5 適應證
腰椎穿刺術適用於:
1.瞭解腦脊液的性質,診斷中樞神經系統腫瘤、外傷、感染和腦血管病。
5.向蛛網膜下腔注入抗癌藥或抗生素,起抗腫瘤、抗感染的作用。
6.對開顱、脊髓手術後或蛛網膜下腔出血,通過腰椎穿刺適量放出腦脊液,可以預防粘連,減輕病情。
7.測定顱內壓力。
6 禁忌證
1.凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查,如有明顯視頭水腫或有腦疝者,禁忌穿刺。
2.凡患者處於休克、衰竭或瀕危狀態以及局部皮膚有炎症者均禁忌穿刺。
7 準備
1.器械準備
(1)治療車上層放治療盤、腰穿包、手套2副、口罩、帽子、消毒測壓管,下層放中單或棉墊、消毒液及穿刺過程中用過的物品。
(2)消毒腰穿包(包括帶針芯腰穿針、鑷子、無菌瓶數個、棉球、紗布、5ml針管)。
2.患兒準備 患兒側臥,膝髖屈曲,雙手抱頭,充分低頭彎腰。應由助手協助患兒,以取得最大程度的脊椎彎曲,充分暴露檢查部位的椎間隙。
8 方法
1.體位 病人側臥硬板牀上,囑其頭部向前胸儘量屈曲,兩手抱膝緊貼胸部,其目的是使棘突間隙增寬,以利穿刺。
2.穿刺點的選擇 穿刺可在腰椎第3~4間隙進行(約在兩側髂後上棘的連線與後正中線的交會處)。必要時可選腰椎2~3或4~5間隙。4歲以下的兒童,因其脊髓下端止於2、3腰椎水平,故應選腰椎4~5棘突間隙做穿刺點,以防傷及脊髓。
2.常規消毒,用拇指固定第3腰椎棘突,沿棘突下方用1%普魯卡因局麻,邊進針邊推藥,深至韌帶,用消毒紗布壓迫,拔針後稍等片刻。
3.用左手食指和拇指固定在穿刺點皮膚處,右手持針由穿刺點刺入。穿刺時右手的拇指和中指持針,食指持於針芯柄上,針尖切面向上,穿刺方向與牀面平行(即垂直於脊柱方向)。
4.成人進針深度約爲4~6釐米,兒童爲2~4釐米。如遇骨質可退出少許,更換方向再刺。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時,可感到阻力突然減小,有“落空感”,提示針尖已進入蛛網膜下腔。此時可將針芯慢慢抽出,即可見腦脊液流出。
5.腦脊液流出後,立即接上測壓管測壓並記錄腦脊液壓力數,即腦脊液的初壓。正常情況下側臥時的腦脊液壓力爲70~180毫米水柱或一分鐘爲40~50滴。
6.移去測壓管,收集腦脊液2~5毫升,分送常規、生化、細胞學檢套,必要時送細菌學及血清學檢查。然後再接上測壓管,測定腦脊液的終壓。
7.若要了解蛛網膜下腔有無阻塞及阻塞的程度,可做動力試驗。方法是:在測定初壓後,由助手壓迫病員一側頸靜脈10秒鐘。在正常情況下,腦脊液壓力立即上升至原來的一倍左右,壓力解除後,腦脊液壓力在20秒鐘內又降至原來的水平,稱爲該測動力試驗陽性,提示蛛網膜下腔通暢。如果壓迫一側頸靜脈後腦脊液壓力不上升,稱爲動力試驗陰性,提示蛛網膜下腔完全阻塞。若壓迫頸靜脈後腦脊液壓力緩慢上升,放鬆壓迫後又緩慢下降或不下降,則該側動力試驗陰性,表示該側有不完全性阻塞(如小腦窩內腫瘤或橫竇內血栓形成)。腦出血的病人或顱內壓增高明顯的病人不做此試驗。
8.蛛網膜下腔給藥 最常用的藥物是甲氨喋呤(MTX),用於中樞神經系統白血病的預防和腦膜白血病的化療。
(1)藥物劑量及用法:一般是MTX 0.25~0.5mg/kg/次或12mg/m2/次(極量20mg)鞘內注射,每週兩次,直至症狀緩解。其後再於6~8周間以同藥同劑量鞘內注射以防止復發。
(2)具體操作方法:放出腦脊液約5~10毫升(注意放出量與注藥量相同),將用生理鹽水(約5~10毫升)稀釋後的甲氨喋呤藥液緩緩注入鞘膜腔。
9 注意事項
1.在穿刺過程中注意觀察病人的呼吸、脈搏、面色等情況。一旦出現瞳孔散大、意識不清,呼吸深慢或病理呼吸等症象時,說明有腦疝形成,應立即停止放液,並向椎管內注入空氣或生理鹽水10~20毫升,或者靜脈快速注入20%甘露醇250毫升,並採取其它相應的搶救措施。
2.針頭刺入皮下組織後要緩慢進針,以免用力過猛損傷馬尾神經或血管,以致產生下肢疼痛或使腦脊液中混入血液影響結果的判斷。
4.穿刺針要細,腦脊液採取量要少於10毫升,以免引起腰穿後疼痛。
5.如採取腦脊液過程中發現流出鮮紅色血液而持續不斷時,可能是蛛網膜下腔繼發性出血,患者多有腦血管疾病。此時應停止操作並做相應的處理。
6.當患兒有顱內壓增高、視乳頭水腫,若病情需要,應先用脫水劑,降顱壓後再穿刺,並且患兒放腦脊液時應用部分針芯堵在鍼口上,以減慢滴出速度,以防發生腦疝。
7.由於患兒年齡和胖瘦的不同,達到脊髓腔的深度也不同,對瘦小者穿刺時應多加小心,刺入後徐緩前進,以免進入過深引起出血。
8.新生兒可用普通注射針頭進行腰穿,較用常規腰穿針容易。
9.術後患兒至少平臥4~6h。有顱內高壓的患兒,腰穿後平臥時間可適當延長。
11.穿刺應在硬板牀上進行。