2 基本信息
《雙相情感障礙臨牀路徑（2012年版）》由衛生部於2012年8月14日《關於印發雙相情感障礙等5個重性精神病病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2012〕106號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2012〕106號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
2010年至2012年，溫家寶總理連續3年在《政府工作報告》中提出，開展提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作，將兒童白血病、先天性心臟病、重性精神病、艾滋病機會感染、尿毒症等20種重大疾病納入保障和救助試點範圍。
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，爲保障提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作順利推進，我部組織有關專家，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國醫療實際，研究制定了雙相情感障礙、精神分裂症、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑鬱症等5個重性精神病病種的臨牀路徑。現印發給你們，請從衛生部網站（醫政管理欄目）下載5個重性精神病病種的臨牀路徑。
請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內有關醫院細化各相關病種的臨牀路徑，並在開展重大疾病醫療保障和救助試點工作中實施。請及時總結重性精神病等重大疾病醫療救治工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 連鑫、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年8月14日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、雙相情感障礙臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲雙相情感障礙（ICD-10：F31）。
4.1.2 （二）診斷依據。
1.反覆（至少兩次）出現心境和活動水平明顯紊亂的發作。心境和活動水平紊亂有時表現爲心境高漲、精力和活動增加（躁狂或輕躁狂），有時表現爲心境低落、精力降低和活動減少（抑鬱）。
2.發作間期通常以完全緩解爲特徵。
3.躁狂發作通常起病突然，持續時間2周至4、5個月不等（中數約4個月）；抑鬱持續時間較長（中數約6個月）；除在老年期外，均很少超過1年。
4.無器質性疾病的證據。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-精神病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《雙相障礙診療指南》（中華醫學會編著）。
2.藥物治療：一般遵循聯合用藥的原則，以心境穩定劑作爲基礎性治療，再根據不同的臨牀相可分別聯合使用抗精神病藥物、抗抑鬱藥物或苯二氮卓類藥物治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤56天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：F31雙相情感障礙疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院後的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（4）心理測查：楊氏躁狂評定量表（YMRS）、漢密爾頓抑鬱量表（HAMD-17）、攻擊風險因素評估量表、自殺風險因素評估量表、治療中需處理的不良反應量表（TESS）、護士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。
2.根據患者情況可選擇的檢查項目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、內分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.選擇原則：
（1）根據雙相情感障礙患者的起病形式、臨牀症狀的特徵、既往用藥史（品種、療效、不良反應等）以及患者的經濟承受能力，結合心境穩定劑、抗精神病藥物和抗抑鬱藥物的受體藥理學、藥代動力學和藥效學特徵，遵循個體化原則，選擇最適合患者的藥物。
（2）聯合使用抗抑鬱藥物以及苯二氮類藥物時，在患者病情穩定後（即抑鬱症狀、興奮症狀被控制後），應緩慢減藥直至停藥，繼續以心境穩定劑或聯合第二代抗精神病藥鞏固和維持治療，以免誘發臨牀轉相、快速循環或混合發作等不良後果。
（3）對於既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復原有效劑量繼續治療。
2.藥物種類：
包括心境穩定劑、第二代抗精神病藥、抗抑鬱藥物和苯二氮卓類藥物。
（1）心境穩定劑包括：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等。
（2）第二代抗精神病藥：作爲治療雙相情感障礙的聯合用藥。爲避免藥源性轉鬱發生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選藥源性轉鬱機率較低的第二代抗精神病藥。
（3）抗抑鬱藥物：首選藥源性轉躁機率較低的抗抑鬱劑，如選擇性五羥色胺再攝取阻滯劑（SSRIs）類藥物，儘量避免使用三環類抗抑鬱藥（TCAs）等類藥物。
（4）苯二氮卓類藥物：主要用於急性躁狂發作，以及伴有焦慮和嚴重睡眠障礙的重度抑鬱患者，通過藥物的鎮靜催眠作用控制患者的興奮狀態，改善睡眠和焦慮抑鬱症狀。常可選用氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮等。
（1）遵循個體化原則。原則上在治療開始後的一週內將所選用的藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。症狀控制後的鞏固治療期，原則上應繼續維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免症狀復發或病情反覆。對於使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案，病情穩定後，確定最佳有效劑量。
（2）碳酸鋰的常規劑量一般在500~1500mg/日以內，應以鋰鹽治療過程中的不良反應和血鋰濃度（0.4~1.2mmol/L）作爲調整劑量和判斷鋰中毒的依據。
（3）雙相抑鬱發作病情穩定後，應適時停用抗抑鬱藥物，以免引發藥源性轉相或循環加速。
（4）凡採用藥物聯合治療已取得預期療效、需要減藥或停藥時，應首先緩慢減低或漸停非心境穩定劑，繼續以心境穩定劑進行維持治療，以鞏固療效，防止復發。
4.1.8 （八）出院標準。
1.雙相躁狂發作楊氏躁狂評定量表（YMRS）評分與基線相比，減分率≥50%。
2.雙相抑鬱發作漢密爾頓抑鬱量表（HAMD-17）評分與基線相比，減分率≥50%。
3.雙相混合發作與雙相快速循環發作同時使用YMRS和HAMD-17量表評分，總減分率與基線相比應≥50%。
4.自知力開始恢復。
5.配合醫療護理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。
6.能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合實施繼續治療方案。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.輔助檢查異常，需要複查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增加。
2.住院期間病情加重，或出現併發症，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。
3.既往合併有其他精神或軀體疾病，雙相情感障礙等精神病性障礙可能導致合併疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。
4.1.10 （十）參考費用標準。
約10000-22000元。
4.2 二、雙相情感障礙臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲雙相情感障礙（ICD-10：F31）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤56天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 開立醫囑 □ 初步診斷和治療方案 □ 向患者及家屬交待病情 □ 完成入院病歷 | □ 上級醫師查房 □ 明確診斷 □ 確定治療方案 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 確定診斷 □ 確定治療方案 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ YMRS量表、HAMD-17量表、護士觀察量表（NOSIE） | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 |
主要護理 工作 | □ 採集護理病史 □ 護理計劃制訂 □ 入院宣傳教育 □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 室內監護、安全檢查 □ 牀邊查房、牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 室內監護 □ 安全檢查 □ 牀邊查房 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 室內監護 □ 安全檢查 □ 牀邊查房 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 |
治療 | □ 初始訪談 □ 收集患者資料 | □參加醫師查房 □心理治療 | □ 參加三級醫師查房 □ 診斷評估 □ 心理治療 |
治療 | □ 藥物知識 □ 睡眠知識 | □ 適宜的康復治療 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第1周 | 住院第2周 | 住院第3周 |
主要 診療 工作 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ YMRS量表、HAMD-17量表 □ 護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ YMRS量表、HAMD-17量表 □ 護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ YMRS量表、HAMD-17量表 □ 護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 □ 依據病情需要下達 |
主要護理 工作 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 |
□ 階段性評估 □ 各種心理治療 | □ 階段性評估 □ 各種心理治療 | □ 階段性評估 □ 各種心理治療 | |
□ 情緒管理 □ 技能訓練 □ 其他適當的康復治療 | □ 技能訓練 □ 其他適當的康復治療 | □ 技能訓練 □ 其他適當的康復治療 | |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4周 | 住院第6周 | 住院第7周 |
主要 診療 工作 | □ 臨牀評估 □ 化驗檢查 □ 心電檢查 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ YMRS量表、HAMD-17量表 □ 護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ YMRS量表、HAMD-17量表 □ 護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ YMRS量表、HAMD-17量表 □ 護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 □ 依據病情需要下達 |
主要護理 工作 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 二級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 二級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 |
□ 階段性評估 □各種適合的心理治療 | □ 階段性評估 □ 集體心理治療 □ 各種適合的心理治療 | □ 階段性評估 □ 集體心理治療 □ 各種適合的心理治療 | |
□ 技能訓練 | □ 技能訓練 □ 家庭社會評估 | □ 技能訓練 □ 家庭社會評估 | |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第8周 | 出院日（末次評估） |
主要 診療 工作 | □ 完善化驗檢查 □ 心電檢查 □臨牀評估 □ 完成病程記錄 | □藥物治療方案 |
重點 醫囑 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ YMRS量表、HAMD-17量表 □ 護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 | 臨時醫囑： □ 日常生活能力量表（ADL） □ 出院 |
主要護理 工作 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 二級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 病人滿意度 □出院護理指導 |
□ 出院總評估 | □ | |
□ 對疾病知曉 □家庭適應改善 | ||
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
