2 基本信息
《新冠肺炎重型、危重型患者護理規範》由國家衛生健康委辦公廳於2020年2月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發新冠肺炎重型、危重型患者護理規範的通知》（國衛辦醫函〔2020〕170號）印發。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發新冠肺炎重型、危重型患者護理規範的通知
國衛辦醫函〔2020〕170號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步做好新冠肺炎重型、危重型患者救治工作，加強對重型、危重型患者的密切監測和整體護理，充分發揮醫療與護理的協同作用，切實提高治癒率，降低病亡率。在總結湖北省重型、危重型患者臨牀護理有關經驗的基礎上，我委組織專家制定了《新冠肺炎重型、危重型患者護理規範》。現印發給你們，供工作中參考使用。
附件：
新冠肺炎重型、危重型患者護理規範
國家衛生健康委辦公廳
2020年2月29日
4 規範全文
新冠肺炎重型和危重型患者病情危急，變化快，常合併多種併發症，嚴重威脅患者生命。爲提升危重症護理質量，提高救治成功率，特制定本護理規範。
4.1 一、新冠肺炎ICU病區設置與護理人力管理
4.1.1 （一）病區設置
應因地制宜、合理佈局，嚴格劃分污染區、潛在污染區和清潔區。在污染區、潛在污染區和清潔區之間設立緩衝區。各區域張貼醒目標識，防止誤入。同時，設置醫務人員通道和患者通道，確保不交叉。
4.1.2 （二）設備設施
1．急救物品及藥品：配備一定數量的急救車及急救藥品、氧氣筒及配套裝置、心電監護儀、心電圖機、除顫儀、注射泵、輸液泵、氣管插管用物、便攜式負壓吸引器、無創呼吸機、有創呼吸機、血濾機及ECMO等設備。
2．消毒設備：空氣消毒機、牀單位消毒機、空氣淨化器、噴壺等。
3．氣體及負壓設備：準備足夠壓力的壁氧系統、壓縮空氣系統及負壓系統。
4．其他設施：冰箱、治療車、輪椅、平車等。
4.1.3 （三）護理人力配置與排班原則
1．按照牀護比1：6配置護理人力，建議每班次4小時，合理排班。
2．護士應具有ICU專業背景，有較強的業務能力和較高的職業素質。
3．身體健康，能承擔高強度醫療救治工作。二、重型、危重型患者臨牀特點
1．重症患者在發病一週後出現呼吸困難和／或低氧血癥，氣促，呼吸頻率（RR）≥30次/分。靜息狀態下，指氧飽和度≤93%o動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
2．嚴重者可快速進展爲急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等，應儘早收入ICU治療。
4.2 三、重型、危重型患者病情監測與護理
4.2.1 （一）氧氣療法
1．遵醫囑給予鼻導管或面罩吸氧，意識清楚的患者應做好溝通，取得配合。鼻導管吸氧患者可在鼻導管外戴一層外科口罩。
4.2.2 （二）無創機械通氣患者的護理
3．觀察鼻面罩有無漏氣，傾聽患者主訴，隨時調節頭帶、頭罩的鬆緊度，以減少鼻面罩的漏氣。
4．及時傾倒無創呼吸機管路冷凝水。
5．預防併發症。
（1）局部皮膚壓力性損傷：選擇合適的面罩、頭帶或頭罩，做好局部保護。
（2）胃腸道脹氣：做好健康宣教，病情允許時，可協助患者取半坐臥位。
（3）預防誤吸：避免飽餐後使用無創通氣治療，經胃管給予鼻飼營養的患者應暫停腸內營養，遵醫囑使用促進胃腸動力的藥物。
4.2.3 （三）有創機械通氣患者的護理
1．正確安裝呼吸機管路。檢測呼吸機運轉情況，配合醫生調節呼吸機通氣模式及參數。
2．連接呼吸機管路與患者人工氣道，妥善固定呼吸機管路，保證管路安全。氣管切開患者可在呼吸機管路前端加延長管。
3．開啓溼化裝置，做好氣道溼化，並根據患者痰液性狀調節溼化模式。
4．保持呼吸機管路位置低於人工氣道，且迴路端的集水罐處於最低位置，利於冷凝水引流，並及時傾倒集水灌，預防呼吸機相關性肺炎（VAP）。
5．及時準確記錄呼吸機參數，密切觀察患者生命體徵變化，特別是RR和SpO2的變化。觀察病人有無人機對抗等情況，如有異常及時通知醫生。
6．若呼吸機突然發生故障，應立即將患者的人工氣道與呼吸機脫離，用牀旁備好的簡易呼吸器連接氧源，爲患者進行人工呼吸，並立刻通知醫生更換備用呼吸機。
7．推薦使用一次性呼吸機迴路，不建議常規更換，如有污染及時更換。
4.2.4 （四）人工氣道的護理
4.2.4.1 1．妥善固定
（1）經口氣管插管的固定方法：“工”形膠布的AB（長約15cm，寬約2cm）固定在患者顏面部，CD（長約8～10cm，寬約1cm）將牙墊與氣管插管固定在一起，氣管插管上下各粘貼一條“工”形膠布。
“工”形膠布示意圖
注意事項：
①AB與顏面部貼合時應自然粘貼，勿將其拉長。
②CD與牙墊一起粘貼時應至少有一邊將氣管插管單獨粘貼一圈，防止因口水過多而使氣管插管鬆動。
③牙墊放置時應置於舌體上方，防止舌體堵塞牙墊，造成舌部損傷。兒童患者應選擇兒童型牙墊。
④如患者煩躁，或因患者無牙而使牙墊固定不牢，可使用寸帶適當加固，但注意寸帶下方的皮膚應使用紗布或者泡沫敷料保護。
（2）氣管切開導管的固定方法：固定帶應打死結，防止鬆脫，與頸部的間隙以1～2橫指爲宜，並在頸後及兩邊粘貼敷料，保護頸部皮膚。每班檢查固定帶鬆緊度。
（3）保持患者面部清潔乾燥，以保證固定膠布的粘性。如膠布鬆動，應及時更換，防止意外脫管。
（4）對於煩躁或意識不清的患者，應做好鎮靜、鎮痛，評估並預防譫妄，應用保護性約束，以防患者意外拔管。
4.2.4.2 2．監測氣囊壓力：
每4小時檢查氣囊壓力並記錄，正常範圍是25～30cm水柱（成人）o
4.2.4.3 3．預防呼吸機相關性肺炎。
（1）嚴格執行手衛生。
（3）氣管切開傷口處如有滲出，及時更換敷料。
（4）臥牀患者建議置入胃管，減少胃瀦留。牀頭抬高大於30度，防止因胃食管反流引起誤吸。
4.2.4.4 4．經人工氣道吸痰。
（2）吸痰前做好用物準備，給予患者吸純氧2min，將吸引器壓力調節至150～200mmHg。
（4）連接密閉吸痰器，單手固定氣管插管及呼吸機管路連接處，防止管路脫開；關閉負壓，開放密閉吸痰器閥門，將吸痰管插至人工氣道遠端，打開負壓，拇指和食指旋轉上提吸痰管，不得超過15秒。
（5）吸痰完畢後再次給予患者吸純氧2min，關閉密閉吸痰器閥門，沖洗負壓吸引管路。
（6）按需吸引口鼻腔分泌物。
4.2.5 （五）俯臥位通氣治療的護理
1．準備用物及評估患者：向清醒患者做好解釋；評估胃瀦留情況，提前暫停胃腸泵入；清理口鼻腔及呼吸道分泌物；斷開不必要的靜脈通路；固定好引流管；做好受壓部位皮膚的保護。
2．脫下患者病員服，將電極片移至雙肩及腹側，妥善固定指脈氧傳感器，保證在翻轉過程中持續監測心率和血氧飽和度，保證患者安全。
3．翻轉體位：至少5名醫護人員相互配合，1人負責患者頭部，保護氣管插管並協調其他人的翻轉動作；患者兩側各2人，
先使患者轉爲側臥位，再轉至俯臥位，使患者胸部、髖部、膝關節落在聚合脂墊或軟枕上，避免受壓。頭偏向一側，在受壓側頭部墊上U型墊，預防氣管導管受壓，並保證患者舒適。4．預防臂叢神經損傷：在進行俯臥位通氣時，將患者雙上肢與身體平行或略外展放置，前臂向上放於頭側或向下放於身體兩旁，保持功能位，避免牽拉、擠壓導致缺血而引起的臂叢神經損傷。
6．不能耐受俯臥位通氣治療的患者，遵醫囑給予應用鎮靜、鎮痛藥物，必要時使用肌松藥和保護性約束；做好鎮靜評分。7．嚴密觀察病情變化，監測生命體徵，持續有創動脈血壓、心電圖、血氧飽和度監測，遵醫囑留取動脈血標本，進行血氣分析。
9．每2小時調整體位，觀察受壓部位皮膚及血運情況，以免發生壓力性損傷。
4.2.6 （六）鎮靜鎮痛患者的護理
1．疼痛評估內容包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度。對能自主表達的患者可應用數字評分表進行評價，對無法交流的患者使用行爲疼痛量表進行評價。
2．應用鎮靜藥後，密切監測鎮痛效果和循環、呼吸情況，根據鎮痛的效果遵醫囑及時調整藥物劑量，以免鎮痛不足或過量，定時進行疼痛評分並記錄。
3．按時評估並記錄RASS評分，對鎮靜程度進行嚴密監測，有變化，及時通知醫生及時調整鎮靜藥物種類及劑量。
4．對於深度鎮靜（RASS評分≤-3分）的患者，應實施每日鎮靜中斷，護士進行鎮靜評估並記錄，加強監測和評估。
5．對於RASS評分≥2分的患者應使用ICU患者意識模糊評估法（Confusion assessment method for the ICU,CAM-ICU）進行譫妄評估，從而達到譫妄早期預警、早期防治的效果。
4.2.7 （七）體外膜氧合治療
ECMO （Extracorporeal membrane oxygenation）即體外膜氧合治療，是指通過靜脈內插管將血液從體內引流到體外，經膜式氧合器（膜肺）氧合併排出二氧化碳後，再用驅動泵將血液經動脈或者靜脈灌入體內的心肺支持技術。 ECMO治療期間，全身氧供和血流動力學處在相對穩定的狀態，讓患者心臟和肺得到充分的休息，爲心肺功能的恢復贏得時間。
1．患者行ECMO治療期間，應給予充分鎮靜鎮痛，妥善固定管路，防止脫出。
2．保持ECMO管路通暢，注意觀察離心泵的轉速與流量，流量應保持恆定。觀察膜式氧合器出氣口有無滲漏，靜脈管路有無抖動，如有異常及時通知醫生。
3．保證膜式氧合器持續不間斷氧供。
4．觀察患者ECMO管路穿刺部位有無活動性出血、滲血、腫脹等情況，及時更換敷料，保持局部無菌環境。如有異常，及時通知醫生進行處理。
5．密切監測以下各項指標，包括靜脈血氧飽和度（SvO2）、平均動脈壓（MAP）、PaO2、PaCO2、動脈血氣分析和活化凝血時間（ACT）及血細胞比容（Hct）等。如有S-G導管置入時，監測心輸出量和肺動脈壓。監測患者各項灌注指標，記錄尿量，預防併發症。
7．出血的預防及護理：監測血小板計數、APTT等凝血指標，必要時遵醫囑輸注相應血製品。
8．遵醫囑給予抗凝治療，各項護理操作應動作輕柔，避免損傷引起出血。
9．溶血的預防及護理：監測血漿遊離血紅蛋白濃度及患者尿量、尿色，如有異常，及時通知醫生。
4.2.8 （八）一般護理
1．密切醫護配合，護士全面掌握分管患者病情，明確護理重點。
2．危重患者24小時持續心電監測，每小時測量患者的HR、RR、Bp、SpO2，每4小時測量並記錄體溫。
3．合理、正確使用靜脈通路，遵醫囑控制輸液速度，必要時使用輸液泵。
4．危重患者應留置尿管，保留並長期開放，每日計算24小時出入量。
9．及時準確做好特護記錄。
4.3 附件
氣管切開固定流程圖
經口氣管插管固定操作流程圖
正壓通氣護理操作流程
6 解讀
做好新型冠狀病毒肺炎重症患者的密切監測和整體護理，發揮好醫療與護理的協同作用，是進一步提高治癒率，降低病亡率的有效路徑，有必要建立新型冠狀病毒肺炎重症病區的護理統一流程標準和評估，指導各地標準化、規範化、同質化開展重症患者護理工作。在總結湖北省重型、危重型患者臨牀護理有關經驗的基礎上，我委組織專家制定了《新冠肺炎重型、危重型患者護理規範》（以下簡稱《護理規範》）。
《護理規範》主要包括三方面內容，一是提出新冠肺炎ICU病區設置、設備設施配備基本要求和ICU護理人力配備與排班基本原則。二是簡要介紹重型、危重型患者臨牀特點，通過加強重症預警監測，及時、儘早識別病情變化。三是梳理了氧氣療法等8種與新型冠狀病毒肺炎重症患者護理密切相關的護理操作，明確護理要點，指導規範開展臨牀護理工作。