3 適應證和禁忌證
3.1 適應證
(1) 上肢血管纖細不能製作自體內瘻。
(3) 由於糖尿病、周圍血管病、銀屑病等使上肢自身血管嚴重破壞。
3.2 絕對禁忌證
四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響。
3.3 相對禁忌證
4 術者資質和手術環境
5 移植血管材料
1、自體血管主要是大隱靜脈。由於取材較方便,無抗原性,口徑較合適,目前臨牀仍較常用。
2、同種異體血管屍體大隱靜脈、股動脈、脾動脈、肱動脈以及胎盤臍靜脈等,由於取材較困難等,應用越來越少。
3、異種血管主要是牛頸動脈。取材較易,但抗原性強,處理工序複雜,價格昂貴,因此,目前較少應用。
4、人造血管主要是聚四氟乙烯(PTFE)人造血管。取材容易,形狀及口徑容易控制,生物相容性好、容易穿刺,是目前應用最廣泛的人工血管。
6 手術方法
6.1 術前檢查
(1) 患者準備通過物理檢查及血管彩超檢查上肢血管(必要時進行血管造影),選擇擬做吻合的動靜脈,動靜脈內徑應不小於3mm,決定手術方式。做胸片、心電圖及超聲心動圖瞭解患者心功能,存在心功能不全應予以改善;抽血檢查患者凝血狀態;手術前1 小時預防性使用抗生素。
(2) 移植血管選擇自體血管移植多選擇大隱靜脈,取材前應做血管的相關檢查,如血管超聲等了解擬取大隱靜脈的情況,明確沒有曲張、硬化、閉塞等病變。人造血管一般選用直徑6mm 的人造血管,根據患者年齡與自身血管條件做適當調整。目前市場上常用的人造血管有:美國戈爾公司Core-Tex 人造血管、美國巴德(BARD)公司Impra 人造血管、德國貝朗(BRAUN)及美國百特(BAXTER)人造血管等。
(3) 吻合的配對動靜脈多采用上肢血管。肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈、正中靜脈、肱靜脈(前臂襻式最爲常用,成功率高,併發症少,使用方便。其次爲橈動脈根部與貴要靜脈或正中靜脈、頭靜脈(前臂襻式),其它術式臨牀應用較少。
6.2 手術步驟
1) 自體血管處理:
① 患者去仰臥位,下肢外展,常規備皮後用龍膽紫或畫線筆標記處大隱靜脈走行,消毒、鋪巾。
② 1%利多卡因局部麻醉後,在卵圓窩部做一小切口,遊離大隱靜脈。根據需用血管長短,於大隱靜脈走行方向做縱行切口或若干小切口,將大隱靜脈進一步遊離,結紮並切斷附近的小分支,完全遊離所需大隱靜脈後,結紮並切斷大隱靜脈近心端和遠心端,取出大隱靜脈,用40mg/dl 肝素鹽水反覆沖洗,記清大隱靜脈近心端及遠心端,然後放入生理鹽水中備用。
2)人造血管處理:人造血管從包裝袋中取出即可直接使用,可不用肝素鹽水灌洗,以便減少血流貫通後的血清滲出。
(2) 移植步驟:
1)麻醉選擇根據手術部位可選用臂叢阻滯麻醉、局部浸潤麻醉、腰麻(下肢手術)和全麻等。前臂和上臂移植血管內瘻可以採用局部麻醉。
2)切口設計根據血管移植術式和擬做吻合的動靜脈位置選擇皮膚切口,通常可做一個或多個,切口形狀和長度則應根據靜脈的走行、皮下隧道的位置及形狀來選擇。跨肘窩部位的移植血管搭橋內瘻必須考慮彎曲肘部對血管的影響。
3)遊離血管鈍性分離皮下組織,分別暴露和遊離一段長2~3cm 擬吻合的動靜脈。
4)皮下隧道用皮下隧道器做襻式(U 形)或直橋式(J 形)皮下隧道,深淺要適中,過深不易穿刺,過淺可發生局部感染和局部皮膚壞死,移植血管穿過隧道時應避免扭曲、成角和受壓。
5)沖洗血管腔將遊離好的動靜脈用血管夾分別阻斷其血流,如爲端側吻合在血管壁上做一縱向切口,長度與移植血管直徑相當,端端吻合(僅限於橈動脈遠心端)則擬吻合血管遠端結紮切斷,以0.1%~0.2%肝素鹽水反覆沖洗動靜脈管腔。
6)吻合血管修建移植血管兩端,採用6-0 無損傷縫合線與自體動靜脈連續或間斷吻合,注意先吻合靜脈端後吻合動脈端。吻合結束前用肝素鹽水沖洗並填充管腔。
7)開放血流一般先開放動脈端血管夾,待移植血管內空氣有靜脈端吻合口針眼排除後再開放靜脈血流,若有局部滲血,輕壓止血。有活動性噴血點應補針。若針眼或局部組織滲血難以壓迫止血時,可使用醫用生物蛋白膠止血。用手觸摸吻合口,可觸及血管震顫。
6.3 術後醫囑
術後常規使用抗生素3~10 天(自體移植血管3~7 天,人造血管7~10 天),術後常規口服雙嘧達莫或腸溶阿司匹林抗凝治療,對於高凝狀態患者,也可每12~24 小時皮下注射低分子肝素。抬高術側肢體,避免壓迫,人造血管一般4~6 周血清性水腫消退後開始穿刺使用,自體移植血管成熟時間6~8 周,建議2~3 個月後使用。
7 常見併發症及處理
1、血栓形成 同自體動靜脈內瘻成形術。
2、感染 化膿性感染的傷口應行清創,儘量引流膿液,用生理鹽水及抗生素沖洗傷口。
3、血清性水腫 主要發生於人造血管移植,襻式(U 形)移植的發生率可高達90%以上,表現爲移植血管周圍瀰漫性腫脹,血清性水腫多在術後1~3d開始出現,持續3~6 周可自行消退,隨着人造血管製造技術的改進和質量的不斷提高,血清性水腫持續時間可逐漸縮短。一般無需特殊處理,在術後儘量抬高術側肢體,對消腫較慢者,可採用紅外線燈照射,每天2~3 次,每次20~30分鐘。術後1 周內血透肝素化可加重血清性水腫,此時透析應儘量採用無肝素或低分子肝素透析。
4、心力衰竭
5、竊血綜合徵