新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)

法規文件 診療方案 防控方案 新型冠狀病毒 新型冠狀病毒感染的肺炎

目錄

1 拼音

xīn xíng guàn zhuàng bìng dú fèi yán zhěn liáo fāng àn (shì xíng dì bā bǎn )

2 基本信息

新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》由國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室於2020年8月18日《關於印發新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)的通知》(國衛辦醫函〔2020〕680號)印發。

3 發佈通知

關於印發新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)的通知

國衛辦醫函〔2020〕680號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局:
爲進一步做好新型冠狀病毒肺炎醫療救治工作,我們組織專家在總結前期新冠肺炎診療經驗和參考世界衛生組織及其他國家診療指南基礎上,對診療方案進行修訂,形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》。現印發給你們,請參照執行。

附件:新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)

國家衛生健康委辦公廳   國家中醫藥管理局辦公室

2020年8月18日

4 全文

新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)

新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)爲新發急性呼吸道傳染病,目前已成爲全球性重大的公共衛生事件。通過積極防控和救治,我國境內疫情基本得到控制,僅在個別地區出現局部暴發和少數境外輸入病例。由於全球疫情仍在蔓延,且有可能較長時期存在,新冠肺炎在我國傳播擴散風險也將持續存在。爲進一步加強對該病的早發現、早報告、早隔離和早治療,提高治癒率,降低病亡率,在總結我國新冠肺炎診療經驗和參考世界衛生組織及其他國家診療指南基礎上,我們對《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》進行修訂,形成《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》。

4.1 一、病原學特點

新型冠狀病毒(2019-nCoV)屬於β屬的冠狀病毒,有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,直徑 60~140nm。具有 5 個必需基因,分別針對核蛋白(N)、病毒包膜(E)、基質蛋白(M)和刺突蛋白(S)4 種結構白及 RNA 依賴性的 RNA 聚合酶(RdRp)。核蛋白(N)包裹 RNA 基因組構成核衣殼,外面圍繞着病毒包膜(E),病毒包膜包埋有基質蛋白(M)和刺突蛋白(S)等蛋白。刺突蛋白通過結合血管緊張素轉化酶 2(ACE-2)進入細胞。體外分離培養時,新型冠狀病毒 96 個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現,而在 Vero E6 和 Huh-7 細胞系分離培養約需 4~6天。

冠狀病毒紫外線和熱敏感,56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑過氧乙酸氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒氯己定不能有效滅活病毒

4.2 二、流行病學特點

4.2.1 (一)傳染源

傳染源主要是新型冠狀病毒感染患者和無症狀感染者,在潛伏期即有傳染性,發病後 5 天內傳染性較強。

4.2.2 (二)傳播途徑

經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。接觸病毒污染的物品也可造成感染

在相對封閉的環境中長時間暴露於高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。

由於在糞便、尿液中可分離新型冠狀病毒,應注意其對環境污染造成接觸傳播氣溶膠傳播

4.2.3 (三)易感人羣

人羣普遍易感。感染後或接種新型冠狀病毒疫苗後可獲得一定的免疫力,但持續時間尚不明確。

4.3 三、病理改變

以下爲主要器官病理學改變和新型冠狀病毒檢測結果(不包括基礎疾病病變)。

4.3.1 (一)肺臟。

肺臟呈不同程度的實變。實變區主要呈現瀰漫性肺泡損傷和滲出性肺泡炎。不同區域肺病變複雜多樣,新舊交錯。

肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成;滲出細胞主要爲單核和巨噬細胞,可見多核巨細胞。II 型肺泡上皮細胞增生,部分細胞脫落。II 型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內偶見包涵體肺泡隔可見充血水腫,單核和淋巴細胞浸潤。少數肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。肺內各級支氣管黏膜部分上皮脫落,腔內可見滲出物和黏液。小支氣管細支氣管易見黏液栓形成。可見肺血管炎血栓形成(混合血栓、透明血栓)和血栓栓塞。肺組織易見竈性出血,可見出血梗死細菌和(或)真菌感染。病程較長的病例,可見肺泡腔滲出物機化(肉質變)和肺間質纖維化。

電鏡下支氣管黏膜上皮和 II 型肺泡上皮細胞胞質內可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分支氣管黏膜上皮、肺泡上皮細胞和巨噬細胞新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測陽性

4.3.2 (二)脾臟肺門淋巴結骨髓

脾臟縮小。白髓萎縮淋巴細胞數量減少、部分細胞壞死;紅髓充血、竈性出血脾臟內巨噬細胞增生並可見吞噬現象;可見脾臟貧血梗死淋巴結淋巴細胞數量較少,可見壞死免疫組化染色顯示脾臟淋巴結內 CD4+ T 和 CD8+T 細胞均減少。淋巴結組織可呈新型冠狀病毒核酸檢測陽性,巨噬細胞新型冠狀病毒抗原免疫染色陽性骨髓血細胞或增生或數量減少,粒紅比例增高;偶見噬血現象。

4.3.3 (三)心臟血管

部分心肌細胞可見變性壞死,間質充血水腫,可見少數單核細胞淋巴細胞和(或)中性粒細胞浸潤。偶見新型冠狀病毒核酸檢測陽性

全身主要部位小血管可見內皮細胞脫落、內膜或全層炎症;可見血管內混合血栓形成血栓栓塞及相應部位的梗死。主要臟器微血管可見透明血栓形成

4.3.4 (四)肝臟膽囊

細胞變性、竈性壞死中性粒細胞浸潤肝血充血,匯管區見淋巴細胞單核細胞細胞浸潤,微血栓形成膽囊高度充盈。肝臟膽囊可見新型冠狀病毒核酸檢測陽性

4.3.5 (五)腎臟

小球毛細血管充血,偶見節段性纖維素壞死;球囊腔內見蛋白性滲出物。近端小管上皮變性,部分壞死、脫落,遠端小管易見管型。腎間質充血,可見微血栓形成。腎組織偶見新型冠狀病毒核酸檢測陽性

4.3.6 (六)其他器官

組織充血水腫,部分神經元變性、缺血性改變和脫失,偶見噬節現象;可見血管周圍間隙單核細胞淋巴細胞浸潤

腎上腺見竈性壞死食管、胃和腸黏膜上皮不同程度變性壞死、脫落,固有層和黏膜下單核細胞淋巴細胞浸潤腎上腺可見皮質細胞變性,竈性出血壞死睾丸見不同程度的生精細胞數量減少,Sertoli 細胞和 Leydig 細胞變性

鼻咽和胃腸黏膜及睾丸唾液腺器官檢測新型冠狀病毒

4.4 四、臨牀特點

4.4.1 (一)臨牀表現。

潛伏期 1~14 天,多爲 3~7 天。

發熱乾咳乏力爲主要表現。部分患者嗅覺味覺減退或喪失等爲首發症狀,少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛結膜炎、肌痛和腹瀉症狀。重症患者多在發病一週後出現呼吸困難和(或)低氧血癥,嚴重者可快速進展爲急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數患者還可有中樞神經系統受累及肢端缺血性壞死等表現。值得注意的是重型、危重型患者病程中可爲中低熱,甚至無明顯發熱

輕型患者可表現爲低熱、輕微乏力嗅覺味覺障礙等,無肺炎表現。少數患者感染新型冠狀病毒後可無明顯臨牀症狀

多數患者預後良好,少數患者病情危重,多見於老年人、有慢性基礎疾病者、晚期妊娠和圍產期女性、肥胖人羣。

兒童病例症狀相對較輕,部分兒童新生兒病例症狀可不典型,表現爲嘔吐腹瀉消化症狀或僅表現爲反應差、呼吸急促。極少數兒童可有多系統炎症綜合徵(MIS-C),出現類似川崎病或不典型川崎病表現、中毒性休克綜合徵或巨噬細胞活化綜合徵等,多發生於恢復期。主要表現爲發熱伴皮疹、非化膿性結膜炎、黏膜炎症低血壓休克凝血障礙、急性消化症狀等。一旦發生,病情可在短期內急劇惡化。

4.4.2 (二)實驗室檢查

4.4.2.1 1.一般檢查

發病早期外周血白細胞總數正常或減少,可見淋巴細胞計數減少,部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白肌鈣蛋白鐵蛋白增高。多數患者 C 反應蛋白(CRP)和血沉升高,降鈣素原正常。重型、危重型患者可見 D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少,炎症因子升高。

4.4.2.2 2.病原學及血清檢查

(1)病原學檢查:採用 RT-PCR 和(或)NGS 方法鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便、尿液標本中可檢測新型冠狀病毒核酸檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確。

核酸檢測會受到病程、標本採集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響,爲提高檢測陽性率,應規範採集標本標本採集後儘快送檢。

(2)血清檢查:新型冠狀病毒特異性 IgM 抗體、IgG 抗體陽性,發病 1 周內陽性率均較低。

由於試劑本身陽性判斷值原因,或者體內存在干擾物質(類風溼因子嗜異抗體補體溶菌酶等),或者標本原因(標本溶血標本細菌污染標本貯存時間過長、標本凝固不全等),抗體檢測可能會出現假陽性。一般不單獨以血清檢測作爲診斷依據,需結合流行病學史、臨牀表現和基礎疾病等情況進行綜合判斷

對以下患者可通過抗體檢測進行診斷:①臨牀懷疑新冠肺炎核酸檢測陰性患者;②病情處於恢復期且核酸檢測陰性患者

4.4.3 (三)胸部影像學。

早期呈現多發小斑片影及間質改變,以肺外帶明顯。進而發展爲雙肺多發磨玻璃影、浸潤影,嚴重者可出現肺實變,胸腔積液少見。MIS-C 時,心功能不全患者可見心影增大和肺水腫

4.5 五、診斷標準

4.5.1 (一)疑似病例。

結合下述流行病學史和臨牀表現綜合分析,有流行病學史中的任何 1 條,且符合臨牀表現中任意 2 條。

無明確流行病學史的,符合臨牀表現中任意 2 條,同時新型冠狀病毒特異性 IgM 抗體陽性;或符合臨牀表現中的 3 條。

4.5.1.1 1.流行病學

(1)發病前 14 天內有病例報告社區的旅行史或居住史;

(2)發病前 14 天內與新型冠狀病毒感染患者或無症狀感染者有接觸史;

(3)發病前 14 天內曾接觸過來自有病例報告社區發熱或有呼吸道症狀患者

(4)聚集性發病(2 周內在小範圍如家庭、辦公室、學校班級等場所,出現 2 例及以上發熱和/或呼吸道症狀的病例)。

4.5.1.2 2.臨牀表現

(1)發熱和(或)呼吸道症狀等新冠肺炎相關臨牀表現;

(2)具有上述新冠肺炎影像學特徵;

(3)發病早期白細胞總數正常或降低,淋巴細胞計數正常或減少。

4.5.2 (二)確診病例。

疑似病例同時具備以下病原學或血清學證據之一者:

1.實時熒光 RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性

2.病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源

3.新型冠狀病毒特異性 IgM 抗體和 IgG 抗體陽性

4.新型冠狀病毒特異性 IgG 抗體陰性轉爲陽性或恢復期IgG 抗體滴度較急性期呈 4 倍及以上升高。

4.6 六、臨牀分型

4.6.1 (一)輕型。

臨牀症狀輕微,影像學未見肺炎表現。

4.6.2 (二)普通型。

具有發熱、呼吸道症狀等,影像學可見肺炎表現。

4.6.3 (三)重型。

成人符合下列任何一條:

1.出現氣促,RR≥30 次/分;

2.靜息狀態下,吸空氣時指氧飽和度≤93%;

3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa);

高海拔(海拔超過1000米)地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。

4.臨牀症狀進行性加重,肺部影像學顯示 24~48 小時內病竈明顯進展>50%者。

兒童符合下列任何一條:

1.持續高熱超過 3 天;

2.出現氣促(<2 月齡,RR≥60 次/分;2~12 月齡,RR≥50 次/分;1~5 歲,RR≥40 次/分;>5 歲,RR≥30 次/分),除外發熱和哭鬧的影響;

3.靜息狀態下,吸空氣時指氧飽和度≤93%;

4.輔助呼吸鼻翼扇動三凹徵);

5.出現嗜睡驚厥

6.拒食或餵養困難,有脫水徵。

4.6.4 (四)危重型。

符合以下情況之一者:

1.出現呼吸衰竭,且需要機械通氣

2.出現休克

3.合併其他器官功能衰竭需 ICU 監護治療。

4.7 七、重型/危重型高危人羣

(一)大於 65 歲老年人

(二)有心腦血管疾病(含高血壓)、慢性肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、中度至重度哮喘)、糖尿病、慢性肝臟腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病者;

(三)免疫功能缺陷(如艾滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態);

(四)肥胖體質指數≥30);

(五)晚期妊娠和圍產期女性;

(六)重度吸菸者。

4.8 八、重型/危重型早期預警指標

4.8.1 (一)成人。

有以下指標變化應警惕病情惡化:

1.低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重;

2.組織氧合指標惡化或乳酸進行性升高;

3.外周血淋巴細胞計數進行性降低或外周血炎症標記物如 IL-6、CRP、鐵蛋白等進行性上升;

4.D-二聚體凝血功能相關指標明顯升高;

5.胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。

4.8.2 (二)兒童

1.呼吸頻率增快;

2.精神反應差、嗜睡

3.乳酸進行性升高;

4.CRP、PCT、鐵蛋白炎症標記物明顯升高;

5.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤胸腔積液短期內病變快速進展;

6.有基礎疾病(先天性心臟病支氣管發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等)、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)和新生兒

4.9 九、鑑別診斷

(一)新型冠狀病毒肺炎輕型表現需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑑別。

(二)新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒腺病毒呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎肺炎支原體感染鑑別,尤其是對疑似病例要儘可能採取包括快速抗原檢測和多重 PCR 核酸檢測方法,對常見呼吸道病原體進行檢測

(三)還要與非感染性疾病,如血管炎皮肌炎和機化性肺炎等鑑別。

(四)兒童患者出現皮疹、黏膜損害時,需與川崎病鑑別。

4.10 十、病例的發現與報告

各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病例後,應當立即進行單人單間隔離治療,院內專家會診或主診醫師會診,仍考慮疑似病例,在 2 小時內進行網絡直報,並採集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測,同時在確保轉運安全前提下立即將疑似病例轉運至定點醫院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者,即便常見呼吸道病原檢測陽性,也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。疑似病例連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性採樣時間至少間隔 24 小時)且發病 7 天后新型冠狀病毒特異性 IgM 抗體和 IgG 抗體仍爲陰性可排除疑似病例診斷。

對於確診病例應在發現後 2 小時內進行網絡直報。

4.11 十一、治療

4.11.1 (一)根據病情確定治療場所。

1.疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療,疑似病例應單人單間隔離治療,確診病例可多人收治在同一病室

2.危重型病例應當儘早收入 ICU 治療。

4.11.2 (二)一般治療。

1.臥牀休息,加強支持治療,保證充分能量攝入;注意水、電解質平衡,維持內環境穩定;密切監測生命體徵、指氧飽和度等。

2.根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行細胞因子檢測

3.及時給予有效氧療措施,包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。有條件可採用氫氧混合吸入氣(H2/O2:66.6%/33.3%)治療。

4.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物

4.11.3 (三)抗病毒治療。

抗病毒藥應急性臨牀試用過程中,相繼開展了多項臨牀試驗,雖然仍未發現經嚴格“隨機、雙盲、安慰劑對照研究”證明有效的抗病毒藥物,但某些藥物經臨牀觀察研究顯示可能具有一定的治療作用。目前較爲一致的意見認爲,具有潛在抗病毒作用藥物應在病程早期使用,建議重點應用於有重症高危因素及有重症傾向的患者

不推薦單獨使用洛匹那韋/利托那韋利巴韋林,不推薦使用羥氯喹或聯合使用阿奇黴素。以下藥物可繼續試用,在臨牀應用中進一步評價療效。

1.α-干擾素:成人每次 500 萬 U 或相當劑量,加入滅菌注射用水 2ml,每日 2 次,霧化吸入,療程不超過 10 天;

2.利巴韋林:建議與干擾素劑量同上)或洛匹那韋/利托那韋(成人 200mg/50mg/粒,每次 2 粒,每日 2 次)聯合應用,成人 500mg/次,每日 2 至 3 次靜脈輸注,療程不超過 10 天;

3.磷酸氯喹:用於 18 歲~65 歲成人。體重大於 50kg 者,每次 500mg,每日2次,療程 7 天;體重小於 50kg 者,第 1、2 天每次 500mg,每日 2 次,第 3~7 天每次 500mg,每日 1 次;

4.阿比多爾:成人 200mg,每日3次,療程不超過 10 天。要注意上述藥物不良反應禁忌症以及與其他藥物相互作用等問題。不建議同時應用 3 種以上抗病毒藥物,出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。對孕產婦患者的治療應考慮妊娠週數,儘可能選擇對胎兒影響較小的藥物,以及考慮是否終止妊娠後再進行治療,並知情告知。

4.11.4 (四)免疫治療

1.康復者恢復期血漿:適用於病情進展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨牀治療方案(試行第二版)》。

2.靜注 COVID-19 人免疫球蛋白:可應急用於病情進展較快的普通型和重型患者。推薦劑量爲普通型 20ml、重型 40ml,靜脈輸注,根據患者病情改善情況,可隔日再次輸注,總次數不超過 5 次。

3.託珠單抗:對於雙肺廣泛病變者及重型患者,且實驗室檢測 IL-6 水平升高者,可試用。具體用法:首次劑量 4~8mg/kg,推薦劑量 400mg,0.9%生理鹽水稀釋至 100ml,輸注時間大於 1小時;首次用藥療效不佳者,可在首劑應用 12 小時後追加應用一次(劑量同前),累計給藥次數最多爲 2 次,單次最大劑量不超過 800mg。注意過敏反應,有結核活動感染者禁用。

4.11.5 (五)糖皮質激素治療。

對於氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎症反應過度激活狀態的患者,酌情短期內(一般建議 3~5 日,不超過 10 日)使用糖皮質激素,建議劑量相當於甲潑尼龍 0.5~1mg/kg/日,應當注意較大劑量糖皮質激素由於免疫抑制作用,可能會延緩對病毒的清除。

4.11.6 (六)重型、危重型病例的治療。

4.11.6.1 1.治療原則:

在上述治療的基礎上,積極防治併發症,治療基礎疾病,預防繼發感染,及時進行器官功能支持。

4.11.6.2 2.呼吸支持:
4.11.6.2.1 (1)鼻導管或面罩吸氧

PaO2/FiO2低於 300 mmHg 的重型患者均應立即給予氧療。接受鼻導管或面罩吸氧後,短時間(1~2 小時)密切觀察,若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善,應使用經鼻高流量氧療(HFNC)或無創通氣(NIV)。

4.11.6.2.2 (2)經鼻高流量氧療或無創通氣

PaO2/FiO2低於 200 mmHg 應給予經鼻高流量氧療(HFNC)或無創通氣(NIV)。接受 HFNC 或 NIV 的患者,無禁忌症的情況下,建議同時實施俯臥位通氣,即清醒俯臥位通氣俯臥位治療時間應大於 12 小時。

部分患者使用 HFNC 或 NIV 治療的失敗風險高,需要密切觀察患者症狀和體徵。若短時間(1~2 小時)治療後病情無改善,特別是接受俯臥位治療後,低氧血癥仍無改善,或呼吸頻數、潮氣量過大或吸氣努力過強等,往往提示 HFNC 或 NIV 治療療效不佳,應及時進行有創機械通氣治療。

4.11.6.2.3 (3)有創機械通氣

一般情況下,PaO2/FiO2低於 150 mmHg,應考慮氣管插管,實施有創機械通氣。但鑑於重症新型冠狀病毒肺炎患者低氧血癥的臨牀表現不典型,不應單純把 PaO2/FiO2是否達標作爲氣管插管和有創機械通氣的指徵,而應結合患者的臨牀表現和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是,延誤氣管插管,帶來的危害可能更大。

早期恰當的有創機械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略。對於中重度急性呼吸窘迫綜合徵患者,或有創機械通氣 FiO2高於 50%時,可採用肺復張治療。並根據肺復張的反應性,決定是否反覆實施肺復張手法。應注意部分新冠肺炎患者肺可復張性較差,應避免過高的 PEEP 導致氣壓傷。

4.11.6.2.4 (4)氣道管理

加強氣道溼化,建議採用主動加熱溼化器,有條件的使用環路加熱導絲保證溼化效果;建議使用密閉式吸痰,必要時氣管鏡吸痰;積極進行氣道廓清治療,如振動排痰、高頻胸廓振盪、體位引流等;在氧合及血流動力學穩定的情況下,儘早開展被動及主動活動,促進痰液引流及肺康復

4.11.6.2.5 (5)體外膜肺氧合(ECMO)

ECMO 啓動時機。在最優的機械通氣條件下(FiO2≥80%,潮氣量爲 6 ml/kg 理想體重,PEEP≥5 cmH2O,且無禁忌症),且保護性通氣俯臥位通氣效果不佳,並符合以下之一,應儘早考慮評估實施 ECMO:

① PaO2/FiO2<50 mmHg 超過 3 小時;

② PaO2/FiO2<80 mmHg 超過 6 小時;

動脈血 pH<7.25 且 PaCO2>60 mmHg 超過 6 小時,且呼吸頻率>35 次/分;

呼吸頻率>35 次/分時,動脈血 pH<7.2 且平臺壓>30cmH2O;

⑤ 合併心源性休克或者心臟驟停。

符合ECMO指徵,且無禁忌症的危重型患者,應儘早啓動ECMO治療,延誤時機,導致患者預後不良。

ECMO 模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式 ECMO(VV- ECMO),是最爲常用的方式;需呼吸和循環同時支持則選用靜脈-動脈方式 ECMO(VA-ECMO);VA-ECMO 出現頭臂部缺氧時可採用 VAV-ECMO 模式。實施 ECMO 後,嚴格實施肺保護性肺通氣策略。推薦初始設置:潮氣量<4~6ml/Kg 理想體重,平臺壓≤25cmH2O,驅動壓<15cmH2O,PEEP 5~15cmH2O,呼吸頻率 4~10 次/分,FiO2<50%。對於氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區實變明顯、或需積極氣道分泌物引流的患者,可聯合俯臥位通氣

兒童心肺代償能力較成人弱,對缺氧更爲敏感需要應用比成人更積極的氧療和通氣支持策略,指徵應適當放寬;不推薦常規應用肺復張。

4.11.6.3 3.循環支持:

危重型患者可合併休克,應在充分液體復甦的基礎上,合理使用血管活性藥物,密切監測患者血壓心率尿量的變化,以及乳酸和鹼剩餘。必要時進行血流動力學監測,指導輸液血管活性藥物使用,改善組織灌注

4.11.6.4 4.抗凝治療:

重型或危重型患者合併血栓栓塞風險較高。對無抗凝禁忌症者,同時 D-二聚體明顯增高者,建議預防性使用抗凝藥物發生血栓栓塞事件時,按照相應指南進行抗凝治療。

4.11.6.5 5.急性腎損傷和腎替代治療:

危重型患者可合併急性腎損傷,應積極尋找病因,如低灌注藥物等因素。在積極糾正病因的同時,注意維持水、電解質酸鹼平衡。連續性腎替代治療(CRRT)的指徵包括:①高鉀血癥;②嚴重酸中毒;③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。

4.11.6.6 6.血液淨化治療:

血液淨化系統包括血漿置換吸附、灌流、血液/血漿濾過等,能清除炎症因子,阻斷細胞因子風暴”,從而減輕炎症反應對機體的損傷,可用於重型、危重型患者細胞因子風暴早中期的救治。

4.11.6.7 7.兒童系統炎症綜合徵:

治療原則是多學科合作,儘早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持,必要時抗感染治療。有典型或不典型川崎病表現者,與川崎病經典治療方案相似。以靜脈丙種球蛋白(IVIG)、糖皮質激素及口服阿司匹林等治療爲主。

4.11.6.8 8.其他治療措施

可考慮使用血必淨治療;可使用腸道微生態調節劑,維持腸道生態平衡,預防繼發細菌感染兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用 IVIG。

妊娠合併重型或危重型患者應積極終止妊娠剖腹產爲首選。

患者常存在焦慮恐懼情緒,應當加強心理疏導,必要時輔以藥物治療。

4.11.7 (七)中醫治療

本病屬於中醫“疫”病範疇,病因爲感受“疫戾”之氣,各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況,參照下列方案進行辨證論治。涉及到超藥典劑量,應當在醫師指導下使用。

4.11.8 1.醫學觀察期

臨牀表現 1:乏力伴胃腸不適

推薦中成藥:藿香正氣膠囊(丸、水、口服液

臨牀表現 2:乏力發熱

推薦中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風

解毒膠囊(顆粒)

4.11.9 2.臨牀治療期(確診病例)

4.11.9.1 2.1 清肺排毒湯

適用範圍:結合多地醫生臨牀觀察,適用於輕型、普通型、

重型患者,在危重型患者救治中可結合患者實際情況合理使用。

基礎方劑:麻黃 9g、炙甘草 6g、杏仁 9g、生石膏 15~30g(先煎)、桂枝 9g、澤瀉 9g、豬苓 9g、白朮 9g、茯苓 15g、柴胡 16g、黃芩 6g、姜半夏 9g、生薑 9g、紫菀 9g、冬花 9g、射干 9g、細辛 6g、山藥 12g、枳實 6g、陳皮 6g、藿香 9g。

服法:傳統中藥飲片水煎服。每天一付,早晚各一次(飯後四十分鐘),溫服,三付一個療程。

如有條件,每次服完藥可加服大米湯半碗,舌幹津液虧虛者可多服至一碗。(注:如患者發熱則生石膏的用量要小,發熱壯熱可加大生石膏用量)。若症狀好轉而未痊癒則服用第二個療程,若患者有特殊情況或其他基礎病,第二療程可以根據實際情況修改處方症狀消失則停藥。

處方來源:國家衛生健康委辦公廳 國家中醫藥管理局辦公室《關於推薦在中西醫結合救治新型冠狀病毒感染肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》(國中醫藥辦醫政函〔2020〕22 號)。

4.11.9.2 2.2 輕型
4.11.9.2.1 (1)寒溼鬱肺證

臨牀表現:發熱乏力,周身痠痛咳嗽咯痰,胸緊憋氣納呆噁心嘔吐大便粘膩不爽。舌質淡胖齒痕或淡紅,苔白厚腐膩或白膩,脈濡或滑。

推薦處方:寒溼疫方

基礎方劑:生麻黃 6g、生石膏 15g、杏仁 9g、羌活 15g、葶藶子 15g、貫衆 9g、地龍 15g、徐長卿 15g、藿香 15g、佩蘭 9g、蒼朮 15g、雲苓 45g、生白朮 30g、焦三仙各 9g、厚朴 15g、焦檳榔 9g、煨草果 9g、生薑 15g。

服法:每日 1 劑,水煎 600ml,分 3 次服用,早中晚各 1 次, 飯前服用。

4.11.9.2.2 (2)溼熱蘊肺證

臨牀表現:低熱或不發熱,微惡寒乏力,頭身困重,肌肉痠痛乾咳痰少,咽痛口乾不欲多飲,或伴有胸悶脘痞,無汗或汗出不暢,或見嘔惡納呆便溏大便粘滯不爽。舌淡紅,苔白厚膩或薄黃,脈滑數或濡。

推薦處方:檳榔 10g、草果 10g、厚朴 10g、知母 10g、黃芩10g、柴胡 10g、赤芍 10g、連翹 15g、青蒿 10g (後下)、蒼朮10g、大青葉 10g、生甘草 5g。

服法:每日 1 劑,水煎 400ml,分 2 次服用,早晚各 1 次。

4.11.9.3 2.3 普通型
4.11.9.3.1 (1)溼毒鬱肺證

臨牀表現:發熱咳嗽痰少,或有黃痰,憋悶氣促腹脹, 便祕不暢。舌質暗紅,舌體胖,苔黃膩或黃燥,脈滑數或弦滑。

推薦處方:宣肺敗毒方

基礎方劑:生麻黃 6g、苦杏仁 15g、生石膏 30g、生薏苡仁30g、茅蒼朮 10g、廣藿香 15g、青蒿草 12g、虎杖 20g、馬鞭草30g、幹蘆根 30g、葶藶子 15g、化橘紅 15g、生甘草 10g。

服法:每日 1 劑,水煎 400ml,分 2 次服用,早晚各 1 次。

4.11.9.3.2 (2)寒溼阻肺證

臨牀表現:低熱,身熱不揚,或未熱,乾咳,少痰,倦怠乏力胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏舌質淡或淡紅,苔白或白膩,脈濡。

推薦處方:蒼朮 15g、陳皮 10g、厚朴 10g、藿香 10g、草果6g、生麻黃 6g、羌活 10g、生薑 10g、檳榔 10g。

服法:每日 1 劑,水煎 400ml,分 2 次服用,早晚各 1 次。

4.11.9.4 2.4 重型
4.11.9.4.1 (1)疫毒閉肺證

臨牀表現:發熱面紅,咳嗽,痰黃粘少,或痰中帶血,喘憋氣促,疲乏倦怠,口乾苦粘,噁心不食大便不暢,小便短赤。舌紅,苔黃膩,脈滑數。

推薦處方:化溼敗毒方

基礎方劑:生麻黃 6g、杏仁 9g、生石膏 15g、甘草 3g、藿香 10g (後下)、厚朴 10g、蒼朮 15g、草果 10g、法半夏 9g、茯苓 15g、生大黃 5g (後下)、生黃芪 10g、葶藶子 10g、赤芍10g。

服法:每日 1~2 劑,水煎服,每次 100 ml~200ml, 一日 2~4 次,口服或鼻飼。

4.11.9.4.2 (2)氣營兩燔證

臨牀表現:大熱煩渴,喘憋氣促,譫語神昏,視物錯瞀,或發斑疹,或吐血衄血,或四肢抽搐舌絳少苔或無苔,脈沉細數,或浮大而數。

推薦處方:生石膏 30~60g (先煎)、知母 30g、生地 30~60g、水牛角 30g (先煎)、赤芍 30g、玄蔘 30g、連翹 15g、丹皮 15g、黃連 6g、竹葉 12g、葶藶子 15g、生甘草 6g。

服法:每日 1 劑,水煎服,先煎石膏水牛角後下諸藥,每次 100ml~200ml,每日 2~4 次,口服或鼻飼。

推薦中成藥:喜炎平注射液、血必淨注射液熱毒注射液痰熱清注射液醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種,也可根據臨牀症狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。

4.11.9.5 2.5 危重型
4.11.9.5.1 內閉外脫

臨牀表現:呼吸困難、動輒氣喘需要機械通氣,伴神昏煩躁,汗出肢冷,舌質紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。

推薦處方:人蔘 15g、黑順片 10g(先煎)、山茱萸 15g,送服蘇合香丸安宮牛黃丸

出現機械通氣腹脹便祕大便不暢者,可用生大黃 5~10g。出現人機不同步情況,在鎮靜和肌松劑使用的情況下,可用生大黃 5~10g 和芒硝 5~10g。

推薦中成藥:血必淨注射液熱毒注射液痰熱清注射液醒腦靜注射液參附註射液生脈注射液參麥注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種,也可根據臨牀症狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。

4.11.9.5.2 注:重型和危重型中藥注射劑推薦用法

中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調整的原則,推薦用法如下:

病毒感染或合併輕度細菌感染:0.9%氯化鈉注射液 250ml 加喜炎平注射液 lOOmg bid,或 0.9%氯化鈉注射液 250ml 加熱毒注射液 20ml,或 0.9%氯化鈉注射液 250ml 加痰熱清注射液 40mlbid。

高熱意識障礙:0.9%氯化鈉注射液 250ml 加醒腦靜注射液20ml bid。

全身炎症反應綜合徵或/和多臟器功能衰竭:0.9%氯化鈉注射液 250ml 加血必淨注射液 100ml bid。

免疫抑制:葡萄糖注射液 250ml 加參麥注射液 100ml 或生脈注射液 20~60ml bid。

4.11.9.6 2.6 恢復期
4.11.9.6.1 (1) 肺脾氣虛

臨牀表現:氣短,倦怠乏力,納差嘔惡,痞滿大便無力,便溏不爽。舌淡胖,苔白膩。

推薦處方:法半夏 9g、陳皮 10g、黨蔘 15g、炙黃芪 30g、 炒白朮 10g、茯苓 15g、藿香 10g、砂仁 6g (後下)、甘草 6g。

服法:每日 1 劑,水煎 400ml,分 2 次服用,早晚各 1 次。

4.11.9.6.2 (2) 氣陰兩虛證

臨牀表現:乏力氣短口乾口渴心悸,汗多,納差, 低熱或不熱,乾咳少痰。舌幹少津,脈細或虛無力。

推薦處方:南北沙蔘各 10g、麥冬 15g、西洋參 6g,五味子6g、生石膏 15g、淡竹葉 10g、桑葉 10g、蘆根 15g、丹蔘 15g、生甘草 6g。

服法:每日 1 劑,水煎 400ml,分 2 次服用,早晚各 1 次。

4.11.10 (八)早期康復

重視患者早期康復介入,針對新冠肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙,積極開展康復訓練和干預,盡最大可能恢復體能體質免疫能力

4.12 十二、護理

根據患者病情,明確護理重點並做好基礎護理。重症患者密切觀察患者生命體徵和意識狀態,重點監測血氧飽和度。危重症患者 24 小時持續心電監測,每小時測量患者心率呼吸頻率血壓、SpO2,每 4 小時測量並記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路,並保持各類管路通暢,妥善固定。臥牀患者定時變更體位,預防壓力性損傷。按護理規範做好無創機械通氣、有創機械通氣人工氣道俯臥位通氣、鎮靜鎮痛、體外膜肺氧合診療的護理。特別注意患者口腔護理和液體出入量管理,有創機械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時評估心理狀況,做好心理護理。

4.13 十三、出院標準及出院後注意事項

4.13.1 (一)出院標準。

1.體溫恢復正常 3 天以上;

2.呼吸道症狀明顯好轉;

3.肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善;

4.連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性採樣時間至少間隔24 小時)。

滿足以上條件者可出院。

對於滿足上述第 1、2、3 條標準的患者核酸仍持續陽性超過4周者,建議通過抗體檢測病毒培養分離方法患者傳染性進行綜合評估後,判斷是否出院。

4.13.2 (二)出院後注意事項。

1.定點醫院要做好與患者居住地基層醫療機構間的聯繫,共享病歷資料,及時將出院患者信息推送至患者轄區或居住地基層醫療衛生機構

2.建議出院後繼續進行 14 天隔離管理和健康狀況監測,佩戴口罩,有條件的居住在通風良好的單人房間,減少與家人的近距離密切接觸,分餐飲食,做好手衛生,避免外出活動

3.建議在出院後第 2 周、第 4 周到醫院隨訪、複診。

4.14 十四、轉運原則

按照國家衛生健康委印發的《新型冠狀病毒感染肺炎病例轉運工作方案(試行)》執行。

4.15 十五、醫療機構內感染預防與控制

嚴格按照國家衛生健康委印發的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》、《新型冠狀病毒感染肺炎防護中常見醫用防護用品使用範圍指引(試行)》的要求執行。

4.16 十六、預防

保持良好的個人及環境衛生,均衡營養、適量運動、充足休息,避免過度疲勞。提高健康素養,養成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛生習慣生活方式,打噴嚏或咳嗽時應掩住口鼻。保持室內通風良好,科學做好個人防護,出現呼吸道症狀時應及時到發熱門診就醫。近期去過高風險地區或與確診、疑似病例有接觸史的,應主動進行新型冠狀病毒核酸檢測

5 修訂要點

5.1 一、流行病學特點

傳染源傳播途徑進一步完善,增加“在潛伏期即有傳染性,發病後5天內傳染性較強”、“接觸病毒污染的物品也可造成感染”。

5.2 二、病理改變

對肺臟、脾臟肺門淋巴結骨髓心臟血管肝臟膽囊腎臟、腦組織食管、胃和腸黏膜、睾丸器官組織從大體解剖和鏡下表現分別進行了描述,並描述了組織中的新型冠狀病毒檢測結果。

5.3 三、臨牀特點

(一)臨牀表現。

增加“極少數兒童可有多系統炎症綜合徵(MIS-C)”,介紹了MIS-C的臨牀表現。

(二)實驗室檢查

增加“新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體在發病1周內陽性率較低”和可能導致假陽性的情形,以及何種情況下可通過抗體檢測進行診斷等內容。

5.4 四、診斷標準

新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽性作爲疑似病例診斷依據之一。

5.5 五、臨牀分型

對成人和兒童重型病例診斷標準進行了適當修改。

六、增加“重型/危重型高危人羣”的判定標準

七、調整了成人和兒童“重型/危重型早期預警指標”

5.6 八、鑑別診斷

增加“兒童患者出現皮疹、黏膜損害時,需與川崎病鑑別”。

5.7 九、病例的發現與報告

增加“對於確診病例應在發現後2小時內進行網絡直報”。

5.8 十、治療

(一)抗病毒治療。

對試用的抗病毒藥物做了簡要小結。某些藥物經臨牀觀察研究顯示可能具有一定的治療作用,但仍未發現經嚴格“隨機、雙盲、安慰劑對照研究”證明有效的抗病毒藥物。建議應在病程早期使用具有潛在抗病毒作用藥物,並重點應用於有重症高危因素及有重症傾向的患者

不推薦單獨使用洛匹那韋/利托那韋利巴韋林,不推薦使用羥氯喹或聯合使用阿奇黴素

α-干擾素利巴韋林(建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合應用)、磷酸氯喹、阿比多爾可繼續試用,在臨牀應用中進一步評價療效及不良反應禁忌症以及與其他藥物相互作用等問題。不建議同時應用3種以上抗病毒藥物。

(二)補充了糖皮質激素治療適應證(氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎症反應過度激活狀態的患者)、劑量及療程。

(三)重型、危重型病例的治療。

1.呼吸支持:根據PaO2/FiO2分級(200~300 mmHg、150~200 mmHg和<150 mmHg)分別採取不同的呼吸支持措施,如鼻導管或面罩吸氧、高流量鼻導管氧療或無創機械通氣和有創機械通氣,強調要及時評估呼吸窘迫和(或)低氧血癥有無改善,如無改善,應及時更換呼吸支持措施。

接受氧療的患者,如無禁忌症,建議同時實施俯臥位通氣,即清醒俯臥位通氣俯臥位治療時間應大於12小時。

2.增加“氣道管理”相關內容,細化“體外膜肺氧合(ECMO)”的啓動時機、ECMO指徵和ECMO模式選擇、推薦初始設置等。

3.增加預防性“抗凝治療”的適應證,如果發生血栓栓塞事件時,按照相應指南進行抗凝治療。

4.增加“兒童系統炎症綜合徵”的治療原則,如靜脈丙種球蛋白(IVIG)、糖皮質激素及口服阿司匹林等。

(四)增加“早期康復”。

強調要“重視患者早期康復介入,針對新冠肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理功能障礙,積極開展康復訓練和干預,盡最大可能恢復體能體質免疫能力。”

5.9 十一、增加“護理”相關內容

根據患者病情,明確護理重點並做好基礎護理。強調對重症/危重症患者要“密切觀察患者生命體徵和意識狀態,重點監測血氧飽和度。”臥牀患者要預防壓力性損傷。按護理規範做好各種有創治療、侵入性操作的護理。

5.10 十二、出院標準和出院後注意事項

對於體溫恢復正常3天以上、呼吸道症狀明顯好轉和肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善的患者,如核酸仍持續陽性超過4周者,建議“通過抗體檢測病毒培養分離方法患者傳染性進行綜合評估後,判斷是否出院。”

5.11 十三、增加“預防”相關內容

提出保持良好的個人及環境衛生、提高健康素養保持室內通風良好、科學做好個人防護、及時就診等防控建議。

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