2 基本信息
《乙型肝炎肝硬化代償期臨牀路徑（2016年縣級醫院版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、乙型肝炎肝硬化代償期臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活動性肝炎疾病編碼。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《實用內科學》（陳灝珠主編，人民衛生出版社，2005年，第十二版）和《內科學》（王吉耀主編，人民衛生出版社，2013年，第二版）和中華醫學會肝病分會，中華醫學會感染病學分會2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中華肝臟病雜誌,2015,23（12）:888-905）。《歐洲營養指南》（臨牀營養2006,25（2）285-294）。
2.乙肝病毒標誌物陽性，可伴或不伴HBV DNA陽性和肝功能異常。
3.排除其他引起肝硬化的原因。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《實用內科學》（陳灝珠主編，人民衛生出版社，2005年，第十二版）和《內科學》（王吉耀主編，人民衛生出版社，2013年，第二版）和中華醫學會肝病分會，中華醫學會感染病學分會2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中華肝臟病雜誌,2015,23（12）:888-905）。《歐洲營養指南》（臨牀營養2006,25（2）285-294）。
2.評估肝硬化爲代償期（Child-Pugh分級爲A級）；或按五期分類法評估肝硬化併發症情況，1期：無靜脈曲張，無腹水；2期：有靜脈曲張，無出血及腹水。
4.若HBVDNA陽性，應用核苷（酸）類藥物抗病毒治療，推薦選用恩替卡韋或替諾福韋酯。
4.1.4 （四）標準住院日爲9–10日。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活動性肝炎疾病編碼。
2.符合需要住院的指徵：乙肝肝硬化出現炎症活動（ATL顯著升高，伴或不伴膽紅素異常）。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（3）AFP、CEA、CA199；
（4）HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb；HBV DNA；
2.根據患者情況可選擇：
（2）肝臟瞬時彈性成像；
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
1.一般治療：
（2）熱量供應：30-40kcal/Kg/d，蛋白質0.8-1.2g/kg.d，高維生素、易消化食物。
2.針對病因治療：
存在肝硬化的客觀依據時，無論ALT和HBeAg情況，若HBVDNA陽性，需要長期抗病毒治療，初治治療推薦選用恩替卡韋或替諾福韋酯。
3. 其他對症支持治療：
包括靜脈輸注護肝藥物、維持水、電解質、酸鹼平衡；酌情應用血漿、白蛋白支持治療等。避免腎損傷藥物使用。
4.1.8 （八）出院標準。
治療方案確定，病情穩定。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.經治療後，乙型肝炎肝硬化代償期患者肝功能嚴重障礙或進行性惡化，伴失代償期併發症加重，如不能控制的自發性腹膜炎、肝腎綜合徵、食管胃底靜脈曲張合併出血、肝性腦病等，則退出該路徑，進入相應的臨牀路徑。
2.經檢查發現原發性肝癌，則退出該路徑，進入相應的臨牀路徑。
4.2 二、乙型肝炎肝硬化代償期臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活動性肝炎。
患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：9–10日
日期 | 住院第1天 |
主 要 診 療 工 作 | □詢問病史及體格檢查 □完成病歷書寫 □開化驗單 □上級醫師查房，初步確定診斷 □根據急查的輔助檢查結果進一步確定診斷 □簽署自費藥品使用同意書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □內科護理常規 □一級/二級/三級護理 □少渣軟食 □記24小時出入量 □記大便次數及量 □保肝藥物 臨時醫囑： □肝腎功能、膽鹼酯酶、電解質、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析（必要時） □ AFP、CEA、CA199 □HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb； HBV DNA □抗HIV、RPR（必要時） |
主要 護理 工作 | □入院護理評估 □宣教 □做好飲食指導 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
日期 | 住院第2–3天 | 住院第4–6天 |
主 要 診 療 工 作 | □上級醫師查房 □完成入院檢查 □繼續治療 □評價是否需要腹部增強CT或MRI、腹水穿刺、血氣分析、食管吞鋇或胃鏡檢查 □必要時向患者家屬告病重或病危通知，並簽署病重或病危通知書 □完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □上級醫師查房 □繼續治療 □調整治療方案 □視病情變化進行相關科室會診 □完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □內科護理常規 □一級/二級護理 □少渣軟食／伴低鈉飲食 □記24小時出入量 □記大便次數及量 □視病情通知病重或病危 □抗病毒治療 □護肝藥物 臨時醫囑： □血氨（必要時） □血氣分析（必要時） □電解質（必要時） □心電監護（必要時） □其他醫囑 | 長期醫囑： □內科護理常規 □根據病情確定飲食類型 □記24小時出入量 □記大便次數及量 □繼續抗病毒治療和護肝治療 □對症及支持治療 □酌情通知病危或病重 □酌情更改護理級別 □其他醫囑 臨時醫囑： □複查肝腎功能、膽鹼酯酶、電解質、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析 □吸氧（必要時） □心電監護（必要時） □輸注血漿（必要時） □輸注白蛋白（必要時） □其他醫囑 |
主要護理 工作 | □觀察患者病情變化 | □觀察患者病情變化 □做好用藥的指導 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
