2 基本信息
《心房顫動介入治療臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、心房顫動介入治療臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲心房顫動（ICD-10：I48）。
行經導管心內電生理檢查及導管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《心房顫動：目前的認識和治療建議》（中華醫學會心電生理和起搏分會，2018年）、《心房顫動管理指南》（ESC，2016年）、《心房顫動導管和外科消融專家共識》（HRS、EHRA、ECAS、APHRS 、SOLAECE，2017年）。
1.臨牀表現：心悸、乏力、胸悶、運動耐量下降是心房顫動最常見的臨牀症狀，嚴重者可發生黑矇、暈厥。部分心房顫動患者無任何症狀或以卒中、動脈栓塞、心力衰竭等心房顫動的併發症爲首發症狀。
2.心電圖表現：P波消失，代之以大小、形態及時限均不規則的快速顫動波,頻率350～600次/分,QRS波節律絕對不規則,形態多正常。
3.臨牀類型：分爲初發房顫、陣發性房顫、持續性房顫、長期持續性房顫及永久性房顫。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《心房顫動：目前的認識和治療建議》（中華醫學會心電生理和起搏分會，2018年）、《心房顫動管理指南》（ESC，2016年）、《心房顫動導管和外科消融專家共識》（HRS、EHRA、ECAS、APHRS 、SOLAECE，2017年）。
2.治療誘因及基礎疾病（包括過量飲酒、急性心肌炎、外科手術、電擊、急性心包炎、肺動脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進、慢性心力衰竭、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、睡眠呼吸暫停等）。
3.經導管消融。
4.1.4 （四）標準住院日爲5～7天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：I48心房顫動疾病編碼。經導管行心內電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。
2.除外過量飲酒、急性心肌炎、外科手術、電擊、急性心包炎、肺動脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進、睡眠呼吸暫停等原因引起的心房顫動。
3.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）首診處理
1.明確心房顫動的診斷。
2.根據患者血流動力學狀態、症狀的嚴重程度、是否爲高危栓塞人羣以及是否考慮早期轉復竇性心律而決定治療策略。
（1）血液動力學不穩定者，如無禁忌，應儘早應用肝素或低分子量肝素或NOAC，同時儘快給予同步電覆律；對於永久性房顫或復律不成功者儘早控制心室率。
（2）心房顫動持續時間≥48小時或持續時間不明且血流動力學穩定者，予常規抗凝3周或經食管超聲檢查排除心房血栓後可通過注射藥物（伊布利特、胺碘酮、普羅帕酮）或電覆律，以後按常規抗凝至少4周。
（3）心房顫動持續時間＜48小時且血流動力學穩定患者，予控制心室率並可直接復律，轉律後需抗凝4周，圍復律期可以應用肝素或低分子肝素或NOAC抗凝。
3.初步篩查引起心房顫動的基礎疾病，確定治療方案。
（1）伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進、感染、電解質紊亂等，在糾正病因後予以復律並進入藥物治療流程。
（2）急性心肌梗死導致心房顫動的患者，心房顫動終止後進入相關流程。
（3）符合心房顫動導管消融適應證的患者進入經導管電生理檢查及消融手術流程。
4.1.7 （七）術前準備（經導管心內電生理檢查及消融術）
1. CHA２DS２VASc評分≥２分的陣發性房顫患者和所有持續性房顫患者,術前服用了華法林者，建議監測INR，不停用華法林，不用低分子肝素橋接；服用NOACs者，可以不停用或手術當天停用1次。CHA２DS２VASc評分≤１分的陣發性房顫患者,可參照執行。。
2.消融術當天或前１天常規行應行經食管超聲心動圖（TEE）檢查，排查左心房血栓。
3.其他必需的檢查項目：
（1）心電圖。
（4）肝功能、腎功能、血電解質、血糖、甲狀腺功能、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標誌物、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
4.根據患者病情可選擇的檢查項目：動態心動圖、肺靜脈多排CT或MRI成像。
4.1.8 （八）選擇用藥
1.根據基礎疾病情況對症治療（如控制血壓或抗心力衰竭治療等）。
2. 術前抗心律失常藥物：爲避免抗心律失常藥物對消融的影響,除胺碘酮外,其他抗心律失常藥物至少停用５個半衰期；但在心律失常症狀嚴重時,有效的抗心律失常藥物可繼續應用。
3.對於消融術前已服用治療劑量的華法林或NOAC的患者，圍術期無需中斷抗凝治療。
4.必要時術前使用預防性抗菌藥物，參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）。
4.1.9 （九）手術日爲入院第2～3天（根據病情需要）
明確患者心房顫動的基礎疾病後，符合適應證的可選擇經導管電生理檢查及消融術。
1.術中麻醉/鎮痛: 多采用局部麻醉，全身麻醉僅用於有睡眠呼吸暫停病史、氣道阻塞風險和肺水腫危險者；大部分患者需接受鎮痛治療，如使用嗎啡或芬太尼。
2.術中抗凝:術中在房間隔穿刺前或穿刺完成即刻需靜脈應用普通肝素抗凝, 維持活化凝血時間至少300秒，以300~350秒爲佳。
4.1.10 （十）術後恢復2～3天
1.術後觀察：需注意觀察穿刺部位、血壓、心律和心電圖的變化以及有無心臟壓塞、氣胸、血管併發症等的發生。
2.術後抗凝：應在術後當天或第２天繼續應用口服抗凝藥物治療。術前未進行系統抗凝或術前中斷抗凝治療者,應於術後止血後３～５小時儘早啓動抗凝治療，術後如果採用華法林抗凝治療,需在起始治療時給予低分子肝素或普通肝素進行橋接。所有患者術後均需應用華法林或NOAC 規律抗凝至少2個月。
3.術後抗心律失常藥物:對於陣發性房顫患者術後可使用或不再使用抗心律失常藥物;對於持續性房顫患者建議術後常規應用抗心律失常藥物３個月。
4.術後抑酸治療：給予質子泵抑制劑４周。
5.必要時給予抗菌藥物。
6.必要時複查超聲心動圖。
4.1.11 （十一）出院標準
1.生命體徵平穩。
2.無其他需要繼續住院治療的併發症。
3.手術傷口癒合良好。
4.1.12 （十二）變異及原因分析
1. 消融術後因患者竇房結功能不良者，有可能需植入永久起搏器。
2. 其他情況，包括手術併發症等。
4.2 二、心房顫動介入治療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲心房顫動（ICD－10：I48）
行經導管行心內電生理檢查及導管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）
患者姓名： 性別： 年齡： 病例號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5～7天
發病時間： 年 月 日 時 分 到達急診時間： 年 月 日 時 分
時間 | 到達急診（0～30分鐘） | 到達急診（0～60分鐘） |
主要 診療 工作 | □詢問病史 □完成體格檢查 | □必要時請上級醫師會診 □如血流動力學不穩定的永久性房顫或電覆律未成功者，應當儘快開始控制心室率 □如血流動力學穩定，心房顫動持續時間＜24小時者可先控制心室率觀察一段時間再決定是否復律治療（部分心房顫動可自動復律） □如心房顫動持續時間≥24小時但＜48小時且血流動力學穩定者，可藥物復律或控制心室率 □如心房顫動持續時間≥48小時或時間不明且血流動力學穩定者，應當在經食管超聲檢查排除心房血栓後進行復律或常規抗凝3周後復律 |
重點 醫囑 | 長期醫囑： 臨時醫囑： □描記12導聯心電圖 □血氣分析 | 長期醫囑： □特級護理 □臥牀，禁食、禁水 □抗凝治療（按需） □復律後維持竇性心律治療（按需） 臨時醫囑： □吸氧（如需同步直流電轉復） □同步直流電覆律（按需） □描記12導聯心電圖（轉復後） |
主要護理工作 | □ 協助患者或家屬完成掛號、交費等手續 | □ 特級護理 □ 準確記錄治療過程（時間、病情變化） |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
時間 | 到達急診（0～24小時） | 住院第1～2天 |
主要 診療 工作 | □查找病因、危險分層 □確定下一步治療方案 □完成病歷書寫 □向家屬交代可能的風險，所需診治方案，並獲得家屬的知情同意簽字 □完善術前檢查 | |
重點 醫囑 | 長期醫囑： □臥牀 □吸氧 □抗凝治療（按需） □復律後維持竇性心律治療（按需） 臨時醫囑： □針對異常實驗室檢查指標進行復查 | 長期醫囑 □抗凝治療 臨時醫囑 □描記12導聯心電圖 □動態心電圖（按需） □肺靜脈多排CT或MRI成像 □抗心律失常藥（按需） |
主要護理工作 | □ 特級護理 □ 準確記錄治療過程（時間、病情變化） | □ 入院宣教 □ 心理及生活護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
時間 | 住院第2～3天（手術日） | 住院第4～5天 |
主要 診療 工作 | □術後觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無心臟壓塞、氣胸、血管併發症的發生。有併發症發生則及時處理 □術後傷口觀察 | 如果患者符合出院條件： □通知患者及其家屬出院 □將出院小結交給患者 □告知隨訪相關內容及聯繫方式 □如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療 |
重點 醫囑 | 長期醫囑 □今日行EPS+RFCA手術 □EPS+RFCA術後護理 □臥牀 □吸氧 □抗凝治療 □術後質子泵抑制劑抑酸治療 臨時醫囑 □繼續調整抗心律失常藥（按需） □描記12導聯心電圖 □超聲心動圖（必要時） | 出院醫囑： □出院醫囑 □出院帶藥：抗凝治療；繼續使用抗心律失常藥（按需）、質子泵抑制劑 □定期複查 |
主要護理工作 | EPS+RFCA術中如 | □ 幫助患者辦理出院手續 □ 出院指導 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
