3 概述
脫肛痔爲病證名[1]。見《瘡瘍經驗全書》卷七。包括痔脫出及肛腸脫垂[1]。多因患痔日久，復感溼熱外邪，氣虛失攝所致[1]。症見大便時肛腸努出，疼痛下血或滋流黃水等[1]。
脫肛 （rectal prolapse[2]）爲病名[3]。見《諸病源候論》卷五十。又稱脫肛痔[4]，截腸（《外科大成》卷二）[5][5]、直腸脫垂[6]、州出（出《五十二病方》）[7]。是指以大便後或勞累、下蹲時肛管和直腸黏膜或直腸全層或部分乙狀結腸脫出肛外爲主要表現的疾病[7]。其特點是直腸粘膜及直腸反覆脫出肛門外，伴肛門鬆弛，多見於兒童及老年人。
4 脫肛痔的病因病機
小兒氣血未旺，中氣不足；或年老體弱，氣血不足；或婦女分娩過程中，耗力傷氣；或慢性瀉痢、習慣性便祕、長期咳嗽引起中氣下陷，固攝失司，導致肛管直腸向外脫出。
中醫認爲脫肛除與大腸相關外，還與肺、胃、脾、腎等有關。肺與大腸相表裏，胃爲六腑之大源，脾爲肺之母；腎開竅於二陰，又主一身元氣，都可影響大腸，發生脫肛。 脫肛有虛證、實證之分。
現代醫學認爲，直腸脫垂與解剖缺陷有關，如骶骨前面弧度較平，直腸失去骶骨支持作用，腸管方向較垂直，腸管容易向會陰部下移和套入，多見小兒發育未充或先天發育不全、年老久病、營養不良、神經麻痹等，也可由習慣性便祕，長期腹瀉，多次分娩、久咳，體力勞動強度過大，致使腹壓增高，引起直腸脫出。
脫肛痔多由於肛提肌和盆底肌的薄弱或肛門括約肌的鬆弛[7]。某些長期引起腹內壓增加的疾病，如習慣性便祕、慢性腹瀉、長期咳嗽等也是引起脫垂的誘因[7]。
5 脫肛痔的症狀
肛管、直腸、乙狀結腸下段的黏膜層或腸壁向外脫出於肛門外[7]。多見於老年人、兒童和素體虛者[7][7]。便後脫出的肛腸，初期可自然還納，中期須用手託送回，晚期常因咳嗽、用力、步行等而隨時脫出[7]。
6 脫肛痔的診斷
脫肛痔起病緩慢，無明顯全身症狀，早期大便時直腸或肛管脫出肛外，便後能自行回納，以後逐漸不能自行回納，需用手託回。日久失治，脫出物逐漸增長，甚至咳嗽遠行時也可脫出。
病情嚴重時可伴有大便不盡，或下腹墜脹感，因直腸粘膜反覆脫出，常發生充血、水腫、糜爛、滲液，甚至滲血。查體可見肛門鬆弛，收縮力減弱，肛門鏡檢可看到直腸內粘膜摺疊。
6.1 診斷要點
①排便時贅物脫出肛門外，輕者可自行還納，重時不能還納。常有肛門下墜及大便排不盡感[7]。
②令患者蹲位做排便動作時，可見直腸黏膜呈“放射性”或“環狀”脫出[7]。
6.2 直腸脫垂臨牀分爲三度
Ⅰ度脫垂：爲直腸粘膜脫出，脫出物色較紅，長約3～5cm，觸之柔軟，無彈性，不易出血，便後可自行還納。
Ⅱ度脫垂：爲直腸全層脫出，長約5～10cm，呈圓椎狀，色淡紅，表面爲環狀而有層次的粘膜皺襞，觸之較厚有彈性，肛門鬆弛，便後有時需用手託回。
8 脫肛痔的治療
8.1 辨證治療
脫肛痔治宜清化溼熱，益氣升陷[7]。用提肛散化裁，外用五倍子、明礬各一兩，水煎燻洗[7]。
氣虛者宜益氣升陷，服補中益氣湯；溼熱下注大腸者先清利溼熱，兼以升提，如黃芩、黃連、槐角、黃柏、升麻、柴胡之類[7]。
虛證：發病緩慢，初起僅在大便時感覺肛門脹墜，腸端輕度脫出，便自行回納，日久失治，脫肛日趨嚴重，稍勞即發，脫垂後收攝無力，須以手助回納，伴面色萎黃，神疲乏力，頭暈心悸，舌淡苔白，脈細弱。
實證：溼熱或痔瘡迫使直腸垂脫，伴局部紅、腫、熱感，苔黃，脈弦滑。
8.1.1 脾虛氣陷
脫肛·脾虛氣陷證（rectal prolapse with pattern of spleen deficiency and qi sinking）是指脾虛氣陷，以便時肛內腫物脫出，輕重不一，色淡紅，伴有肛門墜脹，便溏，大便帶血，神疲乏力，食慾不振，甚則有頭昏耳鳴，腰膝痠軟，舌質淡，舌苔薄白，脈弱爲常見症的脫肛證候[7]。
8.1.1.1 症狀
大便或咳嗽、遠行時肛內腫物脫出，輕重不一，色淡紅，肛門墜脹；疲乏無力，食慾不振；舌淡苔白，脈弱。
8.1.1.2 辨證分析
中氣不足，脾氣不升而下陷，無以攝納，故見直腸脫出，肛門墜脹；中氣不足，則疲乏無力；脾氣虧虛，運化無力，則食慾不振；舌淡、苔白、脈弱均爲氣虛之象。
8.1.1.3 治法
8.1.1.4 方藥治療
氣虛下陷者，治宜補氣升提，用補中益氣湯，重用人蔘、黃芪、升麻；虛中挾火而痛者，加黃芩、黃連、槐花；虛寒者，用理中湯。
8.1.2 溼熱下注
脫肛·溼熱下注證（rectal prolapse with pattern of dampness-heat diffusing downward）是指溼熱下注，以肛內腫物脫出，色紫暗或深紅，甚則表面部分潰破，糜爛，肛門墜痛，肛門指檢有灼熱感，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦數爲常見症的脫肛證候[7]。
8.1.2.1 症狀
直腸脫出難納，腫脹掀紅灼熱，滲液流滋，肛門脹痛；舌紅，苔黃膩，脈滑數。
8.1.2.2 辨證分析
直腸脫出肛外，久未還納，感染溼熱毒邪，溼熱蘊結則脫出物腫脹，掀紅灼熱，甚則滲流滋水；溼熱蘊結，氣血不暢則肛門墜脹疼痛；舌紅、苔黃膩、脈滑數均爲溼熱之象。
8.1.2.3 治法
清熱利溼。
8.1.2.4 方藥治療
萆薢滲溼湯加減。
因胃腸溼熱下注，肛脫腫痛者，選用抽薪飲、大分清飲等方。可同時兼用局部燻洗搽敷：寒者用荊芥、胡蔥煎洗，以伏龍肝、鱉頭灰、百藥煎研末，油調敷；熱者用朴硝、白礬湯洗，以黃柏、牡蠣粉摻搽；焮紅腫痛者，以田螺去厴，入冰片，化水搽（見《類證治裁·脫肛》）。
溼熱下注大腸者，宜清利溼熱，兼以升提，方用黃芩、黃連、槐角、黃柏、升麻、柴胡等藥，外用五倍子、白礬煎湯燻洗。
8.1.3 血熱腸燥
脫肛·血熱腸燥證（rectal prolapse with pattern of blood heat and intestine dryness）是指血熱腸燥，以大便二三日一行，質乾硬，便時肛內腫物脫出，疼痛帶血，腹部脹滿，溲赤，舌質紅，舌苔黃燥，脈弦數爲常見症的脫肛證候[7]。
8.1.3.1 症狀
大便二三日一行，質乾硬，便時肛內腫物脫出，疼痛帶血，腹部脹滿，溲赤，舌質紅，舌苔黃燥，脈弦數[7]。
8.1.4 腎氣不固
脫肛·腎氣不固證（rectal prolapse with pattern of unconsolidation due to kidney qi deficiency）是指腎氣不固，以直腸滑脫不收，肛門鬆弛，或兼有子宮陰道脫出，伴生長發育遲緩，久瀉久痢，小便頻，夜尿多，腰膝痠軟，舌質淡，舌苔白，脈沉細弱爲常見症的脫肛證候[7]。
8.1.4.1 症狀
直腸滑脫不收，肛門鬆弛，或兼有子宮陰道脫出，伴生長發育遲緩，久瀉久痢，小便頻，夜尿多，腰膝痠軟，舌質淡，舌苔白，脈沉細弱[7]。
8.2 外治法
8.3 鍼灸治療
8.3.1 刺灸法
8.3.1.1 方一
針長強、承山、大腸俞、二白、氣海俞，次謬；灸百會、氣海[7]。每次3～5穴，留針20～30分鐘；或用艾灸[7]。
8.3.1.2 方二
方義 百會爲督脈與三陽經脈交會穴，氣屬陽，統於督，可使陽氣旺盛，有升提收攝之力；長強爲督脈之別絡，又近肛門，可增強肛門約束能力，大腸俞爲大腸經氣轉輸之處，可充實大腸腑氣。
隨證配穴 肺氣不足—肺俞，腎虛—腎俞、三陰交，溼熱下注—陰陵泉、承山。
操作 毫針刺，補法，溼熱下注用瀉法，百會可施灸，每日1次，每次留針30min，10次爲一療程。
8.3.2 耳針法
方法 毫針刺，每日1次，每次留針30min；亦可用撳針埋藏，或王不留行籽貼壓，每3～5日更換1次。
8.3.3 挑治法
選穴 在第3腰椎至第2骶椎之間，脊柱旁開1.5寸處的縱線上，任選一皮膚反應點，挑刺。
8.4 其他療法
脫肛嚴重或經藥物治療無效者，應酌情選用注射療法、手術治療等[7]。
8.4.1 直腸粘膜下注射法
將藥物（6％一8％明礬溶液）注射到直腸粘膜下層，使分離的直腸粘膜與肌層粘連固定，具體注射方法有直腸粘膜下點狀注射和柱狀注射兩種。
8.4.1.1 適應證
8.4.1.2 禁忌證
8.4.1.3 操作方法
取側臥位或截石位，局部消毒後，將直腸粘膜暴露於肛門外。或在肛門鏡下於齒線上1cm開始，環形選擇2～3個平面，或縱行選擇4～6行，每個平面或每行選擇4～6點，各點距離相互交錯，每點注藥0.2～0.3mL，不要過深刺人嘰層，或過淺注人粘膜內。注射總量一般爲6～10mL，注射完畢用塔形紗布壓迫固定，柱狀注射在暴露於肛外的直腸粘膜3、6、9、12點齒線上ltm處的粘膜下層向上作柱狀注射，長短視脫出長度而定，每柱藥量2～3mL，注射完畢後送回肛內。注射後平臥休息2天，2～3天不能解大便。一般1次注射即可治癒。若療效不佳，7—10天后再注射1次。
8.4.2 直腸周圍注射法
8.4.2.1 適應證
Ⅱ、Ⅲ度脫肛。
8.4.2.2 禁忌證
8.4.2.3 操作方法
手術的前一天晚上和術前各用千分之一肥皂水灌腸一次，在腰俞穴麻醉或局麻下取截石位或側臥位，局部和肛內消毒，術者戴無菌手套，用細長腰穿針頭和20mL注射器，以距肛緣1.8cm的3、6、9點處爲進針點，先在3點或6點刺人約4～6cm時針尖遇到阻力，即達肛提肌，穿過肛提肌即進入骨盆直腸間隙，此時另一手指伸人直腸內，仔細尋摸針尖部位確定針尖在直腸壁外，再將針深入2～3cm，然後緩慢注藥4～6mL，務必使藥物呈扇形均勻散開。以同樣方法在對側注射。最後在6點處注射，沿直腸後壁進針，刺人4～5cm後到達直腸後間隙，呈扇形注藥4～6mL，三點共注藥12～18mL。注射完畢後局部消毒，外蓋無菌紗布。臥牀休息2～3天，控制不大便3天。術後1～2天可有低熱，但不會超過38℃。術後常規配合使用抗生紊預防感染。
10 參考資料
- ^ [1] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：1606．
- ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會．中醫藥學名詞（2004）[M]．北京：科學出版社，2005．
- ^ [3] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：1605．
- ^ [4] 中醫藥學名詞審定委員會．中醫藥學名詞（2013）[M]．北京：科學出版社，2014．
- ^ [5] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：1880．
- ^ [6] 高忻洙，胡玲主編．中國鍼灸學詞典[M]．南京：江蘇科學技術出版社，2010：416．
- ^ [7] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：704．