牙體缺損、牙列缺損與缺失修複診療規範(2022年版)

口腔科

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1 基本信息

爲進一步提高口腔診療規範化水平,保障醫療質量安全,維護患者健康權益,國家衛生健康委於2022年9月30日發佈了《國家衛生健康委辦公廳關於印發口腔相關病種診療指南(2022年版)的通知》(國衛辦醫函〔2022〕339號)。

2 發佈通知

國家衛生健康委辦公廳關於印發口腔相關病種診療指南(2022年版)的通知

國衛辦醫函〔2022〕339號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:

爲進一步提高口腔診療規範化水平,保障醫療質量安全,維護患者健康權益,我委委託有關單位制修訂了口腔相關病種診療指南。現印發給你們,請各地衛生健康行政部門做好組織實施工作。

附件:

1.牙體缺損、牙列缺損與缺失修復診療規範(2022年版)

2.成釉細胞瘤診療指南(2022年版)

3.脣裂診療指南(2022年版)

4.齶裂診療指南(2022年版)

5.口腔頜面部間隙感染診療指南(2022年版)

6.口腔念珠菌病診療指南(2022年版)

7.腮腺淺葉良性腫瘤診療指南(2022年版)

8.上頜骨骨折診療指南(2022年版)

9.下頜骨骨折診療指南(2022年版)

10.牙頜面畸形診療指南(2022年版)

11.牙源性頜骨囊腫診療指南(2022年版)

12.菌斑性齦炎診療指南(2022年版)

13.口腔扁平苔蘚診療指南(2022年版)

14.化膿性頜骨骨髓炎診療指南(2022年版)

15.磨牙症診療指南(2022年版)

16.舌癌診療指南(2022年版)

17.舌下腺囊腫診療指南(2022年版)

國家衛生健康委辦公廳

2022年9月30日

3 診療指南

牙體缺損、牙列缺損與缺失修復診療指南(2022 年版)

3.1 概述

牙體缺損、牙列缺損與缺失是口腔臨牀常見病、多發病,牙體缺損是指牙體硬組織質地和生理解剖外形不同程度的損害或異常,牙體形態、咬合及鄰接關係的破壞;牙列缺損是指上頜或下頜牙列有數目不等的牙缺失並仍餘留不同數目的天然牙,導致咬合功能的部分或全部喪失;牙列缺失指上頜、下頜或上下頜天然牙的全部缺失,導致咬合功能的完全喪失,直接影響患者咀嚼消化、發音與面部美觀等,對口腔頜面部發育牙髓牙周組織及咬合均可產生影響,嚴重影響口腔健康與全身健康。牙體缺損、牙列缺損與缺失修復是一項複雜的系統工程,無論是嵌體、貼面、冠橋修復還是可摘局部義齒全口義齒修復以及種植義齒修復,均涉及到物理學、化學、力學及生物力學、工程學、建築學、結構學、計算機科學人體結構學、美學與色彩學、機械、材料學、口腔解剖生理學、計算機輔助設計與製作、三維打印、工業先進製造等多個領域,還涉及到人文科學和法律法規的相關內容。爲進一步規範我國口腔醫務人員對於牙體缺損、牙列缺損與缺失修復的臨牀診療行爲,完善牙體缺損、牙列缺損與缺失規範化修復診療體系,提高我國口腔醫療機構牙體缺損、牙列缺損與缺失修復診療水平,保障醫療質量和安全,改善口腔牙頜缺損患者生活質量。國家衛生健康委員會醫政醫管局組織口腔醫學相關學科專家,結合我國國情,制定本指南,以進一步提高我國牙體缺損、牙列缺損與缺失修復診療水平。

3.2 牙體缺損修復診療指南

3.2.1 一、基本情況

牙體缺損口腔臨牀常見病和多發病。牙體缺損是指由於各種原因引起的牙體硬組織不同程度的外形和結構的破壞和異常,表現爲牙體失去了正常的生理解剖外形,造成正常牙體形態、咬合及鄰接關係的破壞。對牙髓牙周組織咀嚼、發音、面容甚至全身健康等產生不良影響。牙體缺損常見的病因齲病、牙發育畸形、嚴重的氟牙症釉質發育不全磨損、牙酸蝕症、外傷、牙頸部楔狀缺損等。不同的病因可造成不同類型的牙體缺損

(一)齲病齲病是由於細菌作用造成牙體硬組織脫礦和有機物分解,表現爲牙體硬組織的變色、脫鈣軟化和齲洞形成,病變進一步發展可造成牙冠破壞,並可伴隨牙髓充血牙髓炎牙髓壞死根尖周炎、根尖周膿腫等。齲壞嚴重者,可造成牙冠部分或全部破壞,形成殘冠或殘根。

(二)牙外傷。由於牙冠受到意外撞擊或咬硬物引起牙折斷,前牙牙外傷的發病率較高。根管治療後等原因所致的失髓牙、隱裂牙等牙體自身強度下降,也可在正常咬合力下引起牙折斷。牙外傷輕者表現爲切角或牙尖局部小範圍折裂,重者可出現整個牙冠折裂或冠根折斷。

(三)磨損磨損是指過度的機械摩擦導致的牙體硬組織缺損,多表現爲牙冠咬合面的缺損,常由於喜食硬物等不良咀嚼習慣磨牙症等引起。全牙列重度磨損可能會造成面部垂直距離降低,導致口腔咀嚼功能和美觀的障礙,甚至引起顳下頜關節病。

(四)楔狀缺損。又稱牙頸部非齲性缺損,常表現爲尖牙、前磨牙脣/頰面的牙頸部楔形缺損。發病率隨年齡而增高。病因磨損、酸蝕、應力等因素。常伴有牙本質過敏牙齦退縮,嚴重者可出現牙髓暴露甚至出現牙折斷。

(五)酸蝕症。是牙齒長期受到酸的作用發生脫礦,造成牙齒組織的缺損。常見於工作環境經常接觸鹽酸硝酸等酸製劑的人羣,長時間過量飲用酸性飲料的人羣,以及有胃食管反流的人羣等。主要表現爲長期接觸弱酸的牙面缺損呈刀削狀的光滑表面或陷窩狀形態。常伴有牙本質過敏,牙面染色、齲壞等。

(六)發育畸形。造成牙體缺損發育畸形是指在牙發育和形成過程中出現形態結構的異常,包括牙齒結構發育畸形牙齒形態發育畸形

1.釉質發育不全症輕者牙冠白堊色或褐色斑,嚴重者則出現牙冠形態不完整。釉質鈣化不良者牙釉質硬度降低,牙釉質表面粗糙且有色素沉着

2.氟牙症是在牙發育期間,由慢性氟中毒所致的牙體組織損害,牙冠表面出現白堊色或黃褐色斑塊,重者出現釉質實質性缺損。

3.四環素牙又稱四環素色素沉着,是在牙冠發育期間,由於受到四環素藥物的影響而發生牙冠變色和釉質發育不全牙冠呈灰褐色或青灰色,釉質透明度降低,失去光澤。嚴重者還可出現牙冠發育不全。

牙體缺損修復包括充填法和修復法,修復法是用人工製作的修復體恢復缺損牙的形態、外觀和功能,不同類型的牙體缺損可採取不同的修復方式,常用於牙體缺損修復治療的修復體有全冠、部分冠、嵌體、樁核冠、貼面等。

3.2.2 二、臨牀表現及影響

牙體缺損主要表現爲牙齒的色、形、質的改變,常常對牙髓牙周組織咀嚼、發音、面容、甚至對全身健康等產生不良影響。由於牙體缺損的範圍、程度不同,以及牙列中牙體缺損患牙的數目差異,可能產生下列併發症及不良影響:

(一)牙體和牙髓症狀。牙體表淺缺損可能無明顯症狀。如缺損累及牙本質牙髓,可出現牙髓刺激症狀甚至出現牙髓炎症、壞死根尖周病變。

(二)牙周症狀牙體缺損發生在鄰面,會破壞正常鄰接關係,造成食物嵌塞,引起局部牙周組織炎症,並可能發生鄰牙傾斜移位,影響正常的咬合關係,形成創傷。牙體缺損發生在脣舌軸面,破壞了正常軸面外形,可引起牙齦炎。

(三)咬合症狀。大範圍及嚴重的牙體咬合面缺損不但影響到咀嚼效率,還會形成偏側咀嚼習慣,嚴重者會影響垂直距離及出現口頜系統功能紊亂。

(四)其他不良影響。缺損發生在前牙可直接影響患者的美觀、發音。全牙列殘冠、殘根會降低垂直距離,影響到患者的面容及心理狀態。殘冠、殘根常成爲病竈而影響全身健康。

3.2.3 三、檢查

(一)牙體缺損檢查主要包括損傷牙的部位、範圍。如前牙切角缺損、牙冠的切緣缺損、牙冠的橫向折斷、齲洞的範圍、殘冠、殘根、後牙牙尖折斷、牙根折裂、過小牙、錐形牙及楔狀缺損等的部位、範圍及其對牙髓、牙周的影響等。

(二)牙體缺損相關檢查

1.咬合狀況檢查:覆image.png、覆蓋關係。

2.牙列檢查:牙排列、錯位、移動、伸長牙、image.png曲線的檢查

3.下頜運動的形式:開閉口、前伸image.png、側方image.png的形式。

4.顳下頜關節檢查等。

(三)牙體缺損影像檢查包括根尖片、曲面斷層片口腔 CT 檢查。瞭解牙體缺損的範圍及與相關組織結構的的關係與狀態,包括與牙髓的關係、牙周組織的變化,冠根比改變、牙根有無折裂、根尖周有無炎症骨質有無缺損以及顳下頜關節的變化等。

(四)牙體缺損檢查需要重點注意

1.牙冠形態異常:因齲病外傷磨損楔狀缺損、酸蝕及發育畸形造成的牙體解剖外形的異常。如齲洞、殘冠、殘根、前牙切角缺損、後牙牙尖折斷、牙冠牙根折裂、過小牙、錐形牙及楔狀缺損等。

2.牙冠的顏色異常:因牙髓壞死所致牙冠灰暗變色,因氟牙症四環素牙釉質發育不全引起的牙冠色彩、色調、透明度的異常。

3.牙冠質地異常:因牙釉質發育不良、釉質發育不全造成的牙釉質牙本質硬度下降,或因外傷引起的隱裂及折裂等。

4.治療以後發生繼發性損害:牙體治療以後出現的繼發齲等損害,可表現爲牙體組織變色,充填體邊緣牙體組織軟化等。X 線片可見牙體組織異常的低密度區。

3.2.4 四、診斷

牙體缺損的診斷主要根據缺損牙的部位、範圍及其影響確定。前牙可診斷爲切角缺損、切緣缺損、牙冠橫折等;後牙可診斷爲牙尖折斷、image.png面的缺損及鄰image.png面的缺損;其它的診斷包括先天等致病因素導致的過小牙、錐形牙及楔狀缺損等。診斷應確定其對牙髓、牙周的影響以及是否伴有牙根折裂、折斷及根尖周、牙周等病變;牙冠大部分缺損診斷爲殘冠、牙冠全部缺失可診斷爲殘根。牙體缺損的診斷有以下注意事項:

1.齲病導致的牙體缺損早期可無自覺症狀,待缺損加深可出現牙髓刺激症狀甚至出現牙髓炎牙髓壞死根尖周炎等。

2.創傷導致的牙體缺損,一般有明顯的受傷過程,如累及牙髓也可出現上述症狀

3.鄰面牙體組織缺損可破壞正常鄰接關係,產生食物嵌塞等症狀

4.大範圍及嚴重的牙體缺損不但影響到咀嚼效率,還可形成偏側咀嚼習慣,嚴重者會影響垂直距離及出現顳下頜關節功能紊亂。

5.牙列存在多數殘根、殘冠會降低垂直距離,影響患者的面容及身心健康。

6.殘冠殘根未及時治療常成爲病竈而影響全身健康。

3.2.5 五、治療原則

1.儘可能保存、保護牙體、牙髓牙周組織,保護口腔軟硬組織長期健康。

2.正確地恢復牙體解剖形態功能,特別注意恢復咬合及鄰接關係。

3.確保修復體的固位、穩定與支持。

4.美觀與咀嚼功能並重。

5.確診不能保存牙體缺損患牙應建議拔除。

3.2.6 六、修復治療方法

(一)牙體缺損修復治療的方式較多,一般情況下可以採用充填的方法進行治療。充填法操作程序簡單,可在口內直接完成,牙體預備磨牙量少,有利於保存剩餘的牙體組織。但在下列情況下應採用修復體的方式進行治療:

1.牙體缺損過大,牙冠剩餘牙體組織薄弱,充填材料不能爲患牙提供足夠的保護,而且由於充填材料自身性能所限,難以承受咀嚼力而易發生變形和斷裂者。

2.充填材料無法獲得足夠的固位力而易脫落者。

3.需要升高或恢復咬合者。

4.患者image.png力過大,有夜磨牙習慣等導致牙冠重度磨損牙冠過短者。

5.氟牙症四環素牙等牙體變色,需改善牙齒外觀且美學要求高者。

6.牙體缺損的患牙需用做固定義齒可摘局部義齒的基牙者。

(二)牙體缺損修復體治療是用人工製作的修復體恢復缺損牙的形態、美觀和功能。根據修復修復牙體的範圍、修復體的製造工藝、修復體所用的材料類型、修復體的結構特點等,可將牙體缺損修復治療的修復體分爲嵌體、貼面、部分冠、全冠和樁核冠等。

1.全冠:覆蓋全部牙冠表面的修復體。根據製作材料的不同,臨牀常用的全冠可以分爲金屬全冠、全瓷冠、烤瓷熔附金屬全冠等。

(1)金屬全冠:以金屬材料製作的全冠修復體。用於修復後牙等美觀要求不高的患牙。

(2)全瓷冠:以各種全瓷材料製作的全冠修復體。可用於修復美觀要求較高的前後患牙。

(3)烤瓷熔附金屬全冠:又稱金屬烤瓷全冠,簡稱金瓷冠。是在金屬內冠上製作飾瓷的金瓷複合結構全冠。

2.貼面:通常指覆蓋牙冠脣頰面的修復體,常採用全瓷材料製作,主要依靠粘接固位。在後牙通常將主要覆蓋後牙image.png面、依靠粘接固位的修復體稱爲image.png貼面,一般採用全瓷材料製作。

3.嵌體:爲嵌入牙冠內的修復體,主要依靠洞型固位。如果同時覆蓋部分或全部牙尖,則稱爲高嵌體。

4.部分冠:覆蓋部分牙冠表面的修復體。傳統的部分冠一般採用金屬鑄造而成。

5.樁核冠:用於修復根管治療後的大面積牙體缺損的患牙。利用插入根管內的樁固位,其上形成金屬核或樹脂核,然後再製作最終的全冠修復體。

(一)全冠。

1.全冠的定義

全冠是覆蓋全部牙冠表面的修復體。根據製作材料的不同可以分爲金屬全冠、樹脂全冠、全瓷冠、烤瓷熔附金屬全冠等。

隨着全瓷材料的發展,全瓷材料具有優異的生物相容性、優異的美學性能和良好的機械性能,全瓷冠的臨牀應用日益廣泛。全瓷冠按照修復結構不同可以分爲單層全瓷冠和雙層全瓷冠。單層全瓷冠整個修復體由一種或一類全瓷材料組成,如使用二硅酸鋰增強型玻璃陶瓷或高透氧化鋯製作的前牙單層全瓷冠,根據美學要求脣面也可以覆蓋少量薄層長石質飾瓷。雙層全瓷冠整個修復體由兩種不同類型的全瓷材料組成,如臨牀常用的使用氧化鋯製作強度高、遮色強的內冠,外面再覆蓋美觀性能良好的長石質飾瓷。

2.全冠的適應

(1)齲洞或牙體缺損較大,採用充填治療或其他類型修復體難以滿足固位和抗力要求者。

(2)牙齒形態缺陷或輕度錯位,需採用修復方法改善牙冠形態者。

(3)牙齒顏色存在明顯缺陷,需改善牙冠顏色者。

(4)隱裂牙或者根管治療後牙齒,防止牙齒受力劈裂。

(5)作爲固定義齒的固位體。

(6)可摘局部義齒的基牙需改形或保護者。

(7)嚴重牙本質過敏牙齒,其他治療方法無效者。

(8)作爲種植義齒的上部結構修復牙齒缺失。

(二)貼面。

1.貼面的定義

貼面通常指覆蓋前牙和前磨牙牙冠脣頰面的修復體,常採用全瓷材料製作,主要依靠粘接固位。在後牙通常將主要覆蓋後牙面、依靠粘接固位的修復體稱爲貼面,一般採用全瓷材料製作。

但隨着貼面在牙齒美學修復中應用的適應證不斷擴大,前牙貼面已經不僅可以覆蓋前牙的脣面和切緣,還可以根據牙體缺損範圍大小修復體的固位和美觀等因素擴展包繞至鄰面甚至舌齶面。

2.貼面的適應

(1)輕度或表淺性的牙體缺損需要恢復牙冠形態和美觀。

(2)輕中度的牙齒顏色缺陷,需要改善牙冠顏色。

(3)畸形牙、過小牙等發育畸形,需改善牙冠形態和美觀。

(4)牙齒輕度錯位,患者不願意接受正畸治療,需要改善牙冠形態和美觀。

(5)輕度牙間隙,無牙周疾病,牙齒無明顯錯位,需要關閉牙間隙。

(三)嵌體。

1.嵌體的定義

嵌體是一種嵌入牙體內部,用以恢復牙體缺損患牙形態功能修復體。在修復牙體缺損的各種修復體中,嵌體一般用於修復牙體缺損量較小的患牙,多用於後牙。嵌體是冠內修復體,位於牙體內部,由牙體組織所包繞,其固位形主要是洞固位形。

由於嵌體位於牙體內部,嵌體受力時將力傳導至固位形的側壁,在剩餘牙體內部產生拉應力,而牙釉質牙本質的力學特徵是抗壓而不抗拉,過大的拉應力會造成牙體折裂,所以嵌體是一種能修復牙體組織缺損而不能爲剩餘牙體組織提供保護的修復體。因此,採用嵌體修復時要求剩餘牙體組織有足夠強度來提供抗力並保證修復體的固位。高嵌體是覆蓋部分或全部牙尖的嵌體修復體,臨牀上常覆蓋後牙全部image.png面。當牙體缺損嚴重,剩餘牙體組織頰舌壁薄弱、鄰面邊緣嵴破壞導致牙體近中-image.png-遠中缺損時,在受力時容易產生牙體頰舌壁折裂,此時可通過採用覆蓋牙體整個image.png面的方法,以減少牙體內部有害的拉應力,保護剩餘的牙體組織,防止牙齒劈裂。

2.嵌體的適應

能夠採用充填法修復牙體缺損原則上都可以採用嵌體修復。嵌體適用於有缺損洞形的輕中度後牙牙體缺損。嵌體所能修復的患牙牙體缺損不能過大,應有足夠的剩餘牙體組織保持牙體自身的抗力併爲修復體提供支持。以下牙體缺損情況適用嵌體修復

(1)充填法修復不能爲充填體獲得足夠的固位。

(2)充填法修復不能爲充填體和所修復牙體組織獲得足夠抗力。

(3)充填法修復不能滿足美觀要求。

(4)充填法修復不能獲得良好的咬合接觸和鄰面接觸關係。

(四)樁核冠。

1.樁核冠的定義

樁核冠是修復面積牙體缺損的一種常用的修復方法。大面積牙體缺損是指患牙冠部硬組織大部缺失,甚至累及牙根。由於牙冠剩餘硬組織量很少,單獨使用全冠修復則無法獲得良好的固位。爲了增加固位,根管是一個可以利用的天然固位結構,可以將修復體的一部分插入根管內獲得固位,插入根管內的這部分修復體被稱爲樁。目前所使用的樁冠傳統樁冠進行了改良,將樁和外面的全冠分開製作,各自獨立,稱作樁核冠。

爲了更好地理解樁核冠的結構,按照功能的不同可以把樁核冠分爲三個組成部分:樁、核、全冠。

(1)樁

樁是插入根管內的部分,利用摩擦力和粘接力等與根管內壁之間獲得固位,進而爲核和最終的全冠提供固位,是整個樁核冠固位和傳導應力的基礎。固位是樁的主要功能,樁的另一個功能就是傳導來自冠、核和牙冠剩餘硬組織所承受的外力,樁可以改變牙根原有的應力分佈模式。根據材料的不同,樁可以分爲:

1)金屬樁:目前臨牀最常用的是金合金金屬樁具有良好的機械性能,是常用的樁材料,但美觀性較差。金屬樁可採用失蠟鑄造法個別鑄造完成,爲樁核一體的金屬樁核。金屬樁也可以是半成品的預成樁。

2)瓷樁:主要使用強度較高的氧化鋯,其美觀性好,但氧化鋯彈性模量較高,增加了根折的風險,臨牀使用並不廣泛。

3)纖維增強樹脂樁:包括玻璃纖維樁、石英纖維樁等。纖維增強樹脂樁等具有與牙體相近的顏色,美觀性好。纖維增強樹脂樁具有與牙本質相近的彈性模量,與彈性模量較高的氧化鋯瓷樁和金屬樁相比,能減少樁修復後根折的風險纖維增強樹脂樁是臨牀常用的牙色樁核修復材料。

(2)核

核固定於樁之上,與牙冠剩餘的牙體硬組織一起形成最終的全冠預備體,爲最終的全冠提供固位。製作核的材料有金屬、複合樹脂等。金屬核一般是與金屬樁鑄造爲一體的金屬樁核,強度好,樁與核爲一體,不會發生分離。複合樹脂等材料製作的核一般是與預成樁配合形成直接樁核,其中複合樹脂具有強度高、美觀和易操作等優點,並且可以通過樹脂粘接劑處理,與剩餘的牙體組織形成良好的結合,增強了核的固位。用於製作核的樹脂材料稱爲核樹脂纖維增強樹脂樁上面需要配合核樹脂製作核。

(3)全冠

位於核與剩餘牙體組織形成的預備體之上,恢復牙齒形態功能。詳見“全冠”部分。

3.2.7 七、修復治療設計

1.牙體缺損較小,可採用充填治療方法;但如果在牙體缺損範圍大,缺損程度嚴重,單純的充填治療不能獲得良好的抗力和固位效果時,應採用修復治療的方法。此外,對於根管治療後或伴有變色的前牙,爲取得良好的保護和美觀的效果,也應該考慮採用修復治療的方法。常用修復方法有嵌體、貼面、部分冠、全冠、樁核冠等。

2.當牙體缺損範圍較大,已平齊牙齦,應根據牙周、牙槽骨的狀況,採取牙齦切除術牙冠延長術或正畸牽引的方法,以樁核冠修復;當牙體缺損範圍達牙齦下過深或根尖周及牙周病變過重致牙齒不能保留,則應拔除後設計種植義齒、可摘或固定局部義齒修復

3.2.8 八、治療方案

針對不同的牙體缺損的部位、範圍及特點,制定正確完善的治療方案,選擇合理的修復方法。常用修復方法有嵌體、貼面、部分冠、全冠、樁核冠等,各種修復體的製作材料也有不同,在臨牀應用中如何選擇是非常重要的。在選擇修復方式時,應該遵循治療原則,以最小的損傷爭取最佳的修復效果。在材料選擇上,應根據功能特點進行選擇,例如前牙應該選擇美觀性更好的材料,後牙應選擇強度更佳的材料。

1.前牙牙體較爲完整時,可以考慮磨除牙體組織較少的瓷貼面修復,在瓷材料的選擇上,還應該考慮材料的遮色性能對變色牙修復效果的影響。前牙全瓷冠修復時,要考慮咬合關係、牙體形態牙髓狀態等是否適合。如果選擇烤瓷熔附金屬全冠修復,應該考慮材料對遠期美觀效果的影響。

2.後牙修復中,視牙體缺損的程度可以考慮嵌體、部分冠或全冠,一般情況下,根管治療後的牙不採用沒有牙尖保護功能的嵌體修復;僅有開髓孔的較完整後牙,可以直接充填,而不必全冠修復。全冠修復會破壞患牙原有的鄰接關係,在修復時應該注意恢復正常的鄰接關係,避免出現食物嵌塞。對於牙體過短可能影響修復體固位的牙體修復,可以考慮採用金屬image.png面,減少牙的磨除。

3.殘冠與殘根需要首先進行完善的根管治療,再以樁核冠進行修復。目前臨牀以樁核冠的應用爲主要選擇,一體化的樁冠有應用。根管治療後的前牙和雙尖牙,因爲牙體形態及受力的特點,通常需要使用樁核來增加強度和固位。磨牙是否需要採用樁核,根據需要而定,當缺損較大、充填體難以固位時,可採用樁核增加固位力和抗力。

3.2.9 九、臨牀診療流程

1.牙體缺損修復治療過程是首先根據對患牙的牙體、牙髓、牙周、咬合關係等進行系統檢查,制定出完整的治療計劃,做好口腔衛生宣教、完成修復前治療(包括修復前的根管治療、牙周治療、咬合調整及修復前的正畸治療等)。

2.根據患者牙體缺損原因、缺損大小、缺損牙的位置、咬合關係以及患者的要求等制訂最適的修復治療方案,選擇修復體的類型,做好修復的各項準備工作。

3.按修復設計對患牙進行相應的牙體預備,製備出一定的空間和外形,通過印模和模型的製取,利用修復工藝製作出一個與預備後的患牙完全密合的修復體。修復體經過臨牀試戴,再以粘接劑將其粘着在預備後的牙體上,從而恢復患牙正常的解剖外形、咬合、鄰接關係和功能

3.2.10 十、隨診

牙體缺損修復不僅僅是人工替代物修復缺損的牙體,重點是在恢復正常生理功能的基礎上,起到防止牙體病變進一步發展,預防牙體、牙周支持組織病變的發生,保證口頜系統健康的作用

修復後維護和常見問題的處理很重要,各類牙體缺損修復需要患者與醫者共同認真的維護,要仔細地清除牙菌斑,定期隨診複查,及早發現修復後問題採取有效措施處理,保證缺損修復的遠期效果。

牙體缺損修復 7~10 天后即應定期複診檢查注意瞭解口腔衛生的情況並指導維護,檢查有無牙齒敏感痠痛檢查鄰接關係,注意有無食物嵌塞;檢查咬合,注意有無咬合創傷。而長期隨診,重點關注有無繼發齲、牙髓根尖周炎檢查,以及牙周與咬合的複查。牙體缺損修復常見的問題包括:

1.牙齒敏感,可在活髓牙進行牙體缺損修復體術後即可出現敏感症狀修復體使用一段時間後出現敏感症狀

2.疼痛,常見於牙髓炎引起的疼痛牙周炎根尖周炎引起的疼痛以及咬合引起的疼痛

3.牙齦炎,可見於食物嵌塞及修復體邊緣或軸面外形不良等所致。

4.修復體鬆動、脫落,由於修復體固位不足、預備體固位形不良,修復體不密合,以及修復體咬合的影響,側向力過大等導致修復體鬆動或脫落。

5.修復穿孔或破裂,多見於牙體預備不足、修復體厚度過薄及image.png力過大所致。

牙體缺損修復一旦發生問題,通常需要拆除修復體後進行再治療,需要根據正確的診斷,針對不同的問題進行處理,確定再修復的方案。

3.3 列缺修復診療指南

3.3.1 一、基本情況

列缺損是指在上頜和(或)下頜的牙列內有數目不等的牙缺失,同時仍餘留不同數目的天然牙。牙列缺損的常見病因包括:齲病牙周病根尖周病外傷、頜骨疾患及發育性疾病等。牙列缺損的常規修復方法主要包括固定局部義齒可摘局部義齒種植義齒,附着體義齒等。固定局部義齒是靠粘接劑或固定裝置與缺牙兩側預備好的基牙連接在一起,從而恢復缺失牙的解剖形態和生理功能修復體,患者不能自行取戴;可摘局部義齒是利用天然牙、基託下黏膜和骨組織做支持,依靠義齒的固位體和基託來固位,用人工牙恢復缺失牙的形態功能,用基託材料恢復缺損的牙槽嵴、頜骨及周圍軟組織形態患者能夠自行摘戴的修復體;種植義齒是將替代天然牙根的種植體植入頜骨,利用其爲義齒提供固位、支持的修復體;附着體義齒是指由附着體或套筒冠提供一部分固位力的固定‐活動聯合義齒或覆蓋義齒。各種修復方式的適應證不同,共同解決多種形式的牙列缺損。

3.3.2 二、臨牀表現及影響

列缺損主要表現爲牙列內有數目不等的牙缺失,同時仍餘留不同數目的天然牙。牙列缺損的影響主要包括:

(一)咀嚼功能減退。

咀嚼功能減退受缺牙的數量、部位和缺牙的持續時間的影響,前牙缺失影響切割食物的功能,多個後牙缺失影響研磨食物的功能

(二)牙周組織改變。

缺牙後久未修復,鄰牙向缺隙傾斜移位可能導致局部咬合關係紊亂,甚至出現鄰牙牙間隙、繼發齲、牙周袋及牙周創傷症狀

(三)發音功能障礙。

多個前牙的缺失對齒音、脣齒音、舌齒音的影響很大,主要影響發音的準確性和清晰度

(四)美觀。

多數前牙的缺失,特別是上前牙缺失,使脣部軟組織失去支持而內陷,加之缺隙的存在,美觀影響極大;而多數後牙的缺失,如果造成咬合接觸關係喪失,面下1/3 的垂直距離會變短,鼻脣溝加深,面部皺紋增加,面容蒼老,對美觀和心理影響均大。

(五)顳下頜關節

長期、多數後牙缺失,且久未修復,有可能造成咬合關係紊亂及顳下頜關節病變。

3.3.3 三、檢查

列缺損的檢查除常規口腔檢查內容外,重點包括以下幾個方面:

(一)缺失牙情況。包括缺失牙的數目,缺牙的位置,缺牙區修復空間等。

(二)缺牙區牙槽嵴情況。修復前拔牙創或創傷應癒合良好,牙槽形態基本正常,無骨尖、殘根及增生物,無其他黏膜疾患。

(三)餘留牙狀況。包括餘留牙的牙周狀況,牙冠外形是否正常,是否存在明顯伸長、下垂及過度傾斜,X線檢查牙槽骨及根尖狀態。

(四)原修復體的情況。是否存在狀況不良的修復體或充填體。

(五)image.png關係修復。前關係應基本正常,顳下頜關節功能基本正常。

3.3.4 四、診斷

上頜和(或)下頜的牙列內有數目不等的牙缺失,同時仍餘留不同數目的天然牙,均可診斷爲牙列缺損。當牙列所有的牙齒缺失,則應診斷爲牙列缺失。

3.3.5 五、治療原則

列缺損表現形式多樣,修復治療方案的制定應遵循以下原則:

(一)恢復形態功能的原則。

恢復牙列的完整、重建良好的image.png關係,形成協調的下頜運動;修復體外形有助於美觀,與餘留牙及對頜牙協調,與肌肉顳下頜關節及面部等協調

(二)保護口腔組織健康的原則。

修復對口組織有良好的生物相容性,無不良刺激,機體容易適應修復體的解剖外形有助於口腔衛生,容易自潔,促進局部組織的健康;餘留牙進行必要的基礎治療;修復體設計要儘量保證剩餘牙齒的健康狀況。

(三)及時修復

一般在牙齒缺失之後 3 個月左右儘早進行修復

(四)微創化。

包括修復設計的微創化和臨牀操作的規範化。

3.3.6 六、修復方式確定

列缺損的常規修復方法主要包括固定局部義齒可摘局部義齒種植義齒,附着體義齒等。各種修復方式的適應證不同,也有其各自的優缺點。治療方案的制定需要考慮患者的缺牙數量、位置、餘留牙狀況、骨質條件、舒適度及美觀需求、修復治療時間、費用承擔能力等多方面的因素。可能採用不同修復方式時,應針對每種可能的修復方式制定相應的治療方案,說明每種方案的修復效果、治療內容、費用等,患者可根據自己的需求進行選擇。

表 1.各種修復方案的優缺點比較

image.png

3.3.7 七、修復方法

3.3.7.1 (一)可摘局部義齒
3.3.7.1.1 1.定義

可摘局部義齒是一種患者可以自行摘戴的用於部分牙缺失(牙列缺損)的修復體。義齒主要通過固定在餘留天然牙上的卡環等固位裝置和基託保持義齒在牙列中的位置,利用天然牙或缺牙區剩餘牙槽嵴或兩者共同做支持,恢復缺失牙及其周圍缺損組織解剖形態和生理功能。最常用的是金屬支架式可摘局部義齒,它以金屬支架爲主要結構,一般由金屬支架和樹脂構成,具有外形精確、體積小、異物感小等優點。可摘局部義齒的直接固位體也可以採用附着體進行固位,此類義齒爲附着體式可摘局部義齒可摘局部義齒採用美學區的牙位放置固位體時可使用美觀卡環提升義齒的整體美學效果。金屬支架式可摘局部義齒常用的合金材料爲鈷鉻合金、鈦及鈦合金等。

3.3.7.1.2 2.適應

(1)適用於有修復空間的各種牙列缺損。

(2)缺牙伴有牙槽骨、頜骨、軟組織缺損者。

(3)需要升高頜間距(墊式義齒)以恢復垂直距離者。

(4)患者不願意磨牙齒,無法行固定義齒修復;或主動要求可摘局部義齒修復者。

(5)齶裂患者需要以基託封閉裂隙者。

(6)拔牙後的即刻義齒或過渡性義齒

3.3.7.1.3 3.禁忌

(1)因精神殘疾生活不能自理者,如癡呆症、癲癇精神病等,對可摘局部義齒不便摘戴、保管、清潔,甚至有誤吞義齒危險者。

(2)嚴重的牙體、牙周或黏膜病變未得到有效治療控制者。

3.3.7.1.4 4.臨牀診療流程

(1)牙列缺損的可摘局部義齒修復治療過程爲首先對全牙列中缺牙區的位置、空間,餘留牙的牙體、牙髓、牙周、咬合關係等進行系統檢查,制定出完整的治療計劃。做好口腔衛生宣教,完成修復前治療包括殘根和Ⅲ度鬆動不能保留牙的拔除,需要行根管治療、牙周治療、咬合調整者應在修復前完成,需要正畸治療者也建議修復前完成。

(2)根據患者列缺損的原因、缺牙間隙的大小、缺牙的位置、咬合關係以及患者的要求等制訂適合的可摘局部義齒修復治療方案,選擇修復體的類型,做好修復的各項準備工作。

(3)根據可摘局部義齒分類設計原則,對修復體進行修復設計。按修復設計對基牙進行相應的修整,確認有適合可摘局部義齒固位、穩定和支持的空間和外形;印模和模型的製取、頜位關係的確定和轉移修復體制作,修復體制作完成後經過臨牀試戴和調改,從而恢復患者牙列的生理功能

3.3.7.1.5 5.隨診

列缺修復不僅是使用人工修復體來修復缺損的牙列,重點是在恢復正常生理功能的基礎上起到防止鄰牙傾斜,對頜牙伸長,維護口頜系統健康的作用

修復後的維護是可摘局部義齒長期行使功能的前提。各類牙列缺修復需要患者與醫者共同認真的維護,要仔細地清除牙菌斑,定期隨診複查,及早發現修復後問題採取有效措施處理,保證牙列缺修復的遠期效果。牙列缺修復後應定期複診檢查注意口腔衛生的情況並指導維護,檢查是否有疼痛義齒的固定、穩定和支持是否能滿足要求;檢查咬合,是否有咬合創傷。而長期隨診重點關注基牙和餘留牙有無繼發齲、牙髓根尖周炎檢查,以及牙周與咬合的複查。

可摘局部義齒修復後常見的問題包括疼痛義齒固位力、穩定性不良,義齒咀嚼功能差,戴取困難,食物嵌塞,咬頰、脣、舌等,醫師應進行相應的臨牀處理,來解決患者出現的問題。有些患者會出現發音不清,噁心唾液增多等問題,此時患者應儘量多戴新的可摘局部義齒,以加快適應;另一方面,醫師也應檢查基託的適合性和長度,如有需要,則進行相應調整。如果出現咀嚼肌顳下頜關節不適時應停戴義齒,加高或降低垂直距離,恢復正確的咬合關係,消除臨牀症狀,必要時可重新制作可摘局部義齒。戴用一段時間後,可摘局部義齒可能出現卡環固位體的變形或折斷,支託折斷,人工牙的脫落或折斷,基託不貼合,餘留牙拔除後義齒戴不穩,基託折裂等問題,臨牀醫師可選擇相應的處理方法,如有需要也可重新制作可摘局部義齒

3.3.7.2 (二)固定局部義齒

固定局部義齒修復牙列中一個或幾個缺失牙的修復體,靠粘接劑或固定裝置與缺牙兩側(個別情況下可爲一側)預備好的基牙連接在一起,從而恢復缺失牙的解剖形態功能。固定局部義齒按其結構分爲三種基本類型:雙端固定橋、半固定橋、單端固定橋。其中雙端固定橋爲主要應用方式,以下以雙端固定橋爲例。

3.3.7.2.1 1.適應

(1)缺牙數目:固定橋適合於牙弓內的單個或少數牙缺失。對於多數牙缺失的患者,應持謹慎態度。

(2)缺牙的部位:牙列中的非遊離端部位缺牙,只要數目不多,基牙條件符合要求,一般都可以選用固定橋修復

(3)基牙的條件:臨牀牙冠高度適當,或通過樁核修復能達到固位要求,牙根應粗壯且有足夠的長度,牙周組織健康,根尖周無病變,基牙的軸向位置不影響固位體的預備及基牙間的共同就位道。

(4)咬合關係:咬合關係基本正常,缺牙區修復空間適當。

(5)缺牙區的牙槽嵴:缺牙區組織癒合完成,牙槽形態相對穩定

(6)口腔衛生情況:口腔衛生較差的患者,必須進行牙周潔治,並囑保持口腔清潔。(7)患者的要求與口腔條件應具有一致性,能接受牙體預備並能合作者。

3.3.7.2.2 2.禁忌

(1)患者年齡較小,臨牀牙冠短,髓腔較大,髓角高,根尖部未完全形成時,需要特別注意保護牙髓

(2)缺牙較多,餘留牙無法承受固定義齒力時。或末端遊離缺失缺牙 2 個或超過2 個者,需考慮其他修復方式。

(3)缺牙區鄰牙臨牀牙冠較短,通過樁核也無法滿足固位要求者,不宜固定橋修復

(4)缺牙區毗鄰牙牙髓、牙周已有病變尚未經治療時,需進行徹底治療後纔可用作基牙。

(5)缺牙區的牙槽嵴頂黏膜至對頜牙面距離過小者,不宜固定橋修復

(6)牙槽吸收穩定者,待吸收穩定後方可作固定橋修復

(7)患者口腔衛生差,不進行口腔衛生維護者。

3.3.7.2.3 3.臨牀診療程序

(1)首先進行修復前的醫患交流,瞭解患者的主觀願望,進行認真仔細檢查的基礎上,並對患者口腔條件及修復效果進行恰當的評估,醫患雙方共同參與制訂修復方案。

(2)完成修復治療前的準備及處理,包括處理急性症狀、餘留牙的保留與拔除、咬合調整與選磨、口腔黏膜疾患治療、以及修復前必要的外科處理或正畸治療等。

(3)基牙的牙體預備原則和要求與全冠、部分冠及嵌體等的牙體預備基本相同。各基牙預備體之間必須有共同就位道,根據固位體設計調整牙體磨除量以及齦邊緣預備形式,預備時須保證連接體的空間。原則上應該儘量保護基牙牙髓活力。但對於位置異常的活髓牙又必須選作基牙時,根據就位道需求預判牙體預備有可能穿髓者,徵得患者同意後,可進行去髓及根管治療後,再做牙體預備。牙質脆弱的無髓牙可加樁以加強基牙抗力。牙體預備完成後,選取合適的印模材料製作印模並灌製石膏模型。利用餘留牙或硅橡膠咬合記錄等方式記錄並確定頜位關係。牙體預備後採用術前複製診斷蠟型,利用自凝樹脂類材料製作暫時修復體,用對牙髓有安撫作用的暫時水門汀進行粘接。修復體制作完成後進行臨牀試戴,試戴合適後需要做上釉或拋光處理,再以粘接劑將其粘着在預備後的牙體上,對活髓基牙選擇牙髓刺激小的水門汀。

(4)完成修復後,讓患者瞭解戴牙後可能出現的反應及應對方法,如何正確使用義齒、維護義齒口腔組織的衛生和健康。

3.3.7.2.4 4.固定局部義齒修復後的常見問題
(1)基牙疼

1)過敏性疼痛

多由於活髓牙磨切後牙本質暴露,固定橋就位時的機械摩擦、粘接時消毒藥刺激、冷熱刺激水門汀中游離酸刺激等都會引起過敏性疼痛。一般可自行消失。

2)自發性疼痛

發生修復後的近期或遠期,多爲牙髓炎引發。

3)咬合痛

常見於牙周創傷根尖周炎、根折等。對於根尖周炎的基牙,可在固位體上鑽孔或拆除固定橋做根管治療。當基牙根折時可能需拔除患牙,重新設計。

(2)基牙鬆動

對鬆動的基牙可先採取保守治療,可調以減輕負擔。如果牙周組織損傷嚴重,且經常引起炎症而產生疼痛,一般應拆除固定橋,治療患牙,重新設修復方案。

(3)齦緣炎、黏膜炎

固定橋戴用後出現齦緣炎或橋體下牙槽嵴黏膜炎症的情況較爲多見。治療時去淨殘餘的水門汀,局部用藥消除炎症,或通過調磨修改儘可能消除或減少致病原因。若效果不佳者,應拆除固定橋重做。

(4)固定橋鬆動、脫落

固定橋出現鬆動、脫落,在仔細檢查並找出原因後,針對原因做相應處理。

(5)固定橋破損

分析原因,一般都需拆除後重做。

3.3.7.3 (三)粘接固定橋。

粘接固定橋是一種修復列缺損的微創修復體。按固位體數目和位置的不同,可將粘接橋分爲單端粘接橋和雙端粘接橋。根據使用材料和設計形式的不同,粘接橋可分爲三類:

金屬翼板粘接固定橋、纖維強化複合樹脂粘接橋和全瓷粘接橋。金屬粘接橋因對美觀性有一定的影響,脫落率高,因而應用範圍有逐漸減少的趨勢。隨着全瓷材料以及樹脂粘接技術的不斷進步,非金屬粘接橋的應用越來越廣泛,成爲牙列缺損微創修復的一種新的選擇。

3.3.7.3.1 1.適應

(1)適用於個別缺失牙齒修復,一般≤2個。

(2)基牙健康,釉質完整,牙周情況良好,無明顯鬆動。

(3)淺覆image.png、淺覆蓋。

(4)不接受或不能耐受大量牙體組織磨切者。

(5)作爲牙周夾板輔助修復1~2 個缺失的前牙。

(6)其他特殊需要的過渡性修復,例如兒童個別恆前牙缺失,爲保持間隙,防止鄰牙移動,發揮間隙保持作用

3.3.7.3.2 2.禁忌

(1)缺牙間隙過大、缺牙數目過多(多於1個後牙或2個前牙)或連續缺牙超過2個。

(2)基牙牙冠短小、牙釉質發育異常或基牙殘存的健康牙釉質少等原因,無法提供足夠的釉質粘接面積

(3)嚴重的牙周病患者,基牙鬆動明顯。

(4)嚴重的牙列不齊、深覆image.pngimage.png力過大的患者,或有緊咬牙、夜磨牙症口腔功能患者

(5)齲病易感患者

3.3.7.3.3 3.臨牀診療流程

首先對缺牙區的位置、空間,餘留牙的牙體、牙髓、牙周、咬合關係等進行系統檢查,制定出完整的治療計劃。固位體設計時應注意需能提供良好的固位力,固位體不能引起咬合障礙。一般可根據具體情況設計爲單端或雙端粘接橋,不能影響牙周組織健康,避免外形過突,邊緣距齦緣1mm以上,連接體部有適當的外展隙形態,在保證有足夠的粘接面積和固位體厚度的同時,考慮自潔形態。粘接橋多采用舌面翼板粘接固位,牙體磨切一般侷限在牙釉質層。粘接後再行調image.png、拋光。

3.3.7.3.4 4.粘接橋的效果及併發症

粘接橋的臨牀風險:粘接橋的併發症主要有脫粘接,然後是基牙變色,齲齒等。其中脫粘接是粘接橋失敗最主要的原因,可嘗試重新粘接。另外,金屬翼板粘接橋修復後有時出現色澤透青、發暗,因此對美觀要求高的患者不宜選用金屬翼板的粘接橋。粘接橋的基牙齲齒主要發生在雙端固定橋一側脫粘接而患者未察覺或未及時處理的情況下。

3.3.7.4 (四)種植義齒
3.3.7.4.1 1.適應

(1)部分或個別缺牙,不願破壞鄰牙健康,採用固定義齒修復者。

(2)不願採用可摘局部義齒修復者。

(3)經過治療適合口腔種植者。

(4)全身健康狀況能耐受種植體植入手術;骨代謝狀況能滿足種植體骨結合進程;承受功能性負荷後,骨組織新陳代謝能維持正常生理性改建及更新者。

3.3.7.4.2 2.禁忌

(1)採用種植治療有可能危及患者全身健康或生命者。

(2)患有影響種植體骨結合的骨代謝障礙性疾病者。

(3)吸毒、酗酒者。

(4)精神疾病患者

此外,針對患有其它系統性疾病並全身用藥的患者,如:靜脈注射雙磷酸患者,曾經或正在進行放、化療患者,定期服用類固醇患者等,應與相關專科醫師會診並全面評估患者狀況後謹慎採取種植義齒治療方式。

3.3.7.4.3 3.牙列缺損的種植分類

臨牀上,根據缺牙間隙的牙齒數量不同,牙列缺損可分爲單顆牙缺失或多顆牙連續缺失;根據牙齒缺失的不同部位,可分爲前牙缺失和後牙缺失;根據剩餘牙槽骨寬度和骨高度不同,可分爲骨量充足型牙列缺損和伴有骨量不足的牙列缺損。

3.3.7.4.4 4.牙列缺損的種植修復方案

對於牙列缺損的患者,種植修復方案主要爲種植體支持的單冠、聯冠或固定橋修復

(1)種植體支持的單冠

治療方案設計的診斷要點:缺牙區牙槽嵴輪廓外形及軟組織健康水平、缺牙間隙大小、齦距及對頜牙情況、鄰牙牙周及牙體健康水平、影像檢查缺牙區骨量/骨質情況。

(2)種植體支持的聯冠或固定橋

治療方案設計的診斷要點:缺牙區牙槽嵴輪廓外形及軟組織健康水平、缺牙間隙大小及缺失牙位數量、image.png齦距及對頜牙情況、咬合關係評價、鄰牙牙周及牙體健康水平、影像檢查缺牙區骨量、骨質情況。

3.3.7.4.5 5.治療方案
(1)單顆牙或非連續多顆牙缺失種植

治療方案主要爲牙種植體支持的單冠修復

1)種植體三維位置的確定

①頰舌向植入位點修復爲導向和生物力學最優原則。

②近遠中向植入位點:確保種植體與鄰牙牙根之間的安全距離,勿傷及鄰牙牙根

③冠根向植入位置:參照牙槽嵴頂位置和修復體頸緣位置。

2)種植體軸向

包括種植體的頰舌軸向和近遠中軸向,需考慮的因素有:種植位點原有天然牙的排列方向;生物力學因素;頜骨傾斜角度和局部解剖特點。

3)種植體的選擇

選擇種植體時需考慮的因素有:近遠中缺牙間隙;可用骨量;image.png大小;局部解剖限制。

4)種植時機的選擇

①Ⅰ型種植爲即刻種植,在牙拔除的同時植入種植體。在美學區行即刻種植美學風險高,應做好術前評估

②Ⅱ型種植爲軟組織癒合的早期種植,通常爲拔牙後4~8 周,軟組織癒合但牙槽窩內尚無有臨牀意義的骨充填。

③ Ⅲ型種植爲部分骨癒合的早期種植,通常爲拔牙後12~16 周,牙槽窩內具有臨牀意義和(或)放射線片上的骨充填。

④Ⅳ型種植是指在牙槽窩完全癒合後植入種植體,通常在拔牙後 6 個月或更長時間。

5)基臺的選擇

①基臺材料:常用的基臺材料包括鈦、氧化鋯和金合金。鈦基臺和氧化鋯基臺在維持種植體周軟組織穩定方面表現更優。

個性化基臺和預成基臺:個性化基臺可以更好地適應不同個體情況,製作方法包括計算機輔助設計/計算機輔助製造技術和傳統失蠟鑄造技術。

6)修復材料主要包括:全瓷修復體、金屬烤瓷和金屬烤塑修復體。

7)固位方式主要分爲螺釘固位和粘接固位。螺釘固位方便拆卸,便於修復體的清潔和修理;無粘接劑殘留風險,種植體周更健康;對image.png齦距最低高度要求相對較小。

粘接固位可以獲得完整的咬合面、操作簡單,但對修復空間要求較高,存在粘接劑殘留風險

(2)多顆牙連續缺失

種植治療方案主要爲牙種植體支持式單冠、聯冠或固定橋修復

1)種植體三維位置的確定種植體三維位置的定位原則同單牙種植,同時建議兩種植體間的間距≥3mm,種植體與牙體間距離一般≥1.5mm。

2)種植體數量及位點分佈根據缺牙數量、部位、骨量和骨質條件以及使用的種植體特性確定植入位點和種植體數量。

3)種植體軸向的確定同單牙種植,同時需兼顧種植體間的平行度。

4)種植體的選擇同單冠修復

5)種植時機的選擇同單冠修復

6)基臺選擇同單冠修復

7)修復材料選擇同單冠修復

8)固位方式選擇採用聯冠或固定橋修復設計時,螺釘固位較難獲得修復體的被動就位,應注意種植體的植入方向和角度,確保種植體的共同就位道。

3.3.7.4.6 6.臨牀操作
(1)種植術前準備

1)患者全身情況檢查

2)口腔檢查

3)影像檢查

4)牙周治療。

5)術前用藥。

根據臨牀實際情況,必要時可在術前應用抗生素與鎮靜藥物

(2)常規種植手術操作步驟

1)術區消毒鋪巾,包括口周皮膚口腔內消毒。

2)局部麻醉

3)切口與翻瓣。

切口設計原則包括:術野充分暴露;黏膜瓣有充足血運;不損傷鄰近組織;儘量減少癒合瘢痕;可無張力關閉創口;保護牙齦乳頭

常用的切口類型包括牙槽嵴頂切口和偏離牙槽嵴頂的切口

4)修整牙槽骨

5)預備種植窩。

基本步驟包括:種植位點定位;先鋒鑽導向;擴孔鑽逐級擴大種植窩;頸部成形(必要時);螺紋成形(必要時)

6)種植窩沖洗、冷卻。

7)植入種植體。

8)放置癒合基臺。

9)縫合。

(3)種植術後醫囑

術後需注意保持口腔衛生,避免撞擊術區。可根據臨牀實際情況選擇應用抗生素預防感染。常規術後7~10天拆線。

(4)種植二期手術

二期手術通常是在種植體已完成骨結合後進行。包括暴露種植體,誘導形成種植體周軟組織袖口以及對軟組織進行必要的修復前處理。

(5)種植上部修復基本步驟

1)種植印模技術包括閉窗式印模和開窗式印模。

2)咬合記錄的製取。

3)種植上部結構初戴。

①上部結構就位精度檢查

②鄰面接觸點調整。

修復體外形檢查

④咬合調整,去除早接觸點

⑤基臺固位螺釘或冠固位螺釘加力根據不同種植系統操作要求,逐步增加扭矩到規定值。如爲粘接固位,應注意徹底清除溢出的多餘粘接劑,以減少粘接劑殘留對種植周組織的影響。

3.3.7.4.7 7.效果評價

牙種植體的成功標準:

(1)種植體無動度。

(2)放射學顯示種植體周圍無透影區。

(3)種植體功能負載一年後,垂直方向骨吸收小於每年 0.2mm。

(4)種植體無持續性或不可逆的症狀,如疼痛感染麻木壞死感覺異常及下頜管損傷

(5)達到上述要求者,5 年成功率大於85%,10年成功率大於 80%以上爲最低標準。

3.3.7.4.8 8.隨診
(1)定期複查

規律而規範的定期複查對於監測種植體周軟硬組織狀態、發現和控制風險因素、及時發現並處理問題、指導患者進行正確的口腔衛生維護具有重要意義,是種植體長期、穩定行使功能的重要保證。

複查時的臨牀檢查包括:口腔衛生情況、探診出血指數、探診深度、牙齦退縮、上部結構鬆動、種植體鬆動度等。當出現臨牀症狀時,需進一步拍攝放射線片明確診斷。在條件允許情況下,建議每年進行一次放射線檢查

(2)常見的修復相關併發症及處理

1)生物學併發症是指種植體周發生感染性疾病。主要臨牀表現爲:種植體周黏膜炎和種植體周炎。

2)硬件併發症:主要包括機械併發症和工藝併發症。

①機械併發症是指由於機械力量導致種植修復系統中某一部分或某一結構的破損或破壞,繼而影響到種植修復效果的併發症。臨牀表現爲基臺固位螺釘鬆動與折斷;修復體螺釘鬆動與折斷;修復體破損;種植體折斷等。

②工藝併發症是指與加工製作過程相關的工藝程序修復材料等工藝風險導致的併發症,主要發生修復體。臨牀表現爲修復體折斷、修復體崩瓷或崩塑、修復體基底斷裂、固位問題等。

3)其他併發症:包括外科併發症、修復併發症、美學併發症等。

3.4 列缺修復診療指南

3.4.1 一、基本情況

列缺失是指各種原因導致的上頜或(和)下頜牙全部缺失,此時的缺牙頜骨也稱無牙頜。牙列缺失是發生口腔的一種常見病、多發病,多見於老年人。根據第四次全國口腔健康流行病學調查報告的數據,65~74 歲年齡組人羣在2015 年的無牙頜率爲 4.50%。牙列缺失最常見的病因齲病牙周病齲病導致的牙列缺失,剩餘牙槽嵴骨吸收量相對較少,牙槽嵴相對豐滿;牙周病導致的牙列缺失,剩餘牙槽嵴骨吸收量相對較多,牙槽嵴多爲低平或刃狀,常規全口義齒修復義齒脫位且容易造成剩餘牙槽嵴黏膜的反覆壓痛,種植義齒修復也相對更加困難。

此外,外傷腫瘤術後、不良修復體和發育異常等均會導致牙齒缺失。外傷腫瘤術後常導致牙槽骨、頜骨的不對稱缺損,先天缺牙發育異常常導致剩餘牙槽嵴的重度萎縮發育不良,這些都屬於無牙頜修復中的疑難病例。

3.4.2 二、臨牀表現及影響

列缺失的臨牀表現主要體現爲剩餘牙槽嵴的吸收和軟組織的改變。

3.4.2.1 (一)剩餘牙槽吸收

列缺失後剩餘牙槽發生吸收,隨着骨質吸收由少到多,剩餘牙槽嵴從具有一定的高度和寬度的豐滿形態逐步變爲呈刀刃狀;當剩餘牙槽嵴大量甚至全部吸收時,其高度顯著降低,則呈低平狀,嚴重者上頜切牙乳突和顴突,下頜的頦孔、下頜隆凸和外斜嵴,分別與剩餘牙槽嵴頂接近或平齊。刃狀與低平剩餘牙槽嵴常見於下頜,剩餘牙槽吸收嚴重者的口腔前庭與口底無明顯界限,剩餘牙槽嵴甚至低於口底高度。

因爲上下頜剩餘牙槽嵴的傾斜方向不同,隨着剩餘牙槽嵴持續性骨吸收,會導致上下頜剩餘牙槽嵴前部和後部空間位置關係的不協調。上頜剩餘牙槽嵴向上、向內吸收,頜弓呈逐步變小的趨勢,前部剩餘牙槽嵴頂的位置逐漸後移,後部頜弓寬度越來越窄;下頜剩餘牙槽嵴的吸收儘管也是脣頰側骨板吸收快於舌側,但吸收嚴重時,剩餘牙槽嵴頂位置變窄且降低,隨頜弓形狀呈向下向外吸收的趨勢,前部剩餘牙槽嵴頂的位置逐漸前移,後部頜弓寬度越來越寬。

3.4.2.2 (二)軟組織改變。

隨着牙列缺患者年齡增大,軟組織將出現退行性和增齡性改變。比如,咀嚼黏膜上皮變薄,失去角化層,彈性差,黏膜下層疏鬆,轉化爲非咀嚼黏膜,而且敏感性增強,易感疼痛,易受損傷肌肉鬆弛,肌張力和彈性降低。此外還可能有味覺功能減退和唾液分泌減少、口乾等問題出現。隨着剩餘牙槽嵴高度降低,前庭溝及口底深度變淺,口腔內空間增大,舌體失去牙和剩餘牙槽嵴的限制而變得肥大。脣頰部組織失去支持而向內凹陷,豐滿度差,鼻脣溝加深,面部皺紋增多。面下部 1/3 距離變短,口角下垂,面容蒼老。牙列缺失導致患者口腔功能受損,喪失對食物的切割和研磨作用,胃腸消化負擔增加;牙列缺失影響發音功能,特別是齒音和脣齒音;由於失去了牙齒對面下1/3 高度的維持和對脣頰軟組織的支持,患者面容外觀受到嚴重影響;隨着時間的推移,無牙頜患者的剩餘牙槽嵴、口腔黏膜、顳下頜關節肌肉神經系統發生進一步的退行性或病理性改變。以上改變會進而影響患者心理狀態,甚至社交活動

3.4.3 三、檢查

3.4.3.1 (一)問診

在接診患者的最初階段,醫師應通過問診,瞭解患者對於義齒修復的主觀要求,既往治療病史,全身健康狀況,性格特徵和精神心理狀態,以及患者的經濟狀況。

1.主觀要求:應瞭解患者對於療程、費用,以及可能達到的效果的理解程度。患者對新的修復體的期望應合理,且與預算相匹配。醫患應充分溝通每種治療方案的優點和侷限性。

2.病史採集:包括缺牙原因,缺牙時間,既往修復史,既往修復體類型及戴用時間和效果。既往有修復經驗且對修復效果滿意的患者,對新的修復體能更快適應,而既往未戴用修復體或對既往修復體不滿的患者,對新制作的全口義齒可能也難以適應

3.全身情況:

(1)年齡:年齡通常與其支持組織的生理狀況和適應能力有關。年齡越大的患者,剩餘牙槽嵴和黏膜的萎縮程度越嚴重,組織敏感,耐受力差,神經肌肉協調性和適應性也越差,影響義齒修復效果,適應時間也越長。手部精細動作協調性差,視力有所下降,自主清潔能力受限的患者,應慎重選用種植固定修復

(2)性別:女性易合併全身骨質疏鬆,剩餘牙槽萎縮程度往往較男性嚴重,義齒修復需要適應時間可能更長。

(3)全身健康狀況:骨質疏鬆患者通常剩餘牙槽吸收嚴重,義齒固位穩定差;口乾燥症患者唾液分泌過少,黏膜乾燥義齒固位差,黏膜易受損傷;患有腦血管疾病後遺症、帕金森病和老年癡呆等疾病的患者,口頜系統神經肌肉協調能力較差,對於全口義齒學習適應較困難;無牙頜患者多爲老年人,常伴有慢性系統疾病,如高血壓冠心病糖尿病等,在行種植手術前需進行完善的術前評估判斷是否適合行種植手術。

3.4.3.2 (二)臨牀檢查
1.頜面部檢查

(1)面部形態:觀察患者面部外觀,頜面部左右是否對稱,比例是否協調,脣的豐滿度和上脣的長短,是否有脣頰部組織因失去支持而向內凹陷,脣部豐滿度不足,有無鼻脣溝加深,口角下垂,紅脣變窄,面下1/3 距離變短,面容蒼老等現象。

(2)下頜運動與顳下頜關節:下頜運動是否正常,有無張口偏斜、開口受限和習慣性下頜前伸,顳下頜關節有無彈響,關節區和肌肉有無疼痛

2.口內檢查

(1)剩餘牙槽嵴:通過視診觸診檢查剩餘牙槽嵴的吸收程度和平整程度,拔牙窩是否完全癒合,有無骨尖、骨突和組織倒凹,如上頜結節頰側有無過大倒凹,上下頜隆凸是否過大、過突。

(2)黏膜:檢查剩餘牙槽嵴黏膜的厚度是否正常,是否有黏膜萎縮或增生。有無因不良義齒修復導致的鬆軟組織、縫齦瘤、黏膜充血、腫脹或潰瘍等。

(3)繫帶肌肉的附着:檢查肌肉繫帶的附着距離剩餘牙槽嵴頂的距離。

(4)齶穹隆的形狀:齶穹隆高拱者義齒固位好。

(5)舌的大小和位置:檢查舌體大小,有無舌體肥大;檢查舌體的位置,有無舌體後縮。

(6)唾液分泌情況:檢查唾液分泌的量和黏稠度。

3.頜位關係

(1)頜位關係評估:頜位關係評估包括上下頜弓的水平關係及垂直關係(頜間距離)是否協調。無牙頜患者長期未修復或舊義齒重度磨耗,易導致頜位關係不協調。可能出現垂直距離降低,下頜前伸等異常頜位關係。需在修復開始前,判斷患者上下頜頜位關係是否協調,對於習慣性下頜前伸患者,可能需要通過過渡義齒幫助患者回到正確的下頜位置。

(2)預期修復空間評估:在預期正常頜位關係基礎上,進行預期修復空間評估。剩餘牙槽吸收嚴重者頜間距離較大,對全口義齒而言,過大的頜間距離方便排列人工牙,但因人工牙離剩餘牙槽嵴頂較遠,容易產生不利的槓桿作用,在咀嚼時易翹動,導致義齒穩定。而頜間距離過小者,雖然上下頜剩餘牙槽嵴豐滿,有利於義齒的固位和支持,但由於義齒修復間隙過小,造成人工牙排牙困難,常需磨除人工牙的蓋嵴部。

4.舊義齒評估

如果患者戴用舊義齒,應檢查義齒的固位與穩定情況,義齒基託與組織密合情況,邊緣伸展情況,垂直距離和正中關系是否正確,人工牙的材料、排列位置與型、磨耗程度和咬合接觸關係等。對舊義齒存在的問題應進行分析,待重新修復時儘可能給予改正。

5.與種植修復相關的臨牀檢查

除常規的口腔頜面部檢查外,種植修復必須進行相關影像檢查影像檢查可提供頜骨骨量信息,並反映頜骨內病變及重要解剖結構信息。常用的影像檢查手段包括曲面體層片和錐形束 CT 以及根尖X 線片。

(1)牙槽骨骨質骨量:是否有充足骨量可以植入種植體;是否可通過骨增量滿足種植體植入條件;牙槽骨骨密度是否過低、過高。

(2)重要解剖結構:上頜竇位置、下頜管走行及它們與剩餘牙槽嵴的相互關係;上頜竇內有無炎症囊腫及液平,有無解剖結構變異如上頜竇開口狹窄、上頜竇間隔、外側壁低位較大直徑動脈走行等。存在上述問題的病例手術併發症風險高,部分症狀需在術前處理消除。

(3)軟組織質量:當種植體周圍角化黏膜不足,可能出現觸碰疼痛,增加患者口腔衛生維護難度;同時前庭溝較淺者,種植體周圍軟組織口脣運動牽拉,可能出現軟組織退縮,甚至種植體暴露。剩餘牙槽嵴表面角化齦寬度過窄過薄、前庭溝過淺的患者,可考慮行角化齦、結締組織移植前庭溝成形術。

(4)前庭及口底深度:剩餘牙槽嵴重度吸收前庭溝及口底深度過淺,可考慮採用種植覆蓋義齒修復,通過基託恢復面部豐滿度。

(5)頜位關係:頜間距離及上下頜水平位置關係也會影響種植固定義齒的種植體植入位置設計,以及種植覆蓋義齒的附着體選擇,需要通過診斷蠟型和試排牙進行慎重評價。極端的安氏Ⅱ類或Ⅲ類錯的患者,可能難以在修復階段通過修復體進行彌補,修復生物力學風險高,應在接診初期即判斷潛在風險。備選解決方案可選擇非種植治療、正頜手術、骨增量術、採用種植覆蓋義齒而非種植固定義齒等。

(6)面部豐滿度與微笑線:是決定採用種植固定義齒或種植覆蓋義齒的關鍵因素。面部豐滿度的恢復取決於上下頜前部剩餘牙槽嵴及修復體對脣部的有效支撐。

種植固定義齒修復設計要求:①修復體應恢復適當的面部豐滿度;②上下頜前部剩餘牙槽嵴脣面與修復體脣面形態應儘可能移行;③義齒不可覆蓋脣舌側剩餘牙槽嵴的翼緣;④種植固定修復體橋體應便於清潔;⑤過渡不自然修復體/剩餘牙槽嵴交界應隱藏於最大微笑線根方。對於剩餘牙槽嵴重度吸收患者,同時滿足上述要求尤爲困難,難以有效恢復面部美觀。採用種植覆蓋義齒設計則可化繁爲簡,覆蓋義齒脣側翼緣可較好地恢復患者面部豐滿度。

3.4.4 四、診斷

儘管牙列缺失的診斷較爲簡單,但是真正的診斷過程還應該包括對患者軟硬組織解剖條件、全身狀況、年齡、義齒戴用經驗以及性格精神狀態的綜合評判。常規診斷爲牙列缺失。可以根據缺失牙部位進一步診斷爲,上下頜牙列缺失,上頜牙列缺失,下頜牙列缺失(後二者爲單頜牙列缺失)。

3.4.5 五、治療原則

列缺失的修復治療,是通過修復體重建缺失的牙列及頜骨軟硬組織。恢復口腔功能及頜面部美觀,同時恢復患者的社會、心理健康。

列缺失可以採用全口義齒,種植覆蓋義齒,種植固定義齒方法進行修復。部分患者口腔僅餘留少量天然牙殘根,經完善治療後,可以在其上製作覆蓋義齒,由於其修復方法與牙列缺失的全口義齒類似,因此也可參照牙列缺失的修復過程。

3.4.5.1 (一)全口義齒

1.定義:全口義齒是黏膜支持式義齒,是牙列缺失的傳統修復治療方法。它是採用人工材料替代缺失的上頜或下頜完整牙列及相關組織的可摘義齒修復體。全口義齒由基託和人工牙兩部分組成。全口義齒靠基託與黏膜緊密貼合及邊緣封閉產生的吸附力和大氣壓力產生固位,使義齒吸附在上下頜剩餘牙槽嵴上,恢復患者缺損組織和麪部外觀,恢復咀嚼和發音功能義齒基託覆蓋下的黏骨膜和骨組織承擔義齒的咬合壓力。

2.適應證:能夠耐受戴用可摘義齒的牙列缺患者,對於全口義齒修復效果有合理預期患者

3.禁忌證:有明顯精神障礙者,患有危重的全身疾病者。相對禁忌證爲強烈的咽反射,不能耐受全口義齒基託,對全口義齒材料過敏等。

3.4.5.2 (二)種植覆蓋義齒

1.定義:種植覆蓋義齒是種植體與黏膜混合支持式義齒,或是完全的種植體支持式義齒。其通過無牙頜患者剩餘牙槽嵴內植入種植體,種植體上部放置切削杆、套筒冠、杆式結構獨立的按扣式固位裝置、磁性固位體等爲修復體提供固位和支持。在下頜,簡單的覆蓋義齒可以只由兩個種植體支持,在上頜則一般需要至少 4 個種植體。種植體及其上的附着體能夠增加義齒的固位和穩定性,提高咀嚼功能和舒適度。剩餘牙槽嵴重度吸收患者義齒基託的存在還有助於恢復面部豐滿度。

2.適應

(1)適用於大多數無牙頜患者,特別是牙槽骨重吸收,預計常規全口義齒修復效果不佳,或既往有傳統全口義齒修復的經歷,希望改善修復體的固位穩定功能者。

(2)戴用上頜全口義齒會引起活躍的咽反射,或希望減小上齶部基託覆蓋面積者。

(3)患者口腔功能活躍造成修復體不穩定

(4)要求種植修復患者,因可用種植位點選擇較少,只能植入少量種植體,不足以完成固定種植義齒設計者,或是固定修復難以恢復美觀及發音者。

(5)要求種植修復患者,全身狀況及經濟條件不能耐受複雜種植手術及較高費用者。

(6)要求種植修復患者,上下頜關係不協調,需通過義齒基託和牙弓設計調整者,或需要義齒基託恢復脣頰豐滿度者。

(7)口腔衛生維護能力不足或預期維護能力會顯著下降的患者

3.禁忌

(1)嚴重系統性疾病,如未穩定控制糖尿病高血壓心臟病、血液病等,不宜進行口腔種植手術者。

(2)頜骨嚴重萎縮,無理想種植位點或種植體手術危及重要解剖結構者。

(3)嚴重疾患,生活不能自理,義齒不便摘戴、保管者。

(4)對覆蓋義齒材料過敏或義齒異物感明顯無法克服者。

(5)修復空間不足的患者

3.4.5.3 (三)種植固定義齒

1.定義:通常由單頜 4 個及以上種植體支持的全口固定義齒,是完全的種植體支持式義齒。種植體數目及植入位置決定了修復體上部結構前後距離的長短。患者不能自行摘戴。其手術過程和臨牀修復過程與種植覆蓋義齒相比要更爲複雜,對患者的軟硬組織解剖條件和費用要求也在多數情況下高於種植覆蓋義齒

2.適應

(1)種植體受植牀骨質良好、骨量充足。

(2)頜面部無明顯塌陷,頜位關係無異常。

(3)種植體植入數目、位置、方向能夠有效固定、支持全頜冠/橋修復體。

3.禁忌

(1)嚴重系統性疾病,如未穩定控制糖尿病高血壓心臟病、血液病等,不宜進行口腔種植手術者。

(2)種植體數目過少。

(3)患者頜面塌陷嚴重,豐滿度嚴重不足。

(4)頜位關係嚴重異常。

3.4.6 六、修復方式確定

應結合患者口腔軟硬組織解剖條件,結合患者的要求、預算確定修復方式。常規全口義齒適用於大多數無牙頜患者,但牙槽嵴條件差的患者義齒固位穩定性差。種植覆蓋義齒能有效提高義齒功能,且能提供良好的面部豐滿度,義齒可摘下,易於口腔衛生維護,但仍保留有基託部分,且部分種植覆蓋義齒穩定性差於種植固定義齒。種植固定義齒能很好地恢復患者的面部美觀和口腔功能,但要求患者的頜骨條件好,患者維護口腔衛生的能力比較強,費用相對高。

3.4.7 七、治療設計

列缺失的修復原則爲恢復咀嚼功能,改善發音,維護顳下頜關節的正常功能,恢復正常面容,對相關口腔頜面組織保健作用修復體應堅固,戴用舒適等,此外,要注意根據組織缺損情況、患者自身的特點及對修復體的要求,設計符合其個體需要修復形式。

3.4.7.1 (一)牙列缺失的全口義齒設計原則。

全口義齒的設計,應儘可能提高義齒的固位,穩定與支持。

印模製取在不妨礙周圍組織功能運動的情況下,儘量增大基託面積,並形成良好的邊緣封閉,從而增進義齒固位。增進義齒穩定則需獲得準確的頜位關係,咬合設計具有一定的寬容度,獲得平衡等。應對患者口腔解剖條件個性分析,確定並充分利用剩餘牙槽嵴支持組織,提升義齒功能效果。

3.4.7.2 (二)牙列缺種植義齒設計原則。
3.4.7.2.1 1.基本設計原則

(1)種植體儘量分散分佈,提供面式支持。

(2)種植體植入位點儘量靠近關鍵牙位,如尖牙、第一磨牙位點

(3)儘量縮短和消除懸臂樑設計。

(4)一般上頜種植體數目多於下頜。

3.4.7.2.2 2.種植覆蓋義齒設計原則

(1)種植體數目:根據解剖條件,儘量選擇合適直徑和長度的種植體。上頜種植體數目一般爲4~6 顆,下頜種植體數目一般爲 2~6 顆。

(2)上部附着體:可採用獨立上部附着體(按扣式、雙套冠等)或連接式上部附着體(杆卡或切削杆等)爲義齒提供固位。連接式上部附着體的應用需考慮剩餘牙槽形狀是否允許,會否侵佔舌的空間等。

3.4.7.2.3 3.種植固定義齒設計原則

(1)種植體數目:上頜種植體數目一般爲4~8顆,下頜種植體數目一般爲 4~6 顆。

(2)上部結構:上部結構可採用跨牙弓一體式支架設計,或分段橋設計。

(3)根據解剖條件和微創原則,也可以斜行植入植體,可以採用短牙弓設計。

3.4.8 八、治療方案

列缺失的治療方案可參考下面的決策流程(圖1):

image.png

圖 1 牙列缺修復治療方案決策流程

3.4.9 九、修復治療流程

3.4.9.1 (一)修復前準備。

列缺失的診斷容易確定,但需通過詳細檢查,明確患者剩餘牙槽萎縮的嚴重程度、頜弓形態大小解剖學特徵,以便選擇合適的修復方法

1.全口義齒修復前的準備:爲了使全口義齒達到良好的功能效果和組織保健,有些患者修復需要進行外科手術修整,包括:牙槽嵴修整術;脣、頰、舌系帶成形術;切除炎症性增生軟組織。同時,還應進行義齒支持組織的修整,舊義齒咬合調整,頜面部肌肉訓練,以使變形損傷的支持組織恢復正常的形態

2.種植義齒修復前的準備:除了全口義齒修復前準備相關內容外,還應進行下列準備工作:

(1)臨牀實驗室檢查:包括血常規凝血功能、肝/腎功能、乙肝/丙肝/艾滋病/梅毒感染性疾病篩查等。

(2)單頜牙列缺失者,需錐形束CT 行對頜牙牙周健康狀況檢查及基礎治療。

(3)X 線片(曲面體層片、根尖片、錐形束CT等)。

(4)雙側顳下頜關節檢查

(5)模型分析:製取上下頜印模並確定頜位關係,上image.png架後進行診斷性蠟型試排牙,以明確預期修復效果,豐滿度恢復情況,人工牙大小選擇,修復空間,修復體/牙槽嵴過渡帶與微笑線的相對位置關係,預期附着體選擇。還可製作放射阻射導板,指導種植體設計,以及製作手術導板。

3.4.9.2 (二)治療流程。
3.4.9.2.1 1.全口義齒治療流程
(1)印模及模型

①無牙頜印模範圍:上頜後緣的兩側要蓋過上頜結節到翼上頜切跡,後緣的伸展與後顫動線一致。下頜後緣蓋過磨牙後墊 2/3 或全部,遠中舌側邊緣向遠中伸展到下頜舌骨後間隙,下緣跨過下頜舌骨嵴,不應妨礙口底和舌運動。

②無牙頜印模的邊緣整塑:在製取初印模和終印模時都應進行邊緣整塑。保持托盤穩定不動,在邊緣整塑材料具有良好的可塑性(流動性)的情況下,通過剩餘牙槽嵴周圍軟組織功能運動,以確定印模邊緣的正確位置和形態

③取模前的準備:

選擇托盤:上頜托盤覆蓋剩餘牙槽嵴和上齶,下頜托盤僅覆蓋剩餘牙槽嵴,爲馬蹄形。托盤的寬度應比剩餘牙槽嵴寬 2~3mm,周圍邊緣高度應離開黏膜皺襞2~3mm,脣、頰、舌系帶處呈切跡。

④製取初印模和初模型:調拌藻酸鹽印模材置於所選擇的成品托盤上取初印模,並進行適當邊緣整塑。灌製初模型,製作個別托盤

⑤取終印模及工作模型:個別托盤需先在患者口內進行邊緣整塑,然後製取終印模,並灌製工作模型。工作模型邊緣厚度以 3~5mm 爲宜,模型最薄處不少於10mm。模型後緣應在齶小凹後不少於 2mm。下頜模型應包括磨牙後墊2/3或全部。

(2)頜位關係記錄及面弓轉移image.png

頜位關係記錄包括image.png平面及豐滿度確定,垂直關係和水平關係記錄image.png等步驟。

(3)全口義齒人工牙的選擇和排列

選牙:前牙關繫到患者的面部形態和外觀,選擇前牙要特別注意前牙與面部形態協調一致。後牙主要用於完成咀嚼功能,選擇後牙要重視義齒承託組織保健。排牙原則:人工牙的排列應遵守美觀原則,組織保健原則,及恢復咀嚼功能原則。應形成平衡image.png

(4)全口義齒試戴

義齒排牙和基託蠟型完成後,將義齒蠟型放入患者口內試戴。需檢查面部比例是否協調、頜位關係、前牙的形狀和位置排列、後牙的位置、排列及平面、基託邊緣及外形、垂直距離和發音等。

(5)全口義齒的初戴

義齒戴入口內,檢查義齒的固位和穩定、基託邊緣長短和磨光面形態、頜位關係及咬合關係、有無疼痛等,並進行相應調改。

選磨調image.png:調磨正中的早接觸點, 使正中達到廣泛均勻的接觸和穩定的尖窩關係。調磨側方image.png和前伸image.png時的牙尖干擾, 達到平衡接觸。

患者戴牙指導,增強使用義齒的信心,糾正不正確的咬合習慣。向患者交代戴牙須知,教給患者保護口腔組織健康及義齒保護的常識。

3.4.9.2.2 2.種植覆蓋義齒治療流程
(1)種植手術

術前用藥及手術流程同一般種植手術流程。對於種植覆蓋義齒,如上部採用多顆獨立附着體提供固位,則需儘可能保證種植體之間相互平行或者通過基臺調整平行度。對於上部擬採用切削杆或杆式附着體,可以採用角度基臺調整平行度。在骨量充足的病例,也可採用不翻瓣手術。術後用藥及複查:術後可口服抗生素,應用口腔含漱液。術後 10~14 天覆查,複查內容包括:曲面體層片、根尖片或錐形束 CT,術區癒合情況,拆除縫線。根據患者當時病情決定其他檢查項目。

(2)種植體術後評價

同“牙列缺損的種植義齒修復”部分。

(3)修復流程

①種植覆蓋義齒上部結構的選擇:杆式附着體:通過金屬杆件連接種植體,義齒內放置金屬非金屬卡,與杆形成固位。通常採用的杆長度約15~20mm,杆的設計應儘量與患者兩側髁突連線以及image.png平面平行,與中線垂直,不妨礙脣、舌的活動。杆式設計多用於剩餘牙槽嵴骨吸收較多的情況,所需要修復空間(剩餘牙槽嵴至image.png平面距離)一般大於 12mm,杆的下方應至少保留2~3mm的間隙以便於清潔

球帽式/按扣式附着體:在種植體上部連接球帽式/按扣結構的陽型基臺,在義齒內放置對應的陰型上部結構,以提供固位,種植體之間各自獨立。多用於剩餘牙槽嵴豐滿,修復空間小的情況,同時也適用於窄牙槽嵴,修復後不妨礙舌的活動。常見的類型包括 Locator、球帽等。套筒冠:通過套筒冠結構的外冠和基臺或基臺上的內冠之間的摩擦力提供固位,義齒只有垂直向動度,屬於剛性附着體。一般應與 4 個或以上種植體配合使用。套筒冠覆蓋義齒需要的齦距離一般大於10mm,內冠要求的軸壁高度至少爲 4mm,聚攏度爲 2~6 度,外冠頸部邊緣應位於齦緣上方0.5~1mm。

磁性附着體:在種植體上連接磁性附着體基臺,在義齒內安放磁鐵,依靠磁力幫助義齒的固位。只提供垂直向固位力,對側向力抵抗能力小。由於磁性吸附作用義齒戴入可由磁力引導就位,且固位力大小適中,一些手部靈活度差的老年患者,或力量較弱的女性患者適合選用這類附着體。

②操作流程:

印模:按扣式/球帽式/磁性附着體/杆式種植覆蓋義齒修復,終印模多爲基臺水平印模。套筒冠種植覆蓋義齒修復,終印模多爲種植體水平印模。

頜位關係記錄:種植覆蓋義齒的頜位關係記錄需要應用image.png託,與全口義齒相似

排牙與試牙:種植覆蓋義齒的選牙與排牙及試牙的要求及程序全口義齒相同。

試支架:杆式附着體、切削杆及套筒冠均需進行臨牀的支架試戴過程。前二者的試支架過程是爲了檢查支架的完全被動就位,以及支架的外形與口腔修復空間相匹配。套筒冠的試支架過程是爲了確保最終修復體的精確就位以及實現內外冠的精確配合,提供良好的固位效果。支架上排牙與再次試牙:杆式附着體、切削杆及套筒冠種植覆蓋義齒試支架後需在支架上排牙,並再次試排牙,臨牀檢查內容與第一次試牙相同。義齒初戴:磁性附着體種植覆蓋義齒的初戴,可在椅旁粘接上部磁體。按扣式/球帽式種植覆蓋義齒的初戴,需要在椅旁更換陰型尼龍帽或橡皮圈。杆式附着體、切削杆、套筒冠種植覆蓋義齒可直接進行義齒戴入。義齒戴入後的檢查與調改全口義齒相似

3.4.9.2.3 3.種植固定義齒治療流程

(1)種植手術:同種植覆蓋義齒

(2)種植體術後評價:同種植覆蓋義齒

(3)修復流程:

修復體設計:

種植固定義齒修復體設計可分爲跨牙弓一體式支架固

定橋修復,和分段式固定橋修復修復體固位方式有螺釘固位、粘接固位兩種。根據修復的缺損組織可以分爲單純修復缺失牙列的種植固定修復體,和修復牙列及缺損的牙槽嵴軟硬組織的混合式修復體。

②操作流程:

印模:螺釘固位種植固定全口義齒,終印模多爲基臺水平印模。粘接固位的種植固定全口義齒,終印模多爲種植體水平印模。

頜位關係記錄:可應用固定於種植體上部的託完成。試支架與試牙:採用切削式鈦支架混合式修復體設計時,需要患者口內試戴支架,確認達到被動就位後,轉回技工室完成上部結構的製作。對於一體式氧化鋯全瓷修復體,應先製作樹脂材料的試戴義齒,在患者口內試戴,確認達到被動就位,並調整過渡牙列的咬合及美學設計,再返回技工室掃描切削正式修復體。

義齒戴入:清潔消毒修復體及口內基臺,螺釘固位修復體戴入,精細調拋光,緊固上部二級螺釘,螺釘的固定方式遵循對稱安放的原則,封閉螺釘孔;粘接固位修復體戴入,精細調image.png拋光,在修復體基牙牙冠內放少量粘接劑,戴入,徹底清除殘餘的粘接劑。要教會患者日常維護口腔衛生的方法

3.4.10 十、隨診

3.4.10.1 (一)全口義齒戴牙後可能出現的問題及處理。

1.疼痛骨質隆起、過大的組織倒凹、覆蓋的黏膜較薄、基託邊緣伸展過長或邊緣過銳、繫帶部位基託緩衝不夠、義齒在正中咬合和側方image.png時有早接觸或image.png干擾image.png分佈不均勻、義齒穩定、垂直距離過高等均會引起疼痛,應做相應的處理。

2.固位及穩定性不良:口腔處於休息狀態時義齒鬆動脫落,採用重襯或加長邊緣的方法解決。口腔處於休息狀態時,義齒固位尚好,但張口、說話、打呵欠義齒脫位,應磨改基託過長或過厚的邊緣、緩衝繫帶部位的基託,形成基託磨光面應有的外形。固位尚好,但在咀嚼食物時義齒容易脫位,應進行選磨調image.png, 消除牙齒過早接觸和牙尖的干擾

3.發音障礙:全口義齒初戴時常發音不清楚,囑患者堅持戴用,或根據情況做相應處理。

4.噁心:如果基託後緣過長可將基託後緣磨短,如後緣與黏膜不密合,可用室溫固化塑料局部重襯,加強上義齒後緣封閉作用。還可修改上下頜義齒基託的厚度。如果因前伸干擾導致義齒穩定而出現噁心,可以通過調image.png達到前伸image.png平衡

5.咬頰、咬舌:經過戴用一段時間後,常可自行改善,必要時可加厚頰側基託或加大後牙覆蓋面積

6.咀嚼功能不好常由上下頜牙齒接觸面積小,或在調磨咬合過程中磨去了應有的尖窩解剖形態引起,或垂直距離低導致咀嚼功能不好,根據原因做相應處理。

7.心理因素的影響:加強與患者溝通,使患者積極配合使用,主動練習逐漸消除心理影響。

3.4.10.2 (二)種植覆蓋義齒的複查及併發症處理。

1.定期複查:複查內容包括附着體固位力檢查,咬合檢查及調整,種植體周圍軟硬組織健康檢查,根據需要複查X線片。同時還應進行全面完善的口腔衛生宣教。複查時進行常規口腔衛生維護,必要時更換附着體配件。

2.併發症及處理:種植覆蓋義齒的併發症除了種植體折斷、螺釘鬆動折斷、樹脂崩脫等與種植固定修復類似的機械併發症,種植覆蓋義齒的常見機械併發症主要有義齒固位力下降需要調整、義齒基託組織面不貼合需要重襯、附着體結構磨損或損壞需要更換、覆蓋義齒折斷需要修理或重做等。應從合理地選擇適應證、良好的設計、確保種植體良好的植入位置和方向、保證良好的技工加工質量等多個環節入手,降低種植覆蓋義齒併發症的發生率。

3.4.10.3 (三)種植固定義齒的複查及併發症處理。

1.定期複查:根據對患者風險評估,確定個性化複查間隔。複查內容包括咬合檢查及調整,種植體周圍軟硬組織健康檢查,根據需要複查 X 線片。同時還應進行全面完善的口腔衛生宣教。對於口腔衛生維護欠佳的患者可以間隔1年或 2 年取下修復體進行清潔。對於有明顯口腔功能患者,還應制作軟image.png墊用於夜間戴用,保護修復體。

2.併發症及處理:種植固定義齒的併發症主要包括螺釘鬆動折斷、崩瓷等與種植固定修復相類似的機械併發症。應從合理地選擇適應證、良好的設計、確保種植體良好的植入位置和方向、保證良好的技工加工質量等多個環節入手降低種植固定義齒併發症的發生率。

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(按姓氏筆畫排序)組長:劉洪臣、陳吉華、周永勝成員:于海洋、王佐林、馮海蘭、宿玉成、賴紅昌、譚建國

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