2 疾病分類
兒科
3 疾病概述
巨幼細胞性貧血是由於脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一組貧血，主要系體內缺乏維生素B12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙引起。本症特點是呈大紅細胞性貧血，骨髓內出現巨幼紅細胞系列，並且細胞形態的巨型改變也見於粒細胞、巨核細胞系列，甚至某些增殖性體細胞。（一）補充治療 根據缺啥補啥的原則，應補充足量直到補足應有的貯存量。（二）其他輔助治療 上述治療後如貧血改善不滿意，要注意有否合併缺鐵，重症病例因大量紅細胞新生，也可出現相對性缺鐵，都要及時補充鐵劑。（三）病因治療 應積極去除病因，治療原發疾患。
3.1 預防
：加強營養知識教育，糾正偏食習慣及不正確的烹調習慣。嬰兒應提倡母乳餵養，合理餵養，及時添加輔食品。孕婦應多食新鮮蔬菜和動物蛋白質，妊娠後期可補充葉酸。在營養性巨幼細胞貧血高發區應積極宣傳改進食譜。對慢性溶血性貧血或長期服用抗癲癇藥者應給予葉酸預防性治療，全胃切除者應每月預防性肌內注射維生素B12一次。
5 症狀體徵
以6月—2多見，起病緩慢。
1、一般表現 多呈虛胖或顏面輕度浮腫，毛髮纖細稀疏、黃色、嚴重者皮膚有出血點或淤斑。
2、貧血表現 皮膚常呈現臘黃色，瞼結膜、口脣、指甲等處蒼白，偶有輕度黃疸，疲乏無力，常伴有肝、脾腫大。
3、精神神經症狀 可出現煩躁不安、易怒等症狀。維生素B12缺乏者表現爲情緒呆滯、目光發直，對周圍反應遲鈍，嗜睡、不認親人，少哭不笑，智力、動作發育落後甚至退步。重症病例可出現不規則性震顫，手足無意識運動，甚至抽搐，感到異常，共濟失調、踝陣攣和Barbinski徵陽性等。葉酸缺乏不發生神經系統症狀，但可導致神經精神異常。
6 疾病病因
（一） 維生素B12缺乏的原因
1、攝入量不足 胎兒可通過胎盤獲得維生素B12儲存於肝內供出生後利用，如孕婦缺乏維生素B12，可致嬰兒維生素B12儲存不足，單純母乳餵養而未及時添加輔食的嬰兒，尤其是乳母長期素食或患有維生素吸收障礙疾病者，可致維生素B12攝入不足，食物中以動物性食物含維生素B12－糖蛋白複合物後由末端迴腸粘膜吸收，進入血循環後需與轉鈷蛋白結合，再運送到肝臟貯存，此過程任何一個環節異常均可致維生素B12缺乏。
2、需要量增加 嬰兒生長發育較快，對維生素B12的需要量也增加，嚴重感染者維生素B12的消耗量增加，如維生素B12攝入量不敷所需即可致缺乏。
（二） 葉酸缺乏的原因
1、攝入量不足 羊乳含葉酸量很低，牛乳中的葉酸如經加熱也遭破壞，故單純用這類乳品餵養而未及時添加輔食的嬰兒可致葉酸缺乏。
2、藥物作用 長期應用廣譜抗生素可使正常結腸內部分含葉酸的細菌被清除而減少葉酸的供給，抗葉酸代謝藥物（如甲氨蝶呤、巰嘌呤等）抑制葉酸代謝而致病，長期服用抗癲癇藥（如果苯妥英鈉、撲癇酮等）也可導致葉酸缺乏。
7 病理生理
體內葉酸經葉酸還原酶的還原作用和維生素B12的催化作用後變成四氫也散，後者是DNA合成過程中必須的輔酶。因此，維生素B12也散缺乏都可致四氫葉酸減少，進而引起DNA的合成減少，幼稚紅細胞內的DNA合成減少使其分裂和增殖時間延長，導致細胞核的發育落後於胞漿（血紅蛋白的合成不受影響）的發育，使紅細胞的胞體格變大，形成巨幼紅細胞。由於紅細胞生成速度慢，加之異形的紅細胞在骨髓內易被破壞，進入血循環的成熟紅細胞壽命也較短，從而造成貧血。
DNA合成不足也可致粒細胞核成熟障礙，使其胞體增大，出現巨大幼稚粒細胞核中性裏細胞分葉過多現象。DNA合成不足亦可使巨核細胞的核發育障礙和致核分葉過多。
脂肪代謝過程中，維生素B12能促使甲基丙二酸轉變成琥珀酸而參與三羧酸循環，此作用與神經髓鞘中脂蛋白形成有關，因而能保持含有髓鞘的神經纖維的功能完整性，當維生素B12缺乏時，可導致中樞和外周神經色鞘受損，因而出現神經精神症狀。維生素B12缺乏還可使中性粒細胞核巨噬吞噬細菌後的殺滅細菌作用減弱，使組織、血漿及尿液中甲基丙二酸堆積，後者是結核桿菌細胞壁成分的原料，過多時有利於結核桿菌生長，故維生素B12缺乏者對結核桿菌易感性增高。
8 診斷檢查
8.1 實驗室檢查
：
1、外周血象 呈大細胞性貧血，MCV＞94fl，MCH＞32pg。血塗片可見紅細胞大小不等，以大細胞爲多，易見嗜多色性和嗜鹼點彩虹細胞，可見鉅變的有核紅細胞，中性粒細胞呈分葉過多現象。網織紅細胞、白細胞、血小板計數常減少。
2、骨髓象 增生明顯活躍，以紅細胞系增生爲主，粒、紅系統均出現巨幼變表現爲胞體變大、核染色質粗而松、副染色質明顯。中性粒細胞的胞漿空泡形式，核分葉過多。巨核心一細胞的核有過度分葉現象。
3、血清維生素B12和葉酸測定 血清維生素B12正常值爲200—800ng/L，＜100ng/L爲缺乏，血清葉酸水平正常值爲5—6ug/L，＜3ug/L爲缺乏。
4、其他 血清乳酸脫氧酶（LDH）水平明顯升高，維生素B12缺乏者血清膽紅素水平中等程度升高，尿甲基丙二酸含量增高。
8.2 診斷
：
根據臨牀表現、血象和故色象可診斷爲巨幼紅細胞性貧血，在此基礎上如精神經真裝明顯，則考慮爲維生素B12缺乏所致，有條件時測定血清維生素B12或葉酸水平可進一步協助確診。
9 治療方案
1、一般治療 注意營養，及時添加輔食，加強護理，防止感染，震顫明顯而不能進食者可用鼻飼數天。
3、維生素B12和葉酸治療 有精神症狀者，應以維生素B12治療爲主，如單用葉酸反而有加重症狀的可能。維生素B12 500—1000μg一次肌注。或每次肌注100ug，每週2—3次。連用數週，直至臨牀症狀好轉，血向五恢復正常爲止，當有神經系統受累表現時，可予每日1mg，連續肌注2週一身，由於維生素B12吸收缺陷所致的患者，每日肌注1mg爲，長期應用，用維生素B12治療後6—7小時骨髓內巨幼紅細胞可轉爲幼紅細胞，一般精神症狀2—4天后好轉，網織紅細胞2—4天開始增加，6—7天達高峯，二週後降至正常，精神神經症狀恢復較慢。
葉酸口服劑量爲5mg，每日3次，連續數週至臨牀症狀好轉，血象恢復正常爲止。同時口服維生素C有助葉酸的吸收。服葉酸1—2天后食慾好轉，骨髓中巨幼紅細胞恢復正常。2—4天網織紅細胞增加，4—7天達高峯，2—6周紅細胞和血紅蛋白恢復正常，因使用抗葉酸代謝藥物而致病者，可用甲酰四氫葉酸鈣治療。先天性葉酸吸收障礙者，口服葉酸劑量應增至每日15—50mg纔有效。