2 基本信息
《醫院獲得性肺炎臨牀路徑（2017年縣醫院適用版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、醫院獲得性肺炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
在院期間發生醫院獲得性肺炎（包括呼吸機相關肺炎）（ICD-10：J18.8 ）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南呼吸病分冊》（中華醫學會，人民衛生出版社）
I.住院≥48小時後在醫院內發生的肺炎；呼吸機相關肺炎指氣管插管/切開和機械通氣48小時後發生的肺炎。
II.臨牀診斷依據：
（1）新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難、咯血。
（2）發熱。
（3）肺實變體徵和（或）聞及溼囉音。
（4）外周血白細胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。
（1）咳嗽、膿痰是醫院獲得性肺炎主要症狀，但可能因咳嗽反射受抑制而不明顯；在機械通氣患者可僅表現爲缺氧加重、呼吸支持條件提高或人機不協調。
（2）在因應用糖皮質激素或基礎疾病導致機體反應性減弱的患者中，發熱或白細胞升高等表現可不明顯。
（3）肺實變體徵和（或）囉音的診斷意義較小。
符合以上I+II中任何1項和（或）III，併除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。應當注意的是，粒細胞缺乏、嚴重脫水患者併發HAP時X線檢查可能陰性；正壓通氣模式對胸部影像學可能產生影響；接受機械通氣、膿痰增加但影像學表現陰性，可診斷氣管-支氣管炎而不一定診斷肺炎。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南呼吸病分冊》（中華醫學會，人民衛生出版社），《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》（中華醫學會呼吸病學分會，1999年版）
1.支持、對症治療。
4.1.4 （四）標準住院日：10-14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.診斷符合ICD-10：J18.8 醫院獲得性肺炎疾病編碼。
2.患者因其他疾病診斷入院，但在治療期間發生了醫院獲得性肺炎，則進入路徑。
4.1.6 （六）進入路徑後第1-3天
1.必需檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血沉、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）；
（3）病原學檢查及藥敏：標本包括下呼吸道標本、無菌體液，檢查項目包括細菌及真菌塗片、抗酸染色、細菌及真菌培養，注意各種機會感染病原體；
（4）胸部正側位片或牀旁胸片。
2.根據患者情況進行：胸部CT、D-二聚體、G試驗、GM試驗、以及支氣管鏡（支氣管肺泡灌洗液、氣管內吸出物、支氣管鏡毛刷刷片、經支氣管肺活檢、支氣管粘膜活檢等）和經皮穿刺肺活檢（病理、穿刺物活檢）等有創檢查。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
1.評估特定病原體的危險因素，儘快給予抗感染藥物。病原學診斷在醫院獲得性肺炎診斷中的意義較社區活動性感染更大。機械通氣患者的痰標本（包括下呼吸道標本）病原學檢查中應注意排除假陽性。培養結果意義的判斷需參考細菌半定量或定量培養結果。
2.初始藥物選擇：根據《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（2015修訂版）和《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》（中華醫學會呼吸病學分會，1999版），結合患者病情合理使用抗菌藥物。
3.初始治療2-3天后進行臨牀評估，根據患者病情變化及病原學結果調整抗感染藥物。
4.對症支持治療：退熱、止咳化痰、氧療；必要時採取更高級別的呼吸支持，如機械通氣、體外膜肺氧合等。
4.1.8 （八）出院標準。
醫院獲得性肺炎沒有統一標準，應個體化。療程取決於感染的病原體、嚴重程度、基礎疾病及臨牀治療反應。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合併症，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。
2.常規治療無效或加重，轉入相應路徑。
4.2 二、醫院獲得性肺炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲醫院獲得性肺炎（ICD-10：J18.8）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10-14天
時間 | 進入路徑後第1-3天 | 住院期間 | |||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 進行病情初步評估 □ 上級醫師查房 □ 開化驗單，完成病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 覈查輔助檢查的結果是否有異常 □ 住院醫師書寫病程記錄 □ | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 呼吸內科/ICU護理常規 □ 特～二級護理（根據病情） □ 氧療/機械通氣（必要時） □ 抗菌藥物 □ 祛痰劑（必要時） 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血糖、血沉、CRP、降鈣素原、G試驗、GM試驗 □ 胸正側位片或牀旁胸片 □ 對症處理 | 長期醫囑： □ 呼吸內科/ICU護理常規 □ 特～二級護理（根據病情） □ 氧療/機械通氣（必要時） □ 抗菌藥物 □ 祛痰劑 臨時醫囑： □ 對症處理 □ 複查血常規 □ 胸片檢查（必要時） □ 異常指標複查 □ 病原學檢查（必要時） □ 有創性檢查（必要時） | |||
護理 工作 | □ 入院護理評估，護理計劃 □ 隨時觀察患者情況 □ 靜脈取血，用藥指導 | □ 觀察患者病情變化 □ 注意痰液變化 □ 抬高牀頭，體位引流 □ | |||
病情變異記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | |||
護士 簽名 | |||||
簽名 | |||||
時間 | 出院前1-3天 | 住院第10-14天 （出院日） | |||
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 評估治療效果 □ 確定出院後治療方案 □ 完成上級醫師查房記錄 | □ 完成出院小結 □ 預約複診日期 | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 呼吸內科護理常規 □ 二～三級護理（根據病情） □ 吸氧（必要時） □ 抗菌藥物 □ 祛痰劑（必要時） □ 根據病情調整 臨時醫囑： □ 複查血常規、CRP、PCT、胸片（必要時） | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 | |||
主要 護理 工作 | □ 觀察患者一般情況 □ 恢復期生活和心理護理 □ 出院準備指導 | □ 幫助患者辦理出院手續 □ 出院指導 | |||
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | |||
護士 簽名 | |||||
簽名 | |||||
