直達喉鏡手術

手術

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 手術名稱

直接喉鏡下手術

3 分類

耳鼻喉科/內鏡手術/喉鏡手術

4 ICD編碼

31.4203

5 概述

直接喉鏡下手術通常在表面麻醉下進行,病人在手術時有痛苦,目前已少用,大部分被全麻支撐喉鏡下喉顯微手術所替代。

6 適應

直接喉鏡下手術適用於:

1.間接喉鏡檢查纖維喉鏡檢查不能明確診斷者。

2.間接喉鏡和纖維喉鏡下喉部良性腫瘤摘除未成功者。

3.臨牀上疑爲喉部惡性腫瘤,間接喉鏡和纖維喉鏡下活檢不能明確診斷者。

4.喉部異物。

5.小兒支氣管鏡檢查時,藉助於側開式直達喉鏡找到聲門,導入支氣管鏡。

7 禁忌症

1.急性上呼吸道感染

2.高血壓,收縮壓超過24kPa(180mmHg)。

3.嚴重心臟病。

4.最近有大咯血史。

5.頸椎結核強直

6.患有其他嚴重疾病身體衰弱者。

8 麻醉體位

通常採用表面麻醉,用1%丁卡因達克羅寧口咽部黏膜表面麻醉,首次噴霧後觀察5min。如無異常反應,再繼續做口咽部表面麻醉2次。然後再做喉咽及喉部黏膜的表面麻醉。常用的方法如下:

1.噴霧法  用彎頭噴霧器將表麻藥物噴入喉咽部及喉部,共3次,每次間隔3~4min。

2.喉卷棉子法  用蘸表面麻醉藥物的喉卷棉子置於兩側梨狀窩,每次3~4min,共3次。

3.滴入法  用彎滴管將表面麻醉藥物沿會厭緣滴入,使藥物沿會厭喉面流入聲門區。

4.聲門下注射法  病人仰臥,常規消毒,經環甲膜穿刺注入1%丁卡因1ml,拔針後囑病人咳嗽,使會厭喉面及聲門區喉黏膜得到充分麻醉

體位  內鏡檢查人體位見圖9.7.1.3-1。

9 手術步驟

術者站在病人的頭端,用紗布保護上切牙。左手持直達喉鏡,沿舌背將鏡管插入喉咽部,挑起會厭暴露聲門(圖9.7.1.3-2~9.7.1.3-4)依次檢查雙側杓區、室帶、喉室、聲帶、聲門及聲門下區,並要求病人發聲,觀察雙側聲帶運動情況。當見到喉部病變時,應按情況採用不同的手術方法

1.聲帶息肉  ①聲帶邊緣有蒂息肉,可任選一種喉鉗,將息肉摘除,術中注意勿損傷聲帶;②聲帶邊緣廣基息肉,用三角翹頭鉗沿聲帶邊緣將其摘除,注意寧可少咬,切勿過深,因聲帶損傷後可引起永久性聲嘶;③聲帶前端的息肉,用三角翹頭鉗摘除息肉注意損傷前連合和對側聲帶,否則會引起前連合處粘連,造成永久性聲嘶(圖9.7.1.3-5)。

2.聲帶囊腫  可用喉刀切開黏膜,稍加分離,用杯狀喉鉗張開鉗口,輕壓聲帶,常可將囊腫完整摘除。

3.聲帶小結  聲帶上的病變越小,手術操作越要細緻。先用喉鉗夾住小結,向正中拉開,看準後再咬下。聲帶小結切除最好在手術顯微鏡下進行。

4.喉乳頭狀瘤  用喉鉗將腫瘤咬除,在乳頭狀瘤的基底部注射氟尿嘧啶,對防止復發有一定效果;也可以在腫瘤基底部塗鴉膽子油

5.如疑有惡性腫瘤或遇性質不明的病變,則應做活組織檢查。在做活組織檢查之前應先對喉部進行仔細檢查,查明病變範圍及聲帶運動情況,然後再進行活檢活檢引起出血,會妨礙必要的檢查活檢部位應選擇在病變組織和正常組織交界處,避免在壞死組織處行活檢

10 中注意要點

1.暴露聲門困難的常見原因  ①會厭向喉面捲曲,不易挑起。解決辦法是將鏡脣向喉前庭伸入多一些,然後迅速挑起會厭;也可用吸引管或喉鉗在鏡管外挑起會厭,再伸入鏡脣挑起會厭。②病人頸短而粗。遇這類病人即使挑起會厭也難暴露聲門的前半部及前連合區。解決的方法是用管徑細的直達喉鏡,在舌背側方插入喉鏡,通常沿舌背右側,這樣可較容易暴露整個聲門區。如此法不成功,也可請助手幫助將甲狀軟骨向下壓,這樣就可暴露聲門的前半部及前連合區。

2.不能以病人的上切牙爲支點,否則會引起上切牙的損傷(圖9.7.1.3-6)。

3.如插入喉鏡時劇烈咳嗽,多因麻醉不充分或分泌物流氣管所致。可補充麻醉或調整體位後再進行檢查

4.如發生喉痙攣,應暫停手術,予以氧氣吸入,好轉後再酌情考慮是否繼續手術。

11 術後處理

1.術後患者注意休息,門診病人應休息1d。

2.在表面麻醉作用消退後方可進食。

3.術後2~3d應少講話。

12 述評

1.上切牙鬆動、甚至脫落。原因是手術中以上切牙作爲直接喉鏡的支點。

2.軟齶咽喉黏膜損傷引起的疼痛,一般數日後可緩解。

3.一側舌齶弓黏膜下出血

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