移植血管搭橋造瘻術

手術

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

yí zhí xuè guǎn dā qiáo zào lòu shù

2 註解

3  適應證和禁忌

3.1 適應

(1) 上肢血管纖細不能製作自體內瘻。

(2) 由於反複製作內瘻使上肢動靜脈血管耗竭。

(3) 由於糖尿病、周圍血管病、銀屑病等使上肢自身血管嚴重破壞。

(4) 原有內瘻血管瘤或狹窄切除後需用移植血管搭橋

3.2 絕對禁忌

四肢近端大靜脈或中靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響。

3.3 相對禁忌

自體動靜脈內瘻成形術

4 術者資質和手術環境

自體動靜脈內瘻成形術

5 移植血管材料

1、自體血管主要是大隱靜脈。由於取材較方便,無抗原性,口徑較合適,目前臨牀仍較常用。

2、同種異體血管屍體大隱靜脈、股動脈、脾動脈、肱動脈以及胎盤靜脈等,由於取材較困難等,應用越來越少。

3、異種血管主要是牛頸動脈。取材較易,但抗原性強,處理工序複雜,價格昂貴,因此,目前較少應用。

4、人造血管主要是聚四氟乙烯(PTFE)人造血管。取材容易,形狀及口徑容易控制生物相容性好、容易穿刺,是目前應用最廣泛的人工血管

6 手術方法

6.1 術前檢查

(1) 患者準備通過物理檢查血管彩超檢查上肢血管(必要時進行血管造影),選擇擬做吻合的動靜脈,動靜脈內徑應不小於3mm,決定手術方式。做胸片、心電圖超聲心動圖瞭解患者功能,存在心功能不全應予以改善;抽血檢查患者凝血狀態;手術前1 小時預防性使用抗生素

(2) 移植血管選擇自體血管移植多選擇大隱靜脈,取材前應做血管相關檢查,如血管超聲等了解擬取大隱靜脈的情況,明確沒有曲張、硬化、閉塞等病變。人造血管一般選用直徑6mm 的人造血管,根據患者年齡與自身血管條件做適當調整。目前市場上常用的人造血管有:美國戈爾公司Core-Tex 人造血管、美國巴德(BARD)公司Impra 人造血管、德國貝朗(BRAUN)及美國百特(BAXTER)人造血管等。

(3) 吻合的配對動靜脈多采用上肢血管。肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈、正中靜脈、肱靜脈(前臂襻式最爲常用,成功率高,併發症少,使用方便。其次爲橈動脈根部與貴要靜脈或正中靜脈、頭靜脈(前臂襻式),其它術式臨牀應用較少。

6.2 手術步驟

(1) 移植血管處理

1) 自體血管處理:

患者仰臥位,下肢外展,常規備皮後用龍膽紫或畫線筆標記處大隱靜脈走行,消毒、鋪巾。

② 1%利多卡因局部麻醉後,在卵圓窩部做一小切口,遊離大隱靜脈。根據需用血管長短,於大隱靜脈走行方向做縱行切口或若干小切口,將大隱靜脈進一步遊離,結紮並切斷附近的小分支,完全遊離所需大隱靜脈後,結紮並切斷大隱靜脈近心端和遠心端,取出大隱靜脈,用40mg/dl 肝素鹽水反覆沖洗,記清大隱靜脈近心端及遠心端,然後放入生理鹽水中備用。

③ 仔細止血後,縫合皮下組織皮膚

2)人造血管處理:人造血管從包裝袋中取出即可直接使用,可不用肝素鹽水灌洗,以便減少血流貫通後的血清滲出。

(2) 移植步驟:

1)麻醉選擇根據手術部位可選用臂叢阻滯麻醉、局部浸潤麻醉腰麻(下肢手術)和全麻等。前臂和上臂移植血管內瘻可以採用局部麻醉

2)切口設計根據血管移植術式和擬做吻合的動靜脈位置選擇皮膚切口,通常可做一個或多個,切口形狀和長度則應根據靜脈的走行、皮下隧道的位置及形狀來選擇。跨肘窩部位的移植血管搭橋內瘻必須考慮彎曲肘部對血管的影響。

3)遊離血管鈍性分離皮下組織,分別暴露和遊離一段長2~3cm 擬吻合的動靜脈

4)皮下隧道用皮下隧道器做襻式(U 形)或直橋式(J 形)皮下隧道,深淺要適中,過深不易穿刺,過淺可發生局部感染和局部皮膚壞死移植血管穿過隧道時應避免扭曲、成角和受壓。

5)沖洗血管腔將遊離好的動靜脈血管夾分別阻斷其血流,如爲端側吻合血管壁上做一縱向切口,長度與移植血管直徑相當,端端吻合(僅限於橈動脈遠心端)則擬吻合血管遠端結紮切斷,以0.1%~0.2%肝素鹽水反覆沖洗靜脈管腔。

6)吻合血管修建移植血管兩端,採用6-0 無損傷縫合線與自體動靜脈連續或間斷吻合注意吻合靜脈端後吻合動脈端。吻合結束前用肝素鹽水沖洗並填充管腔。

7)開放血流一般先開放動脈血管夾,待移植血管內空氣有靜脈吻合口針眼排除後再開放靜脈血流,若有局部滲血,輕壓止血。有活動性噴血點應補針。若針眼或局部組織滲血難以壓迫止血時,可使用醫用生物蛋白膠止血。用手觸摸吻合口,可觸及血管震顫。

8)皮膚,輕壓包紮,一般不需要放置引流條。

6.3 術後醫囑

術後常規使用抗生素3~10 天(自體移植血管3~7 天,人造血管7~10 天),術後常規口服雙嘧達莫或腸溶阿司匹林抗凝治療,對於高凝狀態患者,也可每12~24 小時皮下注射低分子肝素。抬高術側肢體,避免壓迫,人造血管一般4~6 周血清水腫消退後開始穿刺使用,自體移植血管成熟時間6~8 周,建議2~3 個月後使用。

7 常見併發症及處理

1、血栓形成自體動靜脈內瘻成形術

2、感染 化膿性感染的傷口應行清創,儘量引流膿液,用生理鹽水抗生素沖洗傷口。

3、血清水腫 主要發生人造血管移植,襻式(U 形)移植發生率可高達90%以上,表現爲移植血管周圍瀰漫性腫脹,血清水腫多在術後1~3d開始出現,持續3~6 周可自行消退,隨着人造血管製造技術的改進和質量的不斷提高,血清水腫持續時間可逐漸縮短。一般無需特殊處理,在術後儘量抬高術側肢體,對消腫較慢者,可採用紅外線燈照射,每天2~3 次,每次20~30分鐘。術後1 周內血透肝素化可加重血清水腫,此時透析應儘量採用無肝素低分子肝素透析

4、心力衰竭

5、竊血綜合徵

6、腫脹手綜合徵 處理均同自體血管內瘻。

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