的問診、進行TST 檢測和胸部 X 光片檢查。咳嗽、咳痰≥2 周,咯血或血痰是肺結核的主要症狀,具有以上任何一項症狀者爲肺結核可疑症狀者。此外,胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食慾減退和體重減輕等也是肺結核患者的常見症狀。
7.1.3.1.1 (1)幼兒園、小學及非寄宿制初中入學新生
1)體檢內容
① 問診由學校校醫、經過培訓的老師或體檢機構人員開展,對於低齡新生可詢問其家長,記錄詢問結果。對於有肺結核患者密切接觸史或可疑症狀的學生,學校要向學生家長髮放《新生入學體檢告知書》(附件 1),要求其到學校指定的體檢機構進行 TST 檢測。
② 體檢機構進行TST檢測後,對有肺結核可疑症狀者或TST檢測強陽性(硬結平均直徑≥15 mm 或局部出現雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎)者,要進行胸部X 光片檢查。對於有 TST 檢測禁忌症的學生,可以採用 IGRA 替代。不能進行 TST 檢測的人員包括:
a)患急性傳染病(如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等)、急性眼結膜炎、急性中耳炎,患全身性皮膚病;
c)48 h~96 h 無法查驗 TST 檢測結果;
d)臨牀醫生判定不適合進行 TST 檢測的其他情況。
7.1.3.1.2 (2)高中和寄宿制初中入學新生
1)體檢內容
① 在新生入學時,學校要向學生/家長髮放《新生入學體檢告知書》(附件1)。
② 體檢機構進行肺結核可疑症狀的問診和 TST 檢測。對於有 TST 檢測禁忌症的學生,可以採用 IGRA 替代。
③ 肺結核可疑症狀者或 TST 檢測強陽性者/IGRA 陽性者應進行胸部 X 光片檢查。
7.1.3.1.3 (3)大學入學新生
1)體檢內容
在新生入學時,學校要向學生/家長髮放《新生入學體檢告知書》(可參考附件 1),由校醫院或指定的體檢機構進行肺結核可疑症狀的問診和胸部 X 光片檢查。重點地區和重點學校可同時開展 TST 檢測。
7.1.3.2 2.其他學生體檢
(1)轉學生需提交入學體檢證明,體檢內容按照其所進入學校對應的新生入學體檢結核病檢查程序進行。
(2)關注從高疫情地區轉入低疫情地區學生的體檢工作,根據需要可增加體檢項目和/或次數。
(3)有條件的地區可考慮開展高二或其他時段的在校師生體檢。
7.1.3.3 3.教職員工體檢
(1)體檢時間
新入職員工在入職前完成;在職員工每年開展一次常規體檢,建議與新生入學體檢同步進行。
由體檢機構對教職員工進行肺結核可疑症狀問診和胸部 X 光片檢查。
對健康體檢中發現的肺結核可疑症狀者、或 TST 檢測強陽性者/ IGRA 陽性者、或胸部 X 光片檢查異常者,體檢機構應將其轉診到當地結核病定點醫療機構接受進一步的結核病檢查。
7.1.4 (四)結核病健康體檢結果的記錄、匯總和反饋
完成健康體檢工作後,檢查結果需填寫在《學校結核病健康體檢一覽表》(附件 2)和學生、教職員工的健康檔案中,彙總附件 2 的信息填寫《學校結核病健康體檢彙總表》(附件 3),對學生的基本情況、參與體檢情況、體檢結果等進行綜合分析,計算體檢率(實際體檢人數/應體檢人數),撰寫體檢結果分析報告,列出疑似肺結核患者的基本信息,並由學校上報當地教育行政部門。
教育行政部門應彙總附件 3 的信息填寫《縣(區)級學校結核病健康體檢彙總表》(附件 4),並反饋給屬地衛生健康行政部門。
7.1.5 (五)體檢後的處理
學校應當將體檢發現的異常結果及時告知本人,若學生異常需告知其家長。對於肺結核或疑似肺結核患者,要由體檢機構與學生所在學校班主任或校醫覈准學生信息(學校名稱、學校地址和班級必須填寫)後進行傳染病報告,並將患者轉診到當地結核病定點醫療機構進行進一步檢查診治。
體檢機構應將單純 TST 檢測強陽性/IGRA 陽性的學生、教職員工的信息反饋給學校,學校要加強對這些學生和教職員工的健康教育,告知 TST 檢測強陽性/IGRA 陽性的意義、肺結核的常見症狀,可建議有肺結核患者密切接觸史或其他高危因素者進行預防性治療(詳見第七章,18 歲以下學生需家長知情同意);要對其加強常規監測,一旦出現肺結核可疑症狀,應督促其到指定的結核病定點醫療機構進行進一步檢查,並收集其診斷結果。
7.2 二、健康教育
學校結核病健康教育是指在學校中通過有計劃、有組織、有評價地對師生開展結核病防治知識和技能的教育,使其養成良好的學習、衛生和生活等習慣,預防結核病發生,杜絕師生結核病患者的瞞報和謊報,降低結核病在校園內傳播的風險。
7.2.1 (一)目的
通過開展結核病防治知識和技能的教育,培養學生做自己健康的第一責任人意識,提高師生對結核病的認知水平和防控意識;改變不良習慣、保持健康行爲,有病及時就醫、早診早治,不瞞報和謊報;講究衛生、維護校園環境,防止結核病在學校傳播。
7.2.2 (二)方式和內容
不同的人員在學校結核病防控工作中的作用、需求等不盡相同,在學校開展結核病防控健康教育時,需要對不同的人員採取有針對性的健康教育方式和內容,以達到健康教育的最佳效果。
7.2.2.1 1.教育行政部門及學校領導
(1)方式
可以通過召開部門間溝通協調會或發放有針對性的健康教育材料等形式,由衛生健康行政部門指定的專家每年開展一次。
(2)主要內容
主要內容包括我國及學校結核病疫情狀況,學校結核病防控相關的法律、法規和規範,學校結核病的主要防控措施,各部門職責和部門間合作的重要性等。
7.2.2.2 2.學校衛生管理人員、校醫及教師
(1)方式
可採取集中培訓或發放有針對性的健康教育材料等方式,由教育行政部門每學期組織一次,提高轄區內學校衛生管理人員、校醫及教師的結核病防治知識和技能。校醫作爲校內傳染病防治的一線工作人員,應尤其重視對其培訓。
(2)主要內容
主要內容包括結核病防治的法規、政策、基本知識,學校結核病防控措施和工作內容,開展學校結核病防控工作的技巧,包括如何對學生開展結核病健康教育、組織開展新生入學體檢和教職員工體檢、開展日常晨檢和因病缺勤病因追查及登記等工作的規範要求和細節。
7.2.2.3 3.學生及其家長
(1)方式
開發有針對性的結核病預防控制健康宣傳材料,包括小冊子、宣傳欄、宣傳畫、實物和光盤等傳統形式的宣傳材料,也可開發基於互聯網、手機報、微信公衆號等新型媒體的電子閱讀資料。
1)大衆傳播:藉助如網絡、微信、微博、校園廣播、電視、報紙、雜誌等進行結核病防控知識的宣傳教育,也可將宣傳資料放置於教學樓、宿舍樓、校醫院、醫務室(保健室/衛生室)等場所。
2)校內教育:通過開設結核病防治健康教育課,由授課教師進行專題教育或結合其他課程進行健康教育;也可通過世界防治結核病日、世界衛生日、世界艾滋病日等集中開展結核病防治健康教育活動;還可通過社會實踐、主題班會、培訓、講座、報告、討論、辯論賽、會議等形式廣泛傳播結核病防控知識。
3)校外教育:利用家長會、致家長一封信等方式,也可通過學生向家長講解結核病防治知識,開展家庭教育,共同促進家長對結核病防治知識的瞭解。另外,大學生也可利用校際聯誼、志願者服務、社會實踐、課題研究、支教等形式,積極開展校外結核病防治知識傳播活動。
4)同伴教育:通過在班級和宿舍交談、討論、召開班會等形式開展結核病防治知識的同伴教育,尤其可利用手機微信,在微信羣中快速傳播結核病防治知識、進行討論交流等。
(2)主要內容
主要內容包括結核病防治的核心信息和基礎知識、良好的衛生習慣、關注自身健康、不瞞報病情等。《學校結核病防控健康教育相關知識》見附件 5。
7.2.3 (三)效果評價
教育行政部門或學校要定期對學校結核病防控健康教育的實施狀況和效果進行評價,瞭解健康教育取得的成效及存在的問題和不足,開展有針對性的調整和改進,以提高學校結核病防控健康教育的效果。評價的主要內容包括:學校結核病防控健康教育的覆蓋率(覆蓋的學校、班級等)、知曉率(學生對結核病防治知識的瞭解情況)、肺結核或疑似肺結核患者報告和推介轉診的及時性、學生就診延遲情況等。
7.3 三、學校環境衛生
學校應當按照學校衛生的相關規範和標準要求,保障學生學習和生活的人均使用面積,並加強教室、宿舍、圖書館等人羣聚集場所的通風,做好校園環境的清掃保潔,消除衛生死角。
7.3.1 (一)中小學校教室設施要求
1. 普通教室人均使用面積:小學不低於 1.15 平方米,中學不低於 1.12 平方米。
2. 教室前排課桌前緣與黑板應有 2 米以上距離,後排課桌後緣距黑板不超過 9 米。
3. 教室內各列課桌間應有不小於 0.6 米寬的縱向走道,教室後應設置不小於 0.6 米的橫行走道。
7.3.2 (二)學生宿舍設施要求
1. 不應與教學用房合建。
2. 居室人均使用面積不應低於 3.0 平方米。
3. 保證學生一人一牀。
4. 保證通風良好,寒冷地區宿舍應設有換氣窗。
7.3.3 (三)學校公共場所
7.3.4 (四)校園環境衛生
建立學校校園環境衛生管理制度,做好學校環境的清掃保潔,清除衛生死角,做好垃圾處理。
7.4 四、晨檢和因病缺勤病因追查及登記
晨檢和因病缺勤病因追查及登記是學校結核病防控工作中早期發現患者的重要手段,也是避免學校結核病疫情發生和蔓延的有效措施。通過晨檢和因病缺勤病因追查及登記,可以及時發現和治療結核病患者,減少結核病在校園內的傳播。
7.4.1 (一)晨檢
適用於托幼機構和中小學,有條件的大中專院校也可以開展。
建立健全學校的晨檢制度,每個班級均由班主任或指定的學生擔任班級監測員,負責晨檢和記錄工作。
1.學校醫務室(保健室/衛生室)對各班監測員開展培訓,由監測員負責每天晨檢工作,瞭解每名到校學生是否有咳嗽、咳痰、發熱、盜汗等症狀。
2.發現學生出現咳嗽、咳痰等症狀,監測員應在《學生晨檢記錄表》(附件 6)中記錄症狀及其出現時間,及時向學校醫務室(保健室/衛生室)報告。
醫務室(保健室/衛生室)應每週覈查《學生晨檢記錄表》,及時發現並關注持續咳嗽、咳痰者。
3.對發現的肺結核可疑症狀者,學校醫務室(保健室/衛生室)填寫《肺結核可疑症狀者/疑似肺結核患者推介/轉診單》(附件 7),由學校指定人員或通知家長陪伴學生到當地結核病定點醫療機構接受檢查,並將轉診單交給結核病定點醫療機構。
4.對已轉診的學生,班主任或醫務室(保健室/衛生室)要密切追蹤轉診後的到位情況和結核病定點醫療機構的最後診斷結果,將診斷結果填寫到附件 6中。
7.4.2 (二)因病缺勤病因追查及登記
要重視因病請假學生/教職員工的追蹤管理工作,建立由班主任(輔導員)、班幹部、宿舍長、校醫院和醫務室(保健室/衛生室)組成的因病缺勤追蹤管理網絡。
1.班主任或班幹部應當關注本班學生每天的出勤情況。對缺勤學生應覈實是否爲因病缺勤,尤其對已有慢性咳嗽、咳痰等肺結核可疑症狀、缺勤請假時間較長、一段時間內反覆請假的學生,應儘早掌握其請假原因。
對無固定班級的大專院校或走班制學校,可以宿舍爲單位開展工作,由宿舍長了解學生請假原因,並報告給班主任(輔導員)。
2.對確定是因病缺課的學生,班主任(輔導員)要第一時間掌握學生的診斷情況,根據醫院出具的診斷證明,在《學生因病缺勤病因追查登記表》(附件
8)中登記,並將登記表和學生的診斷證明材料提交校醫院或醫務室(保健室/衛生室)審覈。
3.校醫院或醫務室(保健室/衛生室)應及時調查患病學生情況,進行初步診斷,對肺結核可疑症狀者或疑似肺結核患者,及時填寫《肺結核可疑症狀者/疑似肺結核患者推介/轉診單》(附件 7),由學校指定人員或通知家長陪伴學生到當地結核病定點醫療機構進行進一步診斷。對疑似肺結核、但仍需在校等待診斷結果的學生,應進行隔離。
4.校醫院或醫務室(保健室/衛生室)應對全校因病缺勤情況進行定期收集、統計、調查和報告,做出疫情數據分析及預警,及早發現校內傳染病疫情傳播的苗頭。
因病缺勤教職員工的病因追查,按同樣流程實施。
7.5 五、病例報告和轉診
各級各類學校對日常診療/晨檢/因病缺勤病因追查中發現的肺結核可疑症狀者或疑似肺結核患者,均應進行相應記錄、推介轉診,並追蹤其診斷結果。校醫院或醫務室(保健室/衛生室)要負責傳染病報告和轉診。對日常診療中發現的疑似肺結核患者,首診責任醫生/預防保健科在發現後的 24 小時內進行傳染病報告並將其轉診至屬地結核病定點醫療機構。傳染病報告卡的內容要逐項覈實填寫,尤其是在工作單位欄中詳細記錄患者所在的學校(校區、學院和專業)和班級名稱,還應清楚填寫其現住址、身份證號碼和聯繫電話。不具備網絡報告條件的校醫院或醫務室(保健室/衛生室),應將紙質傳染病報告卡及時交往屬地疾病預防控制機構傳染病管理相關科室,在 24 小時內完成網絡報告。
在晨檢、因病缺勤病因追查中發現的可疑症狀者或疑似肺結核患者,填寫《肺結核可疑症狀者/疑似肺結核患者推介/轉診單》(附件 7),學校指定人員或通知家長陪伴學生到屬地結核病定點醫療機構進一步診治,並根據診斷證明,將診斷結果填寫在附件 6 或附件 8 中。
8 第四章 疫情主動監測與信息反饋
切實加強對學校結核病疫情的主動監測,建立醫療機構、學校、疾病預防控制機構疫情監測和信息反饋網絡,實現結核病疫情信息實時共享,利用輿情信息,及時發現並處置疫情,嚴防結核病在學校的傳播流行。
8.1 一、疫情主動監測
8.1.1 (一)疾病預防控制機構
通過國家傳染病自動預警信息系統開展學校肺結核單病例預警,各地疾病預防控制機構也應定期瀏覽傳染病網絡報告信息系統,以免遺漏學校肺結核疫情信息。
(1)預警對象
人羣分類爲“幼托兒童”“學生”和“教師”,或人羣分類爲其他但年齡爲“3-24歲”的肺結核病例。
(2)預警信號響應
1)預警信號接收
預警信號以手機短信的方式發送至患者現住址所在地的縣(區)級疾病預防控制機構。縣(區)級疾病預防控制機構需指定人員接收預警短信,負責肺結核疫情監測和預警信號響應工作。
2)覈實信息
縣(區)級疾病預防控制機構要及時組織患者現住址所在地的基層醫療衛生機構,覈實患者住址及學校信息,填寫《學生年齡段/教師肺結核患者信息覈查表》(附件 9)。
對於人羣分類爲其他但年齡在“3-24 歲”的肺結核患者,經覈實一旦確認爲“幼托兒童”“學生”或“教師”(指在學校工作的人員,並不僅侷限於授課教師)身份,要於 24 小時內在傳染病網絡報告信息系統上更正其人羣分類。
經覈實信息後,一旦確認肺結核患者的現住址發生跨縣(區)/跨地(市)/跨省改變的,要於 24 小時內在傳染病網絡報告信息系統上更正其現住址,以保證預警信號再次發送到患者現住址所在地的縣(區)級疾病預防控制機構。
3)預警信號響應
根據信息覈實結果,要在收到預警信號的 24 小時內在預警系統中勾選“是否爲疑似事件”。若不是“幼托兒童”“學生”和“教師”,勾選“否”;若是“幼托兒童”“學生”或“教師”,勾選“是”。
(3)發放疫情處置告知書
確認幼托兒童或學生或教職員工患者及其學校信息後,縣(區)級疾病預防控制機構要在 24 小時內向學校發送《學校結核病病例處置告知書》(附件 10),啓動密切接觸者篩查工作。對在寒暑假期間發現的學校肺結核患者,縣(區)級疾病預防控制機構要在 72 小時內通知學校,儘快組織開展密切接觸者篩查。
如發現肺結核患者的托幼機構或學校處於轄區外,應立即通知學校所在地的疾病預防控制機構。
縣(區)級疾病預防控制機構應根據《學生年齡段/教師肺結核患者信息覈查表》和傳染病網絡報告信息系統中的相關內容,每月統計一次本轄區報告的、以及現住址爲本轄區的人羣分類爲“幼托兒童”“學生”和“教師”的肺結核患者數量。
對本轄區內的學校,按不同學校進行篩選,統計轄區內各學校的患者數。統計時注意識別學校名稱填寫不規範的情況,如對同一所學校,部分患者的單位填寫了學校全稱而其他患者單位僅填寫簡稱,或使用了同音字等,應覈實確認是否爲同一學校。對部分在校學生衆多(可達幾萬至十幾萬人)的大學等,應細分後按照學院等進行彙總統計。
如果發現同一學校(校區)同一學期內報告 3 例及以上肺結核患者,疾病預防控制機構應根據現場調查結果分析病例之間的流行病學關聯。確定有流行病學關聯的,應向同級衛生健康行政部門、上級疾病預防控制機構和學校報告、反饋。
縣(區)級疾病預防控制機構應根據當地結核病疫情現狀、學校結核病疫情特徵等進行流行趨勢分析和預測,及時發現高風險學校,將分析結果向本級衛生健康行政部門和上級疾病預防控制機構報告,並由衛生健康行政部門向教育部門通報學校疫情分析情況。
8.1.2 (二)醫療機構
1.主動覈實學生年齡段患者的身份
各級各類醫療機構的門診醫生在日常診療中,一旦發現年齡爲“3-24 歲”的肺結核患者,需仔細覈查,確定患者的身份是否爲學生。
對於自報人羣分類爲“幼托兒童”“學生”或“教師”的肺結核患者或疑似肺結核患者,接診醫生必須逐項覈實傳染病報告卡的各項內容,在患者的工作單位欄中詳細記錄患者所在的學校(校區、學院和專業)和班級名稱,還應清楚填寫其現住址、身份證號碼和聯繫電話。注意學校名稱應填寫當前的規範全稱,避免錯誤填寫同音異形字。
8.2 二、輿情監測
學校結核病疫情具有高度社會敏感性,容易成爲媒體關注的焦點。疾病預防控制機構除通過主動監測發現學校結核病病例外,還應與當地輿情監測部門(如衛生健康、宣傳或公安部門等)合作,充分利用各種渠道獲得輿情信息,及時發現並覈實學校肺結核病例和疫情信息,以便儘早規範處置疫情,及時應對輿情,平息社會恐慌,維護社會穩定。
8.2.1 (一)輿情監測的方法
(1)人工法:工作人員利用搜索引擎圍繞學校結核病事件定向收集輿情信息。人工監測網絡輿論往往需要圈定搜索範圍,無法全網全面收集。
(2)智能法:利用輿情軟件定向收集輿情信息,採用數據挖掘、分詞聚類、語義分析、情感分析等人工智能技術,實現動態的對全網輿情的自動化採集和信息分類。
2. 輿情監測邊界詞
無論是人工法還是智能法,輿情監測的質量往往取決於邊界詞的設置,即填入搜索引擎工具或者輿情監測軟件的信息。以學校結核病的關鍵詞和標籤詞作爲邊界詞,可以考慮將“結核”“學校”“學生”“休學”“多名”等關鍵詞進行聯合搜索,
還可使用當地語言中對上述詞語的描述用詞。必要時可加當地學校名稱等信息。
已開展傳染病輿情監測的地區,應將上述邊界詞納入監測範圍。因各種原因尚未開展輿情監測的地區,負責輿情監測的科室應與結核病防治科共同制定學校結核病輿情監測方案,儘快準備相關設備設施、培訓相關人員,以便儘早開展學校結核病輿情監測。
8.2.2 (二)輿情監測信息的利用
發現有關學校結核病病例或疫情的舉報、傳言、新聞報道、媒體報道等線索時,疾病預防控制機構要立即組織人員進行調查覈實。
8.3 三、信息反饋和報告
8.3.1 (一)學校
通過因病缺勤病因追查或其他途徑發現肺結核或疑似肺結核病例,學校傳染病疫情報告人應當以簡單方便的通訊方式(如電話、傳真等),在24小時內向屬地縣(區)級疾病預防控制機構報告。
8.3.2 (二)縣(區)級疾病預防控制機構
應在獲知患者信息後的24小時內向病例所在學校通報,並向學校發送《學校結核病病例處置告知書》(附件10)。
應填寫《跨區域學生肺結核患者告知單》(附件11),並在獲知患者信息後的48小時內通過電話、網絡、傳真、郵件等形式向學校所在地疾病預防控制機構通報,必要時可由上級疾病預防控制機構逐級通報相關信息。
疾病預防控制機構發現同一學校同一學期出現3例及以上有流行病學關聯病例的散發疫情(以下稱爲3例及以上有流行病學關聯病例的散發疫情,散發疫情定義見第九章)時,應在24小時向同級衛生健康行政部門和上級疾病預防控制機構報告,並向學校反饋。
疾病預防控制機構經過現場流行病學調查覈實判定達到突發公共衛生事件(定義見第九章)標準、判斷可能構成突發公共衛生事件後,應在 2 小時內向同級衛生健康行政部門、上級疾病預防控制機構和學校報告(詳見第九章)。
9 第五章 患者診斷、治療和管理
發現和治癒肺結核患者是當前控制結核病疫情的最有效措施,早期診斷、規範治療、落實休復學/休復課管理,是治癒學校結核病患者、消除其傳染性、阻斷校園內傳播的關鍵措施。
9.1 一、肺結核診斷
9.1.1 (一)檢查流程
1.問診
對所有就診者,要詳細詢問其肺結核患者接觸史和肺結核可疑症狀。除常見症狀外,兒童肺結核還可表現爲發育遲緩,兒童原發性肺結核可因氣管或支氣管旁淋巴結腫大壓迫氣管或支氣管、或發生淋巴結-支氣管瘻而出現喘息症狀。
15 歲及以上者均進行檢查;15 歲以下者,對具有肺結核可疑症狀、或 TST檢測強陽性/IGRA 陽性者進行檢查。
4.病原學檢查
對具有肺結核可疑症狀、或胸部影像學檢查異常者、或 TST 檢測強陽性/IGRA 陽性者,留取 3 份合格痰標本進行相關檢查。
5. 排查骨結核、淋巴結核、結核性腹膜炎、盆腔結核等肺外結核。
9.1.2 (二)診斷標準
根據流行病學史及影像學檢查、實驗室檢查,按照《肺結核診斷》(WS288-2017)中的結核病診斷要求,做出診斷,並根據《結核病分類》(WS196-2017)進行分類。
9.1.3 (三)肺結核臨牀診斷病例的質量控制
對於無實驗室陽性結果,經臨牀診斷爲肺結核的師生患者,診斷須符合以下全部要求:
1.患者須經至少 3 份痰標本的萋-尼氏抗酸染色顯微鏡檢查或熒光染色顯微鏡檢查均爲陰性。送檢的標本須爲合格檢驗標本,不合格標本須重新送檢。
2.至少經 1 份痰標本分枝桿菌分離培養和/或分枝桿菌核酸檢查爲陰性,無檢查條件的需送上級檢查。
3. 臨牀表現不典型的患者,可暫時不定診,先進行鑑別診斷。必要時請上級醫療機構會診。未明確診斷前,疑似病例須進行隔離。
4. 所有患者須經當地結核病診斷專家組集體討論定診。發生3例及以上有流行病學關聯病例的散發疫情和學校結核病突發公共衛生事件時,所有患者的診斷須經地(市)級及以上專家組集體討論確定。
9.2 二、肺結核治療
學生肺結核患者的治療應依據《中國結核病預防控制工作技術規範(2020年版)》,根據藥物敏感性試驗結果,結合學生患者的年齡、體重和病情特點等制定合理的化療方案,並開展隨訪檢查,判定療效。
9.3 三、治療管理
9.3.1 (一)個案調查
疾病預防控制機構人員要在學校的配合下,儘快對報告的“幼托兒童”“學生” 和“教師”活動性肺結核患者開展流行病學個案調查,瞭解患者的發病和就醫過程、掌握其發病後的活動範圍和接觸人員情況等。主要調查內容包括患者的基本情況,發病、就診和診療經過,接觸史、發病後的主要活動,診斷治療情況,目前的健康狀況等。《學校肺結核患者個案調查表》見附件 12。
如患者已回到原籍,可請原籍所在地的疾病預防控制機構協助完成。
9.3.2 (二)服藥管理
在服藥過程中,除需加強患者的服藥管理外,還需增加患兒家長尤其是低齡患兒家長的依從性管理。
1.住院治療
住院治療期間,患者每次服藥均應在醫護人員直接面視下進行。
2.門診治療
對採取門診治療的患者,結核病定點醫療機構具體負責患者的規範治療,根據結果做好療效評價工作。疾病預防控制機構要組織基層醫療衛生機構,按照要求通過定期訪視、督促服藥、提醒複查和做好藥物不良反應監測等手段進行管理。
3. 在校治療
在校治療對象主要包括在學校留觀接受診斷性治療的疑似患者、復學後仍需抗結核治療的肺結核患者、以及不需休學的肺結核患者。學校衛生機構(校醫院、醫務室/保健室/衛生室)應在疾病預防控制機構的指導下,負責患病學生的治療管理,督促患者按時服藥和定期複查。定點醫療機構要與學校密切溝通與合作,一旦疑似患者診斷爲肺結核,或肺結核患者在治療過程中出現病情反覆,應及時向學校和疾病預防控制機構通報,按要求儘快採取隔離和/或休學等措施。
9.3.3 (三)跨區域管理
對於需要返回原籍繼續治療的患者,應參照《中國結核病預防控制工作技術規範(2020 年版)》“跨區域患者的管理”的要求做好轉出和轉入管理工作。
9.3.4 (四)休復學管理
學生被診斷爲肺結核患者後,應根據不同的病情,採取休復學管理。教職員工肺結核患者的休復課管理可參照學生休復學管理要求執行。
1.休復學標準
(1)休學標準
符合下述病情條件之一的學生肺結核病例須休學。
② 胸部 X 光片顯示肺部病竈範圍廣泛和/或伴有空洞的病原學陰性肺結核患者;
(2)復學標準
已按以上標準休學的患者,經過規範治療、病情好轉,可根據以下情況復學。
① 病原學陽性肺結核患者以及重症病原學陰性肺結核患者(包括有空洞/大片乾酪狀壞死病竈/粟粒性肺結核等)經過規範治療完成全療程,達到治癒或完成治療的標準。
② 其他病原學陰性肺結核患者經過 2 個月的規範治療後,症狀減輕或消失,胸部 X 光片病竈明顯吸收;自治療 3 月末起,至少兩次塗片檢查均陰性且至少一次結核分枝桿菌培養檢查爲陰性(每次檢查的間隔時間至少滿 1 個月)。如遇特殊情況的患者,需由當地結核病診斷專家組綜合判定。
2. 休復學診斷證明
定點醫療機構要嚴格掌握休復學/休復課標準,並按照標準開具相應診斷證明。
(1)休學診斷證明
休學診斷證明原則上由學校所在地的縣(區)級及以上結核病定點醫療機構開具,對未診斷即已返家治療的患者,可由最終診斷的定點醫療機構開具。開具休學診斷證明時,醫生應詳細填寫患者基本信息,寫明休學依據。診斷證明一式三份,患病學生和結核病定點醫療機構各執一份,另一份由定點醫療機構直接或通過疾病預防控制機構送達學校。《肺結核患者休學診斷證明》可參考附件 13。
(2)復學診斷證明
復學診斷證明應由患者實際接受規範化治療的定點醫療機構開具,以便明確說明覆學標準中要求的治療完成情況和檢查結果。
開具復學診斷證明時,應詳細填寫患者的診斷、治療時間、痰菌狀態、病變吸收程度等。診斷證明一式三份,患病學生、學校和結核病定點醫療機構各執一份。《肺結核患者復學診斷證明》可參考附件 14。
3.休復學手續
學校依據定點醫療機構開具的“休學診斷證明”和“復學診斷證明”爲學生辦理休復學手續,並將休復學診斷證明存檔。
學校要做好返校學生的復學診斷證明覈實工作,非本轄區定點醫療機構開具的復學診斷證明和相關資料須經學校所在地結核病定點醫療機構/疾病預防控制機構複覈,如不能提交相關資料須重新檢查。對未達到復學標準者,學校所在地定點醫療機構應開具繼續休學治療的診斷證明,寫明繼續休學的依據,例如“經複覈/重新檢查,該患者目前痰塗片檢查仍爲陽性”,註明“未達到復學標準,建議繼續休學”,並將覈實結果告知學校及所在地的縣(區)級疾病預防控制機構。
10 第六章 接觸者篩查
接觸者篩查有助於早期發現肺結核患者和結核分枝桿菌感染者,是開展結核病疫情處置、確定傳播範圍、評估疫情規模和研判疫情風險的關鍵環節。及時發現所有肺結核患者,可阻斷傳播;對感染者進行預防性治療干預,可降低發病風險,減少續發病例。
10.1 一、接觸者定義
指示病例是學校內最初報告的活動性肺結核患者,包括確診病例和臨牀診斷病例。根據與指示病例的接觸方式、程度和時間,接觸者可劃分成三類。
10.1.1 (一)密切接觸者
1. 與患者在同一個教室學習的師生、在同一個宿舍居住的同學。
2. 與患者診斷前 3 個月至開始治療後 14 天內在同一住宅接觸達到 7 天的家庭成員。
3. 其他與病原學陽性/重症病原學陰性/症狀明顯的病原學陰性患者在診斷前 3 個月至開始治療後 14 天內在封閉空間直接連續接觸 8 小時及以上或累計達到 40 小時者,或與其他病原學陰性患者在診斷前 1 個月內累計接觸達 40 小時者。如果患者從出現症狀到明確診斷的時間超過 3 個月,則上述關於密切接觸者的定義應更新爲從症狀出現時至開始治療後 14 天。
10.1.2 (二)一般接觸者
與指示病例在同一教學樓層或宿舍樓層共同學習和生活者。
10.1.3 (三)偶爾接觸者
與指示病例在同一教學樓或宿舍樓但不在同一樓層共同學習和生活者,或偶爾接觸的師生。
教職員工等依據接觸方式、接觸程度和接觸時間綜合判定。
10.2 二、接觸者確定和篩查
10.2.1 (一)篩查範圍的確定
1.首次篩查範圍
首次篩查一般限於密切接觸者,應覆蓋全部密切接觸者,做到應查盡查。
如果首次篩查未發現新病例,且密切接觸者的 TST 檢測強陽性率與該地區同年齡組的 TST 檢測強陽性率無明顯差異,則篩查可終止。
2.擴大篩查範圍
如果首次篩查新發現了 1 例及以上肺結核病例,或密切接觸者的 TST 檢測強陽性率明顯高於該地區同年齡組的 TST 檢測強陽性率,需將接觸者篩查範圍擴大,從相鄰班級和宿舍開始,直至擴大至所有一般接觸者。同時還需對新發現病例的全部密切接觸者開展篩查。
如果擴大篩查未發現新病例,且一般接觸者的 TST 檢測強陽性率與該地區同年齡組的 TST 檢測強陽性率無明顯差異,則篩查可終止。
3.進一步擴大篩查範圍
如果擴大篩查又發現了 1 例及以上肺結核病例、或一般接觸者的 TST 檢測強陽性率明顯高於該地區同年齡組的 TST 檢測強陽性率,需將接觸者篩查範圍擴大至相鄰樓層,並根據篩查結果逐步擴大至所有偶爾接觸者。同時還需對新發現病例的密切接觸者開展篩查。
如上述篩查仍能發現新患者,或者篩查結果顯示校內發生多點結核傳播,傳染來源無法分辨,則應根據實際情況進一步適當擴大篩查範圍。
10.2.2 (二)篩查內容及方法
15 歲以下的接觸者,同時進行肺結核可疑症狀篩查和 TST 檢測(有禁忌症者或有條件的地區可採用 IGRA),對肺結核可疑症狀者或 TST 檢測強陽性者/IGRA 陽性者須進行胸部 X 光片檢查。對需要鑑別診斷者可進一步採用 CT 等檢查。
15 歲及以上的接觸者,須同時進行肺結核可疑症狀篩查、TST 檢測(有禁忌症者或有條件的地區可採用 IGRA)和胸部 X 光片檢查。對需要鑑別診斷者可進一步採用 CT 等檢查。
對肺結核可疑症狀、TST 檢測強陽性/IGRA 陽性、胸部 X 光片異常者進行病原學檢查;病原學陽性者需進一步開展菌種鑑定和藥物敏感性試驗。病原學陽性的標本、核酸及菌株應予保留,以備進行結果複覈及開展菌株同源性檢測。
10.2.3 (三)篩查工作實施
1.學校應按疾病預防控制機構的要求提供學校內密切接觸者名單一覽表,以確定需篩查的人員。
2.篩查前,學校需向學生及家長髮放《結核病篩查告知書》(附件 15)。
3.在疾病預防控制機構指導下,學校組織校內密切接觸者到指定機構進行篩查,篩查時須有當地結核病定點醫療機構醫護人員在場或篩查結果全部經當地結核病定點醫療機構確認,必要時可邀請上級結核病定點醫療機構專家共同討論確定。家庭密切接觸者由疾病預防控制機構組織篩查。篩查機構須進行完整、詳細的記錄,詳見《學校肺結核患者接觸者篩查一覽表》(附件 16)。
4. 對未按要求接受篩查者,疾病預防控制機構應督促學校再次組織篩查;有特殊原因(如懷孕、過敏等)無法進行篩查的,須加強健康監測。
5. 已返回原籍地的密切接觸者,可委託其原籍地疾病預防控制機構協助開展篩查。
10.3 三、篩查後處理
10.3.1 (一)活動性肺結核患者
應儘快開始規範的抗結核治療和督導服藥管理等,按照相關規定進行休復學/休復課管理。
10.3.2 (二)疑似肺結核患者
應先行隔離,待確診或排除肺結核後再按照相關要求進行後續處理。
10.3.3 (三)TST 檢測強陽性/IGRA 陽性者
應在知情同意的原則下進行預防性治療(預防性治療推薦方案和服藥管理見第七章)。對於沒有進行預防性治療的 TST 檢測強陽性/IGRA 陽性者,應加強健康教育和健康監測,出現肺結核可疑症狀及時到結核病定點醫療機構就醫,並在首次篩查後 3 月末、6 月末、12 月末各進行一次胸部 X 光片檢查。當篩查發現 3 例及以上肺結核病例時,強烈建議進行預防性治療。
10.3.4 (四)TST 檢測中度陽性和一般陽性者
應開展健康教育並加強健康監測,出現肺結核可疑症狀及時到結核病定點醫療機構就醫。
當出現 3 例及以上有流行病學關聯病例的散發疫情時,建議對 TST 檢測中度陽性和一般陽性者在 3 個月後再次進行胸部 X 光片檢查。
10.3.5 (五)TST 檢測陰性/IGRA 陰性者
應開展健康教育並加強健康監測,出現肺結核可疑症狀及時到結核病定點醫療機構就醫。在發生學校結核病突發公共衛生事件時,應在 3 個月後再次進行TST 檢測或 IGRA 檢測,對陽轉者進行胸部 X 光片檢查。
在出現 3 例及以上有流行病學關聯病例的散發疫情時,建議在 3 個月後再次進行 TST 檢測或 IGRA 檢測。
10.4 四、密切接觸者的再次篩查
11 第七章 預防性治療
實施有效的預防性治療干預可顯著降低結核病發病風險,減少結核病在校園內的傳播,是預防結核病的主要措施之一。
11.1 一、對象
學生預防性治療對象應滿足以下條件:
(一)TST 檢測強陽性、或 TST 檢測硬結平均直徑兩年內淨增值≥10mm、或 IGRA 陽性;HIV/AIDS 患者 TST 硬結平均直徑≥5mm。
(四)無預防性治療禁忌症。
教職員工可參照執行。
11.2 二、工作步驟
11.2.1 (一)宣傳發動
實施預防性治療工作前,疾病預防控制機構應在學校的配合和定點醫療機構的支持下,組織開展對預防性治療對象的健康教育工作。通過宣傳發動,提高學生及家長對藥物治療干預的重視程度,提高接受率和依從性,做到應服盡服。當校內出現 3 例及以上有流行病學關聯病例的散發疫情時,強烈建議所有符合預防性治療標準者均接受預防性治療。
11.2.2 (二)落實知情同意
結核病定點醫療機構的醫生落實服藥前的知情同意(《預防性治療知情同意書》見附件 17)。18 歲及以上、且具有完全民事行爲能力的師生,可自己簽署知情同意書。小於 18 歲或無完全民事行爲能力的學生,需由其法定監護人知情同意並簽字。
對於多次動員仍拒絕接受預防性治療的學生,需在知情同意書上手寫“拒絕治療”字樣並在“拒絕預防性治療者簽字”處簽字,醫生應給出適當的醫學建議,並要求其定期進行胸部 X 光片檢查,出現肺結核可疑症狀及時就醫。
11.2.3 (三)預防性治療前醫學評價
預防性治療的宣傳發動工作結束後,醫生要對接受預防性治療的學生和教職員工進行逐一的醫學評價。主要內容包括:
1. 排除活動性結核病。應無肺結核可疑症狀,胸部影像學檢查無疑似活動性結核樣病變,體檢或相關檢查無肺外結核病相關表現。
2. 除外預防性治療禁忌症。醫務人員應仔細詢問其既往疾病史、用藥史、藥物和食物過敏史、結核病患者接觸史,掌握其傳染源藥敏檢測情況;對其進行血常規、肝功能和腎功能檢查,除外用藥禁忌。
有下列情況之一者不適宜開展抗結核預防性治療:
(2)各種原因導致的肝、腎功能異常。
(3)對多種藥物或食物過敏。
(5)血液系統疾病患者,或血小板<50×109/L,或白細胞<3.0×109/L。
(6)3~5 年內接受過預防性治療。
11.2.4 (四)預防性治療方案
鑑於中國異煙肼耐藥率較高,可用於學生預防性治療的 4 種推薦方案的優先順序見表 7.1。選擇具體方案時還應考慮接受預防性治療者的年齡、對不同藥物的耐受性、療程長短、服藥依從性和督導便利性等因素。
表 7.1 學生預防性治療推薦方案
若已明確傳染源是利福平耐藥患者,密切接觸者的預防性治療目前暫無標準化推薦方案,可由地(市)級及以上的耐藥結核病臨牀專家組根據傳染源的耐藥譜進行綜合評估、制定方案。
11.2.5 (五)治療隨訪
1.開展不良反應監測。治療開始後,須做好消化系統、視力、皮膚、神經和精神系統症狀的隨訪問診工作;在啓動治療後的 2 週末、1 個月末及以後每月末進行血常規、肝腎功能檢查,直至療程結束,及時對服藥的安全性做出評價。常見藥物不良反應包括轉氨酶輕度或一過性升高、輕度胃腸反應(噁心、胃部不適等)、神經系統症狀(頭暈、頭痛等),一般能耐受。當發生藥物性肝損傷、腎損傷、皮疹等嚴重過敏反應時,應停止預防性治療並進行對症處理。
2.應做好結核病相關的醫學監測,一旦發現身體任何部位發生活動性結核病,應轉爲抗結核治療方案。
3.療程結束時需進行一次胸部 X 光片檢查。如未見異常,則預防性治療終止。如發現異常陰影,需進行臨牀排查;若診斷爲肺結核,則立即開展抗結核治療。
4.做好服藥管理工作,對不規則服藥者視同未服藥,應定期進行胸部 X 光片檢查。
11.3 三、服藥管理方式
11.3.1 (一)直接面視下督導服藥
對托幼機構、中小學及有條件的大專院校,學生的預防性治療應由校醫、或班主任/輔導員、或指定人員進行直接面視下全程監督服藥管理。按時填寫《學校預防性治療服藥記錄卡》(附件 18),並每週向屬地縣(區)級疾病預防控制機構報告治療管理情況。縣(區)級疾病預防控制機構在治療期間每月開展一次隨訪,對服藥情況進行現場覈查。
11.3.2 (二)全程管理
對無條件實施直接面視下全程監督服藥管理的大專院校,由接受預防性治療的學生按照要求進行自我服藥管理,填寫《學校預防性治療服藥記錄卡》(附件18)。校醫每週進行一次面對面的訪視,覈實是否規律服藥,瞭解是否發生不良反應,並向屬地縣(區)級疾病預防控制機構報告治療管理情況。縣(區)級疾病預防控制機構在治療期間每月開展一次隨訪,對服藥情況進行現場覈查。
在預防性治療開始前,須由縣(區)級疾病預防控制機構人員對學校校醫和服藥者本人進行面對面培訓,培訓重點內容包括:預防性治療的常見不良反應、服藥記錄卡填寫、隨訪複查要求等。
11.4 四、信息記錄
縣(區)級疾病預防控制機構應對所有預防性治療者進行登記管理,並針對每個學校填寫《學校抗結核預防性治療登記冊》(附件 19)。
定點醫療機構應當收集預防性治療者相關記錄,並整理成檔案(參照普通結核患者病案內容及形式),應包括服藥前檢查、知情同意書、隨訪檢查、不良反應監測及處理、服藥後醫學評價等。
11.5 五、效果評價
縣(區)級疾病預防控制機構應做好預防性治療的評價工作。評價指標包括:
(一)服藥率
計算公式:服藥率=接受預防性治療的人數/應接受預防性治療的人數×100%
注:應接受預防性治療人數指的是排除了結核病診斷、TST 檢測強陽性/IGRA 陽性、且無預防性治療禁忌症的師生人數。對不接受預防性治療且未進行治療前醫學評價的師生,視爲應接受預防性治療者。
(二)規則服藥率
計算公式:規則服藥率=規則服藥人數/接受預防性治療人數×100%
注:規則服藥指的是實際服藥次數達到全療程應服藥次數的 90%及以上,該數據來自《學校預防性治療服藥記錄卡》(附件 18)中的服藥率。
12 第八章 感染控制
學校是人羣聚集場所,在日常防控工作和發生結核病疫情後實施感染控制措施,是預防校園內發生結核病、防止結核病傳播和疫情蔓延的重要手段。
12.1 一、通風換氣
通風換氣是保證學校環境衛生、開展學校日常傳染病防控的重要措施之一,尤其針對呼吸道傳染病效果顯著,適用於校內所有區域。通風換氣主要考慮以下幾方面:
12.1.1 (一)通風量要求
我國《中小學校教室換氣衛生要求》(GB/T 17226-2017)規定:小學生必要換氣量不宜低於20m3/(h·人),初中生不宜低於25m3/ (h·人),高中生不宜低於 32m3/(h·人)。
12.1.2 (二)通風換氣制度
應制定合理的教室、宿舍及其他場所的開窗通風制度,並指定專人負責。溫暖季節宜實行全日開窗的方式通風換氣。寒冷季節宜在課前和課間休息、學生離開教室時利用教室和走廊的門、窗或氣窗換氣。利用學生上課、晚自習時間,由管理員或學生自行打開宿舍門/窗通風換氣。
每天早晨上課前,應先打開教室門窗通風,使空氣流通。每節課後教室均應開窗通風,中午及大課間應保證教室通風 30 分鐘以上。宿舍、圖書館、計算機房等其他教學生活用房應每天開窗通風不少於兩次,每次 70 分鐘以上。
12.1.3 (三)建築設計要求
新建和改建教室、圖書館等,建築設計採用自然通風方式時,應設氣窗、通風道等,氣窗開口面積不得少於教室地面面積的 1/50~1/60 ,應設於窗戶的上1/3 處,便於開啓。嚴寒、寒冷地區應設通風道,通風道不應少於 2 個,斷面尺寸不應低於 130mm×260mm,室內開口於牆上方或頂棚下,應裝有可開閉的活門。宿舍應保證通風良好,寒冷地區宿舍應設有換氣窗。
12.2 二、隔離
隔離是將疑似肺結核患者或肺結核患者與其他人員分開,不處於同一個空間,這是防止病原體從患者傳播給他人的重要措施,可避免結核病的進一步傳播。
12.2.1 (一)休學/休課對象的隔離
符合休學/休課條件的師生患者應住院或居家隔離。住院期間的隔離參照醫療衛生機構有關規範執行。
居家患者在家內要相對隔離,應分室單獨居住,房間內保持空氣流通。要減少外出,儘量不要去公共場所,必須外出時應佩戴外科口罩,並注意咳嗽禮儀。痰等口鼻分泌物應放置於專門容器並進行消毒。具體消毒方法見《結核分枝桿菌的常用消毒方法》(見附件20)。
12.2.2 (二)疑似患者的隔離
住院待明確診斷的疑似患者,其隔離按照醫療衛生機構有關規範執行。不需住院的疑似患者,在診斷結果未明確之前,應進行隔離:① 如條件許可,建議居家隔離;② 不適宜居家隔離的師生,在校內隔離時,學校應臨時調整宿舍,爲其提供單獨住宿(應位於宿舍區的下風向),疑似患者佩戴醫用外科口罩,暫時停止與其他同學同教室一起上課,學校要確定專門人員負責管理,並做好個人防護。
所有疑似患者應儘快明確診斷,如最終診斷爲肺結核且達到休學/休課標準者,應按照相關管理規定處置;如診斷爲肺結核且未達到休學/休課標準、或排除肺結核診斷者應解除隔離。解除隔離應依據定點醫療機構的診斷證明進行。
12.2.3 (三)未休學/未休課對象的隔離
不需休學/休課或休學/休課後達到復學/復課標準、需在校內進行治療的師生患者,原則上不需隔離。學校要加強對患者的健康教育,包括咳嗽禮儀、個人衛生及結核病防治相關知識。有條件的學校可以安排其單獨上課和住宿,宿舍應通風良好,位置相對獨立。
如果患者在校治療期間出現病情加重(咳嗽、咳痰、咯血、發熱等),要及時到結核病定點醫療機構就醫,明確是否結核病情加重。對達到休學/休課標準的患者,結核病定點醫療機構應爲其開具休學/休課診斷證明。
12.3 三、消毒
消毒是在學校發生結核病疫情、實施疫情處置時所採取的控制措施之一,主要針對傳染性患者到過的教室、宿舍、圖書館、計算機房、餐廳等場所以及使用過的物品進行消毒。《結核分枝桿菌的常用消毒方法》見附件 20。
12.3.1 (一)紫外線照射消毒
使用紫外線照射殺菌可進行空氣消毒或物體表面消毒,適用於教室、圖書館、計算機房、宿舍、餐廳等場所消毒。
1.空氣消毒
最常用直接照射法,一般使用移動式紫外線燈進行照射。紫外線燈的照射強度必須>70µW/cm2,平均照射能量≥1.5W/ m³,照射時間≥30 分鐘。
平均照射能量計算公式:平均照射能量(W/m³)=安裝的紫外線燈功率總和(W)/室內容積(m³)
2.物品表面消毒
使物體表面受到紫外線的直接照射,照射時間應不少於 30 分鐘,以達到足夠的照射劑量。消毒紙張、織物等粗糙表面時,要適當延長照射時間,且兩面均應受到照射。
3.注意事項
(1)紫外線對皮膚和眼睛有一定傷害作用,室內有人時不宜使用紫外線燈直接照射消毒。
(2)需要定期對紫外線燈進行清潔與檢測。一般每 2 周用 75%酒精棉球擦拭一次;定期檢測其照射強度是否達標。
(3)使用紫外線燈照射消毒室內空氣時,房間內要保持清潔、乾燥,減少塵埃和水霧;如果溫度低於 20℃或高於 40℃,相對溼度大於 60%,要適當延長照射時間。
12.3.2 (二)化學消毒法
化學消毒是將化學消毒劑通過噴霧器噴灑到室內空間或擦拭物品表面,達到消毒滅菌的目的。可進行空氣消毒和物體表面消毒,適用於教室、宿舍、圖書館等公共場所。
1.空氣消毒
使用化學消毒劑進行空氣消毒時,一般選擇在傳染源已經離開時進行。可使用過氧乙酸,採用燻蒸或超低容量噴霧的方法進行,門窗要關閉,室內不能有人活動。消毒結束後,打開門窗通風換氣,不建議每日使用化學消毒劑進行空氣消毒。
2.痰液消毒
3.物體表面或地表消毒
12.3.3 (三)光照消毒法
光照消毒法是利用日光的熱、乾燥和紫外線的作用來殺菌,常用於牀墊、毛毯、書籍、衣服等宿舍物品的消毒。將物品放在陽光下直射,暴曬 6 小時,期間要定時翻動。
12.4 四、考場感染控制
正在休學的學生肺結核患者或正在隔離的學生疑似肺結核患者,經過轄區教育行政部門審批同意、參加當年的中高考時,需按以下要求實施考場結核感染控制措施。
(一)考點做好相關醫療應急救護方面準備,如條件許可,建議設置醫療點。
(二)單獨設立考場,考場做好開窗通風,並安排與其他考生錯開時間出入考場。
(三)對學生患者進行一次考前結核病知識健康教育,教育其不要隨地吐痰,佩戴醫用外科口罩。
(四)在疾病預防控制機構的指導下,中高考期間對患者所在考場每半天進行一次消毒,可採用紫外線燈或化學消毒劑進行空氣和物表消毒,並處理好患者的口鼻分泌物。
13 第九章 學校結核病疫情處置流程
在發生學校結核病疫情時,各相關單位和機構應當在強化各項常規預防控制措施的同時,採取以病例管理和密切接觸者篩查爲主的防控措施,做好科學處置,減少結核病在校園內的傳播蔓延。
13.1 一、定義
(一)學校結核病散發疫情
指一所學校在同一學期內發生 10 例及以上有流行病學關聯的結核病病例,或出現結核病死亡病例,學校所在地的縣(區)級衛生健康行政部門應當根據現場調查和公共衛生風險評估結果,判斷是否構成突發公共衛生事件。縣(區)級以上衛生健康行政部門也可根據防控工作實際,按照規定工作程序直接確定事件。
本定義中的“流行病學關聯”指最終獲得結核病診斷的病例間有確切的密切接觸史(密切接觸者定義詳見第六章)、或有實驗室證據顯示其結核菌株具有同一基因型。“結核病死亡病例”指患者死於結核病或死亡原因與結核病直接相關。
13.2 二、病例覈實與調查
13.2.1 (一)病例覈實
縣(區)級疾病預防控制機構發現轄區學校內出現肺結核病例時,應派專業技術人員對該病例進行覈實。如該病例已離開當地,應通報病例所在地疾病預防控制機構協助開展調查。
同一學校在同一學期內出現 3 例及以上肺結核病例時,縣(區)級疾病預防控制機構應及時與診斷單位聯繫,進一步覈實病例診斷情況,尤其注意其耐藥情況的核實。
13.2.2 (二)病例個案調查
對所有的活動性肺結核病例開展詳細的流行病學個案調查,調查內容包括病例的基本信息以及發病、就診、診斷和治療管理過程,發病後的活動情況和密切接觸者線索,目前的治療管理情況等。通過調查患者出現症狀後的學習、生活經歷,確定與其發生密切接觸的人員範圍及人員名單。填寫《學校肺結核患者個案調查表》(附件 12)和《肺結核患者個案調查一覽表》(附件 21)。
13.2.3 (三)現場流行病學調查
縣(區)級疾病預防控制機構發現某學校出現 3 例及以上結核病病例後,應當在 3 個工作日內組織完成現場流行病學調查。
13.2.3.1 1.現場調查前的準備
(1)人員準備
縣(區)級疾病預防控制機構應組建由流行病學、臨牀診療、影像學檢查、實驗室檢測等專業人員組成的疫情防控應急處置小組,明確人員分工,必要時可以請求上級業務主管部門提供技術援助。同時,要求發生疫情的學校做好各項準備工作,配合現場調查和應對處置。
(2)材料準備
準備好現場調查處置所需的記錄本、現場調查表(現場基本情況調查表、患者個案調查表和密切接觸者篩查表等)、感染檢測試劑和用品、採樣器材、消殺藥品和器械、宣傳材料等。
(3)制定調查方案
根據前期瞭解的情況,制定現場調查方案,包括調查目的、調查對象、調查內容和方法,採集標本的種類、檢測項目與方法,擬採取的控制措施及其效果評價方法,以及人、財、物方面的準備情況等。
13.2.3.2 2.現場調查前的衛生宣教
現場調查前,縣(區)級疾病預防控制機構要與學校密切配合,共同做好師生的衛生宣傳工作。
(1)目的
宣傳結核病防治的核心信息,向學校師生提供結核病防治相關知識、疫情發生和控制的信息,使師生主動配合接受相關調查和檢查,消除師生的恐慌心理,維持學校正常的教學和生活秩序。
(2)形式
結核病知識專題講座、展板和發放衛生宣傳材料等。
(3)內容
結核病的病原、傳播途徑、臨牀表現、檢查方法、患者治療管理、接觸者篩查、預防措施以及國家結核病有關政策等信息。
13.2.3.3 3.現場流行病學調查
(1)現場基本情況調查
通過問詢獲得學校的基本情況,包括年級(班級)組成及人數,在校學生數、教職員工數、學生來源,教室和宿舍容量、分佈,學校校醫的配置、常規開展的結核病防控工作等;並通過現場走訪,實地考察結核病患者所在班級、宿舍、食堂、圖書館、計算機房等公共場所的環境衛生情況。
(2)疫情發生情況調查
主動開展病例搜索,全面收集目標區域、特定人羣以及相關醫療機構發現的所有結核病患者的信息,逐例覈實已發現病例的診斷。按照病例發生的時間順序,整理彙總結核病患者的詳細個案信息,瞭解所有病例的發病、就診、診斷和治療處理過程,分析患者的時間分佈、班級及宿舍分佈、患者特徵分佈及相互間的流行病學關聯,當地已採取的處理措施,下一步的工作安排等。
結合流行病學個案調查、密切接觸者調查和篩查結果,詳細分析所有病例在時間、空間分佈上的聯繫,對引起本次疫情發生的可能傳染源和傳播鏈做出初步判斷。
完成現場調查後,疾病預防控制機構填寫《學校結核病散發疫情現場調查覈實反饋表》(附件 22),並通報給學校。
13.3 三、流行病學關聯的判定
疾病預防控制機構在進行病例個案調查、現場流行病學調查、瞭解事件經過並進行了信息的彙總分析後,可通過以下兩種方法確定患者之間的流行病學關聯。
13.3.1 (一)調查信息分析
在進行患者個案調查和現場調查時,詳細瞭解所有患者之間可能的接觸情況。尤其是應詳細調查指示病例出現症狀後的學習和生活經歷,收集其與其他病例在教室、宿舍、以及校園其他區域內可能接觸的信息,繪製所有病例的發病時間軸、教室和班級分佈圖、宿舍分佈圖,分析病例在時間和空間上的聯繫。
如在發病時間上符合結核病的流行病學規律,在空間分佈上存在着密切接觸(密切接觸定義詳見第六章)的可能,未發現患者有其他可能的感染來源,則可從流行病學角度判斷爲具有關聯。
13.3.2 (二)基因分型
對所有病例的標本進行培養,對陽性培養物進行菌種鑑定,如鑑定結果爲結核分枝桿菌,應進行基因分型工作。可採用分枝桿菌散在重複單位-可變數目串聯重複(MIRU-VNTR)方法,如條件允許可進行全基因組測序,以確定不同患者分離菌株之間的同源性,爲流行病學關聯的判定、傳播鏈和傳染源的識別提供實驗室依據。
13.4 四、疫情報告
13.4.1 (一)報告的程序
1. 縣(區)級疾病預防控制機構發現學校內活動性肺結核患者時,應及時向患者所在學校反饋。
2. 縣(區)級疾病預防控制機構發現 3 例及以上有流行病學關聯病例的散發疫情時,應向同級衛生健康行政部門、上級疾病預防控制機構和學校報告、反饋。在《散發疫情發生情況記錄表》(見附件 23)中逐起填寫,在次年的 1 月31 日之前完成系統錄入。
3. 縣(區)級疾病預防控制機構通過疫情監測或篩查處置,經初步現場調查覈實,發現某學校結核病疫情達到結核病突發公共衛生事件的標準,應在 2小時內向事件發生所在地的同級衛生健康行政部門、上級疾病預防控制機構和學校進行報告及通報。
當地衛生健康行政部門會同教育行政部門及時組織開展調查與覈實,並組織相關專家進行評估。如確認構成突發公共衛生事件,應當按照《國家突發公共衛生事件應急預案》等規定,確定事件級別。衛生健康行政部門應當在事件確認後2 小時內向上級衛生健康行政部門和同級政府報告,並告知同級教育行政部門。
13.4.2 (二)報告的撰寫
根據學校結核病突發公共衛生事件的發展過程以及調查處置的不同階段,縣(區)級疾病預防控制機構要分別撰寫初始報告、進程報告和結案報告。
1. 初始報告
經初步現場調查覈實,發現學校結核病疫情達到結核病突發公共衛生事件的標準後,按照《突發公共衛生事件初次報告框架》(附件 24)的內容撰寫書面初次報告。主要內容包括:學校基本情況、疫情概況、流行病學特徵、已採取的處理措施、疫情發生原因初步分析、風險評估和下一步建議等。
2. 進程報告
在疫情處置過程中,原則上每 2~3 天按照《突發公共衛生事件進程報告框架》(附件 25)的內容撰寫一次進程報告,如有進展信息則當天報告。主要內容包括:上次報告後事件的發展過程、新增和累計病例情況、上次報告後處置工作進展情況、勢態評估和研判、下一步處置計劃等。
3. 結案報告
在確認事件應急處置工作終止後 2 周內,按照《突發公共衛生事件結案報告框架》(附件 26)的內容撰寫結案報告並上報。主要內容包括:事件發生學校的基本情況、事件接報和核實情況、事件發生經過、疾病的三間分佈、現場調查和處置過程、已採取的措施和開展的防控工作、事件發生原因和後續工作建議等。
13.4.3 (三)網絡報告
各級衛生健康行政部門負責對突發公共衛生事件相關信息報告工作進行監督和管理,在按程序確認發生學校結核病突發公共衛生事件後,縣(區)級疾病預防控制機構應在 2 小時內通過突發公共衛生事件管理信息系統進行網絡初次報告。在疫情處置過程中和確認結案後,應通過突發公共衛生事件管理信息系統進行進程報告和結案報告的網絡報告。
13.5 五、處置措施
發現學校活動性肺結核患者後,應立即實施病例管理和密切接觸者篩查等常規疫情處置措施。在發生學校結核病突發公共衛生事件後,在開展常規疫情處置的基礎上,還需啓動應急響應。
13.5.1 (一)接觸者篩查
發現肺結核病例後,縣(區)級疾病預防控制機構應在學校協助下,根據學校提供的相關人員名單和患者流行病學個案調查所收集的非學校內密切接觸者人員名單,將需進行篩查的所有接觸者信息填寫在《學校肺結核患者接觸者篩查一覽表》(附件 16)中,組織接觸者到指定的醫療衛生機構進行篩查。接觸者篩查應在完成指示病例個案調查後的 10 個工作日內完成。寒暑假期間發現的患者,其接觸者篩查也應立即啓動,全部篩查工作應在開學後 10 個工作日內完成。
根據情況決定是否擴大篩查,篩查範圍及方法詳見第六章。在知情同意的原則下開展 TST 檢測強陽性/IGRA 陽性者的預防性治療及隨訪工作,詳見第七章。
13.5.2 (二)患者治療管理
結核病定點醫療機構爲患者提供規範的抗結核治療。對休學/休課在家的患者,居住地的縣(區)級疾病預防控制機構應組織基層醫療衛生機構落實治療期間的規範管理;對在校治療的患者,學校所在地的縣(區)級疾病預防控制機構應與學校共同組織落實治療期間的規範管理,校醫或班主任協助醫療衛生機構督促患者按時服藥並定期複查。
疾病預防控制機構要指導學校做好疑似病例的隔離工作,定點醫療機構應採取各種方法進一步明確診斷。疑似病例明確診斷後,學校應及時登記,掌握後續治療和轉歸情況,對不需休學的學生,應安排好其在校期間的生活及學習。
治療和休復學/休復課管理等詳見第五章。
13.5.3 (三)健康教育和心理疏導
學校應在專業機構的指導和協助下,在整個疫情處置過程中強化全校師生及學生家長的結核病防治知識健康教育和心理疏導工作,及時消除其恐慌心理,穩定情緒,做好人文關懷,做好患者和感染者的隱私保護,維持學校正常的教學和生活秩序。
13.5.4 (四)主動監測學生的健康狀況
中小學校及托幼機構要加強每日晨檢、因病缺勤病因追查及登記工作;高等院校要健全宿舍、班、院(系)、學生處和校醫院等學生健康狀況信息的收集和報送渠道,及時發現疑似肺結核患者或肺結核可疑症狀者。尤其對發生疫情的班級、年級、宿舍樓層以及感染率高的班級、宿舍應加強主動監測,保證可及時發現出現肺結核可疑症狀的學生並有效轉診。
13.5.5 (五)環境衛生和消毒
學校要加強環境衛生管理,並在疾病預防控制機構的指導下做好相關場所的消毒工作。對肺結核患者和疑似肺結核患者的痰液進行嚴格消毒,對患者學習、居住、生活的環境進行消毒,同時加強教室、宿舍、圖書館和計算機房等人羣密集場所的開窗通風換氣,保持空氣流通。詳見第八章。
13.5.6 (六)學校結核病突發公共衛生事件應急響應
學校發生結核病突發公共衛生事件後,應在當地政府的領導下,嚴格按照《突發公共衛生事件應急條例》及相關預案的要求,及時啓動突發事件應急響應,按照邊調查、邊控制、邊完善的原則,積極開展應急處置工作,落實各項應急響應措施,最大限度地減輕疫情的危害和影響。
13.5.6.1 1. 組織架構和職責
當地政府要成立突發公共衛生事件應急指揮領導小組,負責組織、指揮和協調。政府分管領導爲組長,成員包括衛生健康、教育、宣傳、食藥監、財政等部門相關領導,領導小組辦公室設在衛生健康委;同時要成立疫情防控、醫療救治、維穩宣傳、後勤保障等相關技術組。疫情防控組主要由疾病預防控制機構、衛生監督機構等專業人員組成,負責疫情調查和處置、監督防控措施的落實;醫療救治組主要由醫療機構專業人員組成,負責結核病患者或疑似患者的診斷和治療、休復學建議、感染者的預防性治療工作;維穩宣傳組由宣傳、教育、衛生健康等部門人員組成,負責學校師生健康教育、安撫和人文關懷、媒體溝通和輿論的正確引導;後勤保障組由衛生健康、教育、財政部門人員組成,負責應急藥品、試劑和物資的供應,以及防控、醫療救治的經費保障。
13.5.6.2 2. 風險評估
風險評估是通過風險識別、風險分析和風險評價,對突發公共衛生事件和其他突發事件的公共衛生風險進行評估、並提出風險管理建議的過程。在結核病防治日常工作及結核病突發公共衛生事件應急處置時,常需要實施專題風險評估。
結核病突發公共衛生事件專題風險評估是對疫情進一步傳播的可能性、疫情的嚴重性和可控性、處置措施的有效性和安全性、工作制度和經費保障等進行綜合評價,找出短板並不斷完善的過程。由疾病預防控制機構、定點醫療機構和學校及相關部門共同參與。具體參閱《突發事件公共衛生風險評估技術方案(試行)》。
(1)風險識別
在風險評估前需要重點整理和描述與事件有關的關鍵信息,包括:1)學校的硬件條件、通風管理和健康管理狀況等基本信息;2)疫情的三間分佈特徵、嚴重程度、發生發展和潛在後果;3)疫情處置措施的安全性和有效性;4)疫情處置的相關風險要素評價等。
1)分析疫情進一步傳播的可能性。傳播的可能性需要根據目前疫情情況、患者和疑似患者的數量和波及範圍、接觸者感染水平及各項防控措施的落實情況等綜合分析和判斷是否存在學校內進一步傳播的可能。
2)分析疫情的嚴重性。結核病突發公共衛生事件的嚴重性需要從病例數量及病原學陽性病例數、危重病例數、耐藥性結核病例數、病例涉及範圍、接觸者感染水平、所造成的經濟損失、對社會穩定和政府公信力的影響、對公衆的心理壓力等方面進行分析。
3)分析疫情處置措施的有效性。有效性評價主要是找出疫情處置措施的不足和遺漏,提高疫情處置的效率。需要從接觸者篩查範圍確定合理性、篩查手段規範性、患者的治療和休復學/休復課管理執行情況、預防性治療覆蓋情況等方面進行分析。
4)進行脆弱性分析。結核病突發公共衛生事件的脆弱性需要從衛生應急體系建設、疫情處置能力、聯防聯控機制、保障措施以及公衆心理承受能力等幾個方面進行分析。其中尤其需要注意,輿情監控及疫情發佈管理是疫情處置過程中需要重點關注的環節,非正常渠道散佈不實疫情信息造成的輿情危機會影響疫情
處置進程;面臨中考和高考的學生中發生結核病疫情,各種訴求、矛盾和焦點集中,處置風險和難度加大,需要謹慎處理;另外,在疫情處置中用於患者診療、篩查和預防性治療等的經費是否充足也會對脆弱性產生影響。
(3)風險評價
在評估學校結核病突發事件公共衛生風險時,由於沒有明確的風險準則,可根據對疫情進一步傳播的可能性、嚴重性、處置措施的有效性和脆弱性等分析的結果,對事件的可控性和潛在擴散風險等進行綜合研判。
(4)風險管理建議
分析存在的問題和薄弱環節,確定風險控制策略,依據有效性、可行性和經濟性等原則,從降低風險發生的可能性和減輕風險危害等方面,提出預警、風險溝通及控制措施的建議。相關部門和機構要明確風險管理的職責和分工並加強配合,確保處置策略的完整性、科學性和有效性,高度重視健康教育和心理疏導工作,統一疫情發佈渠道,爲疫情處置創造有利條件。對於存在一定風險的處置措施應加強溝通,取得共識,必要時採用重點優先、逐步推進的原則,確保取得實效。
(5)風險評估報告
各級疾病預防控制機構應成立結核病突發公共衛生事件風險評估專家組,開展風險評估後形成風險評估報告。風險評估報告內容主要包括評估事件及其背景、目的、方法、結論、風險管理建議等幾個部分。風險評估報告應上報屬地衛生健康行政部門及上級疾病預防控制機構。
13.5.6.3 3. 公衆風險溝通
學校發生突發公共衛生事件後,應主動與公衆進行風險溝通,迴應社會和媒體關切,同時應注意網絡輿情,收集輿論反應。通過媒體與公衆進行風險溝通的方式主要有六種:接受採訪、媒體溝通會、新聞發佈會、官方網站、官方微信微博客戶端、在線訪談以及主題宣傳活動。
(1)接受採訪
發生學校結核病突發公共衛生事件後,各種媒體都會迅速做出反應,對事件原因、涉及範圍、相關責任機構等信息需求急劇增長。此時一定要注意及時建立媒體採訪接待和審批制度,指定對外的發言人,如涉及學校、教育和衛生健康行政部門、疾病預防控制機構等多個發言人時,一定做好溝通,保持口徑的一致性。採訪申請應歸口管理,統一出口。根據實際情況,可以圍繞媒體關注的問題約請多家媒體聯合採訪。
(2)組織媒體溝通會
發生學校結核病突發公共衛生事件後,當地政府部門應適時通報疫情處置進展,滿足媒體和公衆的信息需求。疾病預防控制機構應結合自己的職能職責,根據需要舉辦媒體溝通會,向媒體記者介紹突發事件涉及的專業信息,如結核病診斷標準、相關管理規定、患者的治療及轉歸等。
(3)舉辦新聞發佈會
新聞發佈會是政府發佈信息、解讀政策的重要渠道。對涉及特別重大、重大的學校結核病突發公共衛生事件,要快速反應、及時發聲。在突發事件的處置過程中,除接受媒體採訪之外,針對突發事件的處理進展,要主動發佈信息,及時通報事件處理情況及進展。
政府和疾病預防控制機構的官方網站是發佈權威工作信息的重要平臺,也爲媒體和公衆主動蒐集、獲取健康知識提供了極大便利。一方面可以發佈權威信息,另一方面也可以利用官方微信、微博等渠道對發佈的信息進行補充,例如結核病的傳播途徑、症狀等基本知識。
(5)在線訪談
隨着互聯網的普及,公衆越來越多地通過網絡獲取疫情信息。相關機構可適時舉辦在線訪談,充分調動系統內優質資源,與網民開展在線交流。
(6)舉辦主題宣傳活動
發生學校結核病突發公共衛生事件後,相關機構可以考慮邀請媒體記者,主動設置議程,針對學校結核病科普知識開展各種主題宣傳活動,以擴大健康傳播的效果。
13.5.6.4 4. 響應終止
通過規範實施綜合防控措施,學校結核病突發公共衛生事件得到有效控制,在最後 1 例患者被發現後連續 3 個月,所在學校未再出現跟本次事件存在流行病學關聯的結核病病例。應急處置技術組經過綜合判定並報同級衛生健康行政部門和上級疾病預防控制機構評估批准,可決定本次事件應急處置工作終止。
在確認事件終止後 2 周內,縣(區)級疾病預防控制機構形成結案報告,報同級衛生健康行政部門和上級疾病預防控制機構,並在突發公共衛生事件管理信息系統中提交結案報告。
13.5.6.5 5. 事件評估
衛生健康和教育行政部門應及時瞭解醫療衛生機構和學校各項應急響應措施的落實情況,對應急處置情況組織開展綜合評估,可基於以下信息,對事件的危害程度、發展趨勢、所採取的措施及效果等進行評估。
(1)指示病例發現的及時性
主要根據指示病例出現肺結核可疑症狀到診斷爲肺結核之間的時間間隔來評價,包括出現症狀到首次就診的時間間隔、首次就診到診斷爲結核病的時間間隔、醫療機構傳染病報告及時性、是否存在遲報和漏報等。
(2)處置過程的及時性
主要根據指示病例報告到啓動現場調查處置之間的時間間隔來評價,包括是否第一時間進行調查覈實、是否及時開展和完成接觸者篩查等。
(3)處置手段的適宜性
主要根據處置措施的規範性來評價,包括是否開展了流行病學調查、接觸者篩查是否遵循了“密切接觸→一般接觸→偶爾接觸”的順序、接受篩查率、是否按15 歲以下和 15 歲及以上不同人羣的要求進行 TST/IGRA 檢測和胸部 X 光片檢查、預防性治療的接受率和完成率、休復學/休復課管理的執行率等。
(4)處置的結果評價
主要根據處置後的後續病例出現情況和是否有影響社會穩定的事件發生來評價,包括現場應急處置結束後是否仍有病例發生以及病例數量、是否發生師生和家長相關的不穩定事件、學校的教學和生活秩序是否受到不良影響、是否發生輿情事件等。
(5)後續風險的可能性
14 第十章 督導與考覈
督導與考覈是保證學校結核病防控措施落實到位、不斷提高學校結核病防治工作質量的重要措施。
14.1 一、督導
各級衛生健康和教育行政部門應聯合組織對轄區內學校結核病防控工作進行定期監督檢查,對轄區內的學校、定點醫療機構、非定點醫療機構、疾病預防控制機構落實學校結核病防控措施的情況進行督導。
14.1.1 (一)督導機構
國家級每年至少進行一次督導,每次抽查被督導省所轄 1 個地(市)及該地(市)所轄 2 個縣(區),選擇初中、高中、大(專)院校(至少包括 1 所農村寄宿制中學)各 1 所,疾病預防控制機構、定點醫療機構和非定點醫療機構各 1個進行現場督導。
省級每年至少進行一次督導,每次抽查被督導地(市)所轄的 2 個縣(區),選擇轄區內的初中、高中、大(專)院校(至少包括 1 所農村寄宿制中學,對無大專院校的縣(區)可改爲督導其他學校 1 所)各 1 所,疾病預防控制機構、定點醫療機構和非定點醫療機構各 1 個進行現場督導。地(市)級每年至少進行一次督導,每次抽查被督導縣(區)初中、高中、大(專)院校(至少包括 1 所農村寄宿制中學,對無大專院校的縣(區)可改爲督導其他學校 1 所)各 1 所,疾病預防控制機構、定點醫療機構和非定點醫療機構各 1 個進行現場督導。
縣(區)級每年至少進行一次督導,抽查初中、高中、大(專)院校(至少包括 1 所農村寄宿制中學,對無大專院校的縣(區)可改爲督導其他學校 1 所)各 1 所,定點醫療機構和非定點醫療機構各 1 個進行現場督導。
14.1.2 (二)督導程序
1. 督導前準備
確定督導目的和內容,並制定《各機構現場督導信息記錄表》(參見附件27)。督導內容應包括當地學校結核病防控規範/文件下發、部門間聯防聯控工作開展情況;學校傳染病防控制度建立和疫情報告、日常防控措施及其落實情況;
疾病預防控制機構主動監測、病例報告和病例追蹤、疫情處置、爲學校提供技術支持情況;定點醫療機構對學生患者的診斷治療情況;醫療機構傳染病報告卡記錄和上報、學生疑似患者轉診情況等。
召開督導前準備會,使督導組成員統一思想,按照統一的督導方法、標準和規範有效地開展督導工作。
2. 現場督導
主要通過聽取工作彙報、查閱相關文件和日常工作記錄進行,必要時可採取召開座談會和訪談等形式,瞭解被督導單位工作開展情況和專業技術人員對相關知識和技能的掌握情況和熟練程度。
3. 督導反饋
督導反饋包括現場口頭反饋和書面報告反饋兩種形式,根據需要採用不同形式對督導地區進行反饋。
14.2 二、考覈
各級衛生健康和教育行政部門共同負責組織學校結核病防控相關考覈工作,由疾病預防控制機構嚴格按照考覈方案對相關機構進行考覈。
14.2.1 (一)考覈方法
衛生健康行政部門牽頭組織制定考覈方案,採用各機構自評和現場抽查相結合的方法進行考覈。
疾病預防控制機構通過現場查閱相關文件、紙質報表、工作記錄,查看結核病監測系統,開展現場專題調查等方式,收集並覈查數據。
14.2.2 (二)考覈對象和內容
包括衛生健康行政部門和教育行政部門、疾病預防控制機構、定點醫療機構、非定點醫療機構和學校等。
1. 衛生健康行政部門和教育行政部門
根據行政部門在學校結核病防控工作中的職責,主要考覈內容包括是否將學校結核病防控工作納入各機構的目標責任制考覈、日常防控計劃的制定和落實、督導檢查工作開展情況、學校結核病疫情處置方案的制定和落實以及相關經費保障等。
2. 疾病預防控制機構
主要考覈學校肺結核單病例預警信號響應、結核病主動監測信息彙總分析、病例報告和病例追蹤、疫情調查和處置工作及時性和規範性、爲學校結核病防控工作開展技術支持和業務指導等。
3. 定點醫療機構
主要考覈學校肺結核患者治療管理、休復學/休復課診斷證明開具、預防性治療工作開展、醫務人員技術培訓開展情況等。
4. 非定點醫療機構
主要考覈學校肺結核/疑似肺結核患者報告的及時性和規範性、肺結核/疑似肺結核患者的轉診情況等。
5. 學校
主要考覈傳染病防控制度和體系建立、環境衛生管理、新生和教職員工體檢、健康教育、因病缺勤與病因追查及登記制度和晨檢制度等衛生管理制度落實、在校治療學生患者和預防性治療人員的管理、與疾病預防控制機構的配合情況等。
15 附件
15.1 附件 1 新生入學體檢告知書
新生入學體檢告知書(參考)
**學校入學新生及家長:
您好!歡迎進入我校學習,爲保證所有在校學習和生活的同學們健康成長,杜絕結核病等傳染病的校內傳播,按照教育部和國家衛生健康委聯合發佈的《中小學生健康體檢管理辦法》及《學校結核病防控工作規範(2017 版)》等文件要求,我校需對所有入學新生進行健康體檢,建立健康檔案,掌握學生的健康狀況,以便對患病學生做到早發現、早治療、早干預。體檢結果將以報告單形式向學生(家長)反饋,並就體檢結果提出健康指導意見。
本次體檢項目有:問診(包括肺結核患者接觸史和可疑症狀的詢問);內科、外科、口腔、眼科、形態指標檢查和生理功能指標檢查;結核菌素皮膚試驗和肝功能檢測;影像學檢查等項目。(注:這部分內容可根據不同類型學校的新生入學體檢項目進行增減)
結核菌素皮膚試驗需在左前臂屈側做皮內注射,皮試後在原地休息 15~30分鐘,無不適可離開。注射部位應避免手抓和接觸污物,以免感染;不能塗抹任何藥物和花露水、風油精、肥皂等,以免影響結果判斷。結核菌素皮膚試驗注射後一般無不良反應,曾患過結核病或過敏體質者局部可能出現水泡、浸潤或潰瘍,也可能出現不同程度發熱,一般能自行消退或自愈,偶有嚴重者應及時到結核病定點醫院就診。注射後 72 小時(48~96 小時)需由體檢醫護人員進行結果判定。
如有急性傳染病(如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等)、急性眼結膜炎、急性中耳炎、全身性皮膚病及過敏體質、以及醫生判定暫不適合進行結核菌素皮膚試驗的其他情況者,不宜進行結核菌素試驗,請提前告知校方,可用γ-干擾素釋放試驗替代。
學生本人簽名: 時間: 年 月 日
學生家長簽名: 時間: 年 月 日
15.2 附件 2 學校結核病健康體檢一覽表
15.3 附件 3 學校結核病健康體檢彙總表
15.4 附件 5 學校結核病防控健康教育相關知識
15.4.1 一、結核病防治核心信息
3. 咳嗽、咳痰 2 周以上,應當懷疑得了肺結核,要及時就診。
4. 不隨地吐痰,咳嗽、打噴嚏時掩口鼻,戴口罩可以減少肺結核的傳播。
5. 出現肺結核可疑症狀或被診斷爲肺結核後,應當主動向學校報告,不隱瞞病情、不帶病上課。
7. 肺結核患者經過規範全程治療,絕大多數患者可以治癒,還可避免傳染他人。
9. 保證充足的睡眠,合理膳食,加強體育鍛煉,提高抵禦疾病的能力。
15.4.2 二、學校結核病防控健康教育知識
結核病是由結核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。除毛髮和牙齒外,人體其他器官系統都可能受到感染而發病,但主要侵犯肺臟,稱爲肺結核,肺結核佔各種類型結核病的 80%以上,是結核病的主要類型。
傳染性肺結核患者咳嗽、打噴嚏、唱歌、大聲說話時,含有結核分枝桿菌的飛沫可經其鼻腔和口腔噴出體外,在空氣中形成氣霧(或稱爲飛沫),較大的飛沫很快落在地面,而較小的飛沫很快蒸發成爲飛沫核,可長時間懸浮在空氣中。含菌的飛沫核被吸入肺泡,就可能引起感染。
結核病的傳染源是排菌的肺結核患者。研究表明,1 例傳染性肺結核患者如果不及時治療,平均一年將傳染 10~15 個健康人,在人羣密集、擁擠、通風不暢等環境下,將使更多的人受到感染。
肺結核的主要症狀有咳嗽、咳痰,咯血或血痰,有的人會有低燒、盜汗、胸痛、食慾差、疲乏和消瘦等。有咳嗽、咳痰 2 周及以上,咯血或血痰等症狀的人,通常叫肺結核可疑症狀者。出現肺結核可疑症狀時,要想到自己有可能患了結核病,應及時、主動到當地結核病定點醫療機構進行檢查。
檢查的方法主要有結核分枝桿菌檢查和胸部影像學檢查。實驗室結核分枝桿菌檢查包括針對痰液等標本,進行塗片、培養和快速分子生物學檢查,準確性較高。應按照醫生的要求,留取合格的痰標本或其他標本。
5. 學生確診肺結核後應怎麼辦?
確診肺結核後,應在結核病定點醫療機構接受規範治療,同時應儘快告知班主任或校醫務室/醫院,以便幫助其他同學儘快接受篩查。不應向學校隱瞞病情帶病上課,或不向醫療機構如實說明學生身份和學校信息。如因違反《中華人民共和國傳染病防治法》規定,導致肺結核病傳播、流行,給他人人身、財產造成損害的,需依法承擔責任。
新發肺結核患者的治療採用標準治療方案,療程爲 6 個月,分爲強化期和繼續期。強化期爲 2 個月,採用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四藥聯合用藥,繼續期爲 4 個月,採用異煙肼和利福平聯合用藥。但如被診斷爲耐藥患者,需按照相應的耐藥方案進行治療。
一旦被診斷爲肺結核患者,要儘早開展正規的抗結核治療,遵從醫囑,按時服藥,定期複查,樹立信心;注意休息和加強營養;注意個人衛生,不要隨地吐痰,咳嗽、打噴嚏時用紙巾掩住口鼻;儘量減少外出,必須外出時需佩戴口罩。
要預防結核病,首先要控制傳染源,及時發現和治癒傳染性肺結核患者,並將其與其他人羣分開;其次是阻斷傳播途徑,對痰液等進行消毒處理等;第三是保護易感人羣,爲新生兒接種卡介苗,與傳染性患者接觸時佩戴醫用防護口罩等。另外,要養成良好的衛生、生活等習慣,如經常開窗通風、不隨地吐痰、保持環境衛生和鍛鍊身體等。
新發現的肺結核患者堅持規律用藥並完成規定的療程後,95%以上的患者可被治癒。如果不按時服藥、不完成療程,易造成結核菌耐藥。一旦發生耐藥,療程會延長且容易導致治療失敗。
肺結核患者經過規範治療,通常情況下傳染性會很快下降,接受治療數週後,痰內結核菌將明顯減少,多無傳染性。肺結核患者按照規定的治療方案完成全療程,達到治癒標準後,痰中查不到結核菌,就不再有傳染性。
肺結核患者痰液中含有大量的結核菌。如果隨地吐痰,痰中的結核菌被排出體外,被塵埃包裹形成含有結核菌的塵埃顆粒,被其他人吸入後,可導致肺部結核菌感染。一旦人體抵抗力下降,即可在肺部發生結核病。
12. 學校在結核病防控中要做哪些事情?
學校要進行新生入學體檢和教職員工常規體檢,體檢中必須包含結核病檢查;強化對學生的結核病防治健康教育;加強日常晨檢、因病缺勤病因追查及登記、結核病患者休復學/休復課管理等工作;努力改善教學和生活環境;在學校出現肺結核患者後,積極配合疾病預防控制機構開展相關處置工作等。
學生如果發現校內同學患有結核病,應向班主任/校醫務室報告,並配合學校接受篩查和調查。
學校發現肺結核患者後,要及時告知疾病預防控制機構並進行疫情報告;配合疾病預防控制機構組織開展密切接觸者篩查,要關注與病例同班級、同宿舍學生及授課教師的健康狀況;規範開展休復學學生和休復課教職員工的管理,在疾病預防控制機構的指導下,做好在校治療學生的服藥管理和預防性治療學生的服藥管理。
肺結核患者的密切接觸者是指與肺結核患者直接接觸的人員,主要包括同班師生、同宿舍同學、以及與患者密切接觸的其他人員。如果在密切接觸者篩查中新發現了 1 例及以上的肺結核患者,需將接觸者篩查範圍擴大。同時要對與病例密切接觸的家庭成員進行篩查。
結核病定點醫療機構的醫生,對符合休學條件的學生患者,應當開具休學診斷證明。學校根據休學診斷證明,對患肺結核的學生採取休學管理。患者經過規範治療,經檢查達到復學標準後,醫生可開具復學診斷證明,建議復學,並註明後續治療管理措施和要求。學校憑復學診斷證明爲學生辦理復學手續、並督促學生落實後續治療管理措施。
一是紫外線照射消毒。對通風不良的教室和宿舍可採取紫外線消毒。採用太陽光照射也是殺滅結核菌有效的方法。將患者的被褥、衣物、書籍等用品放在太陽下暴曬 3~4 小時,也可達到消毒的效果。
二是化學消毒。採用過氧乙酸燻蒸或噴霧消毒,持續 120 分鐘,可有效殺滅結核菌。
應在當地政府的領導下,嚴格按照相關要求和預案,積極開展應急處置工作。
主要包括:事件的核實與上報、現場流行病學調查和密切接觸者篩查、健康教育與心理疏導、校園環境衛生保障和事件評估等。
15.5 附件 6 學生晨檢記錄表
學生晨檢記錄表(參考)
15.6 附件 7 肺結核可疑症狀者/疑似肺結核患者推介/轉診單
附件 8 學生因病缺勤病因追查登記表
學生因病缺勤病因追查登記表(參考)
15.7 附件 9 學生年齡段/教師肺結核患者信息覈查表
15.8 附件 10 學校結核病病例處置告知書
學校結核病病例處置告知書(參考)
15.9 附件 11 跨區域學生肺結核患者告知單
15.10 附件 12 學校肺結核患者個案調查表
15.11 附件 13 肺結核患者休學診斷證明
復學有關事項告知(參考)
(背面)
1. 復學診斷證明由負責學生診療管理的結核病定點醫療機構開具。
2. 復學條件:
(1)病原學陽性肺結核患者(含耐多藥患者和利福平耐藥患者)以及重症病原學陰性肺結核患者(包括有空洞/大片乾酪狀壞死病竈/粟粒性肺結核等)經過規範治療完成全療程,達到治癒或完成治療的標準。
(2)其他病原學陰性肺結核患者經過 2 個月的規範治療後,症狀減輕或消失,胸部 X 光片病竈明顯吸收;自治療 3 月末起,至少兩次塗片檢查均陰性且至少一次結核分枝桿菌培養檢查爲陰性(每次檢查的間隔時間至少滿 1 個月)。
3. 患者需要在結核病定點醫療機構規範接受抗結核治療,並按時完成病原學檢查。請妥善保管全部診療相關資料,作爲開具復學診斷證明的依據。
4. 若開具復學診斷證明的機構並非學校所在地的定點醫療機構,則需該學生患者就讀學校/校區所在地的結核病定點醫療機構進行資料的複覈,必要時需進行復查。
15.12 附件 14 肺結核患者復學診斷證明
15.13 附件 15 結核病篩查告知書
結核病篩查告知書(參考)
尊敬的學生家長:
您好!結核病是一種嚴重威脅人體健康的傳染性疾病,爲及時發現和治療學
生結核病患者,避免校內傳播,確保學生健康成長,根據國家衛生健康委和教育部聯合下發的《學校結核病防控工作規範(2017 版)》等相關文件要求,將對縣/區 學校 年級 班/ 宿舍學生進行結核菌素皮膚試驗檢測,以便早期發現肺結核患者。
做結核菌素皮膚試驗需在左前臂屈側做皮內注射,皮試後在原地休息 15~30分鐘,無不適反應後方可離開。注意注射部位避免手抓和接觸污物,以免感染發炎;也不能塗抹任何藥物和花露水、風油精、肥皂等,以免影響結果的判斷。結核菌素皮膚試驗注射後一般無不良反應,曾患過結核病或過敏體質者局部可能出現水泡、浸潤或潰瘍,有的出現不同程度發熱,一般能自行消退或自愈,偶有嚴重者應及時到醫院就診。注射後 72 小時需由體檢醫護人員進行結果判定。
如有發熱(體溫 37.5℃以上)、急性傳染病(如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎)、急性眼結膜炎、急性中耳炎、全身性皮膚病及過敏體質、以及醫生判定暫不適合進行結核菌素皮膚試驗的其他情況者,不宜進行結核菌素試驗,請提前告知校方,可用γ-干擾素釋放試驗替代。
如年齡≥15 歲,還應同時進行胸部 X 光片檢查。
本次結核菌素皮膚試驗檢測強陽性/γ-干擾素釋放試驗陽性或胸部X光片異常者,需到結核病定點醫療機構( 縣/區結核病定點醫療機構爲 )接受進一步檢查。
諮詢電話:
縣/區醫院
本人及家長已閱讀以上信息,並對篩查內容完全知曉和充分理解,將參加相
關篩查,以達到早期發現、及時治療效果。
學生本人簽名: 時間: 年 月 日
學生家長簽名: 時間: 年 月 日
15.14 附件 16 學校肺結核患者接觸者篩查一覽表
填表說明:
1. 表格中所有日期,均需填寫月、日,如:4 月 1 日填寫爲“4.1”。
2. 肺結核可疑症狀:以阿拉伯數字填寫序號,0-無可疑症狀 1-咳嗽咳痰≥2 周,2-咯血,3-發熱,4-胸痛,5-乏力盜汗,6-其他,可填寫多項。
3. TST 檢測有雙圈、水泡、壞死、淋巴管炎等情況者,直接在首次或二次橫徑*縱徑欄填寫。
4. IGRA 檢測結果:以阿拉伯數字填寫序號,1-陰性,2-陽性,3-不確定,4-未查。
5. 胸部 X 光片檢查結果填寫序號:1-未見異常,2-異常(疑似結核病變),3-異常(非結核病變),4-未查。
6. 痰檢:檢查方法以阿拉伯數字填寫序號, 1-痰塗片,2-痰培養,3-分子生物學檢查;檢查結果以阿拉伯數字填寫序號,1-陽性,2-陰性。若同時採用多種方法檢查,需全部寫出。
7. 篩查結果:以阿拉伯數字填寫序號,1-活動性肺結核,2-疑似肺結核,3-單純 PPD 強陽性,4-其他(需要註明)5-未發現異常。
8. 是否爲預防性治療對象:以阿拉伯數字填寫序號,1-是,2-否。
9. 是否接受預防性治療:以阿拉伯數字填寫序號,1-是,2-否。
10. 是否完成預防性治療:以阿拉伯數字填寫序號,1-完成全療程服藥,2-未完成全療程服藥(需在備註裏寫明未完成原因)。
11. 如若有回原籍情況,請在備註中寫明。
12. 如接觸者爲 18 歲以下兒童,應在備註中注明家長姓名及其聯繫電話。
15.15 附件 17 預防性治療知情同意書
預防性治療知情同意書(參考)
結核病是嚴重危害人類健康的慢性傳染性疾病,也是我國重點控制的重大傳染病之一。單純結核菌素皮膚試驗強陽性者/γ-干擾素釋放試驗陽性者發展爲活動性結核病的風險較高,而進行抗結核藥物預防性治療可以顯著降低發病風險。您的胸部 X 光片檢查未見異常,但相關檢測提示您感染了結核分枝桿菌,發生結核病的風險較高,建議您進行抗結核藥物預防性治療。
預防性治療中所用的藥物包括異胭肼、利福平、利福噴丁等,都已在臨牀應用並被證明是安全、有效的。但由於服藥時間較長,一般爲 3~6 個月,而且存在個體差異,因此在用藥過程中可能出現不良反應。如果您在用藥中出現任何不適,請您及時通知醫生或到結核病定點醫療機構就醫,我們將採取有效措施進行處理。
您參加抗結核藥物預防性治療是完全自願的。不管您是否願意參加預防性治療,都要閱讀以上文字,簽署您的意見。
如果您願意參加預防性治療,我們將爲您進行預防性治療前的檢查,確定您是否適合開展預防性治療;對適合者,將推薦預防性治療的方案,並由醫生爲您進行指導。
如果您不願意參加預防性治療,也請您簽名並手寫“拒絕治療”字樣;您要特別注意加強體育鍛煉、增加營養、注意勞逸結合,保證良好的睡眠,增加身體抵抗力;同時應加強健康監測和隨訪觀察,出現肺結核可疑症狀及時到結核病定點醫療機構就醫;在首次篩查後 3 月末、6 月末、12 月末各進行一次胸部 X 光片檢查。
自願預防性治療者簽字: 日期: 年 月 日
拒絕預防性治療者簽字: 日期: 年 月 日
家長簽字: 日期: 年 月 日
醫生簽字: 日期: 年 月 日
15.16 附件 18 學校預防性治療服藥記錄卡
學校預防性治療服藥記錄卡(參考)
15.17 附件 19 學校抗結核預防性治療登記冊
學校抗結核預防性治療登記冊
注:本表格由縣(區)級疾病預防控制機構填寫。
15.18 附件 20 結核分枝桿菌的常用消毒方法
15.19 附件 21 肺結核患者個案調查一覽表
填表說明:
1. 序號:爲流水號,每年從“1”開始。
2. 表格中所有日期,均需填寫月、日,如:4 月 1 日填寫爲“4.1”。
3. 肺結核可疑症狀:以阿拉伯數字填寫序號,0=無可疑症狀 1-咳嗽咳痰≥2 周,2-咯血,3-發熱,4-胸痛,5-乏力盜汗,6-其他,可填寫多項。
4. 胸部檢查結果:以阿拉伯數字填寫序號,1-未見異常,2-異常(疑似結核病變),3-異常(非結核病變),4-未查。
5. 痰菌檢查方法及結果:檢查方法以阿拉伯數字填寫序號, 1-痰塗片,2-痰培養,3-分子生物學檢查;檢查結果以阿拉伯數字填寫序號,1-陽性,2-陰性。若同
6. 現狀:以阿拉伯數字填寫序號,1-住院,2-居家,3-在校。
7. 休學:以阿拉伯數字填寫序號,1-是,2-否。
15.20 附件 22 學校結核病散發疫情現場調查覈實反饋表
注: 本反饋表由疾病預防控制機構填寫,適用於發生 3 例及以上有流行病學關聯病例的散發疫情。必須報給同級衛生健康行政部門和上級疾病預防控制機構,疾病預防控制機構留存一份。
15.21 附件 23 散發疫情發生情況記錄表
填表說明:
1. 本記錄表由疾病預防控制機構填寫,適用於發生 3 例及以上有流行病學關聯病例的散發疫情。
2.學校名稱:應爲學校當前的規範全稱。
3. 是否寄宿制:以阿拉伯數字填寫序號,1-是,2-否。
4. 指示病例報告日期:指第一例活動性肺結核患者填報傳染病報告卡的日期,需填寫月、日,如 4 月 1 日填寫爲“4.1”。
5. 指示病例所在年級:以阿拉伯數字填寫序號,1-幼托兒童,2-小學一年級,3-小學二年級,4-小學三年級,5-小學四年級,6-小學五年級,7-小學六年級,8-初中一年級,9-初中二年級,
10-初中三年級,11-高中一年級,12-高中二年級,13-高中三年級,14-大學一年級,15-大學二年級,16-大學三年級,17-大學四年級,18-大學五年級,19-研究生,20-其他。
6. 發現活動性肺結核患者數:指截止 12 月 31 日,有流行病學關聯的活動性肺結核患者總例數和其中的病原學陽性患者例數。
7. 是否上一年度已報告:上一年度已報告指的是指示病例報告日期在上一年度、但其處置工作延續至本年度、且在上一年度已報告。以阿拉伯數字填寫序號,1-是,2-否;如填寫爲“是”,則本表中的前 4 列應與上一年度報告的信息一致,發現活動性肺結核患者數爲當年新增的患者數和其中的病原學陽性患者例數。
15.22 附件 24 突發公共衛生事件初次報告框架
15.22.1 一、學校基本情況
主要包括疫情(事件)發生地的單位名稱、性質(公辦/民辦,寄宿制/非寄宿制)、地理位置(城市/農村),年級班級分佈,教職員工和學生數量;建築佈局(教室和宿舍分佈、人均使用面積等)、教學及生活環境(通風情況等)、衛生情況,有無校醫院、疫情報告人,校醫配備情況等。
學校結核病日常防控措施落實情況(體檢、晨檢、因病缺勤病因追查等),既往學校結核病發生情況等。
15.22.2 二、疫情(事件)概況(包括發生發展經過)
主要包括指示病例基本情況(所在班級和宿舍;發現時間,發現方式,症狀出現時間,就診過程,診斷時間,大疫情報告時間等),接觸者篩查前的主動就診病例及其他重點病例的發病、就診、診斷、報告全過程,每一輪篩查發現患者數(發現的患者總例數和病原學陽性患者例數)、疑似患者數和單純 TST 檢測強陽性數/IGRA 陽性數。附上《肺結核患者個案調查一覽表》(附件 21),同時參照該一覽表格式,列出全部疑似患者一覽表。
15.22.3 三、流行病學特徵
本次疫情中發現的所有患者的時間、空間(患者所在教室、宿舍分佈圖)、性別、年齡等分布。
15.22.4 四、已採取(計劃採取)處理措施
針對不同部門開展的工作分別進行描述,區分已落實工作和計劃開展工作。
包括:組織領導及經費保障等措施,接觸者篩查情況彙總(篩查方式,篩查範圍,篩查時間,應篩查人數,實際篩查人數,異常人數,診斷患者總數、疑似患者總數和 TST 檢測強陽性總數/IGRA 陽性總數等),已診斷患者的治療管理及休學情況、疑似患者隔離情況,預防性治療實施情況,健康教育,輿情監測及心理疏導情況,加強晨檢、因病缺勤病因追查及登記情況,校園衛生及消毒執行情況。
15.22.5 五、疫情發生原因分析
15.22.6 六、風險評估和疫情研判
判定疫情未來發展風險。
15.22.7 七、下一步處置計劃
對疫情處置提出下一步處置計劃。
15.23 附件 25 突發公共衛生事件進程報告框架
15.23.1 一、疫情進展情況
上次報告後新增和累計的病例和疑似病例數,疑似病例的排查和診斷結果,累計病例的三間分佈情況。按照最新信息更新患者和疑似患者個案一覽表(參照附件 21)。
15.23.2 二、處置進展情況
接觸者篩查進展情況(篩查方式,篩查範圍,篩查時間,應篩查人數,實際篩查人數,異常人數,診斷患者數、疑似患者數和 TST 檢測強陽性數/IGRA 陽性數等),已診斷患者的治療管理及休復學/休復課情況,預防性治療實施情況,其他措施落實情況(健康教育,輿情監測及心理疏導,日常防控措施,校園環境衛生及消毒措施情況等)。
15.23.3 三、下一步處置計劃
對疫情處置提出下一步處置計劃。
15.24 附件 26 突發公共衛生事件結案報告框架
15.24.1 一、學校基本情況
主要包括疫情(事件)發生的單位名稱、性質(公辦/民辦,寄宿制/非寄宿制)、地理位置(城市/農村),年級班級分佈、教職員工和學生數量;建築佈局(教室和宿舍分佈、人均使用面積等)、教學及生活環境(通風情況等)、衛生情況,有無疫情報告人,校醫配備情況等。
學校結核病日常防控措施落實情況(新生入學體檢、晨檢、因病缺勤病因追查等),既往學校結核病發生情況等。
15.24.2 二、疫情發生發展概況
主要包括指示病例基本情況(所在班級、宿舍;發現時間,發現方式,症狀出現時間,就診過程,診斷時間,大疫情報告時間,目前治療管理情況等)、接觸者篩查前的主動就診病例及其他重點病例的發病、就診、診斷、報告全過程,及篩查發現患者的情況(發現的患者總例數和病原學陽性患者例數)。
15.24.3 三、流行病學特徵
本次疫情中發現的所有患者的時間、空間(患者教室、宿舍分佈圖)、性別、年齡等分布。
15.24.4 四、已採取處理措施
針對不同部門開展的工作分別進行描述,區分已落實工作和計劃開展工作。
包括:組織領導及經費保障等措施,接觸者篩查情況的彙總分析(包括篩查方式,篩查範圍,篩查時間,應篩查人數,實際篩查人數,異常人數,診斷患者數、疑似患者數和 TST 檢測強陽性數/IGRA 陽性數等),已診斷患者的治療管理及休復學/休復課情況,預防性治療實施,健康教育,輿情監測及心理疏導情況,加強晨檢、因病缺勤病因追查及登記情況,校園衛生及消毒執行情況。
15.24.5 五、疫情發生原因分析
15.24.6 六、事件評估
明確寫出結案依據,對事件處置的及時性、適宜性和效果進行評價。
15.25 附件 27 各機構現場督導信息記錄表
一、學校基本情況
1. 學校名稱:
2. 年級數: 班級數: 平均每班學生數: (初中和高中填寫)
學院數: 班級數: 平均每班學生數: (大專院校填寫)
3. 學生總數: 人,住宿生數: 人,走讀生數: 人
4. 教職員工總數: 人,教師數: 人,其它員工數: 人
二、學校結核病防控有關制度建設情況
1. 是否將結核病防控納入學校工作計劃? 是 否
2. 是否建立結核病防控工作責任制? 是 否
3. 是否明確疫情報告人? 是(寫出姓名: ) 否
4. 是否建立學校與當地醫療衛生機構和教育行政部門之間的聯繫機制?
是 否
醫療衛生機構聯繫人姓名: 聯繫方式:
教育行政部門聯繫人姓名: 聯繫方式:
三、學校醫務室(初中、高中)/校醫院(大專院校)機構及人員設置情況
1. 是否有醫務室/衛生室(托幼機構、小學、初中和高中)? 有 無
2. 有無校醫? 有 無
編號 姓名 年齡 學歷 職稱 工作年限 從事專業
1
2…
3. 是否有校醫院(大專院校)? 是 否
四、校園衛生環境
1. 教學樓
1.1 每間教室:平均面積: m2,平均容納的學生數: 人
1.2 是否每天開窗通風: 是 否
1.3 衛生狀況: 好 一般 差
2. 宿舍樓
2.1 每間宿舍:平均面積 m2,平均住宿人數: 人/間
2.2 是否每天開窗通風:是 否
2.3 衛生狀況:好 一般 差
3. 圖書館(閱覽室)
3.1 是否每天開窗通風:是 否
3.2 衛生狀況:好 一般 差
4. 食堂
4.1 是否每天開窗通風:是 否
4.2 衛生狀況:好 一般 差
五、健康體檢
1. 學生
1.1 是否開展新生入學健康體檢? 是 否
(4)胸部 X 光片
(5)其它 註明:
1.4 新生體檢的經費是否落實到位?是( 元/人) 否
1.5 健康體檢的結果是否納入健康檔案?是 否
1.6 上一年度年新生入學體檢情況:
(1)全校入學新生數: 人
2. 教職員工
2.1 是否開展常規健康體檢? 是 否
(4)胸部 X 光片
(5)其它:
2.4 教職員工體檢經費來源:自費 政府投入( 元/人)
2.5 健康體檢結果是否納入健康檔案? 是 否
六、健康教育
1. 在新生入學教育中,是否集中開展結核病防治知識宣傳? 是 否
是(次數: 次) 否
(3)結核病宣傳的黑板報、或宣傳展板:是(期數: 期) 否
(4)印發結核病宣傳的小冊子:是(冊數: 冊) 否
(5)其他(註明):
七、晨檢和因病缺勤病因追查制度
1. 學校是否建立了晨檢制度(初中和高中)? 是 否
2. 是否有晨檢登記本? 是 否
3. 執行晨檢的人員?
(1)班主任
(2)班幹部
(3)衛生保健老師或校醫
(4)其他:
(1) 告知學生家長帶學生去醫院診治
(2) 報告校醫,學校指定人員陪同就診
(3) 其他:
5. 學校是否執行因病缺課登記和追蹤制度?是 否
6. 是否建立因病缺勤病因追查制度? 是 否
7. 學生因病缺勤後,誰負責跟蹤調查學生缺勤的原因?
(1)班主任
(2)班幹部
(3)校醫
(4)其他:
8. 因病缺課原因如懷疑爲肺結核,是否報告學校醫務室(衛生室)? 是 否
9. 晨檢和因病缺勤病因追查發現的疑似結核病病例,疫情報告人是否向當地疾病預防控制機構報告? 是 否
10. 查看過去一個月的晨檢和因病缺勤病因追查登記本:
(2)因病缺勤人次數: 人次
因結核病缺勤人次數: 人次
1. 上一年度本校因結核病辦理休學的學生人數: 人
2. 目前未休學/已復學、但仍在治療中的學生結核病患者人數: 人
3. 是否協助當地結核病防治機構督促不需休學的結核病患者按時服藥?
是 否
4. 是否協助當地結核病防治機構督促不需休學的學生結核病患者到結核病防治機構或定點醫療機構隨訪複查?
是 否
疾病預防控制機構(以下均爲督導時上一年度的數據)
4. 覈實學校結核病患者信息與開展指示病例個案調查的時間間隔(查閱相關記錄):最短 天,最長 天
5. 覈實學校結核病患者信息與開展首次密接者篩查的時間間隔(查閱相關記錄):最短 天,最長 天
6. 從完成現場調查至組織完成密接者篩查工作的時間間隔(查閱相關記錄):最短 天,最長 天
7. 協助轄區內學校開展健康教育的次數: 次
8. 協助轄區內學校開展培訓的次數: 次
定點醫療機構(以下均爲督導時上一年度的數據)
2. 爲轄區內學校在校學生開具休學診斷證明的人次數: 人次
3. 爲轄區內學校在校學生開具復學診斷證明/複覈外地開具的復學診斷證明的人次數: 人次
非定點醫療機構(以下均爲督導時上一年度的數據)
1. 發現的學生或學生年齡段的肺結核/疑似肺結核患者例數: 例
16 編寫說明
學校結核病防控是學校傳染病防控工作的重要內容之一,爲更好地指導各地做好學校結核病防控工作,減少結核病在校園內的傳播流行,維護正常的教學和生活秩序,國家衛生健康委會同教育部組織專家制定了《中國學校結核病防控指南》(以下簡稱《指南》)。本指南遵照《學校結核病防控工作規範(2017版)》(國衛辦疾控發〔2017〕22號)的要求,結合近年工作實踐經驗和世界衛生組織有關技術指南,進一步規範和細化了《學校結核病防控工作規範(2017版)》中的各項防控措施,並附上相應表本卡冊,具有較強指導性和操作性。
《指南》全文共10章、27個附件。第一章“疫情特點和防控策略”介紹了學生人羣特點和學校肺結核疫情特點,提出了日常防控、散發疫情處置和突發事件應對等在內的防控策略和措施;第二章“機構職責”詳細描述了教育系統和醫療衛生系統各相關機構的職責和任務,特別強調學校在學校結核病防控工作中的主體責任;第三章“學校常規預防控制措施”和第四章“疫情主動監測與信息反饋”均爲學校結核病防控工作中的日常防控措施。內容包括新生入學結核病檢查,師生的健康教育和培訓,聚集性場所的通風換氣、校園環境的清掃保潔,晨檢、因病缺勤病因追查及登記、病例報告和疫情及輿情監測等,對中小學晨檢、各類學校因病缺勤病因追查及登記、以及病例報告和轉診等的流程進行了詳細闡述,特別提供了開展學校結核病輿情監測的方法和邊界詞,對學校結核病疫情監測及相關信息反饋提出了明確要求;第五章至第八章分別爲“患者診斷、治療和管理”、“接觸者檢查”、“預防性治療”和“感染控制”,提供了發生學校結核病疫情時的處置措施,這些處置措施均適用於學校散發疫情和突發公共衛生事件。第九章“學校結核病疫情處置流程”詳細梳理了學校發生結核病疫情後的處置流程和疫情報告要求,並提供了發生學校結核病突發公共衛生事件時的應急響應措施;第十章針對整個學校結核病防控工作,明確提出了對各級各類相關機構的督導和考覈要求。總體上看,《指南》較以往更加強調:一是結核感染人羣檢測上,要積極探索重組結核桿菌融合蛋白(EC)等新技術新方法的論證使用,提升檢測效果;二是在接觸者篩查環節,做到“應查盡查”;三是對滿足預防性服藥條件的感染者,做到“應服盡服”。
《指南》適用於包括普通中小學、中等職業學校、普通高等學校、特殊教育學校和托幼機構等各級各類學校,供各級衛生健康行政部門、教育行政部門、學校、疾病預防控制機構和醫療機構從事學校結核病防控工作的相關人員使用。