3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
咽旁膿腫臨牀路徑(2017年版)
4.1 一、咽旁膿腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲咽旁膿腫(ICD-10:J39.003)
行膿腫切開排膿術(ICD-9:27.0)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-耳鼻喉科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《臨牀技術操作規範-耳鼻喉科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)
1.病史:咽痛及頸深部疼痛,吞嚥,張口及頭部活動時加劇。可伴反射性耳痛,侵及翼內肌,可出現牙關緊閉,張口困難。
2.體徵:患側頸部頜下區及下頜角後腫脹,觸之堅硬,壓痛,嚴重者上達腮腺,下達胸鎖乳突肌及鎖骨上窩皆有腫脹。
4.1.3 (三)治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-耳鼻喉科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《臨牀技術操作規範-耳鼻喉科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)
1.一般治療:消炎治療爲主。抗生素及適量類固醇藥物。局部熱敷或理療。患者臥牀休息,多飲水,喫軟食。
4.1.4 (四)標準住院日爲≤7天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:J39.003咽旁膿腫疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備≤2天。
1.必需的檢查項目:
(1)血常規、尿常規、糞常規;
(4)胸片、心電圖;
(5)喉鏡檢查。
2.有條件者行頸部B超,頸部MRI。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號)合理選用抗菌藥物。
4.1.8 (八)手術日爲入院後2天內。
2.手術方式:見治療方案的選擇。
4.1.9 (九)術後住院治療≤5天。
1.根據病人情況確定複查的檢查項目。
2.術後用藥:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號)合理選用抗菌藥物;可行霧化吸入;酌情給予糖皮質激素。
4.1.10 (十)出院標準。
2.沒有需要住院處理的併發症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.伴有影響手術的合併症,需進行相關診斷和治療等,導致住院時間延長,治療費用增加。
2.出現手術併發症,需進一步診斷和治療,導致住院時間延長,治療費用增加。
4.2 二、咽旁膿腫臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲咽旁膿腫(ICD-10:J39.003)
行膿腫切開排膿術(ICD-9:27.0)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:≤7天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 (術前日) | 住院第2-4天 (手術日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 根據檢查結果等,進行術前討論,確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書等 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 耳鼻咽喉科護理常規 □ 二級或三級護理 □ 普食 臨時醫囑: □ 血常規、尿常規 □ 感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 | 長期醫囑: □ 耳鼻咽喉科護理常規 □ 二級或三級護理 □ 普食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑: □ 術前8小時禁食水 □ 術前抗菌藥物 □ 術前準備 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑: □ 全麻術後護理常規 □ 咽旁膿腫切開排膿術*術後護理常規 □ 一級護理 □ 半流飲食 □ 全麻清醒後6小時自主體位 □ 適當休聲 □ 抗菌藥物 □ 霧化吸入 臨時醫囑: □ 酌情心電監護 □ 酌情吸氧 □ 其他特殊醫囑 □ 漱口液 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教等術前準備 □ 提醒患者明晨禁食水 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
*:實際操作時需明確寫出具體的術式