血液淨化室(中心)管理標準操作規程

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1 註解

2 第一章 血液透析(濾過等)管理標準操作規程

2.1 一、血液淨化室(中心)建立及資格認定

(一) 開展血液透析治療的單位必須是經過縣級或縣級以上衛生行政部門批准的醫療機構,並通過該級衛生行政部門定期校驗。

(二) 新建血液淨化室(中心)應向縣級或縣級以上衛生行政部門提出申請,並經該級衛生行政部門認可的專家委員會審覈合格後,由縣級或縣級以上衛生行政部門審批後准入。

2.2 二、血液淨化室(中心)結構佈局

血液淨化室(中心)應該合理佈局,清潔區污染區及其通道必須分開。必須具備的功能區包括:

清潔區:醫護人員辦公室和生活區、水處理間、配液間、清潔庫房

清潔區透析準備室(治療室);

污染區透析治療室、候診室、污物處理室等。

有條件應設置專用手術室、更衣室、接診室、獨立衛生間等。

(一) 候診室

患者候診室大小可根據透析室(中心)的實際患者數量決定,以不擁擠、舒適爲度。患者更換拖鞋後方能進入接診區和透析治療室。

(二) 更衣室

工作人員更換工作服和工作鞋後方可進入透析治療室和治療室。

(三) 接診區

患者體重等,由醫務人員分配透析單元、測血壓脈搏,確定患者本次透析的治療方案及開具藥品處方、化驗單等。

(四) 透析治療室

1、應當達到《醫院消毒衛生標準》(GB15982-1995)中規定的Ⅲ類環境(附件1),並保持安靜,光線充足。具備空氣消毒裝置、空調等。保持空氣清新,必要時應當使用通風設施。地面應使用防酸材料並設置地漏。

2、應配備供氧裝置、中心負壓接口或配備可移動負壓抽吸裝置。一臺透析機與一張牀(或椅)稱爲一個透析單元。每一個透析單元應當有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口。

3、應當具備雙路電力供應。如果沒有雙路電力供應,則停電時血液透析機應具備相應的安全裝置,使體外循環血液回輸至患者體內。

4、配備操作用的治療車(內含血液透析操作必備物品)、搶救車(內含必備搶救物品及藥品)及基本搶救設備(如心電監護儀、除顫儀、簡易呼吸器)。

(五) 透析準備室(治療室)

1、應達到《醫院消毒衛生標準》(GB15982-1995)中規定的對Ⅲ類環境的要求。

2、用於配製透析需要使用的藥品如肝素鹽水、魚精蛋白等。

3、用於儲存備用的消毒物品(縫合包靜脈切開包、置管及透析相關物品等)等。

(六)專用手術室

是否設置專用手術室可根據醫院實際情況決定。

1、手術室管理同醫院常規手術室

2、達到醫院常規手術室要求,可進行自體動靜脈內瘻成形術移植血管搭橋造瘻術

3、達不到醫院常規手術室要求,僅能進行中心靜脈導管置管、拔管、換藥和拆線等操作。

(七) 水處理間

1、水處理間面積應爲水處理裝置佔地面積的1.5 倍以上;地面承重應符合設備要求;地面應進行防水處理並設置地漏。

2、水處理間應維持合適的室溫,並有良好的隔音和通風條件。水處理設備應避免日光直射,放置處應有水槽。

3、水處理機的自來水供給量應滿足要求,入口處安裝壓力錶,壓力應符合設備要求。

(八) 庫房

透析器、管路、穿刺針等耗材應該在庫房存放,庫房應符合《醫院消毒衛生標準》( GB15982-1995)中規定的Ⅲ類環境

(九) 污物處理室

污物處理室用來暫時存放生活垃圾和醫療廢棄品,需分開存放,按相關部門要求分別處理。

(十) 醫務人員辦公及生活用房

可根據實際情況設置(如辦公室,用餐室,衛生間,值班室等)。

2.3 三、血液淨化室(中心)管理規程

爲了加強透析室的管理,各透析室(中心)應遵循本管理規程,也可在此基礎上結合本單位具體情況,制定更詳細的各項規章制度,包括醫療制度、護理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓制度、水處理間制度、庫房制度、透析液配製室制度、複用室制度、設備維護制度及各種應急預案制度等。

(一) 透析病歷登記及管理

透析病歷管理必須符合衛生部批准的中華醫學會腎臟病學分會制定的透析登記管理要求。必須配備電腦及上網條件。透析病歷由醫療機構按相關要求統一保存

(二) 透析器複用的管理

經國家食品藥品監督管理局批准的可複用透析器纔可重複使用,複用必須遵照衛生部委託中華醫學會制定的《血液透析器複用操作規範》進行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者不得複用透析器。

(三) 血液淨化中心感染控制的管理要求

1、從事血液透析工作人員應嚴格貫徹執行衛生部《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》和《消毒技術規範》等有關規範。

2、清潔區應當保持空氣清新,每日進行有效的空氣消毒,空氣培養細菌應<500cfu/m3。

3、爲防止交叉感染,每次透析結束應更換牀單,對透析單元內所有的物品表面(如透析機外部、小桌板等)及地面進行擦洗消毒。

4、物品表面細菌數<10cfu/cm2。明顯被污染的表面應使用含有至少500mg/L 的含氯消毒劑(如5%的家庭漂白劑按1:100 稀釋)消毒

5、乙型和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析,並配備專門的透析作用品車。護理人員相對固定。

6、新入血液透析患者要進行乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒梅毒艾滋病感染相關檢查。對於HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均陰性患者建議給予乙肝疫苗的接種。對於HBV 抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA 及肝功能指標的檢測;對於HCV 抗體陽性患者,應進一步行HCV-RNA 及肝功能指標的檢測。每6 個月複查乙肝和丙肝病毒標誌,每年複查梅毒和HIV 感染指標。

7、透析管路預衝後必須4 小時內使用,否則要重新預衝。

8、重複使用的消毒物品應標明消毒有效期限,超出期限的應當根據物品特性重新消毒或作爲廢品處理。

9、嚴格執行一次性使用物品(包括穿刺針、透析管路、透析器等)的規章制度。

10、透析廢水應排入醫療污水系統

11、廢棄的一次性物品具體處理方法參見中華人民共和國衛生部2002 年11月頒佈的新版《消毒技術規範》。

2.4 四、血液淨化治療專業人員資格

血液淨化室(中心)必須配備具有資質的醫生、護士。透析室工作人員應通過專業培訓達到從事血液透析相關條件方可上崗。

(一) 醫生

1、血液淨化室(中心)應由腎臟病專業的主治醫生及以上的人員負責,具有血液淨化從業資質的醫師從事血液淨化室(中心)的日常醫療工作。

2、長期血管通路的建立手術必須由二級及以上醫院、具有相應資質的醫生進行。

(二) 護士

1、血液淨化室(中心)應當配備具有血液淨化從業資質的護士長(或護士組長)和護士。護士配備應根據透析機和患者的數量及透析佈局等合理安排,每個護士最多同時負責5~6 臺透析機的操作及觀察。

2、護士應嚴格執行操作規程,執行透析醫囑,熟練掌握血液透析機及各種血液透析通路的護理、操作;透析中定期巡視患者,觀察機器運轉情況,做好透析記錄。

(三) 工程技術人員

1、20 臺以上透析機的血液淨化室(中心)應至少配備專職工程技術人員1名。20 臺以下透析機的中心,可由所在單位工程技術人員兼任。

2、工程技術人員需要具有中專以上學歷。

3、工程技術人員應具備機械和電子學知識及一定的醫療知識,熟悉血液淨化室(中心)主要設備的性能結構、工作原理和維修技術,並負責其日常維護,保證正常運轉;負責執行透析用水和透析液的質量監測,確保其符合相關質量的要求;負責所有設備運行情況的登記。

3 第二章 腹膜透析管理標準操作規程

3.1 一、腹膜透析室(中心)建立及資格認定

(一) 開展腹膜透析治療的單位必須是經過縣級或縣級以上衛生行政部門批准的醫療機構,並通過該級衛生行政部門定期校驗。

(二) 新建腹膜透析室(中心)應向縣或縣級以上衛生行政部門提出申請,並經該級衛生行政部門認可的專家委員會審覈合格後經縣級或縣級以上衛生行政部門審批後開業。

3.2 二、腹膜透析室(中心)結構佈局

(一) 腹膜透析室(中心)的功能分區及設施要求

腹膜透析室(中心)一般應包括以下基本功能分區,但其規模及設施可因患者量、醫院設備條件而定。

1、醫生/護士辦公區必須配備電腦和網絡設備,安裝有腹膜透析管理數據庫,能滿足定期向衛生部批准的中華醫學會腎臟病學分會透析登記系統上報數據的要求。

2、培訓區必須配備電視機、電腦或錄像機、白板、教學掛圖、教具等培訓設施。

3、手術區手術在醫院手術室或中心專用手術室進行(急診搶救手術除外),用於患者植管、拔管及特殊操作等。

4、治療區用於患者換液、出口處護理。必須配備:恆溫箱、彈簧秤/嬰兒秤(稱量透析液用)、體重秤、輸液架(懸掛腹透液)、治療車、洗手池、紫外線燈、掛鐘、有蓋式污物桶、血壓計、診療牀。

5、污物處理區用於處理廢棄透析液。必須配備:有蓋式污物桶、洗手池,廢棄液必須統一排放到醫院的污水處理系統

6、儲藏區用於存放腹透病歷資料、腹透液及消耗品等。

(二) 腹膜透析室(中心)專用手術室要求

是否設置專用手術室可根據醫院實際情況決定。

1、手術室爲限制區,管理同醫院常規手術室

2、腹膜透析置管手術包必須包括腹膜透析置管專用器械,如:隧道針、導絲等。手術器械消毒應按醫院相關消毒要求進行。

3、配備相應搶救設備。

4、腹膜透析置管醫生手術必須嚴格執行手術消毒滅菌規範,更換標準手術衣。

(三) 檢驗檢查要求

開展腹膜透析的單位必須具備:血常規血生化體液細胞計數、細菌培養、X 線攝片等基本檢驗檢查條件。

3.3 三、腹膜透析中心的人員資質標準

(一) 腹透中心醫生

1、取得《醫師執業證書》,執業範圍爲內科專業或中醫內科專業。

2、具有三年以上腎臟專業臨牀工作經驗的醫生。

3、受過腹膜透析知識的系統培訓並經考覈合格。

(二) 腹透植管或拔管醫生

必須在二級以上醫院開展,由二級及以上醫院的具有相應培訓資格認證的醫師進行。

(三) 腹透中心護士

1、取得《護士執業證書》。

2、有1 年以上腎臟專業相關護理經驗

3、受過腹膜透析知識的系統培訓並經考覈合格。

4 第三章 血液淨化感染控制操作規程

建立防治交叉感染,特別是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎感染性疾病在血液透析患者傳播標準化操作規程,達到預防和控制血液淨化室(中心)感染性疾病傳播目的。

4.1 一、血液淨化室(中心)感染控制基本設施要求

(一) 血液淨化室(中心)的結構和佈局參見血液淨化室(中心)結構佈局章節。

(二) 應在血液透析治療區域內設置供醫務人員手衛生設備:水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速幹手消毒劑、幹手物品或設備。

(三) 應配備足夠的工作人員個人防護設備:如手套、口罩、工作服等。

(四) 乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析感染病區的機器不能用於非感染患者的治療,應配備感染患者專門的透析作用品車。

(五) 護理人員應相對固定,照顧乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者

(六) 感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計聽診器、治療車、機器等應有標識。

(七) HIV 陽性患者建議到指定的醫院透析或轉腹膜透析

4.2 二、治療前準備

(一) 對於第一次開始透析患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒艾滋病感染相關檢查。對於HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測;對於HCV抗體陽性患者,應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測,保留原始記錄,登記患者檢查結果。

(二) 告知患者血液透析可能帶來血源傳染性疾病,要求患者遵守血液淨化室(中心)有關傳染病控制相關規定消毒隔離、定期監測等,並簽署透析治療知情同意書透析器複用患者應同時簽署透析器複用知情同意書

(三) 建立患者檔案,在排班表、病歷及相關文件對乙肝和丙肝患者作明確標識。

4.3 三、工作人員着裝及個人保護裝置穿戴

(一) 工作人員從專門的工作人員通道進入血液淨化室(中心)。於更衣室更換乾淨整潔工作服。

(二) 進入工作區,應先洗手,按工作要求穿戴個人防護設備,如手套、口罩工作服等。

(三) 醫務人員操作中應嚴格遵循手衛生的要求穿戴個人防護裝置。

(四) 處理醫療污物或醫療廢物時要戴手套,處理以後要洗手

(五) 複用透析器的工作人員應戴好手套、圍裙、面罩、護目鏡。

4.4 四、工作人員手衛生

醫務人員在操作中應嚴格遵守中華人民共和國衛生部2009 年頒發的有關醫務人員手衛生規範,見附錄。在透析操作中做到以下幾點:

(一) 醫務人員在接觸患者前後洗手或用快速手消毒劑擦手。

(二) 醫務人員在接觸患者透析單元內可能被污染的物體表面時應戴手套,離開透析單元時,應脫下手套。

(三) 醫務人員在進行以下操作前後洗手或用快速手消毒劑擦手,操作時應戴口罩和手套: 深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機時。

(四) 在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒劑擦手並更換手套。

(五) 以下情況應強調洗手或用快速手消毒劑擦手: 脫去個人保護裝備後;開始操作前或結束操作後;從同一患者污染部位移動到清潔部位時;接觸患者粘膜,破損皮膚及傷口前後;接觸患者血液體液、分泌物、排泄物、傷口敷料後;觸摸被污染的物品後。

4.5 五、治療物品轉運

(一) 護士按治療需要在治療室(透析準備間)準備治療物品,並將所需物品放入治療車,帶入治療單元的物品應爲治療必須且符合清潔消毒要求。

(二) 治療車不能在傳染病區和非傳染病區交叉使用。

(三) 不能將傳染病患者的物品帶入非傳染病區。

(四) 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。

4.6 六、透析消毒

(一) 透析機器外部消毒

1、每次透析結束後,如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒,採用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒

2、如果血液污染透析機,應立即用1500 mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡後,再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部。

(二) 機器內部消毒

1、每日透析結束時應對機器內部管路進行消毒消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒

2、透析時如發生破膜、傳感器滲漏,在透析結束時應機器立即消毒消毒後的機器方可再次使用。

4.7 七、透析消耗品使用消毒處理

(一) 嚴格執行國家食品藥品監督管理局(SFDA)關於一次性使用物品的相關制度。經國家食品藥品監督管理局批准的可複用透析器纔可重複使用,複用必須遵照衛生部制定的《血液透析器複用操作規範》進行操作。

(二) 透析器管路不能複用。

(三) 乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得複用透析器。

(四) 透析器複用的具體操作規程參照《透析器複用及質量控制》章節。

(五) 一次性物品用於一個患者後應按醫療廢物處理要求處理。

4.8 八、空氣和物體表面消毒

參照血液透析中心感染控制的管理要求章節

4.9 九、醫療污物及廢物處理

參照血液透析中心感染控制的管理要求章節

4.10 十、感染控制監測

(一) 透析室物體表面和空氣監測每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫務人員手進行病原微生物的培養監測,保留原始記錄,建立登記表。

(二) 透析患者傳染病病原微生物監測

1、對於第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒艾滋病感染相關檢查。對於HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測,對於HCV抗體陽性患者,應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測。保留原始記錄,登記患者檢查結果。

2、對長期透析患者應該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標誌物1次;保留原始記錄並登記。

3、對於血液透析患者存在不能解釋肝臟轉氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查

4、如有患者透析過程中出現乙肝、丙肝陽性,應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標誌物檢測

5、對於暴露於乙肝或丙肝懷疑可能感染患者,如病毒檢測陰性,在1~3月後重複檢病毒標誌物。

(三) 建議對乙肝陰患者進行乙肝疫苗接種。

4.11 十一、醫務人員感染監測及防範

(一) 工作人員應掌握和遵循血液淨化室(中心)感染控制制度和規範。

(二) 對血液淨化中心工作人員應定期進行乙肝和丙肝標誌物監測。對於乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗

(三) 工作人員遇針刺傷後

1、緊急處理辦法: 輕輕擠壓傷口,儘可能擠出損傷處的血液,再用流動水沖洗(粘膜用生理鹽水反覆沖洗),然後消毒液(如75%的酒精)進行消毒幷包扎傷口。

2、填寫《醫務人員職業暴露登記表》,交醫院感染管理辦公室備案。

3、被HBV 或HCV 陽性患者血液體液污染的銳器刺傷,推薦在24 小時內注射乙肝免疫高價球蛋白,同時進行血液乙肝標誌物檢查陰性者於1~3 月後再檢查,仍爲陰性可予以皮下注射乙肝疫苗

4.12 十二、傳染病報告

血液透析室(中心)發現新發的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應按照國家有關傳染病報告制度報告相關部門。

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