2 英文參考
toe gangrene[湘雅醫學專業詞典]
gangrene of digit[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2004）]
gangrene[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2013）]
mortification[朗道漢英字典]
necrosis[朗道漢英字典]
3 概述
脫骨疔爲病名[1]。見《中國醫學大辭典》。即脫疽[1]、脫骨疽[2]。
脫疽（gangrene）爲病名[3][4]。出《劉涓子鬼遺方》卷四[4]。又名脫骨疽、脫癰、脫骨疔、敦癰、甲疽、蛀節疔[4]。是指發生於四肢末端，局部疼痛、壞死，嚴重時趾（指）節壞死脫落的慢性周圍血管疾病[5]。多發於足趾，潰久則趾自落、故名脫疽[5]。其臨牀特點是好發於四肢末端，以下肢多見，初起趾（指）間怕冷，蒼白，麻木，間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾；（指）壞死變黑，甚至趾（指）節脫落。好發於青壯年男子，或老年人。我國北方較南方多見。
在《黃帝內經靈樞·癰疽》中即有關於本病的記載，雲：“發於足趾，名脫癰，其狀赤黑，·死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣。”
4 脫骨疔的病因病機
脫骨疔多因偏嗜菸酒厚味，以致鬱火毒邪蘊於臟腑，加之腎陰虧損，不能制火而發；或因外感寒溼毒邪，營衛不調，經絡痹阻而日久化熱，氣血凝滯而成[5]。現代醫學的血栓閉塞性脈管炎及糖尿病性壞疽等與本病類似[5]。
脫骨疔主要由於脾氣不健，腎陽不足，又加外受寒凍，寒溼之邪入侵而發病。脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，內不能壯養臟腑；外不能充養四肢。脾腎陽氣不足，不能溫養四肢，復受寒溼之邪，則氣血凝滯，經絡阻塞，·不通則痛，四肢氣血不充，失於濡養則皮肉枯槁，壞死脫落。若寒邪久蘊，則鬱而化熱，溼熱浸淫，則患趾（指）紅腫潰膿。熱邪傷陰，病久可致陰血虧虛，肢節失養，乾枯萎縮。
5 脫骨疔的症狀
《外科正宗》雲：“脫疽者，外腐而內壞也……其形骨枯筋縱，其穢異臭難辨，其命仙方難治。”
脫骨疔發病緩慢，初起患趾色白髮涼，麻疼，行走時疼痛、止步休息後痛消，呈間歇性跛行[5][5]。日久疼痛爲持續性，足背皮膚漸紫暗變黑，患趾如煮熟紅棗，痛如火燒，逐漸由紅轉黯變黑，最後足趾潰破腐爛，疼痛劇烈，足趾壞死脫落並向足背小腿蔓延，創面較難收口[5][5]。甚至出現五敗症等[5]。脫疽爲多發於下肢的一種足趾潰爛壞死性疾患[5]。
6 脫骨疔的診斷
血栓閉塞性脈管炎多發於寒冷季節，以20～40歲男性多見；常先一側下肢發病，繼而累及對側，少數患者可累及上肢；患者多有受冷、潮溼、嗜煙、外傷等病史。動脈粥樣硬化閉塞症多發於老年人（50歲以上）。
6.1 分期
根據疾病發展過程，臨牀分爲三期：
一期（局部缺血期）患肢末端發涼，怕冷，麻木，痠痛，間歇性跛行，每行走500—1000m後覺患肢小腿或足底有酸脹疼痛感而出現跛行，休息片刻後症狀緩解或消失，再行走同樣或較短距離時，患肢酸脹疼痛出現。隨着病情的加重，行走的距離越來越短。患足可出現輕度肌肉萎縮，皮膚乾燥，皮色變灰，皮溫稍低於健側，足背動脈搏動減弱，部分患者小腿出現遊走性紅硬條索（遊走性血栓性淺靜脈炎）。
二期（營養障礙期），患肢發涼，怕冷，麻木，酸脹疼痛，間歇性跛行加重，出現靜息痛，夜間痛甚，難以人寐：患者常抱膝而坐。患足肌肉明顯萎縮，皮膚乾燥，汗毛脫落，趾甲增厚，且生長緩慢，皮膚蒼白或潮紅或紫紅，患側足背動脈搏動消失。
三期（壞死期）二期表現進一步加重，足趾紫紅腫脹，潰爛壞死，或足趾發黑，乾癟，呈下性壞疽。壞疽可先爲一趾或數趾，逐漸向上發展，合併感染時，則紅腫明顯，患足劇烈疼痛，全身發熱。經積極治療，患足紅腫可消退，潰瘍可癒合，壞疽侷限。若壞疽發展至足背以上，則紅腫疼痛難以控制，病程日久，患者可出現疲乏無力、不欲飲食、口乾、形體消瘦，甚則壯熱神昏。
6.2 分級
根據肢體壞死的範圍，將壞疽分爲三級：一級壞疽侷限於足趾或手指部位，二級壞疽侷限於足蹠部位，三級壞疽發展至踝關節及其上方。
6.3 預後
6.4 輔助檢查
7 需要與脫骨疔相鑑別的疾病
7.1 糖尿病性壞疽
患者有糖尿病多飲、多食、多尿等症狀，化驗尿糖陽性，血糖增高，局部爲溼性壞疽，發展迅速，範圍較大，如不及時控制炎症，易至毒邪內陷。
7.2 雷諾氏病（肢端動脈痙攣證）
多見於青年女性，上肢較下肢多見，好發於雙手，每因寒冷和精神刺激雙手出現發涼蒼白，繼而紫紺、潮紅，最後恢復正常的三色變化（雷諾氏現象），患肢動脈搏動正常，一般不出現肢體壞疽。
8 脫骨疔的治療
8.1 辨證治療
治宜滋腎養血，健脾益氣，活血解毒爲主[5]。可隨證選服解毒濟生湯、陽和湯、顧步湯、四妙勇安湯、人蔘養榮湯等[5]。
8.1.1 寒溼阻絡
脫疽·寒溼阻絡證（gangrene with pattern of cold-dampness obstructing collateral）是指寒溼阻絡，以患趾（指）喜暖怕冷，膚色蒼白冰涼，麻木疼痛，遇冷痛劇，步履不利，多走則疼痛加劇，小腿酸脹，稍歇則痛緩（間歇性跛行），舌苔白膩，脈沉細，趺陽脈減弱或消失爲常見症的脫疽證候[5]。
8.1.1.1 症狀
患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發涼，趺陽脈搏動減弱；舌淡，苔白膩，脈沉細。
8.1.1.2 辨證分析
脾腎陽虛，感受寒溼之邪，內外相合，則患肢喜暖怕冷，皮膚蒼白；寒溼阻絡，陽氣不能外達於四末，則麻木酸脹，觸之發涼；寒溼內阻，氣血不行，多走時氣血更加瘀滯不達，故疼痛加劇；寒溼阻絡，則跌陽脈搏動減弱；舌淡、苔白膩、脈沉細爲陽虛寒盛之象。
8.1.1.3 治法
8.1.1.4 方藥治療
陽和湯加減。
8.1.2 血脈瘀阻
脫疽·血脈瘀阻證（gangrene with pattern of blood vessels stasis and obstruction）是指血脈瘀阻，以患趾酸脹疼痛加重，步履沉重乏力，活動艱難，患趾膚色由蒼白轉爲暗紅，下垂時更甚，抬高則見蒼白，小腿可有遊走性紅斑、結節或硬索，疼痛持續加重，徹夜不能入寐，舌質暗紅或有瘀斑，舌苔白，脈弦或澀，趺陽脈消失爲常見症的脫疽證候[5]。
8.1.2.1 症狀
患趾（指）酸脹疼痛加重，夜難人寐，步履艱難，患趾（指）皮色暗紅或紫暗，下垂更甚，皮膚發涼乾燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動消失；舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。
8.1.2.2 辨證分析
寒邪凝滯，陽氣不布，氣血瘀滯，則患肢酸脹疼痛；入夜陽氣內閉，故疼痛加劇；氣血瘀滯，肢末失養，則步履艱難，皮膚乾燥發涼，肌肉萎縮；氣血瘀阻脈絡，則趺陽脈搏動消失；氣血瘀阻，則患趾（指）皮色暗紅或紫暗，舌暗紅或有瘀斑；弦脈主痛，澀脈主瘀滯。
8.1.2.3 治法
8.1.2.4 方藥治療
8.1.3 溼熱毒盛
脫疽·溼熱毒盛證（gangrene with pattern of dampness-heat toxin excessiveness）是指溼熱毒盛，以患肢劇痛，日輕夜重，喜涼怕熱，局部皮色紫暗，腫脹，漸變紫黑，浸潤蔓延，潰破腐爛，氣穢，創面肉色不鮮，甚則五趾相傳，波及足背，或伴有發熱等症，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦數爲常見症的脫疽證候[5]。
8.1.3.1 症狀
患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；身熱口乾，便祕溲赤；舌紅，苔黃膩，脈弦數。
8.1.3.2 辨證分析
氣血瘀滯，鬱久化熱，或溼熱入侵，溼熱蘊結，則患肢劇痛，局部腫脹，皮色紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；熱盛傷陰，則身熱口乾，便祕溲赤；舌紅、苔黃膩、脈弦數爲溼熱毒盛之象。
8.1.3.3 治法
8.1.3.4 方藥治療
8.1.4 熱毒傷陰
脫疽·熱毒傷陰證（gangrene with pattern of heat-toxin injuring yin）是指熱毒傷陰，以皮膚乾燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）多呈乾性壞疽，舌質紅，舌苔黃，脈弦細數爲常見症的脫疽證候[5]。
8.1.4.1 症狀
皮膚乾燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）呈乾性壞疽；口乾欲飲，便祕溲赤；舌紅，苔黃，脈弦細數。
8.1.4.2 辨證分析
病邪鬱久化熱，熱毒內盛傷陰，陰虛失養，則皮膚乾燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮；熱毒內盛，陰虛失養，則趾（指）呈乾性壞疽；陰虛則口乾欲飲，便祕溲赤；舌紅、苔黃、脈弦細數均爲陰虛內熱之象。
8.1.4.3 治法
8.1.4.4 方藥治療
顧步湯加減。
8.1.5 氣血兩虛
脫疽·氣血兩虛證（gangrene with qi-blood deficiency pattern）是指氣血兩虛，以面容憔悴，萎黃消瘦，神情倦怠，壞死組織脫落後瘡面久不癒合，肉芽暗紅或淡紅而不鮮，舌質淡胖，脈細無力爲常見症的脫疽證候[5]。
8.1.5.1 症狀
病程日久，壞死組織脫落後瘡面久不癒合，肉芽暗紅或淡而不鮮；倦怠乏力，不欲飲食，面色少華，形體消瘦；舌淡，少苔，脈細無力。
8.1.5.2 辨證分析
病久不愈，氣血兩虛，肢體失養，則瘡面久治不愈，肉色不鮮，形體消瘦；氣血虧虛，則倦怠乏力；脾氣虧虛，則不欲飲食；舌淡、少苔、脈細無力乃氣血兩虛之象。
8.1.5.3 治法
補益氣血。
8.1.5.4 方藥治療
八珍湯加減。
8.2 外治法
脫疽早期不痛宜隔姜灸，痛宜大麥米煮飯、芙蓉葉各15g，搗貼以止痛，或附子、乾薑、吳茱萸等搗敷腳心；若腐爛黑焰、痛不可忍者，宜用大甘草研極細末，香油調厚敷，一日一換，勿間斷；腐去後再以生肌玉紅膏及生肌散敷之；若黑壞死，則應手術切除之[5]。
未潰期可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷；亦可用當歸15g，獨活30g，桑枝30g，威靈仙30g，煎水燻洗，每日1次；亦可用附子、乾薑、吳茱萸各等份研末，蜜調，敷於患足湧泉穴，每日換藥1次，如發生藥疹即停用；亦可用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每日2次。
已潰潰瘍面積較小者，可用上述中藥燻洗後，外敷生肌玉紅膏；潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油（冰片2g，氧化鋅油98g）軟化創面硬結痂皮，按疏鬆程度，依次清除壞死痂皮，先除軟組織，後除腐骨，徹底的清創術必須待炎症完全消退後方可施行。
8.3 手術療法
8.3.1 壞死組織清除術
待壞死組織與健康組織分界清楚，近端炎症控制後，可行壞死組織清除，骨斷面宜略短於軟組織斷面。
8.3.2 壞死組織切除縫合術
壞死組織與正常組織分界清楚，且近端炎症控制，血運改善，可取分界近端切口，行趾（指）切除縫合術或半足切除縫合術。
8.3.3 截肢術
當壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術，壞疽發展至踝以上者，可行膝關節截肢術。
8.3.4 植皮術
8.4 中西醫結合
脫疽相當於西醫的血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈粥樣硬變[5]。採用中西醫結合方法診治，現多分爲寒凝絡痹、氣血鬱滯、陰虛熱毒、氣血雙虛4種類型[5]。在治療上，按照分型多用既定方劑爲基礎、又根據病情辨證施治，予以加減，療效有所提高[5]。
8.5 鍼灸治療
注意：鍼灸療法主要用於脫疽患肢未潰時[5]。對晚期潰爛者，須配合外科治療[5]。治療期間注意患肢保暖，防止外傷，配合適當運動[5]。
8.5.1 體針
取足三裏、陽陵泉、三陰交、承山、曲池、合谷、內關、肩寥等穴，每次取2～4穴。交替進行，每日1次。
初中期證屬氣滯血瘀者，可取膈俞、關元俞、氣海、足三裏、三陰交、商丘、丘墟、照海等穴[5]。病生手部者加頸6～胸3夾脊、八邪；病生足部者加腰1～腰3夾脊、八風[5]。後期證屬氣陰兩虛者，可取關元、太溪、足三裏、太淵、血海、少府等穴[5]。
8.5.2 灸法
8.5.3 耳針
取下腳端、腎、屏間、下屏尖、腦、心、肝、肢體相應點等穴[5]。每次選2～3穴，強刺激[5]。也可用0.5%的普魯卡因0.2毫升封閉雙下腳端、下屏尖等穴[5]。
8.5.4 水針
用5%當歸注射液0.5毫升，注入心俞、膈俞、陽陵泉、三陰交、懸鐘等穴，每次2～3穴，每日1次[5]。
8.6 劇烈疼痛的處理
脫疽最主要的自覺症狀就是疼痛，嚴重者劇痛以至徹夜難眠，因此有效的止痛治療成爲治療脫疽的重要措施，除使用杜冷丁等止痛藥物外，可選用以下止痛方法。
（一）中藥麻醉中麻Ⅰ號2.5～5mg（或中麻Ⅱ號2～3mg）加氯丙嗪25mg，用生理鹽水20mL於晚9時緩慢靜脈推注，患者可入睡6～8小時，隔2—3天使用1次。治療時，患者應平臥，頭側位，去掉枕頭。施術後應密切觀察，注意護理。
（二）持續硬膜外麻醉在病室內，常規實施低位硬膜外麻醉，最好只麻醉患肢，可持續麻醉2—3天，能消除疼痛，改善患肢腫脹，對全身情況的改善和實施手術均能起到良好作用。
8.7 單方驗方
（一）每日用毛冬青（毛披樹根）100～200g煎水400mL，分2次口服。
（二）複方丹蔘注射液2—4mL肌肉注射，每日1～2次；或複方丹蔘注射液20mL加入10％葡萄糖溶液500mL中，靜脈滴注，每日1次，2—4周爲1個療程。；