2 基本信息
《特發於童年的情緒障礙診療規範（2020年版）》是《精神障礙診療規範（2020 年版）》的一部分。《精神障礙診療規範（2020 年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2020年11月23日《國家衛生健康委辦公廳關於印發精神障礙診療規範（2020年版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕945號）印發。
3 診療規範全文
3.1 一、概述
特發於童年的情緒障礙是一組以焦慮、恐懼爲主要臨牀特徵的疾病，該組疾病主要包括童年分離焦慮障礙、童年特定恐懼性焦慮障礙、童年社交焦慮障礙和同胞競爭障礙等。除“同胞競爭障礙”外，其餘障礙在 DSM-5 及 ICD-11 中均歸屬於“焦慮障礙”。在 DSM-5 中，“同胞競爭障礙”歸於“可能成爲臨牀關注焦點的其他情況”中的“同胞關係問題”。既往認爲，分離焦慮障礙、特定恐懼焦慮障礙及社交焦慮障礙等情緒障礙特發於兒童期，大部分兒童症狀不會持續至成年期（ICD-10），但現在研究表明，這些障礙在成年期同樣可以出現。童年分離焦慮障礙在兒童期 6～12 個月的患病率約爲 4%，美國 12 個月的兒童患病率爲 1.6%；隨着年齡增長，患病率逐漸下降，在 12 歲以下的兒童和青少年中，患病率最高的是焦慮障礙。童年特定恐懼性焦慮障礙兒童中的患病率爲 5%，在 13～17 歲的青少年中約爲 16%，在大齡人羣中患病率下降（3%～5%），亞洲的患病率小於歐美。女性的患病率高於男性，約爲 2:1。社交焦慮障礙的患病率爲 2%～5%，童年社交焦慮障礙的患病率與成人相仿。國內 2003 年使用焦慮性情緒障礙篩查表（SCARED）及 CCMD-3 診斷標準，在長沙市抽樣調查 565 名6～13 歲小學生，發現焦慮障礙的患病率爲 5.66%，其中童年分離焦慮障礙爲 1.24%，童年恐懼性焦慮障礙爲 1.77%，童年社交焦慮障礙爲 2.48%。
3.2 二、病理、病因及發病機制
特發於童年的情緒障礙的發病可能與氣質特點、環境因素（如應激）以及遺傳及生理因素有關。氣質特點是發病因素之一，具有負性情感、情感不穩定或行爲抑制退縮的兒童更容易罹患焦慮障礙；環境中的不利因素，如父母過度保護、父母的分離或去世、軀體或性虐待等是兒童焦慮障礙的高危因素；在生活應激事件之後，如自己或者親人生病、學校的變化、父母離婚、搬家、移民等都可能誘發兒童焦慮障礙；遺傳因素對於該障礙的發生也有影響，在 6 歲雙生子的社區樣本中的研究發現童年分離焦慮障礙的遺傳度爲 73%，女孩中的遺傳度更高，一級親屬中對動物恐懼，則子代中對動物恐懼的發生率增高。
3.3 三、臨牀特徵
特發於童年的情緒障礙的主要臨牀表現爲焦慮及恐懼，焦慮是對未來將要發生事情的擔心，適度的焦慮對於人體是有利的，但是過度焦慮則是有害的。焦慮症狀有三個方面的表現：①主觀的焦慮感，表現爲煩躁不安、注意力難以集中、擔心不好的事情會發生等；②有生理方面的反應，包括心跳加速、呼吸加快、臉紅、噁心、出汗、眩暈等；③在行爲方面出現迴避、煩躁、坐立不安等表現，不同年齡階段的兒童及青少年對於焦慮的表達方式不同。年齡小的兒童多表現爲哭鬧，難以安撫和照料；學齡前兒童則常表現爲膽小害怕、迴避、粘父母、哭泣、夜眠差等；學齡兒童則表現抱怨多、擔心明顯，有時能說出明確的擔心的內容，不願意上學，與同學的交往減少；更大的兒童可能對於社交敏感，與人交往時關注自己的行爲，行爲退縮，迴避與人交往。恐懼是一種指向當前危險或威脅的情緒，具有強烈的逃離傾向，伴有生理上的強烈反應，它是一種自我防禦機制，有利於自我保護。在兒童發展的過程中，每個年齡階段均會有特定的恐懼，隨着年齡的增長，恐懼程度下降。患有恐懼性焦慮障礙的患兒，其焦慮程度超過了正常的範疇，明知某些物體或者情境不存在危險，卻產生異乎尋常的恐懼體驗，遠超客觀存在的危險程度，這種恐懼情緒反覆解釋及勸解，仍然不能消除。
3.4 四、診斷與鑑別診斷
3.4.1 （一）童年分離焦慮障礙
兒童與依戀對象（通常是父母或其他家庭成員）離別時而產生的過度焦慮，表現爲：
①對所依戀對象及自己發生不良事件（如遇到傷害、被綁架等）不現實、持久的憂慮與擔心；
②不願意與依戀對象分離，因爲不願意分離而不願意上學、不願意獨處；
③經常做與分離有關的噩夢，與依戀對象分離時表現軀體不適及過分焦慮等。這種焦慮障礙發生於童年早期（起病於 6 歲前），排除兒童廣泛性焦慮障礙、品行、精神病性障礙或使用精神活性物質障礙等相關診斷，病程至少4 周。
3.4.2 （二）童年特定恐懼性焦慮障礙
臨牀特徵爲過分害怕特定物體或特定情境，並出現迴避行爲。主要表現爲與發育階段相適應的（某些恐懼具有顯著的發育階段特定性）持久或反覆的害怕（恐怖），但程度異常，伴有明顯的社交損害；不符合童年廣泛性焦慮障礙的診斷標準，也並非更廣泛情緒、品行或人格紊亂，或者廣泛性發育障礙、精神病性障礙或使用精神活性物質障礙的組成部分；病程至少 4 周。
3.4.3 （三）童年社交焦慮障礙
在與陌生人（包括同齡人）的社交場合存在過度、持久的焦慮，表現爲顯著的不適與痛苦，有社交回避行爲；對於自己的行爲是否恰當過分關注，有強烈的自我意識；與家人及熟人社交無明顯異常；程度的異常、時間的延續及伴發的損害必須表現在 6 歲以前；不符合廣泛性焦慮障礙，也並非更廣泛情緒、品行或人格紊亂，或者廣泛性發育障礙、精神病性障礙或使用精神活性物質障礙的組成部分；病程至少 4 周。
3.4.4 （四）同胞競爭障礙
起病於（通常是挨肩的）弟弟或妹妹出生後幾個月內；情緒紊亂程度異常或持久，並伴有心理社會問題。患兒常感覺自己的地位被年幼的同胞所替代或者不再被父母所關注。臨牀可表現爲顯著地與同胞競相爭取父母的重視和疼愛，嚴重時可伴有對同胞的明顯敵意、軀體殘害、惡意的預謀或暗中作梗，少數病例可表現爲明顯不願意共享，缺乏積極的關心，很少友好往來等。情緒紊亂可表現爲行爲的退化，如喪失已學的技能（如控制大小便）等，行爲幼稚，有人會模仿嬰兒的舉動，引起父母的關注，常與父母的對立和衝突行爲增多，發脾氣等，可有睡眠障礙，常迫切要求父母關注，如在睡眠時。
3.5 五、治療原則
3.5.1 （一）心理治療
認知行爲治療是循證醫學證據最多的治療方法，此治療方法關注兒童的認知過程，治療目標是使用現實、中性的思維代替負性的信念，使患者放棄對焦慮及恐懼的不合理想法；減少兒童的迴避行爲，使患者敢於暴露在恐懼的環境之中。認知行爲治療的治療需要家庭的參與，例如患兒需要逐步暴露到害怕、擔心和恐懼的環境之中，需要家庭的參與及配合。對於年齡小的焦慮障礙兒童，可使用基於學校的干預措施，能很好地改善焦慮症狀。改善親子關係、家庭互動模式等對於治療兒童情緒障礙具有重要的作用。
3.5.2 （二）藥物治療
選擇性 5-HT 再攝取抑制劑（SSRI）已被證實對於成人焦慮障礙有效，但是對於兒童青少年焦慮障礙的療效有待進一步的驗證。臨牀經驗表明，SSRI 對於改善兒童青少年的焦慮有效。使用 SSRI 進行治療時，應從小劑量開始，緩慢加量，注意觀察藥物的療效及不良反應，尤其是自殺風險的情況。短期使用苯二氮䓬類藥物（如勞拉西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等）對於改善分離性焦慮、社交性焦慮及恐懼性焦慮療效較好，但是需要注意濫用及耐受的問題。β受體阻滯劑（如普萘洛爾）對於改善焦慮障礙所致的自主神經功能亢進引起的軀體症狀有效。若 SSRI 療效欠佳，可以謹慎使用三環類抗抑鬱藥，如氯丙咪嗪等。
3.6 六、疾病管理
對於兒童情緒障礙的管理，首先，需要對患兒的父母進行宣教，使家長充分認識到疾病的性質，對兒童的情緒及行爲異常採取理解、包容的態度，避免對患兒的責備和體罰。其次，改善親子關係及家長與孩子之間的交往模式至關重要，家長與孩子之間的不安全紐帶是導致孩子出現焦慮症狀的危險因素。再次，需要注意兒童的發育特性對於疾病表現的影響，不同年齡階段的兒童青少年症狀表現存在差異。最後，對於患者的管理需要家庭、學校、醫生相互配合，進行綜合的干預並進行長期的隨訪。