3 概述
乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一種世界性疾病。發展中國家發病率高，據統計全世界無症狀攜帶者(HBsAg攜帶者)超過2.8億,我國佔1億以上。多數無症狀，其中1/3出現肝損害的臨牀表現。特點爲起病較緩，以亞臨牀型及慢性型較常見。無黃疸型HBsAg持續陽性者易慢性化。本病主要通過血液及日常生活密切接觸傳播，另一方式爲母嬰傳播。乙肝疫苗的應用是控制和預防乙型肝炎的根本措施。
4 診斷
根據臨牀特點，參考流行病學資料，排除其他相關疾病，確定診斷依靠病原血清學檢查。對臨牀表現不典型者，應進行肝穿刺病理檢查。
一.病原學診斷
因無症狀HBsAg攜帶者較多，這些人再感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或其他肝炎時，由於HBsAg陽性易誤診爲急性乙型肝炎，所以確定診斷時應慎重。
二.急性乙型肝炎的診斷依據
①HBsAg陽性；②HBeAg陽性；③抗-HBcIgM陽性，高滴度（≥1：1000）；④HBV-DNA陽性。
5 治療措施
應根據臨牀類型、病原學的不同型別採取不同的治療措施。總的原則是：以適當休息、合理營養爲主，選擇性使用藥物爲輔。應忌酒、防止過勞及避免應用損肝藥物。用藥要掌握宜簡不宜繁。
一.急性肝炎的治療
早期嚴格臥牀休息最爲重要，症狀明顯好轉可逐漸增加活動量，以不感到疲勞爲原則，治療至症狀消失，隔離期滿，肝功能正常可出院。經1～3個月休息，逐步恢復工作。
飲食以合乎患者口味，易消化的清淡食物爲宜。應含多種維生素，有足夠的熱量及適量的蛋白質，脂肪不宜限制過嚴。如進食少或有嘔吐者，應用10%葡萄糖液1000～1500ml加入維生素C3g、肝太樂400mg、普通胰島素8～16U，靜脈滴注，每日1次。也可加入能量合劑及10%氯化鉀。熱重者可用菌陳胃苓湯加減；溼熱並重者用菌陳蒿湯和胃苓合方加減；肝氣鬱結者用逍遙散；脾虛溼困者用平胃散。有主張黃疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治癒。
二.慢性肝炎的治療
主要包括抗病毒複製、提高機體免疫功能、保護肝細胞及促進肝細胞再生等。因病情易反覆和HBV複製指標持續陽性，可按情況選用下列方法：
1.抗病毒治療
對慢性HBV感染，病毒複製指標持續陽性者，抗病毒治療是一項重要措施。目前抗病毒藥物，效果都不十分滿意。應用後可暫時抑制HBV複製，停藥後這種抑制作用消失，使原被抑制的指標又回覆到原水平。有些藥物作用較慢，需較長時間才能看到效果。由於抗病毒藥物的療效有限，且僅當病毒複製活躍時才能顯效，故近年治療慢性乙型肝炎傾向於聯合用藥，以提高療效。
（1）干擾素（Interferons，IFN）是目前公認的對HBV複製有一定作用的藥物。其作用機制爲：①阻斷病毒繁殖和複製，主要通過抗病毒蛋白（AVP），導致mRNA裂解，阻止HBV複製；②誘導受感染肝細胞膜Ⅰ類MHC抗原表達。促進Tc細胞的識別和殺傷效應。目前臨牀主要採用基因工程干擾素，包括干擾素α-1b、α-2a、α-2b。①重組干擾素α-2b（干擾能，Intron A）：每次300萬U，肌肉注射，每日1次連用1周後改爲隔日1次，療程3～6月。HBeAg及HBV-DNA轉陰率可達30～70%，抑制HBV複製效果肯定。但絕大多數仍HBeAg持續陽性，可能與HBV-DNA整合有關。②α1型基因工程干擾素（干擾靈）：每次200萬～600萬U，肌肉注射，每日1次，療程2個月，近期HBeAg轉陰率55%。
干擾素的療效，各家報告不一，HBeAg陰轉率一般在40%～50%。爲了提高療效，有用皮質激素撤除後再用干擾素，但需注意病情較重的慢活肝忌用，否則可使病情惡化。對認爲 由前C基因突變的HBV感染者，即抗-HBe陽性、HBV-DNA陽性的慢性肝炎，採用大劑量干擾素，療效不理想。β及γ干擾素對HBV複製療效不如α-IFN。
影響干擾素療效的因素：①慢活肝優於慢遷肝；②女性較男性療效好；③ALT增高者療效優於ALT正常者；④HBsAg、HBeAg、HBV-DNA效價低者療效較好；⑤未用過抗病毒藥物和免疫抑制劑者療效較用過無效者好；⑥劑量與療程，大劑量與長療程者似較好。
副作用與療程長短、劑量大小有關。最常見是“流感樣症候羣”，表現爲畏寒、發熱、頭痛、全身痠痛、乏力等。但繼續應用或減量後常逐漸減輕。多爲一過性發熱，常見於首劑，未發現和療效的關係。也可引起白細胞減少、血小板減少等，停藥後常自然恢復，不能影響治療。目前多認爲與其他抗病毒藥或免疫調節藥聯用、可能提高療效。
（2）無環鳥苷（Acyclovir，ACV，國產阿普洛韋）：此藥爲核苷類似物，對各種DNA病毒有抑制作用，它在體內經胸腺嘧啶激酶（TK）活化轉變爲具有抗病素活性的三磷酸無環鳥苷，後者具有抑制DNAp和中止病毒DNA鏈延伸作用，因此對具有TK的病毒如皰疹病毒作用較好，HBV不具有TK，故作用一般，多認爲與干擾素合用療效較好。用法爲每日15mg/kg，分上下午稀釋後靜脈滴注，持續2小時，每日1次，連用30日，然後停15日再用15日，療程爲60日。國內報告療效不一，效果不如α-干擾素。
（3）阿糖腺苷（Ara-A）及單磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP），兩者均爲嘌呤類似物，能選擇性抑制病毒DNAP和核苷酸還原酶活性，阻止DNA型病毒複製。由於Ara-A、Ara-AMP副作用較大，近年已少用。
（4）聚肌胞（PolyI：C）：爲人工合成的干擾素誘導劑，國內應用較久，療效一直未能肯定。對慢乙肝療效不顯著。用法爲4mg，肌肉注射，每週2次，療程3～6月。
（1）胸腺肽：通過影響cAMP而增強T細胞活性。用法爲每日10～20mg，肌肉注射或靜脈滴注，療程2～3月。
（2）白細胞介素2(IL-2) 能刺激免疫效應細胞增殖及誘生γ-干擾素。用法爲每日1000～2000U，肌肉注射，每日1次，療程28～56日。部分患者HBeAg轉陰。
（3）淋巴因子激活性殺傷細胞（(Lymphokine-activited Killer Cell，簡稱LAK細胞），系用淋巴因子（如IL-2和γ-IFN）刺激其前體細胞而得。國內報告可使部分患者HBeAg及HBV-DNA轉陰。
（1）益肝靈 由水飛薊草種子提取的黃體甙，可穩定肝細胞膜，促進肝細胞再生。用法爲每次2片、每日3次，療程3月。
（2）強力寧 自甘草中提取的甘草甜素，對四氯化碳中毒性肝損害有效，對肝炎治療，以降酶作用較好，停藥後有反跳。現有同類產品甘利欣注射液，經研究降酶效果優於強力寧。用法爲150mg加入10%葡萄糖液靜脈滴注，每日1次，療程1～2月，注意對心、腎功能衰竭、嚴重低血鉀、高血鈉症禁用。孕婦及嬰幼兒不宜用。
（3）齊墩果酸片：用法爲80mg，每日3次服用，療程3月。聯苯雙酯，用法爲15～25mg，每日3次服用，轉氨酶正常後減量維持，療程6月。均有降酶作用。
三.重型肝炎的治療
參閱暴發性肝衰竭治療部分。
四.無症狀HBsAg攜帶者的治療
凡有HBV複製指標陽性者，適用抗病毒藥物治療，首選α-IFN。
總之，乙型肝炎抗病毒治療，經藥物研究指出，其關鍵在於藥物能否抑制HBV的超螺旋共價閉合環形DNA(ccc DNA)，而現有抗病毒藥對肝細胞核中病毒cccDNA無作用，故停藥後cccDNA重新工爲病毒複製中轉錄的模板，病毒複製。近來肝炎的生物靶向治療有報道，反義核糖核酸可封閉病毒複製的關鍵編碼基因，這種基因水平的靶向治療可能給乙肝治療帶來新的希望。所以乙肝治療還需注重對症支持療法，中西藥物綜合治療。
6 病原學
乙型肝炎病毒（HBV）爲專一的嗜肝病毒，近年由於核酸分子雜交技術的進展，在肝外器官細胞也能檢出HBV-DNA。通過北京鴨乙肝肝病毒試驗研究提供了在肝外細胞複製的證據。人HBV也可能在肝外細胞內複製，有待深入研究。HBV感染者血清經電鏡檢查有3種病毒顆粒：①Dane顆粒（HBV顆粒），外殼蛋白爲HBsAg，核心含有HBV-DNA及HBVDNAp（DNA-多聚酶）、HBcAg、HBeAg；②小球形顆粒；③管形顆粒。後二者爲HBV複製過程中過剩的病毒外殼（HBsAg），不含核酸。
HBV基因組（HBV-DNA）由雙鏈不完全環形結構的DNA組成，含3200個核苷酸。由於其宿主範圍較小，體外細胞培養分離病毒尚未成功。近年隨着分子克隆技術的應用及體外培養細胞系轉染的成功，對HBV複製過程有了進一步的瞭解。HBV-DNA分爲負鏈（長鏈）及正鏈（短鏈）所組成。其負鏈有4個開放讀碼框架（Open Reading Frame，ORF）：①S基因區，由S基因，前S2(pre-S2)基因、前S1(pre-S1)基因組成。分別編碼HBsAg，pre-S、pre-S1及多聚人血清白蛋白受體（PHSA-R）；②C基因區，由前C基因和C基因組成。分別編碼HBeAg及HBcAg；③P基因區，編碼HBV-DNAp，並具有逆轉錄酶活性；④X基因區，編碼HBxAg，並具有激活HBcAg基因的作用。
HBV複製過程 HBV基因組雖爲雙鏈環形DNA，但其複製過程有RNA逆轉錄病毒的特性，需要逆轉錄酶活性產生RNA/DNA中間體，再繼續進行複製。其過程爲：①在由病毒和/或細胞來源的DNA-p作用下，正鏈首先延伸形成共價閉合環狀DNA（Covalently Closed Circular DNA）。②以此爲模板，通過宿主肝細胞酶的作用轉錄成複製中間體。③再以此爲模板，通過逆轉錄酶的作用，形成第一代和第二代DNA。此雙鏈DNA部分環化，即完成HBV-DNA的複製。
HBV突變株研究 由於HBV複製方式有其特殊性，即mRNA中間體進行逆轉錄過程中，由於缺乏校對酶（Proofreading Engymes）易發生HBV-DNA序列內變異。①S區基因突變導致HBsAg亞型改變及血清HBsAg阻性、HBV-DNA陽性乙型肝炎，使臨牀診斷困難。一些人接種乙型疫苗後產生抗-HBs，但仍可被HBV的S區基因突變株感染，而逃避宿主的免疫反應。②前C基因區突變與HBV感染後免疫及重型肝炎發病有關。一般認爲乙型肝炎患者HBeAg轉陰，抗-HBe轉陽，表示HBV複製活躍程度減弱，臨牀症狀好轉。然而，一些患者當HBeAg轉陰後，仍有病毒複製及病情進行性發展，其血清中除檢出HBsAg和抗-HBe外，還可檢出HBV-DNA、抗-HBcIgM，肝內HBcAg陽性，排除其他致肝損害的原因，提示病情變化與HBV有關。其特點爲不易自然緩解，常發展爲肝硬化，抗病毒治療反應差。經研究表明，此類患者系感染了前C基因突變HBV突變株。③P區基因突變可致HBV複製減弱或停止。④X區基因突變可使HBxAg合成障礙。
近年發現一些HBV感染者抗-HBc始終測不出；有些恢復期患者也測不出抗-HBs，甚至有些患者HBV標誌均陰性，但能檢出HBV-DNA，在肝細胞內和肝細胞膜上存有HBcAg和HBsAg。將這類患者血清感染黑猩猩可引起典型的肝炎表現。曾有學者稱之爲HBV2。近年研究表明，這些患者的血清中HBV-DNA序列分析，發現S區、C區、X區有多個點突變，提示HBV2爲HBV的突變株。
HBV基因突變株產生的原因，是病毒適應宿主細胞環境和抵抗其免疫反應一種選擇，可以發生於HBV自然感染、HBV疫苗接種，特異性免疫治療和干擾素治療過程中，或者開始初次HBV感染即爲一種HBV突變株感染。特異性診斷指標及其臨牀意義如下：
一.HBsAg及抗HBs
HBsAg 血清中HBsAg陽性是HBV感染的標誌。本身具有抗原性，無傳染性。但由於HBsAg常與HBV同時存在，故認爲是傳染性標誌之一。但須注意，HBV-DNA可自X基因區終點起逆向與肝細胞發生整合，整合後的S基因表達較強，不斷產生HBsAg，整合的HBcAg基因組被抑制，不表達HBsAg、HBsAg，在這種情況下，即使HBV已從體內清除，而HBsAg仍可持續陽性，從理論上講，這種HBsAg陽性血液並無傳染性。急性HBV感染後，血清中首先出現HBsAg，整個急性期均可陽性，至恢復期可滴度下降或轉陰。如HBsAg持續陽性半年以上，稱爲慢性HBsAg攜帶者（無症狀HBsAg攜帶者），可持續陽性達數年。一般認爲HBsAg滴度與病變程度不成比例。肝功能正常，HBsAg滴度高，肝臟可重要病變，若HBsAg陰性及DNAp陰性，表示無重要傳染性。反之，肝功能異常，HBsAg滴度不高，肝臟可有明顯病變，如有部分肝硬化、肝癌患者呈HBsAg陰性或低滴度。無症狀HBsAg攜帶者或慢性活動性乙型肝炎均可有相同的HBsAg滴度變化不能代表病情的輕重，因式分解此不能將HBsAg滴度的變化作爲判斷病情輕重和藥物治療效的指標。
用免疫電鏡及免疫熒光法在肝細胞漿內證實有HBsAg,而血清中HBsAg陰性，其機制尚無確切解釋。已知原因之一是現用的RIA檢測法，其測試靈敏度爲10-5,尚不能測出最低感染量(10-7)，因此有10%假陰性，故對HBsAg的判斷，以陽性有診斷意義，陰性不能排除HBV感染。近年發現血清中HBV標誌均陰性，而在白細胞或肝細胞內檢出HBV-DNA，說明確定或除外HBV感染不能單憑HBsAg是否陽性，應與其他標誌結合判斷。
HBsAg有10個亞型，各亞型間存在不完全的交叉免疫。近年用亞型單克隆抗體研究表明，d和y、w和r決定簇可以同時存在於同一病毒抗原顆粒上，形成adwr、aywr、adyw和adyr複合亞型。其機制爲①不同亞型病毒的雙重感染；②單一亞型病毒感染後，有的HBV-DNA發生點突變。臨牀表現病情反覆，肝臟損害較重，因而有的HBV感染者血清中同時HBsAg陽性、抗-HBs陽性。
抗-HBs 爲感染HBV或接種乙肝疫苗後產生的一種保護性抗體。抗-HBs在初次感染HBV後6～23周出現，約20%在感染早期出現，進入恢復期在HBsAg消失後數月至1年抗-HBs。抗-HBs陽性表示已獲得免疫。定量檢測抗-HBs的效價，認爲抗-HBs效價≥IUml表示有保護性。
二.pre-S1、pre-S2、及pre-S
1.pre-S1、pre-S2
二者均爲HBV複製指標。
2.抗-pre-S
三.HBcAg及抗-HBC
HBcAg 爲HBC複製指標。外周血中無遊離的HBcAg，當Dcne顆粒經去垢劑處理後，HBcAg可釋放出來，所以血清中一般測不出。存在於受染的肝細胞核和肝勻漿中。近年認爲HBcAg在肝細胞中存在是引起免疫反應導致肝細胞壞死的重要靶抗原，抗-HBc有免疫效應。
抗-HBc 爲HBV感染的標誌。抗-HBc IgM陽性是急性或近期HBV感染的指標，提示有病毒複製。其效價高代表急性期，效價低代表爲慢性HBV感染或無症狀HBsAg攜帶者。抗-HBc IgG陽性表示爲既往感染HBV的指標。
單項抗-HBc陽性，見於下列情況：①HBV急性感染後的恢復早期（窗期），HBsAg消失，抗-HBs尚未出現。②獲得免疫後-HBs消失，或低於檢出水平。③HBsAg攜帶者，HBsAg在檢出水平以下。④抗-HBc被動由母體通過胎盤轉至嬰兒。
四.HBeAg 爲HBV複製的重要指標。存在於乙肝表面抗原陽性血液中。遇到HBsAg陰性而HBeAg陽性時，原因有：①檢測HBsAg的方法不敏感；②血清中類風溼因子（RF）的干擾；③HBsAg與已抗-HBs形成免疫複合物，測不出HBsAg；④在HBsAg消失或抗-HBs出現後，血清中仍有Dane顆粒，其外殼HBsAg被-HBs包裹，測不出HBsAg；
⑤試劑及操作等因素，可致HBeAg假陽性。
五.HBV-DNA及DNA-p
HBV-DNA陽性是表示HBV複製的最可靠指標。近年用多聚酶鏈反應（PCR）這一體外DNA擴增技術，使靈敏度提高100倍以上（10FGfg/ml），可測出極微量的病毒。HBV-DNA-p是HBV核心所具有的DNA-p，在病毒複製過程中起逆轉酶作用。DNA-p活性是表示HBV復缺點活力的重要指標。HBV-DNA及DNA-p檢測有助於判斷HBV感染者病毒複製程度及傳染性大小，較靈敏評價抗病毒藥物的療效。
總之，HBV標誌出現的順序爲
HBsAg、HBeAg、抗-HBc-（抗-HBcIgM、抗-HBcIgG）、抗-HBc、抗-HBs，同時檢測以上各項可說明HBV感染所處的階段。
7 發病機理
乙型肝炎的發病機制很複雜，研究資料不少，但迄今尚未完全闡明。目前認爲其肝細胞損傷不是HBV在肝細胞內複製的結果，而是由T細胞毒反應所介導。人感染HBV後，可引起細胞免疫和體液免疫應答，並激發自身免疫反應及免疫調節功能紊亂。這些免疫反應對乙型肝炎的臨牀表現及轉歸有重要意義。
一.急性肝炎
當免疫功能正常感染HBV後，其細胞毒性T細胞（Tc細胞）攻擊受染的肝細胞，由破壞的肝細胞釋放入血的HBV，而被特異性抗體所結合，且干擾素生成較多，而致HBV被清除，病情好轉終歸痊癒。
二.慢性活動性肝炎
見於免疫功能有缺陷和免疫調節紊亂者。感染HBV後，由於Tc細胞功能不正常，或特異抗體封閉部分肝細胞靶抗原而制約T細胞毒反應，致部分肝細胞損害。干擾素產生較少，HBV持續複製。特異抗體形成不足，肝細胞反覆被HBV侵入，形成感染慢性化。此外，肝細胞膜特異脂蛋白（Lsp）因HBV感染而形成自身抗原，刺激B細胞產生抗-Lsp（IgG型），在抑制性T細胞（Ts細胞）活性降低情況下，自身免疫性ADCC效應致肝細胞進行性損害。
三.慢性遷延性肝炎和無症狀HBsAg攜帶者
當機體免疫功能低下時在感染HBV，不能產生有效的免疫反應，致肝細胞損害輕微或不出現肝細胞損害。尤其無症狀HBeAg攜帶者，缺乏干擾素，不能清除病毒，以致長期攜帶HBV。
四.重型肝炎
急性重型肝炎的發生，由於機體免疫反應過強，短期內T細胞毒反應迅速破壞大量感染HBV的肝細胞；或短期內形成大量抗原抗體複合物，激活補體，致局部發生超敏反應（Arthus反應），造成大塊肝細胞壞死；腸源性內毒素的吸收，可致Schwartzman反應，使肝細胞發生缺血性壞死；加以α-腫瘤壞死因子（TNF-α）、IL-1和白三烯等細胞因子由單核巨噬細胞釋放，促進肝細胞損傷。亞急性重型肝炎發病機制與急性重型肝炎相似，但進展較緩慢。慢性重型肝炎的發病機制較複雜，有待進一步研究。
8 病理改變
以肝臟病變最明顯，彌散於整個肝臟。基本病變爲肝細胞變性、壞死、炎性細胞侵潤，肝細胞再生，纖維組織增生。
一.急性肝炎
①肝細胞有瀰漫性變性，細胞腫脹成球形（氣球樣變），肝細胞嗜酸性變和嗜酸性小體；②肝細胞點狀或竈狀壞死；③肝細胞再生和匯管區輕度炎性細胞浸潤。
黃疸型與無黃疸型肝臟病變只是程度的不同，前者可出現肝內淤膽現象。
二.慢性肝炎
①慢性遷延性肝炎與急性肝炎相同，程度較輕，小葉界板完整。②慢性活動性肝炎較急性肝炎重，常有碎屑壞死，界板被破壞，或有橋樣壞死。嚴重者肝小葉被破壞，肝細胞呈不規則結節狀增生，肝小葉及匯管區有膠原及纖維組織增生。
三.重型肝炎
1.急性重型肝炎可分兩型
（1）壞死型 以大塊肝細胞壞死爲特徵。肝臟縮小，肝細胞溶解消失，僅肝小葉周邊殘存少量肝細胞。一般無肝細胞再生和纖維組織增生，殘存肝細胞及小膽管有膽汁淤積。
（2）水腫型 突出病變爲肝細胞廣泛呈現顯著的氣球樣變，相互擠壓，形成“植物細胞”樣，尚有肝細胞竈狀壞死。
2.亞急性重型肝炎 可見新舊不等大小不同的亞大塊、大塊肝壞死，與肝細胞結節狀增生並存，匯管區結締組織增生。
3.慢性重型肝炎 在慢性活動性肝炎或肝炎後肝硬化基礎上繼發亞大塊或大塊肝壞死。累及多個肝小葉，有假小葉形成，肝組織結構高度變形。
9 臨牀表現
HBV感染的特點爲臨牀表現多樣化，潛伏期較長（約45～160日，平均60～90日）。
1.急性乙型肝炎 起病較甲型肝炎緩慢。
（1）黃疸型 臨牀可分爲黃疸前期、黃疸期與恢復期，整個病程2～4個月。多數在黃疸前期具有胃腸道症狀，如厭油、食慾減退、噁心、嘔吐、腹脹、乏力等，部分患者有低熱或伴血清病樣症狀，如關節痛、蕁麻疹、血管神經性水腫、皮疹等，較甲型肝炎常見。其病程進展和轉歸與甲型肝炎相似，但少數患者遷延不愈轉爲慢性肝炎。
（2）無黃疸型 臨牀症狀輕或無症狀，大多數在查體或檢查其他病時發現，有單項ALT升高，易轉爲慢性。
2.淤膽型
與甲型肝炎相同。表現爲較長期的肝內梗阻性黃疸，而胃腸道症狀較輕，肝臟腫大、肝內梗阻性黃疸的檢查結果，持續數月。
3.慢性乙型肝炎 病程超過6個月。
（1）慢性遷延性肝炎（慢遷肝）臨牀症狀輕，無黃疸或輕度黃疸、肝臟輕度腫大，脾臟一般觸不到。肝功能損害輕，多項式表現爲單項ALT波動、麝濁及血漿蛋白無明顯異常，一般無肝外表現。
（2）慢性活動性肝炎（慢活肝）臨牀症狀較重、持續或反覆出現，體徵明顯，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黃疸。肝臟腫大、質地中等硬，多數脾腫大。肝功能損害顯著，ALT持續或反覆升高，麝濁明顯異常，血漿球蛋白升高，A/G比例降低或倒置。部分患者有肝外表現，如關節炎、腎炎、乾燥綜合徵及結節性動脈炎等。自身抗體檢測如抗核抗體、抗平滑肌抗體及抗線粒體抗體可陽性。也可見到無黃疸者及非典型者，雖然病史較短，症狀輕，但具有慢性肝病體徵及肝功能損害；或似慢性遷延性肝炎，但經肝組織病理檢查證實爲慢性活動性肝炎。
近年隨着HBV-DNA前C基因突變的研究進展，現有的學者主張按HBeAg及抗-HBe情況將慢性乙型肝炎分爲兩種：①HBeAg陽性慢性肝炎（典型慢性乙型肝炎）由HBV野型株感染所致，其病程經過中有HBeAg陽性和抗-HBe陽性兩個階段。符合既往的看法，HBeAg陽性代表體內HBV複製活躍，血清中HBV-DNA陽性，肝功能損害且有肝組織的病理變化。當HBeAg轉陰，抗-HBe轉陽，代表HBV複製減弱或停止，血清中HBV-DNA轉陰，肝功能恢復正常，肝組織病變改善。②抗-HBe陽性慢性肝炎（非典型慢性乙型肝炎）認爲由HBV前C基因突變株感染所致。其血清中HBeAg陰性、抗-HBe陽性，體內HBV-DNA仍進行複製，肝臟顯示進展的嚴重病變，易發展爲重型肝炎、肝硬化及肝細胞癌。
4.重型乙型肝炎
（1）急性重型肝炎（暴發性肝炎）起病似急性黃疸型肝炎，但有高度乏力顯著消化道症狀，如嚴重食慾不振，頻繁噁心、嘔吐、腹脹，於發病後10日內出現肝性腦病。多數於病後
3～5日首先出現興奮、欣快、多語、性格行爲反常，白天嗜睡夜間不眠，日夜倒錯，視物不清，步履不穩等。定向力及計算力出現障礙，進一步發展爲興奮、狂躁尖聲喊叫，病情嚴重者可表現爲腦水腫而致顱壓增高症，如血壓增高，球結膜水腫，甚至兩側瞳孔不等大，出現腦疝，因此預防和積極治療腦水腫，防止腦疝，對搶救患者有重要意義。黃疸出現後迅速加深，肝濁音區縮小及明顯出血傾向。一般無腹水或晚期出現，常於3內死於腦疝、出血等併發症。
（2）亞急性重型肝炎 起病與一般急性黃疸型肝炎相同，於發病後10日以後病情加重，表現爲高度乏力、腹脹、不思飲食、黃疸逐日加深，明顯出血傾向爲特點。至後期出現肝腎綜合徵和肝性腦病。病程爲數週至數月。本型易發展爲壞死後性肝硬化。也可有起病後以肝性腦病爲首發症狀，只是病史超過期10日，其他均似急性重型肝炎。
（4）無症狀HBsAg攜帶者 大多數無症狀，於體檢時發現HBsAg陽性，肝功能正常或部分有單項ALT升高。體徵較少。
老年病毒性肝炎的臨牀特點爲起病較緩慢，自覺症狀輕與病情嚴重程度不一致。恢復慢，易慢性化，以重型肝炎及慢活肝發病率較高，其中以亞急性及慢性重型肝炎較多見。
10 併發症
1.肝原性糖尿病
臨牀表現與Ⅱ型糖尿病相似，不同點爲肝原性糖尿病空腹時胰島素明顯增高而C肽正常。服糖後胰島素明顯升高而C太峯值仍較正常稍低。是因爲肝臟對胰島素滅活能力減低，促使胰島素升高；另外胰高糖素在肝臟滅活減少，加以肝細胞上胰島素受體減少，對胰島素產生抗力，因而雖胰島素升高而血糖仍高；同時C肽受肝臟影響少，故C肽不高，提示β細胞的分泌功能無明顯異常。爲與Ⅱ型糖尿病鑑別，可用胰島素釋放試驗和C肽釋放試驗。
2.脂肪肝
機制尚不清，特點爲一般情況良好，單項ALT輕、中度升高，血脂增高，B型超聲檢查可見脂肪肝波形，確診根據肝活檢病理檢查。
3.肝硬化
慢性肝炎發展爲肝硬化，是肝纖維化的結果。發生機制尚未完全闡明。尚見於亞急性、慢性重型肝炎及隱匿起病的無症狀HBsAg攜帶者。
4.肝癌
HBV、HCV感染與之發病關係密切。以慢活肝、肝硬化發生肝癌者多見。也可見於慢性HBV感染未經肝硬化階段發展爲肝癌。其發生機制目前認爲與HBV-DNA整合有關，尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起着重要作用。此外黃麴黴素等致癌物質有一定協同作用。
11 輔助檢查
包括膽紅素、麝香草酚濁度試驗、AST、ALT、A/G、凝血酶原時間、血清蛋白電泳等。
包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有條件可檢測HBV-DNA，
DNA-p，Pre-S1、Pre-S2等。採用原位雜交技術檢測肝內HBV-DNA。
12 鑑別診斷
1.藥物性肝炎
特點爲：①既往有用藥史，已知有多種藥物可引起不同程度肝損害，如異煙肼、利福平可致與病毒性肝炎相似的臨牀表現；長期服用雙醋酚丁、甲基多巴等可致慢活肝；氯丙嗪、甲基睾丸素、砷、銻劑、酮康唑等可致淤膽型肝炎；②臨牀症狀輕，單項ALT升高，嗜酸性粒細胞增高；③停藥後症狀逐漸好ALT恢復正常。
2.膽石症
既往有膽絞痛史，高熱寒戰、右上腹痛、莫非徵（Murphy徵）陽性，白細胞增高，中性粒細胞增高。
特點爲①中年女性多見；②黃疸持續顯著，皮膚瘙癢，常有黃色瘤，肝脾腫大明顯，ALP顯著升高，大多數抗線粒體抗體陽性；③肝功能損害較輕；④乙肝標誌物陰性。
常有家族史，多表現有肢體粗大震顫，肌張力增高，眼角膜邊緣有棕綠色色素環（K-F環），血銅和血漿銅藍蛋白降低，尿銅增高，而慢活肝血銅和銅藍蛋白明顯升高。
5.妊娠期急性脂肪肝
多發生於妊娠後期。臨牀特點有：①發病初期有急性劇烈上腹痛，澱粉酶增高，似急性胰腺炎；②雖有黃疸很重，血清直接膽紅素增高，但尿膽紅素常陰性。國內報告此種現象也可見於急性重型肝炎，供參考；③常於肝功能衰竭出現前即有嚴重出血及腎功能損害，ALT升高，但麝濁常正常；④B型超聲檢查爲脂肪肝波形，以助早期診斷，確診靠病理檢查。病理特點爲肝小葉至中帶細胞增大，胞漿中充滿脂肪空泡，無大塊肝細胞壞死。
6.肝外梗阻性黃疸
13 預防
在目前HBsAg攜帶者廣泛存在，傳染源管理十分困難的情況下，控制和預防乙型肝炎，關鍵性措施是用乙肝疫苗預防。我國已將乙肝疫苗接種納入計劃免疫，此外下列人羣亦爲乙肝疫苗接種的適應證：①HBsAg陽性，特別是HBeAg同時陽性母親所生的新生兒；②乙肝高發區3歲以下幼兒；③醫務人員，接觸血液的人員；④多次接受輸血及血製品的患者；⑤HBsAg陽性者家庭成員，尤其是配偶，凡是患有急性或慢性疾病或對福爾馬林和抑菌劑硫柳汞過敏者禁用。
1.接種乙肝疫苗因人而異 我國應用的免疫劑量和程序；①HBsAg陽性孕婦的新生兒用30μg免疫3針；②HBsAg陰性孕婦的新生兒第1針爲30μg，第2、3針各爲10μg；③高危人羣，如腎透析患者和其他職業性與乙肝密切接觸者用20μg免疫3針；④其他一般易感人羣（包括兒童、成人）10μg免疫3針。以上均按0、1、6月免疫程序，但新生兒第1針應在出生後24小時內接種，免疫效果更好。也有用0、1、2月免疫程序者。
目前多主張對高危人羣（尤其HBsAg陽性，同時HBcAg陽性孕婦的新生兒；意外受HBV感染，如被HBsAg陽性血液污染的針頭刺傷或被HBsAg陽性血液濺入眼結膜或口腔粘膜或輸入HBsAg陽性血液、手術刀損傷皮膚等），一般應立即（24小時之內）肌肉注射乙肝免疫球蛋白。如HBIG每毫升含抗-HBs200IU以上者可注射0.5～0.7ml/kg。目前國內生產的HBIG，其抗-HBs含量爲每毫升60～160IU（多數100IU），因此用量爲0.075～0.2ml/kg（依含量不同而定）。劑量以能使體內抗-HBs達100mIU/ml以上爲度（有保護作用）。注射HBIG後，要接種乙肝疫苗3針，第1針30μg，第2、3針各10μg，按0、1、6月程序接種。乙肝疫苗注射部位以上臂三角肌肌肉注射爲宜。乙肝疫苗副作用很輕，多爲局部疼痛，偶有紅腫或硬結，可有發熱、疲乏者。＞38℃者1.8%，罕見引起格林-巴利綜合徵（0.5/10萬）。關於加強注射問題，意見不一致。由於接種3針後抗體可維持3～5年，若測定抗-HBs≤10mIU/ml，加強1次（10或20μg），遇有下列情況應予加強免疫：如高危人羣，包括醫務人員，特別是血透析工作者；經常接受血製品者；配偶中一方爲HBcAg陽性者，包括已注射過疫苗的另一方。
2.乙肝疫苗可與其他疫苗如百白破、卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質炎疫苗等任何一種計劃免疫製品聯合免疫，未見明顯互相干擾作用。
接種乙肝疫苗後，有5%～15%接種者無應答，不產生抗-HBs。是當前研究的一個熱點。免疫無應答主要是於HBsAg孕婦的新生兒中。孕婦血清HBV-DNA含量高，是導致免疫失敗的主因。也有認爲無應答者已有HBV的感染。是否與HBV突變株有關，有待研究。
二.切斷傳播途徑
重點在於防止通過血液和體液傳播。措施爲：①注射器、針頭、針炙針、採血針等應高壓蒸氣消毒或煮沸20min；②預防接種或注射藥物要1人1針1筒，使用1次性注射器；③嚴格篩選和管理供血員，採用敏感的檢測方法；④嚴格掌握輸血和血製品指徵；⑤食具、洗漱刮面用具專用；⑥接觸患者後用肥皂和流水洗手；⑦HBsAg攜帶者不能從事飲食行業、食品加工、自來水管理及托幼機構工作。