2 基本信息
《中國成人超重和肥胖症預防控制指南（試行）》由中華人民共和國衛生部疾病控制司於2003年4月印發。
3 前言
肥胖目前在全世界呈流行趨勢。肥胖既是一個獨立的疾病, 又是 2 型糖尿病、心血管病、高血壓、中風和多種癌症的危險因素，被世界衛生組織列爲導致疾病負擔的十大危險因素之一。我國目前體重超重者已達 22.4%, 肥胖者爲 3.01%, 因此預防和控制肥胖症已成爲刻不容緩的任務。
2002 年 4 月，國際生命科學學會中國辦事處召開了中國肥胖問題研討班，邀請臨牀醫學、預防醫學等多學科專家，就國內外肥胖症的流行趨勢、肥胖症與疾病關係及預防和控制措施等問題展開了深入討論和廣泛交流。在與會者的呼籲和衛生部疾病控制司的支持下，國際生命科學學會中國辦事處組織了由多學科專家組成的“中國肥胖問題工作組”，對我國 21 個省、市、地區人羣體重指數（BMI）、腰圍、血壓、血糖、血脂等二十四萬人的相關數據進行彙總分析，並據次此提出推薦意見。工作組同意以 BMI 值“24”爲中國成人超重的界限，BMI“28 爲肥胖的界限；男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm 爲腹部脂肪蓄積的界限。
國際生命科學學會中國辦事處與中華醫學會心血管學分會、中華醫學會內分泌學會、高血壓聯盟（中國）及中國營養學會在北京聯合召開了“中國人羣肥胖與疾病危險研討會，經充分討論，工作組的推薦意見獲得一致認可。同時，中國肥胖問題工作組即着手編寫《中國成人超重和肥胖症預防與控制指南》。在廣泛徵求相關學科專家意見的基礎上，經七次修改，形成指南終稿。希望本指南能夠爲推動中國肥胖防治工作，控制慢性疾病，提高我國人民的生命質量和健康水平，發揮積極的作用。
衛生部疾病控制司
2003 年 3 月 10 日
4 《中國成人超重和肥胖症預防與控制指南》編寫組
主編：陳春明 孔靈芝
成員：聞芝梅 周北凡 陳吉棣 李光偉 王文絹
陳春明 主任 國際生命科學學會中國辦事處
楊嘵光 副主任 中國疾病預防控制中心
黃建生 副主任 衛生部衛生監督中心
柳啓沛 教授 復旦大學公共衛生學院
張永慧 副研究員 廣東省衛生防疫站
蔡 威 教授 上海市新華醫院
丁宗一 教授 北京兒科研究所營養室
張志強 副研究員 衛生部衛生監督中心
季成葉 教授 北京大學兒童青少年衛生研究所
* 上海羅氏製藥公司對本書的編寫工作給予了支持, 特此致謝。
5 正文
5.1 1 引言
肥胖症是一種由多因素引起的慢性代謝性疾病，早在 1948 年世界衛生組織已將它列入疾病分類名單。超重和肥胖症在一些發達國家和地區人羣中的患病情況已達到流行的程度。據估計，1999 年有 61%的美國成年人達到超重和肥胖症程度[1]；我國的肥胖症患病率近年來也呈上升趨勢[2]。超重和肥胖症會引發一系列健康、社會和心理問題。已有證據表明超重和肥胖症是心血管病、糖尿病、某些癌症和其它一些慢性疾病的重要危險因素；同時，有一些國家的肥胖症患者，因在工作中受到歧視和對自身體型不滿意而產生自卑感，導致自殺率高、結婚率低等社會問題。超重和肥胖症的防治需要得到有關政策的支持，是公共衛生的重要內容，同時需要多個組織機構和個人共同合作，加強建立基層防治網並採取行動。要提倡健康體重的理念，保持合理體重。將積極預防和控制與超重和肥胖有關的疾病、改善健康狀況、延長積極的生命期限和提高人羣生活質量作爲公共衛生的根本任務之一。
超重和肥胖症的防治不單純是個人問題，應引起全社會的關注與支持。從宣傳、教育和健康促進入手，做好社區人羣的監測和管理，及時發現高危個體及可能伴發的併發症，並進行具體指導，也應成爲社區衛生服務的重要內容。本指南的目的是幫助第一線衛生保健人員提高對超重和肥胖的認識、瞭解開展防治措施的原則和具體方法，也可供具有一定知識水平的個人作爲參考。
5.2 2 肥胖程度的評價和分類
肥胖症患者的一般特點爲體內脂肪細胞的體積和細胞數增加，體脂佔體重的百分比(體脂%)異常高，並在某些局部過多沉積脂肪。如果脂肪主要在腹壁和腹腔內蓄積過多，被稱爲“中心型”或“向心性”肥胖，則對代謝影響很大。中心性肥胖是多種慢性病的最重要危險因素之一。
無內分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖症爲單純性肥胖。單純性肥胖者佔肥胖症總人數的 95%以上。對人體外表的觀察通常可以大致估計肥胖及消瘦的程度，適用於初篩，但無法定量。在臨牀上和流行病學調查中，估計肥胖程度的最實用的人體測量學指標是體重指數和腰圍。儘管有些其它方法（如計算機體層攝影術和核磁共振成像術等）可以較精確地測定體脂的百分含量，但這些儀器設備比較昂貴，無法普遍採用。
從整體上看，我國人羣超重和肥胖症流行的發展階段略晚於歐美髮達國家。根據世界衛生組織（WHO）超重和肥胖症分類標準來衡量，我國成人體重超重與肥胖症之比爲 8:1，而歐美國家的比例已達 2:1 甚至接近 1:1。這意味着我國肥胖症發病率的潛在上升危險性很大。
5.2.1 2.1 體重指數
目前常用的體重指數(Body Mass Index) 簡稱 BMI，又譯爲體質指數。它是一種計算身高別體重(weight for height)的指數。具體計算方法是以體重(公斤, kg)除以身高 (米, m)的平方，即 BMI=體重/身高/身高 ( kg /m2)。BMI 的具體測量方法參見附錄Ⅰ。在判斷肥胖程度時，使用這個指標的目的在於消除不同身高對體重指數的影響，以便於人羣或個體間比較。研究表明，大多數個體的體重指數與身體脂肪的百分含量有明顯的相關性，能較好地反映機體的肥胖程度。但在具體應用時還應考慮到其侷限性，如對肌肉很發達的運動員或有水腫的病人，體重指數值可能過高估計其肥胖程度。老年人的肌肉組織與其脂肪組織相比，肌肉組織的減少較多，計算的體重指數值可能過低估計其肥胖程度。相等 BMI 值的女性的體脂百分含量一般大於男性[3−9]。如有適當儀器條件時，同時測定體脂百分含量（體脂%）會有助於判斷肥胖程度[3]。
5.2.2 2.2 腰圍
腰圍(Waist Circumference, WC)是指腰部周徑的長度(腰圍的具體測量方法參見附錄Ⅱ)。目前公認腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積（即中心性肥胖）程度的最簡單、實用的指標。脂肪在身體內的分佈，尤其是腹部脂肪堆積的程度，與肥胖相關性疾病有更強的關聯。在 BMI 並不太高者，腹部脂肪增加（腰圍大於界值）似乎是獨立的危險性預測因素。同時使用腰圍和體重指數可以更好地估計與多種相關慢性疾病的關係[3,6,9]。
5.2.3 2.3 肥胖程度的分類
以體重指數對肥胖程度的分類，國際上通常用世界衛生組織(WHO)制定的體重指數界限值，即體重指數在25.0−29.9爲超重，大於等於30爲肥胖(參見附表1–1)[4−7]。最近國際生命科學學會中國辦事處中國肥胖問題工作組根據對我國人羣大規模測量數據，彙總分析了體重指數與相關疾病患病率的關係，提出對中國成人判斷超重和肥胖程度的界限值，及結合腰圍來判斷相關疾病的危險度，其建議[8−9]如下：
表 1 中國成人超重和肥胖的體重指數和腰圍界限值與相關疾病*危險的關係。
** 體重過低可能預示有其他健康問題
注： 爲了與國際數據可比，在進行 BMI 數據統計時，應計算並將體重指數≥25 及≥30 的數據納入這項建議是根據 1990 年代以來我國 13 項大規模流行病學調查，總計約 24 萬成人的數據彙總分析得出的[9]。結果表明：體重指數達到或大於 24( BMI≥24 kg/m2)者患高血壓的危險是體重正常（BMI=18.5–23.9 kg/m2）者的 3−4 倍，患糖尿病的危險是體重正常者的 2−3 倍，具有 2 項及 2 項以上危險因素(即危險因素聚集，主要的5 個危險因素包括血壓高、血糖高、血清總膽固醇高、血清甘油三酯高和血清高密度脂蛋白膽固醇降低)的危險是體重正常者的 3−4 倍。BMI≥28 的肥胖者中 90%以上患有上述疾病或有危險因素聚集。男性腰圍達到或超過 85 釐米，女性腰圍達到或超過 80 釐米者患高血壓的危險約爲腰圍低於此界限者的 3.5 倍，其患糖尿病的危險約爲 2.5 倍；其中有 2 項及 2 項以上危險因素聚集者的危險約爲正常體重者的 4 倍以上[9]。在 10 個地區對 24,900 名 35−59 歲人羣的前瞻性調查中，冠心病事件、腦卒中和缺血性腦卒中事件對超重和肥胖的歸因危險度分別爲32.0%、30.6%和53.5%，即這些疾病的發病由超重和肥胖引起的可能性很大[10]。這些證據表明，上述對體重指數劃分界值的建議，對中國成年人羣的肥胖防治一般是適用的。
世界衛生組織肥胖專家顧問組，針對亞太地區人羣的體質及其與肥胖有關疾病的特點，在 2002 年也曾提出亞洲成年人在不同體重指數和腰圍水平時，相關疾病發病危險度的界值，即體重指數在 23.0−24.9 爲肥胖前期，大於 25 爲肥胖[11]（參見附錄表Ⅰ−2）, 並建議各國應收集本國居民肥胖的流行病學以及疾病危險數據，以確定本國人羣的體重指數的分類標準。
值得注意的是在青年期體重指數即超標者，以後患相關疾病的危險度可能比中老年後才肥胖者更高[12−14]。
5.3 3 肥胖症的流行病學特點
早在 1948 年 WHO 就提出肥胖症是一種可影響人類身體健康的慢性疾病。近幾十年來，隨着研究的不斷深入，發現肥胖具有以下流行病學特點：
5.3.1 3.1 在世界各國流行廣泛
肥胖症(BMI≥30 )患病率在歐美等國家一般在 20%左右。按照美國第三次全國營養與健康調查(NHANES Ⅲ，1988−1994)，估計成人(20−74 歲)超重和肥胖人數達到 9700 萬[5]。經過年齡調整的資料，BMI 值在 25−29.9 的男、女人羣中分別佔 39.4%、24.7%；BMI≥30 者分別佔 19.8%、24.9%[11]。1999 年的調查，其超重率爲 34%，肥胖率爲 27% [1]。美國、英國和澳大利亞等國均已針對其本國的肥胖問題制定出預防和治療肥胖症的指南[12−14]。
根據 1992 年我國全國營養調查材料，20−60 歲成年人 BMI≥25 者佔該人羣的14.4%(城市 24.6%，農村 10.4%)；BMI≥30 者佔 1.5%(城市 2.9%，農村 1.0%)[15]。國際生命科學學會中國辦事處中國肥胖問題工作組數據彙總分析協作組對 20 世紀90 年代的 20−70 歲 24 萬人的調查材料分析，BMI 在 25 –29.9 者爲 22.4%，BMI≥30 者佔 3.01% [9]。1995 到 1997 年 11 省(市)調查資料發現超重(BMI 在 25−29.9 )檢出率爲 21.51%，但肥胖(BMI≥30)的檢出率爲 2.92%[16]。儘管我國肥胖症患病率遠低於西方人羣，但增長速度較快，如能不失時機地進行預防，減緩超重和肥胖症患病率的上升速度是完全可能的，這對控制慢性病有重要意義。
5.3.2 3.2 全球增長迅速
生活方式現代化、膳食結構改變和體力活動減少，使超重和肥胖症的患病率，無論在發達國家或發展中國家的成年人或兒童中，都在以驚人的速度在增長，經濟發達國家和經濟迅速增長的國家中的增長更爲突出。在過去 10 年間，大多數歐洲國家肥胖症患病率增長 10%−40%，英國增長達 2 倍；在 1976−1993 的近 20 年中，日本男性和女性的肥胖症患病率分別增加了 2.4 和 1.8 倍。
經濟轉型引起的膳食結構改變和體力活動減少是發展中國家肥胖症發病率迅速升高的主要原因。隨着我國改革開放後經濟的迅速發展，超重和肥胖發生率也同時迅速增長。與 1980 年代相比，1990 年代我國 15 個 35−59 歲人羣的超重和肥胖症患病率大大增加，而在1990年代末增長更快。其中4個人羣BMI≥25 的男性超過50%，3 個人羣 BMI≥25 的女性超過 50%。我國人羣超重和肥胖症患病率的總體規律是北方高於南方；大城市高於中小城市；中小城市高於農村；經濟發達地區高於不發達地區[16]；很顯然，肥胖與經濟發展密切相關。
5.4 4 肥胖症發生的主要因素
超重和肥胖症是能量的攝入超過能量消耗以致體內脂肪過多蓄積的結果。因此，減少由膳食攝入的能量、加強體力活動以增加能量消耗，控制能量平衡是保持健康的基本條件。
科學研究發現，不同個體對能量攝入、食物的生熱作用和體重調節反應不同，受遺傳特點(如生理、代謝)和生活方式(如社會、行爲、文化、膳食、活動量和心理因素)影響。即使存在遺傳因素影響，肥胖的發生發展也是環境因素及生活方式等多種因素間相互作用的結果。也就是說，肥胖症是一種多因子引起的複雜疾病，不能簡單地用單一因素來解釋肥胖的病因。
5.4.1 4.1 遺傳因素
多項研究表明單純性肥胖具有遺傳傾向，肥胖者的基因可能存在多種變化或缺陷。一些對雙胞胎、領養子女家庭和家系的調查發現，肥胖有一定的家族聚集性。雙親均爲肥胖者，子女中有 70%−80%的人表現爲肥胖，雙親之一(特別是母親)爲肥胖者，子女中有 40%的人較胖。人羣的種族、性別不同和年齡差別對致肥胖因子的易感性不同。研究表明遺傳因素對肥胖形成的作用約佔 20%−40%[17 ]。 衆所周知，遺傳變異是非常緩慢的過程，但是在 20 世紀後期，肥胖卻已成爲全球最受關注的疾病之一, 從另一個角度說明肥胖症發生率的快速增長主要不是遺傳基因發生顯著變化的結果，而主要是生活環境轉變所致。因此，改變環境和生活方式應該是預防肥胖的關鍵；它不僅是可能的，也證明是有效的。
5.4.2 4.2 環境和社會因素
5.4.2.1 4.2.1 進食過量
工業發達國家的肥胖症患病率遠遠高於不發達國家，其原因之一是發達國家人羣的能量和脂肪攝入（尤其是飽和脂肪的攝入量）大大高於不發達國家。隨着我國的經濟發展和食物供應豐富，人們對食物能量的基本需求滿足以後，膳食模式發生了很大變化[16]，高蛋白質、高脂肪食物的消費量大增，能量的總攝入往往超過能量消耗。與我國傳統的膳食模式相比，很多城市，尤其在大城市的人們攝入富含高能量的動物性脂肪和蛋白質增多，而穀類食物減少，富含膳食纖維和微量營養素的新鮮蔬菜和水果的攝入量也偏低。已有研究證明含脂肪多而其他營養素密度低的膳食，引起肥胖的可能性最大。因此限制總能量和脂肪攝入量是控制體重的基本措施。進食行爲也是影響肥胖症發生的重要因素。不喫早餐常常導致其午餐和晚餐時攝入的食物較多，而且一日的食物總量增加。我國的膳食指南提出，三餐的食物能量分配及間隔時間要合理，一般早、晚餐各佔 30%，午餐佔 40%。晚上喫得過多而運動相對較少，會使多餘的能量在體內轉化爲脂肪而儲存起來。現在很多快餐食品因其方便、快捷而受人們青睞，但快餐食品往往富含高脂肪和高能量，而其構成卻比較單調，經常食用會導致肥胖，並有引起某些營養素缺乏的可能。胖人的進食速度一般較快；而慢慢進食時，傳入大腦攝食中樞的信號可使大腦做出相應調節，較早出現飽足感而減少進食。此外，進食行爲不良，如經常性的暴飲暴食、夜間加餐、喜歡零食，尤其是感到生活乏味或在看電視時進食過多零食，是許多人發生肥胖的重要原因。由於食物來源比較豐富，在家庭中的備餐量往往超出實際需要量較多，爲了避免浪費而將多餘的食物喫下，也可能是造成進食過量的原因之一。
5.4.2.2 4.2.2 體力活動過少
隨着現代交通工具的日漸完善，職業性體力勞動和家務勞動量減輕，人們處於靜態生活的時間增加。大多數肥胖者相對不愛活動；坐着看電視是許多人在業餘時間的主要休閒消遣方式，成爲發生肥胖的主要原因之一；另外，某些人因肢體傷殘或患某些疾病而使體力活動減少；某些運動員在停止經常性鍛鍊後未能及時相應地減少其能量攝入，都可能導致多餘的能量以脂肪的形式儲存起來。
經常性體力活動或運動不僅可增加能量消耗，而且可使身體的代謝率增加，有利於維持機體的能量平衡，還可以增強心血管系統和呼吸系統功能。因高強度劇烈運動不易堅持長時間，而且在此高強度運動的短期內，主要以消耗體內碳水化合物(肌糖原、肝糖原等)提供的能量爲主，而不是首先消耗脂肪。在進行中、低強度體力活動時，更多動員體內脂肪分解以提供能量。由於中、低強度的體力活動可堅持的時間長，被氧化的脂肪總量比高強度劇烈運動多。因此，應強調多進行有氧的中、低強度體力活動，如走路、慢跑、掃雪、打羽毛球等。另外，經常參加鍛鍊者比不經常鍛鍊者的靜息代謝率高；在進行同等能量消耗的運動時，經常鍛鍊能更多地動員和利用體內儲存的脂肪，更有利於預防超重和肥胖[3]。
5.4.2.3 4.2.3 社會因素
全球肥胖症患病率的普遍上升與社會環境因素的改變有關。經濟發展和現代化生活方式對進食模式有很大影響。在中國，隨着家庭成員減少、經濟收入增加和購買力提高，食品生產、加工、運輸及貯藏技術有改善，可選擇的食物品種更爲豐富。
隨着婦女更廣泛地進入各行各業，在家爲家人備餐的機會日益減少；加上家庭收入增加，在外就餐和購買現成的加工食品及快餐食品的情況增多，其中不少食品的脂肪含量過多。特別是經常上飯店參加‘宴會’和‘聚餐’者，常常進食過量。在遇到煩惱、憤怒等不順心事時，有人往往以進食消愁。此外，經常性的喫肉過多(尤其是豬肉含較多脂肪和蛋白質)容易導致消化器官（腸道、肝臟）和腎臟負擔過重和脂肪在體內蓄積，也不利於健康。
政策、新聞媒體、文化傳統以及科教宣傳等，對膳食選擇和體力活動都會產生很大影響。新聞媒體(包括電視、廣播和印刷的宣傳材料)在現代消費羣體中有舉足輕重的作用，電視廣告對兒童飲食模式的影響甚至起着第一位作用。然而廣告中所宣傳的食品，許多是高脂肪、高能量和高鹽的方便食品和快餐食品。目前有些廣告對消費者，尤其是對兒童飲食行爲的誤導不容忽視。
5.5 5 超重和肥胖症的危害
5.5.1 5.1 超重、肥胖與其相關疾病
肥胖症患者往往有高血壓、高血脂和葡萄糖耐量異常；肥胖是影響冠心病發病和死亡的一個獨立危險因素。值得警惕的是，中心性肥胖症患者要比全身性肥胖者具有更高的疾病危險，當體重指數只有輕度升高而腰圍較大者，冠心病的患病率和死亡率就增加。肥胖症患者多在餐後較長時間內血脂持續在較高水平，富含甘油三酯的低密度脂蛋白(LDL)中的較小而緻密的顆粒有直接致動脈粥樣硬化的作用[3,5,12]。
防治超重和肥胖症的目的不僅在於控制體重本身，更重要的是肥胖與許多慢性病有關，控制肥胖症是減少慢性病發病率和病死率的一個關鍵因素。根據世界衛生組織的報告，與肥胖相關疾病的相對危險度見下表[4−7]。
*相對危險度是指肥胖者發生上述肥胖相關疾病的患病率是正常體重者對該病患病率的倍數
5.5.1.1 5.1.1 高血壓
隨着體重指數(BMI)的增加，收縮壓和舒張壓水平也較高。高血壓病患者是指收縮壓≥140 毫米汞柱和/或舒張壓≥90 毫米汞柱(1 毫米汞柱=1 mmHg=0.133kP)，或需要用降壓藥才能將血壓控制在接近正常水平（低於 120/90 毫米汞柱）者。肥胖者的高血壓患病率高，肥胖持續時間越長，尤其是女性，發生高血壓的危險性越大。而控制飲食和增加運動使體重降低時，使血容量、心排血量和交感神經活動下降，血壓也隨之降低[18]。
對我國 24 萬人羣的彙總分析顯示，BM≥24 者的高血壓患病率是 BMI 在 24 以下者的 2.5 倍，BMI≥28 者的高血壓患病率是 BMI 在 24 以下者的 3.3 倍。男性腰圍達到或超過 85cm，女性腰圍達到或超過 80cm，其高血壓患病率是腰圍正常者的2.3 倍[9]。一些減輕體重的試驗表明，經減重治療後，收縮壓和舒張壓也隨平均體重的下降而降低。超重和肥胖引發高血壓的機制可能與胰島素抵抗代謝綜合徵有關[12,17]。
5.5.1.2 5.1.2 2 型糖尿病
體重超重、肥胖和腹部脂肪蓄積是 2 型糖尿病發病的重要危險因素。我國 24 萬人羣數據的彙總分析顯示，如以空腹血糖≥126 毫克/100 毫升或餐後 2 小時血糖仍≥200 毫克/100 毫升者診斷爲 2 型糖尿病患者，BMI≥24 者的 2 型糖尿病的患病率爲 BMI 在 24 以下者的 2.0 倍，BMI≥28 者的 2 型糖尿病患病率爲 BMI 在 24 以下者的 3.0 倍。男性和女性腰圍分別爲≥85cm 和≥80cm 時，糖尿病的患病率分別爲腰圍正常者的 2−2.5 倍[9]。
肥胖症患者的胰島素受體數減少和受體缺陷，發生胰島素抵抗（對胰島素不敏感）現象和空腹胰島素水平較高，影響到對葡萄糖的轉運、利用和蛋白質合成。中心型脂肪分佈比全身型脂肪分佈的人患糖尿病的危險性更大；肥胖持續的時間越長，發生 2 型糖尿病的危險性越大。兒童青少年時期開始肥胖、18 歲後體重持續增加和腹部脂肪堆積者患 2 型糖尿病的危險性更大[12]。
腰圍超標、血清甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低、血壓升高和空腹血糖異常高等危險因素中，如出現多個因素聚集，即臨牀上定義的代謝綜合徵，有很強的致動脈粥樣硬化作用。代謝綜合徵與胰島素抵抗密切相關，肥胖、腰圍超標和缺少體力活動是促進胰島素抵抗進展的重要因素[12]。
5.5.1.3 5.1.3 血脂異常
我國 24 萬人羣數據的彙總分析顯示，BMI≥24 者的血脂異常(甘油三酯≥200毫克/100 毫升)檢出率爲 BMI 在 24 以下者的 2.5 倍，BMI≥28 者的血脂異常檢出率爲 BMI 在 24 以下 者的 3.0 倍，腰圍超標者高甘油三酯血癥的檢出率爲腰圍正常者的 2.5 倍。BMI≥24 和≥28 者的高密度脂蛋白膽固醇降低(<35 毫克/100 毫升)的檢出率分別爲 BMI 在 24 以下者的 1.8 倍和 2.1 倍。腰圍超標者高密度脂脂蛋白膽固醇降低的檢出率爲腰圍正常者的 1.8 倍[9]。
5.5.1.4 5.1.4 冠心病和其它動脈粥樣硬化性疾病
我國 10 個人羣的前瞻性研究顯示，體重指數增高是冠心病發病的獨立危險因素，冠心病事件(指急性心肌梗塞，冠心病猝死和其他冠心病死亡)的發病率隨體重指數的上升而增高[10]。前述的高血壓，糖尿病和血脂異常都是冠心病和其他動脈粥樣硬化性疾病的重要危險因素，而超重和肥胖導致這些危險因素聚集，大大促進了動脈粥樣硬化的形成。BMI≥24 和 BMI≥28 的個體，有２個及以上危險因素聚集者動脈粥樣硬化的患病率分別爲 BMI 在 24 以下者的 2.2 和 2.8 倍。腰圍超標危險因素聚集者的患病率爲腰圍正常者的 2.1 倍[8]。表明超重肥胖是促進動脈粥樣硬化的重要因素之一。
5.5.1.5 5.1.5 腦卒中
我國腦卒中的發病率較高，對 10 個人羣的前瞻性分析表明，肥胖者缺血型卒中發病的相對危險度爲 2.2。腦動脈粥樣硬化是缺血型卒中的病理基礎。其發病危險因素與冠心病很相似，超重肥胖導致的危險因素聚集是導致缺血型卒中增高的原因之一。
5.5.1.6 5.1.6 某些癌症
與內分泌有關的癌症(例如婦女絕經後的乳腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌、宮頸癌，男性的前列腺癌)及某些消化系統癌症(例如結腸直腸癌、膽囊癌、胰腺癌和肝癌)的發病率與超重和肥胖存在正相關，但究竟是促進體重增長的膳食成分(如脂肪)還是肥胖本身與癌症的關係更爲重要，值得進一步研究[3]。
5.5.1.7 5.1.7 其它疾病
5.5.1.7.1 5.1.7.1 睡眠呼吸暫停症
肥胖引起睡眠中呼吸暫停，是由於在脖頸、胸部、腹部和橫膈部位的脂肪堆積過多，使胸壁的運動受阻，在躺下時上呼吸道變窄和氣流不通暢引起呼吸困難。因血液二氧化碳濃度過高和血氧低可抑制呼吸中樞，出現暫時窒息現象。如伴有嚴重呼吸道疾病，則容易產生肺動脈高壓、心臟擴大和心力衰竭等[18]。
5.5.1.7.2 5.1.7.2 內分泌及代謝紊亂
脂肪細胞不僅僅儲存脂肪，還具有內分泌功能，同時也是許多激素作用的靶器官。肥胖者血漿中胰島素明顯高於正常水平，並經常存在胰島素抵抗[3]，中心性肥胖患者的激素水平改變更大。肥胖者血循環中的性激素平衡被破壞，尤其是腹部脂肪過多的女性常有排卵異常、雄激素過多，往往伴有生殖功能障礙[12]。有的中度肥胖婦女發生多囊性卵巢綜合徵。體力活動常常能通過減輕體重而提高機體對胰島素的敏感性。
5.5.1.7.3 5.1.7.3 膽囊疾病和脂肪肝
肥胖者膽結石的患病率是非肥胖者的 4 倍，腹部脂肪堆積者的危險性更大。肥胖患者的膽汁中膽固醇過飽和及其膽囊活動減少，可能是形成膽結石的原因。膽結石患者的膽囊感染率增加，容易引起膽絞痛和急性胰腺炎[3,12]。
腹部脂肪比較容易分解，並由門靜脈進入肝臟。肥胖常常是非酒精性脂肪肝的危險因素。有報道經 B 超檢查 200 名體重超重（BMI≥24）者中伴脂肪肝者達 41.5%；而 574 名非超重者的脂肪肝檢出率爲 11.3%[19]。另有一些報道重度肥胖者檢出脂肪肝、肝纖維化、炎症和肝硬化者較多；肥胖合併有血糖耐量異常或糖尿病患者的脂肪肝更嚴重。
5.5.1.7.4 5.1.7.4 骨關節病和痛風
臨牀上常觀察到肥胖者中膝關節疼痛和負重關節的骨關節病較多。肥胖者痛風的發生率較高與高尿酸血癥直接相關。痛風性關節炎是在關節內由於尿酸鹽形成的痛風石引起反覆發作的急性炎症。但體重增加與尿酸水平上升的關係還不太清楚，可能與肥胖引起的代謝變化（內源性核酸分解代謝產生嘌呤併合成尿酸較多）和飲食因素（含嘌呤較多的動物性食品）有關[3,12]。
5.5.2 5.2 超重和肥胖導致的社會和心理問題
由於文化背景、種族等的差異，人們對肥胖的態度不同，例如在經濟不發達時期，我國曾把肥胖稱爲“發福”並作爲富裕的象徵。在發達國家和迅速發展的國家中，肥胖者必須與來自社會和環境的偏見和歧視作鬥爭。肥胖者也往往受社會觀點、新聞媒介宣傳的影響，對自身的體形不滿，總認爲在社交中會受到排斥，尤其在受到中、高等教育的年輕女性中易受這種心理驅使，把‘減肥’作爲時尚；往往出現體重處於正常範圍的人還在奮力減重的現象，有人甚至因此導致厭食症。從小就發胖的兒童容易產生自卑感，對各種社交活動產生畏懼而不願積極參與，造成心理問題。
暴飲暴食是肥胖患者中常見的一種心理病態行爲。其主要特點是常常出現無法控制的食慾亢進，大多發生於傍晚或夜間，在夜裏醒來後想喫東西。越來越多的觀察發現，飲食習慣不良有時與肥胖患者的節食行爲有關，如在上頓少喫或不喫後下頓大量進食的現象，嚴重影響治療效果。還有人爲了怕發胖，在大量進食美餐後自行引吐，這些與肥胖相伴的心理變化都有害於身心健康。
5.6 6 肥胖症的干預
首先應當樹立正確觀念，即肥胖是可以預防和控制的，某些遺傳因素也可以通過改變生活方式來抗衡[3,5,12]。肥胖症必須防治，它不僅損害身心健康，降低生活質量，而且與發生慢性病息息相關。對超重和肥胖症的普遍性干預是比較經濟而有效的措施。
5.6.1 6.1 干預原則
· 必須堅持預防爲主，從兒童、青少年開始，從預防超重入手，並須終生堅持。
· 採取綜合措施預防和控制肥胖症，積極改變人們的生活方式。包括改變膳食、增加體力活動、矯正引起過度進食或活動不足的行爲和習慣。
· 鼓勵攝入的低能量、低脂肪、適量蛋白質和碳水化合物，富含微量元素和維生素的膳食。
· 控制膳食與增加運動相結合以克服因單純減少膳食能量所產生的不利作用。二者相結合可使基礎代謝率不致因攝入能量過低而下降，達到更好的減重效果。積極運動可防止體重反彈，還可改善心肺功能，產生更多、更全面的健康效益。
· 應長期堅持減體重計劃，速度不宜過快，不可急於求成。
·必須同時防治與肥胖相關的疾病，將防治肥胖作爲防治相關慢性病的重要環節。
5.6.2 6.2 干預策略與措施
肥胖是危害人類健康的一個重要公共衛生問題。要從公共衛生的角度考慮，針對不同的目標人羣採取不同的預防和控制措施。預防和控制肥胖的策略應該是做好宣傳教育和健康促進，預防肥胖要從兒童抓起，尤其是加強對學生的健康教育。社區綜合預防控制措施應包括：鼓勵人們改變生活方式，早期發現有肥胖趨勢的個體，以及對個別高危個體具體指導。 干預措施可分爲三個層次：
5.6.2.1 6.2.1 一般人羣的普遍性干預
首先是羣體預防，把監測和控制超重與預防肥胖發展以降低肥胖症患病率作爲預防慢性病的重要措施之一，進行定期監測抽樣人羣的體重變化，瞭解其變化趨勢，做到心中有數。
積極做好宣傳教育。使人們更加注意膳食平衡，防止能量攝入超過能量消耗。膳食中蛋白質、脂肪和碳水化合物攝入的比例合理，特別要減少脂肪攝入量，增加蔬菜和水果在食物中的比例。在工作和休閒時間，有意識地多進行中、低強度的體力活動。廣爲傳播健康的生活方式，戒菸、限酒和限鹽。經常注意自己的體重，預防體重增長過多、過快。成年後的體重增長最好控制在 5 公斤以內，超過 10 公斤則相關疾病危險將增加。要提醒有肥胖傾向的個體（特別是腰圍超標者），定期檢查與肥胖有關疾病危險的指標，儘早發現高血壓、血脂異常、冠心病和糖尿病等隱患，並及時治療。
5.6.2.2 6.2.2 高危人羣的選擇性干預
有肥胖症高危險因素的個體和人羣，應重點預防其肥胖程度進一步加重，和預防出現與肥胖相關的併發症。高危險因素指：存在肥胖家族史、有肥胖相關性疾病、膳食不平衡、體力活動少等。對高危個體和人羣的預防控制超重肥胖的目標，是增加該羣體的知識和技能，以減少或消除發生併發症的危險因素。其措施包括：改變高危人羣的知識、觀念、態度和行爲；應讓他/她們瞭解，在大多數情況下，不良環境或生活方式因素對肥胖症的發生可起促進作用並激活這一趨勢，而改變膳食、加強體力活動對預防肥胖是有效的。可以通過對學校、社團、工作場所人羣的篩查發現高危個體。要強調對高危個體監測體重和對肥胖症患者進行管理的重要性和必要性。
5.6.2.3 6.2.3 對肥胖症和伴有併發症患者的針對性干預
對已有超重和肥胖並有肥胖相關疾病的高危個體，主要預防其體重進一步增長，最好使其體重有所降低，並對已出現併發症的患者進行疾病管理，如自我監測體重，制定減輕體重目標，以及指導相應的藥物治療方法。通過健康教育提高患者對肥胖可能進一步加重疾病危險性的認識，並努力提高患者的信心。
要使已超重或肥胖者意識到，期望短期恢復到所謂的“理想體重”往往不太現實，但是即使在一年之內比原有體重減少 5%−10%也會對健康有極大好處。要使患者瞭解到，在短期內過度限食可能見到一些暫時效果，但如果不長期堅持減少膳食中的熱量，也不積極參加體力活動，則很難保證體重保持在已降低的水平。個別病人的體重甚至會進一步增長，甚至超過減重前的原始水平。減肥反覆失敗會使病人失去信心。可組織胖友座談會交流減肥或控制體重的經驗，舉辦講座，講解肥胖可能帶來的危害及預防的方法；爭取家屬配合，創造減肥氛圍；在醫療單位的配合下，監測有關的危險因素；引導重點對象做好膳食、體力活動及體重變化等自我監測記錄和減重計劃的綜合干預方法，並定期隨訪。
5.6.2.4 6.2.4 干預措施需要政策支持
肥胖症的防治只有個人的積極性往往是不夠的，只有得到政府的政策支持，個人的努力才能收到事半功倍的效果。有關當局應爲控制人羣體重超重創造良好的支持環境，如：
（1）制訂防治肥胖症的規劃和對策；
（3）鼓勵生產能量密度低而富含營養的食品，宣傳合理營養知識；
（4）引導羣衆進行體育鍛煉，在學校、機關、社區和團體創造進行體力活動的環境、機會和氛圍，儘可能增加活動場地和器械，有計劃地或不定期地組織活動；要求在建築、居住小區、學校、公園、購物中心的設計中考慮讓公衆有體力活動的機會和條件；
（5）規定在住宅設計中應優化樓道照明和環境，以利居民能適當放棄乘電梯而步行上下；
（6）普及有關肥胖會損害健康的知識等等。這些都需要得到有關機構和政策的支持。
5.6.3 6.3 肥胖症防治流程
根據體重指數、腰圍及中國成人超重和肥胖的分類及其相關疾病的危險度，對肥胖個體進行防治措施的流程圖如下：
5.6.4 6.4 高危個體的處理
5.6.4.1 6.4.1 合理安排飲食
大多數超重和肥胖的個體，或需要預防體重進一步增加的個體，都需要調整其膳食以達到減少熱量攝入的目的。合理膳食包括改變膳食的結構和食量。應避免喫油膩食物和喫過多零食，少食油炸食品，少喫鹽；儘量減少喫點心和加餐，控制食慾，七分飽即可。儘量採用煮、煨、燉、烤和微波加熱的烹調方法，用少量油炒菜。適當減少飲用含糖飲料，養成飲用白水和茶水的習慣。進食應有規律，不暴飲暴食，不要一餐過飽，也不要漏餐。
減重膳食構成的基本原則爲低能量、低脂肪、適量優質蛋白質、含複雜碳水化合物(如穀類)；增加新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重。合理的減重膳食應在膳食營養素平衡的基礎上減少每日攝入的總熱量；既要滿足人體對營養素的需要，又要使熱量的攝入低於機體的能量消耗，讓身體中的一部分脂肪氧化以供機體能量消耗所需。
注意飲食的能量密度(能量密度係指一定體積的食物或膳食所產生的能量)，即選擇體積較大而所含的能量相對低一些的食物，因 1 克脂肪提供 9 千卡能量，而 1 克蛋白質或 1 克碳水化合物只提供 4 千卡能量。1 兩煮雞塊要比 1 兩炸雞塊的能量低得多。蔬菜和水果的體積大而能量密度較低，又富含人體必需的維生素和礦物質，以蔬菜和水果替代部分其他食物能給人以飽腹感而不致攝入過多能量。在平衡膳食中，蛋白質、碳水化合物和脂肪提供的能量比，應分別佔總能量的 15%−20%、60%−65%和25%左右。
不要認爲限食就是單純限制穀類主食量，不喫或少食穀類主食的觀點和做法是不可取的。谷類中的澱粉是複雜的碳水化合物，有維持血糖水平的作用，不致使進食後血糖升高太快，也不致很快出現低血糖。低血糖會導致飢餓感而使進食的食物量加大。富含澱粉的穀類食物也富含膳食纖維，對降低血脂和預防癌症也有一定好處。減少總的食物攝取量時，也要相應減少谷類主食量，但不要減少谷類食物佔食物總量的比例。限制和減少能量攝入應以減少脂肪爲主。血脂異常者應限制攝入富含飽和脂肪和膽固醇的食物（如肥肉、內臟、蛋黃）。適當注意選擇一些富含優質蛋白質(如瘦肉、魚、蛋白和豆類)的食物。優質蛋白質含必需氨基酸較多，適量優質蛋白質可以與穀類等植物蛋白質的氨基酸起互補作用，提高植物蛋白質的營養價值。在能量負平衡時，攝入足夠蛋白質可以減少人體肌肉等瘦組織中的蛋白質被動員作爲能量而被消耗。
超重和肥胖症的“治療”應以限制和調配飲食爲基礎，但只限制飲食而不合並增加體力活動或不採取其它措施時，減重的程度和持續效果均不易達到滿意的程度。建議採用中等降低能量的攝入並積極參加體力活動的做法，使體重逐漸緩慢地降低到目標水平。因此，最好使其每天膳食中的熱量比原來日常水平減少約 1/3，這是達到每週能降低體重 0.5 公斤的目標的一個重要步驟。低能量減重膳食一般設計爲女性1000−1200千卡/天，男性1200−1600千卡/天，或比原來習慣攝入的能量低300−500千卡。避免用極低能量膳食（即能量總攝入低於每天 800 千卡的膳食），如有需要，應在醫護人員的嚴密觀察下進行。在用低能量飲食時，爲了避免因食物減少引起維生素和礦物質不足，應適量攝入含維生素 A、B2、B6、C 和鋅、鐵、鈣等微量營養素補充劑。可以按照推薦的每日營養素攝入量設計添加混合營養素補充劑。一些臨牀觀察結果發現，用上述中等低能量膳食 1 年後降低體重的效果，與用極低能量膳食的效果一樣好，甚至更好。
爲了便於選擇合適的食物比例及用量，在計劃不同能量水平的膳食時，下表可以提供在選擇各類食物時的參考用量。
表 3 設計低能量膳食時選擇各類食物的參考量及其可提供的主要營養素含量
(1)其它豆製品按水分含量折算。如豆腐乾50克=素什錦50克=北豆腐65克=南豆腐120克
5.6.4.2 6.4.2 加強體力活動和鍛鍊
增加體力活動與適當控制膳食總能量和減少飽和脂肪酸攝入量相結合，促進能量負平衡，是世界公認的減重良方，即使在用藥物減肥情況下，二者仍是不可缺少的主要措施。提倡採用有氧活動或運動，有氧運動多爲動力型的，並有大肌肉羣(如股四頭肌、肱二頭肌等)參與的運動，例如：走路、騎車、爬山、打球、慢跑、跳舞、游泳、划船、滑冰、滑雪及舞蹈等。因爲中等或低強度運動可持續的時間長，運動中主要靠燃燒體內脂肪提供能量。沒有必要進行劇烈運動以減肥。在上述中、低強度活動/運動時，機體的氧消耗量增加，運動後數小時內氧消耗量仍比安靜水平時的氧消耗量大，表明運動可以增加能量代謝。不同運動水平增加的能量消耗佔總能量消耗的比例有差別，極輕體力勞動可能提高總能量消耗僅 3%，而重體力勞動或劇烈運動可達 40%。採用增加體力活動與限制飲食相結合的減體重措施，其總體效益優於單獨限制飲食[20−22](表 4)。
單獨控制飲食時雖可降低總體重，但除脂肪組織減少外，肌肉等去脂體質(Fat Free Mass, FFM)也會丟失，靜息代謝率(Resting Metabolic Rate, RMR)也可能降低，使機體的基礎能量需要減少，即可在低水平上建立新的能量平衡，使機體儲存脂肪的消耗也較少；因此，單純限制飲食使體重下降達到一定水平後，體重下降的速度減慢或不再下降。如果要使體重維持在已降低的較低水平或使體重進一步降低，需要攝入能量更低的膳食，而極低能量膳食中的營養素往往不能滿足需要，對健康有損害。體重的頻繁波動有害於健康。在維持能量負平衡的條件下，體力活動或運動能維持 RMR 不降低或降低較少，能消耗更多體脂，並多保留 FFM， 適當控制飲食加體力活動有利於長期保持減重後體重不反彈。
要使肥胖者提高體力活動量，就需要提高他們對體力活動或運動與健康關係的認識，需要使他們對進行的體力活動產生興趣。只有體力活動或運動的內容和方式可行，才能夠持之以恆。以下幾點比較關鍵：
5.6.4.2.1 6.4.2.1 創造儘量多活動的機會
人類在上千萬年的進化過程中是伴隨狩獵和耕作而獲得生存條件的，所以人體的遺傳素質適合於有體力活動的生活，但當代科技的發展使人們每天生活所需的體力活動在不知不覺中逐漸減少。社會的進步和各種省力的技術使生活節奏加快，“沒有時間”往往成爲人們不參加體力鍛鍊的理由，並且把增加體力活動看成是一種“負擔”。應該改變人們的觀念，把體力活動看成是提高身體素質和保證健康的必要條件。儘量創造更多的活動機會，並把增加活動的意識融於對生活的安排之中；一定程度地改變每天的生活習慣，儘量選擇較多體力活動以替代較爲省力的條件。例如，在城市，鼓勵人們在 1 公里（2 華里）距離內用步行替代坐車；短途出行騎自行車；提前一站下車而後步行到目的地；步行上下 5 層以內的樓梯以替代乘電梯等等。
5.6.4.2.2 6.4.2.2 根據設計的減體重目標，每天安排一定時間進行中等強度的體力活動
中等強度體力活動消耗的能量，男、女分別爲 4.8−7.0 和 3.3−5.1 千卡/分鐘, 而低強度活動則分別是 1.9−4.6 和 1.4−3.2 千卡/分鐘。如用心率來大致區分，進行中等強度體力活動量時的心率爲 100−120 次/分鐘，低強度活動時則爲 80−100 次/分鐘[20−22]。
每天安排進行體力活動的量和時間應按減體重目標計算，對於需要虧空的能量，一般多考慮採用增加體力活動量和控制飲食相結合的方法，其中 50%（40%−60%）應該由增加體力活動的能量消耗來解決，其他 50% 可由減少飲食總能量和減少脂肪的攝入量以達到需要虧空的總能量。增加體力活動的時間，可以有意識地結合日常活動來安排。
·如希望在 1 個月內減體重 4 公斤，即每週計劃減體重 1 公斤，則需要每天虧空能量約 1100 千卡，其中通過增加運動量以消耗 550 千卡，即每天需要增加中等強度體力活動 2 小時，或低強度體力活動 3−4 小時。
·如計劃在 1 個月內減體重 3 公斤，則每週需減體重 0.75 公斤，即每天需要虧空能量約 800 千卡，其中通過運動增加消耗 400 千卡，每天需要增加中等強度體力活動 1.5−2 小時，或低強度體力活動 2.5−3.5 小時。
·計劃在 1 個月內減體重 2 公斤，即每週減體重 0.5 公斤，則每天需要虧空能量約550 千卡，其中由體力活動增加消耗 300 千卡。最好每天增加中等強度體力活動 1−1.5 小時，或低強度體力活動 2−3 小時。
·計劃在 1 個月內減體重 1 公斤，即每週減體重 0.25 公斤，則每天需要虧空能量約爲 270 千卡，其中由增加體力活動量每天消耗 150 千卡。每天至少增加中等強度體力活動 1 小時或低強度體力活動約 2 小時。
肥胖者對體力活動量的安排應根據其體能、年齡和興趣等因素進行，可以某一項活動爲主，再配合其他一些活動以達到需要虧空的能量。例如一個肥胖患者，女性，35 歲，身高 1.56 米，體重 64 公斤, BMI 爲 26.3 , 計劃將體重減輕至 58 公斤,即需要減體重 6 公斤，並擬在 2 個半月內達到減體重目標，每月減體重 2.5 公斤, 每週需減體重 0.625 公斤，則每天需要虧空能量 670 千卡, 由增加運動量以消耗能量350 千卡。爲其設定的活動處方是: 在原有活動量的基礎上每天增加散步 30 分鐘(消耗能量 100 千卡)，騎車上下班 30 分鐘(消耗能量 180 千卡)，下班回家後帶孩子玩15 分鐘(消耗能量 75 千卡)，1 天通過增加活動消耗能量 355 千卡，其餘的能量要通過減少能量攝入(315 千卡/日)來解決。
另一名男性肥胖患者計劃 1 個月內減輕體重 4 公斤, 每天需要虧空能量 1100 千卡, 1 天需要從增加活動量來虧空 550 千卡。爲其增加活動量的處方: 在原有的活動基礎上每天增加游泳 30 分鐘（消耗能量 250 千卡），快走 30 分鐘（消耗能量 150千卡），打羽毛球 30 分鐘（消耗能量 150 千卡）。
可以用能量消耗相等的或相似的體力活動或運動來取代或交換，例如游泳可與慢跑、跳繩或騎車交換；打羽毛球可以排球、網球或跳舞來代替；快走可以打乒乓球、慢速度游泳或騎車來取代(表 5)。
如減體重的速度慢、任務輕，則增加體力活動的難度較小；例如 1 天僅需要虧空能量 150 千卡，則 1 天增加 30−40 分鐘中等強度的有氧運動（打羽毛球或排球 30分鐘或快走 30 分鐘）即可滿足要求。其他可按此方法類推，患者還可根據自己的興趣和條件選擇不同的運動或體力活動項目和時間, 一些日常體力活動和運動項目與所消耗的能量可參見附錄Ⅶ。
5.6.4.2.3 6.4.2.3 增加體力活動量應循序漸進
先從一些日常活動開始，然後可以每天進行快步走、慢跑、打羽毛球、打乒乓球等活動，因爲體力活動總量與堅持活動的時間、強度和頻率有關，能堅持較長時間的中等量活動(如快步走)或短時間的劇烈活動(如跑步)都可達到消耗能量的效果，對於超重和肥胖者應選擇有氧運動，1 天增加快步走路 30−45 分鐘可以消耗能量100−200 千卡，是一種可行而安全的運動處方，應儘量減少靜坐 (如看電視、看書、寫字、玩電腦遊戲等)的時間，也可在靜態生活間穿插一些做操或家務勞動等體力活動。
5.6.4.2.4 6.2.2.4 對運動量和持續時間安排要恰當
進行體力活動時應有準備活動和放鬆活動, 需要注意在哪些情況下應停止活動。在制定運動量、運動強度和類型時，應滿足個體化的特點和需要，可以調換運動的方式和內容以引起興趣，便於長期堅持。與一般健身運動相比，以減肥爲目的的運動時間應延長些；但是運動量可循序漸進，由小運動量開始，每日安排 30 分鐘，待適應後再逐步增加至所應達到的目標。每天 30−60 分鐘甚至更多時間的活動不要求一定是連續的，每次活動的總時間可以累加，但每次活動時間最好不少於 10 分鐘。實施運動計劃過程中，應注意逐漸增加運動量和強度，避免過量，以預防急性和慢性肌肉關節損傷，過量的運動負荷會使免疫功能下降。對有心、肺疾病或近親中有嚴重心血管病史者，在決定進行劇烈活動前，最好按照醫生的建議逐步增加活動量。在劇烈活動前應有充分的熱身和伸展運動, 逐漸增加肌肉收縮和放鬆的速度，可改善心肌氧供應，增加心臟的適應性；運動後要有放鬆活動，讓體溫慢慢下降, 使肌張力逐漸降低, 以減少肌肉損傷和痠痛的機率。
如出現以下症狀時，應立即停止運動：
· 心跳不正常，如出現心率比日常運動時明顯加快、心律不齊、心悸、心慌、心率快而後突然變慢等。
· 嚴重氣短。
· 一時性失明或失語。
5.6.4.3 6.4.3 行爲療法
建立節食意識，每餐不過飽；儘量減少暴飲暴食的頻度和程度。注意挑選脂肪含量低的食物。細嚼慢嚥以延長進食時間，使在進餐尚未完畢以前即對大腦發出飽足信號，有助於減少進食量。另一種方法就是進食時使用較小的餐具，使得中等量的食物看起來也不顯得單薄；也可按計劃用餐，即在進餐前將一餐的食物按計劃分裝，自我限制進食量，使每餐達到七分飽；也可使漏餐者不致在下一餐過量進食。餐後加點水果可以滿足進食慾望。改變進食行爲常常有助於減少進食量而沒有未喫飽的感覺。
醫療保健人員應協助肥胖病人制訂規劃並支持和指導減肥措施的執行。醫務人員需要瞭解肥胖者的肥胖史，曾做過哪些處理？減肥措施受到過哪些挫折、存在的問題，以及肥胖症對其生活有何影響，以示對病人的關心；應向肥胖症病人說明肥胖對健康帶來的可能危險，建立共同戰勝肥胖症的夥伴關係。應讓病人採取主動、積極參與制訂改變行爲的計劃和目標，不能由醫療保健人員單方面決定。
制訂的減重目標要具體、並且是可以達到的。例如在制定體力活動目標時，以“每天走路 30 分鐘或每天走 5000 步”代替“每天多活動點”。建立一系列短期目標，例如開始時每天走路增加 30 分鐘，逐步到增加 45 分鐘，然後到 60 分鐘。膳食脂肪佔總能量的百分比由原來的 35%下降到 30%，再逐步下降到 28%−25%。對病人的監測有助於評價病人的進步，在前一階段結果的基礎上，爲病人提供如何實施進一步目標的信息。與病人保持經常聯繫，關心和幫助病人改變行爲是非常必要的。
教會需要減肥的對象進行自我監測：觀察並記錄某些行爲，如每天記錄攝入食物的種類、量和攝入時間，進行了哪些運動，使用哪些藥物，改變行爲後所得到的結果等，經常量體重對長期保持適當體重是非常重要的。對行爲的自我監測通常可以使患者向所希望的目標方向改變。對自我監測記錄，某些病人可能會感到繁瑣，但非常有用。
5.6.4.4 6.4.4 藥物治療
大多數肥胖症病人在認識到肥胖對健康的危害後，在醫療保健人員的指導下控制飲食量、減少脂肪攝入，並增加體力活動，常可使體重顯著減輕。但由於種種原因體重仍然不能減低者，或行爲療法效果欠佳者，可考慮用藥物輔助減重。如果有的肥胖病人因擔心增加體力活動可能加重原有的疾病或使病情出現新的變化，也有必要採用藥物輔助減重。
5.6.4.4.1 6.4.4.1 用藥物減重的適應症
· 食慾旺盛，餐前飢餓難忍，每餐進食量較多。
· 合併負重關節疼痛。
· 肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵。
· BMI≥24 有上述合併症情況，或 BMI≥28 不論是否有合併症，經過 3−6 個月單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重 5%，甚至體重仍有上升趨勢者，可考慮用藥物輔助治療。
5.6.4.4.2 6.4.4.2 設定藥物減重目標
· 減重後維持低體重不再反彈和增加。
· 使與肥胖相關症狀有所緩解，使降壓、降糖、降脂藥物能更好地發揮作用。
5.6.4.4.3 6.4.4.3 減重藥物的選擇
肥胖的病因可能因人而異，不同人對藥物的反應也可能不同。過去曾有人用中樞性作用藥物芬氟拉明(Fenfluramine)和芬特明(Phentermine)等降低食慾，由於芬氟拉明對心臟瓣膜損害的副作用得到證實，有些國家如美國已禁用。目前我國國家藥品監督部門尚未對此作出決定，但衛生部已規定在保健食品中禁止加芬氟拉明。目前在我國使用較多的減重藥有：
西布曲明：其主要作用爲抑制中樞對 5−羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取。抑制5−羥色胺的再攝取可增加飽腹感。 常用劑量爲 5−10 毫克/日，3−6 個月可減重 10 公斤左右，減重效果與劑量相關。應用過程中要特別注意避免其副作用。在一些病人中，西布曲明可引起不同程度的口乾、失眠、乏力、便祕、月經紊亂、心率增快和血壓升高。老人，尤其對老年高血壓病或糖尿病患者應慎用，因爲便祕可誘發眼底出血、心肌梗塞。患有高血壓病、冠心病、充血性心力衰竭、心律不齊或中風患者不能用。血壓偏高者應先採取有效降壓措施後方可使用；然而有效減重後有助於降低血壓。
奧利司他：是一種對腸道胰脂肪酶的選擇性抑制劑，它不抑制食慾而是阻斷進食的脂肪在腸內吸收，攝入的脂肪中約有 1/3 因不能被吸收而從腸道排出，從而達到減重目的。常用劑量爲進餐前一次口服 120 毫克，3−6 個月可減重 7−10 公斤[18]。其最常見的反應是使大便量和油脂排出量增加。副作用是有時會因肛門排氣帶出脂便而污染內褲或排便較急。如在治療中注意減少膳食脂肪，則這些症狀可以緩解。而這些症狀往往成爲給患者需要減少脂肪攝入的“信號”。排便次數增加對某些職業(如，司機)可能造成不方便。使用較長時間後，上述這些症狀可能減輕。因奧利司他本身僅有 3%從腸道吸收，幾乎無全身性副作用，也無心血管方面的副作用。老年人使用很安全，老年便祕者服用後尚可緩解便祕。如能在 3−6 個月服藥期間養成良好的飲食習慣，則在減重後的體重反彈較少。由於脂肪吸收減少，是否影響脂溶性維生素吸收的問題值得關注。奧利司他 4 年臨牀觀察數據顯示，血液中脂溶性維生素水平僅有輕微改變，均能維持在正常範圍內[23]。但在用此藥時適當補充些脂溶性維生素，如維生素 A、D、E 等更好。
藥物治療僅適用於因肥胖而致疾病危險性增加的患者，而不應該用於美容的目的，對於低危的肥胖者應首選膳食和運動療法。如果在用藥物減重治療的最初 6 個月內有效，可以考慮繼續使用。但必須記住，藥物只是全面治療計劃中的一個部分，只起輔助作用。只有在前述改善飲食結構和增加體力活動的基礎上用藥物輔助減重才能收到較好效果。藥物能輔助肥胖症患者更好地依從其膳食治療和運動療法的方案。
個別患者在用藥的最初試驗期內減重效果不明顯，有時即使增加劑量也不見效。目前對減重藥物治療的風險/益處的相對關係尚未作出最後評價，爲了避免發生不良後果，最好不要自己在藥店隨意買減重藥，服用中樞性減重藥者尤應謹慎。中樞性藥物治療一定要在醫生的指導下進行，醫生可根據患者的肥胖程度和已存在的併發症及各種危險因素程度制定合理的治療方案，並應對患者加強隨訪，檢查和監測血壓、心率和各項相關因素指標的變化。對使用中樞性減肥藥者的隨訪，起初至少每2−4 週一次，3 個月以後可以改爲每月一次。
5.6.4.5 6.4.5 外科手術治療
手術治療僅適合於那些極度肥胖或有嚴重肥胖併發症的病人。對 BMI>40 的極度肥胖病患者，或者因肥胖症引起心肺功能不全等而使用其它減肥治療方法長期無效的患者，經過慎重選擇的病例纔可以考慮以外科手術作爲輔助治療的方法；包括胃腸道手術和局部去脂術。胃腸道手術包括小腸旁路術、胃成形術、胃旁路術、胃內氣囊放置術等。通過切除部分小腸以減少內源性物質的分泌以減少對攝入食物中的營養物質的吸收；或者通過縫合和充填胃空腔以減少胃容量、增加飽腹感，以預防一次性食物攝入量過多。這些手術後容易出現各種併發症，包括進食後嘔吐、手術後傷口感染、吻合口開裂、吻合口瘻、褥瘡、腸梗阻、肺栓塞、血栓形成等。由於營養物質主要在小腸吸收，切除小腸必然會引起各種吸收障礙和代謝紊亂。術後的長期併發症包括消化不良、脂肪瀉、肝臟疾病、膽石症、水與電解質紊亂、低血鉀、低血鈣、維生素(維生素 A、B、D 和葉酸等)缺乏、微量元素 (鐵、鋅) 缺乏和泌尿繫結石症等。
有些肥胖病患者常常爲自己局部脂肪過多而發愁，如在腹部、髂腰部、臀部、下頦和頸部堆積的脂肪，不僅外觀不美，而且影響健康和行動。局部去脂術包括脂肪抽吸術和皮下脂肪切除術；目前比較流行的超聲吸脂術是用超聲波作用於局部脂肪組織使脂肪乳化，再通過負壓吸除乳化液。這種方法失血少、比較安全和痛苦少，易被病人接受。但是這種方法的缺點是去脂效率低，只能去除皮下脂肪，因而只適合於肥胖症病人局部的周圍脂肪組織；對腹腔內和臟器周圍的脂肪組織無能爲力，因而往往只是暫時滿足病人對外表的美容要求，對肥胖所造成的健康危害卻作用較小。吸脂後過一段時間，局部脂肪還容易復原；操作不當時還有引起脂肪栓塞併發症的危險。
無論是胃腸道手術還是局部去脂術，都需在有專業水平的醫院中進行，不是任何醫院和任何醫生都能作這種手術的。對大多數肥胖患者應當反對他們去進行手術治療，尤其反對沒有適應症而盲目進行手術治療，合理飲食和運動加上規範的藥物治療仍然是最佳的選擇和基本原則。
5.7 7 特殊人羣的處理
5.7.1 7.1 女性
愛美是人類的天性，尤其是女孩和年輕女性特別注意自身的體型和形象，把纖細身材作爲美的象徵。這個人羣對減肥信息比較敏感，個別人即便體重處於正常範圍還要進一步‘減肥’，往往因限食不當而引起進食行爲紊亂，如神經性厭食症或在暴飲暴食後自行引吐等心理、行爲障礙。
許多婦女在孕期和哺乳期爲了加強營養而攝食過多，在這一階段由於內分泌的生理性變化而使機體對能量和脂肪儲存能力加強，有些婦女在孕期和產後體重增加較多，並且在產後仍保持在較高水平。堅持母乳餵養和合理營養不僅對兒童的生長發育有益，而且可能是預防婦女產後肥胖的有益措施。
婦女在進入中年以後，往往由於生活比較安定、家庭負擔減輕、內分泌發生變化(如更年期以後雌激素分泌減少)，體脂蓄積增加而發胖。一些調查發現我國一些大城市中老年女性的超重率高達 40%。肥胖婦女中骨關節病和膽囊病的患病率較高，在反覆減重和減重後體重反彈者中更爲常見，值得引起注意。
5.7.2 7.2 老年人
超重和肥胖開始的年齡有愈來愈年輕化的趨勢，老年人中超重和肥胖症的比例也在增加。對體重超重尚未達到肥胖程度的老年人，適當控制飲食和增加體力活動對他們的健康是有益的。對老年人不必過分強調減重，而防止體重繼續增長是非常重要的。如果老年人沒有刻意限食而體重在繼續下降，則應警惕有無潛在的其他慢性疾病。
老年人(主要指 65 歲以上者)如果要進行減重，對其健康情況(包括體檢和實驗室檢查)應有較全面的瞭解，其減重措施應當個體化，着重針對其產生肥胖的可能原因和存在的併發症。在設計老年人的減重方案時，應考慮超重和肥胖可能使老年人的心血管疾病和糖尿病的危險性增加，肥胖引起的骨關節症使其關節活動功能受限等問題；應全面評估其相關慢性疾病的危險因素，衡量減重措施的利和弊，並評價減肥是否能改善其機體的功能或減少其疾病的危險因素。針對個體設計營養和運動方案可以預防因減重可能造成的機體損害。
5.7.3 7.3 吸菸者
許多長期吸菸者往往在戒菸後出現體重迅速上升的現象。可能由於戒菸後避免了香菸的尼古丁和其它有毒物質對人體的危害，也可能由於戒菸者常以喫零食來抑制煙癮，因而攝入的能量相應增加。可以通過減少攝入熱量和增加體力活動來預防在戒菸後體重增長過多。吸菸對人體健康的危害往往大於因戒菸後體重的可能變化所產生的影響，而戒菸後的體重上升往往是可以預防的。
6 附錄
6.1 Ⅰ 體重指數的測量方法
目前判斷體重超重和肥胖的常用的簡單方法是世界衛生組織(WHO)推薦的體重指數(BMI)。BMI 最常用於估計成人的低體重和超重。在流行病學調查中及臨牀上，已有大量證據表明用 BMI 較單用體重更能準確反映體脂的蓄積情況。
體重指數(BMI)=個體的體重(公斤)÷身高(米)的平方(kg/m2)
在測量時，受試者應當空腹、脫鞋、只穿輕薄的衣服。測量身高的量尺(最小刻度爲 1 毫米)應與地面垂直固定或貼在在牆上。受試者直立、兩腳後跟併攏靠近量尺，並將兩肩及臀部也貼近量尺。測量人員用一根直角尺放在受試者的頭頂，使直角的兩個邊一邊靠緊量尺另一邊接近受試者的頭皮，讀取量尺上的讀數，準確至 1 毫米。稱量體重最好用經過校正的槓桿型體重秤，受試者全身放鬆，直立在秤底盤的中部。測量人員讀取槓桿秤上的遊標位置，讀數準確至 10 克。
6.2 Ⅱ 腰圍和臀圍的測量方法
腹部脂肪過多(中心性肥胖)是許多慢性疾病的獨立危險因素。腹部脂肪過多比周圍脂肪(如臀部和四肢脂肪)過多對健康具有更大的危害。腰圍是臨牀上估計病人腹部脂肪過多的最簡單的和實用的指標，不僅可用於對肥胖者的最初評價，在治療過程中也是判斷減重效果的良好指標。腰圍與臀圍的比值也可以指示脂肪的區域性分佈，但腰圍與臀圍的比值對腹部脂肪累積程度和對某些疾病危險度的估計並不比單獨測量腰圍更靈敏。
腰圍的測量方法是讓受試者直立，兩腳分開 30−40 釐米，用一根沒有彈性、最小刻度爲 1 毫米的軟尺放在右側腋中線胯骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點(通常是腰部的天然最窄部位)，沿水平方向圍繞腹部一週，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼氣末測量腰圍的長度，讀數準確至 1 毫米。臀圍是測量臀部的最大周徑。
6.3 Ⅲ 世界衛生組織對成人體重指數的分類
世界衛生組織(WHO)對肥胖和超重的劃分主要是根據西方正常人羣的BMI值分佈及 BMI 值與心血管疾病發病率和死亡率的關係來考慮的。
附表 Ⅲ-1 WHO 對成人 BMI 的劃分
附表 Ⅲ-2 亞洲成年人不同體重指數和腰圍水平時的相關疾病危險性
6.4 IV 不同身高和體重者的 BMI 值及超重和肥胖分類圖（按推薦的我國標準）
(見下圖)
6.5 V 低能量膳食
針對不同病人的嗜好制訂適合個體的低能量膳食可使減重的成功率更高。要注意膳食中的微量營養素應符合推薦的攝入量，可能需要補充一些營養素補充劑。還要對病人進行營養教育，幫助其調整低能量膳食的內容。應瞭解不同食物所包含的能量有差別，蔬菜、水果和粗加工穀類食物的熱量密度低，是維生素、礦物質和膳食纖維的良好來源，有助於滿足飽足感以降低體重。燕麥、豆類和許多蔬菜和水果中所含的可溶性纖維還有降低血膽固醇水平的作用，要注意識別食品的營養標籤以判斷其中提供的熱量和脂肪。應形成愛好低能量食物的習慣，製備食物時避免加入高脂肪食物，並儘量減少每份食物的量。水分攝入要適量，不要過多。應限制飲酒，因每克酒精可提供 7 千卡能量。
6.6 Ⅵ 幾種主要食物類的能量和產能營養素
食物中能產生能量的營養素有脂肪、蛋白質和碳水化合物。每克脂肪可產生 9千卡能量，每克蛋白質和碳水化合物分別可產生 4 千卡能量。
附表 Ⅵ 幾種主要食物類的能量和產能營養素(每 100 克可食部)
(1) 其它豆製品按水分含量折算。如豆腐乾 50 克=素什錦 50 克=北豆腐 65 克=南豆腐 120 克
6.7 Ⅶ 不同活動/運動類型的能量消耗
摘自國內資料和 Nutrition in Sport (the Encyclopaedia of Sports Medicine, R.J. Maughan, 2000)[20−22] 並改編。
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