5 疾病概述
雙胎妊娠一般早孕反應較重，容易發生缺鐵性貧血，還容易併發妊高徵、羊水過多，胎兒畸形和前置胎盤，妊娠晚期容易發生胎膜早破和早產，分娩期容易發生宮縮乏力，難產和產後大出血。 多胎妊娠家族史，本孕前曾接受促排卵藥物治療。 子宮大小明顯大於同月份的單胎妊娠，腹部可觸及兩個胎頭或多個小肢體，或胎頭較小，與子宮大小不成比例，不同部位可聽見兩個胎心音，胎心率不一致，或兩個胎心音之間隔着一無音區。
6 疾病描述
雙胎妊娠較爲多見，雙胎的發生率國內報道約16.1%，雙胎分爲兩大類。
1.雙卵雙胎(dizygotic twins 或fraternal twins) 即兩個卵分別受精形成的雙胎，一般是在同一個排卵期同時有兩個或兩個以上的卵成熟排出，並有兩個卵受精而成。這種雙胎一般約佔雙胎的70%，但其變異較大，波動爲1∶20～1∶155。Martin 認爲雙卵雙胎的孕婦的月經週期易有多個卵泡形成和成熟的傾向。
2.單卵雙胎(monozygotic twins 或identical twins) 由一個受精卵分裂而生長成爲兩個胎兒稱爲單卵雙胎。分裂後的胚胎除極少數外均可形成獨立的胎兒，此種雙胎約佔雙胎總數的30%，一般恆定在1∶255 左右。由於單卵雙胎卵子受精後分裂成兩個胚胎的時間早遲不同，可以表現爲以下幾種單卵雙胎：
(2)雙羊膜囊單絨毛膜雙胎
(3)單羊膜囊單絨毛膜雙胎
(4)聯體雙胎
7 症狀體徵
1.病史 有多胎妊娠家族史，孕前用過促排卵藥及接受試管嬰兒多胚胎植入治療。
2.臨牀表現 早孕反應重，子宮增大與妊娠月份不符，體重增加過多，胎動頻繁。孕晚期由於子宮過度膨脹使腹部墜脹感增加。同時膈肌升高壓迫心肺造成呼吸困難。由於靜脈迴流受阻，下肢及會陰可發生高度水腫甚伴靜脈曲張。
3.腹部檢查 中期妊娠後，子宮增大超過相應妊娠月份，腹部可於多處觸及小肢體或兩個以上胎極。孕3 個月後和孕5 個月後分別用多普勒和胎心聽診器可聽到兩個胎心。
8 疾病病因
雙胎妊娠的發生與種族、年齡、孕產次、遺傳因素、營養、季節、婦女血清促性腺激素的水平有關。另外，促排卵藥物及輔助生育技術的應用也提高了多胎妊娠的發生率。
1.種族與地域
2.遺傳因素
3.孕婦年齡
4.孕婦的孕、產次
5.營養
6.環境因素
9.試管內受精
9 病理生理
一般而言，雙胎孕婦的母體變化較單胎者更爲明顯，最重要的是母體血容量的增加比單胎多500ml，但有趣的是，在25 對雙胎的產後失血量平均達935ml，較單胎多500ml。由於血容量的劇增，以及兩個胎兒的發育，對鐵及葉酸的需要劇增，因此母體更易發生貧血。Veille 等(1985)以心動超聲估計雙胎孕婦的心功能，與單胎比較，心輸出量增加，但舒張期末心室容積仍相同。心輸出量的增加與心率的增加及每搏量的增加有關。
另一個母體變化是雙胎妊娠的子宮體積及張力明顯增大，其容量將增加10L或更多，重量將增加至少9kg(20Ib)，特別是在單卵雙胎，其羊水量可以迅速增加，發生急性羊水過多，除壓迫腹腔臟器，甚至發生移位外，可能有橫膈抬高，腎功能損害，Quigley 及Cruikshank(1977)曾報道兩例雙胎妊娠併發急性羊水過多，發生氮質血癥及尿少。
對胎兒的主要影響表現在體重上，胎兒生長受限及早產使胎兒體重較輕，雙胎與單胎比較，在孕28 周以前，雙胎胎兒體重雖略低於單胎胎兒，但其相差不大，孕28 周以後，體重相差日益顯著，至34～35 周以後，其體重的分離現象格外明顯。但有意義的是該階段雙胎的兩個胎兒體重相加，體重常在4000～5000g。關於兩個胎兒的體重，一般相差不大，但在單卵雙胎中發生雙胎輸血綜合徵時，其體重往往相差在500g 或以上。至於雙卵雙胎，體重亦可發生極大差異者，例如在Parkland 醫院中的一例雙胎，女性新生兒爲2300g，爲適齡兒，男性新生兒785g，兩者均存活，在以後生長過程中，後者始終落後於前者。
10 診斷檢查
診斷：自在產科廣泛應用B 超檢測技術以後，在早、中期妊娠即可發現雙胎妊娠。凡有雙胎家族史應用HMG 或氯米芬促排卵而妊娠者應注意雙胎的可能。在物理檢查時，發現實際子宮大小大於子宮妊娠月份應有大小者，或宮底高度大於妊娠月份應有高度時均應疑有雙胎妊娠可能。腹部檢查時，如捫及過多的小肢體，或捫及三個胎極應疑有雙胎可能，如能同時聽到兩個速率不同的胎心，相差10/min(10bpm)以上時亦可能作出雙胎的診斷。
實驗室檢查：生化檢測：由於雙胎胎盤比單胎大，在生化檢測中，血絨毛膜促性腺激素(HCG)、人類胎盤催乳素(HPL)、甲胎蛋白(AFP)、雌激素、鹼性磷酸酶的平均水平及尿雌三醇和雌二醇確實高於單胎，但這些方法並無診斷價值，唯有AFP 明顯升高將提高人們對畸形的警惕性。
其他輔助檢查：
1.B 超檢查 是診斷雙胎的重要工具，它還有鑑別胎兒生長發育，觀察胎兒有無畸形及有無羊水過多或羊水過少的功能。
2.X 線診斷 X 線檢查一度是診斷雙胎的重要方法，但與B 超相比，其診斷必須用於骨骼形成以後，而且母親過度肥胖、羊水過多及胎兒的運動均影響診斷的正確性，且放射有一定的傷害性，不如B 超可以通過多個切面觀察胎兒的各部分結構，測量其徑線，並可反覆使用。因此現在已經幾乎被B 超所取代。
11 鑑別診斷
雙胎妊娠的鑑別。
12 治療方案
近20 年來，由於對雙胎的認識上的深化，因此處理上有很多改進。圍生兒死亡率進一步下降。對雙胎的處理應重視以下幾個重要關鍵：①應儘早確診雙胎妊娠，瞭解是哪一種雙胎，爲之創造最好的宮內環境；②對母親及胎兒做好監護工作，及時發現並處理妊娠併發症；③重視胎兒生長發育；④儘量避免或推遲早產的發生；⑤根據孕婦的情況、胎兒的大小及胎位，選擇最合適的分娩方式。具體處理如下：
1.妊娠期處理
(1)營養：已如前所述，足夠的營養是促進胎兒生長的要點。應保證足夠的熱量、蛋白質、礦物質、維生素和脂肪酸以適應兩個胎兒生長發育的需要。熱量除原定的每天10460J(2500cal)，鐵每天從30mg 加至60～100mg，葉酸自每天400μg 增至1mg，以防止貧血，鈉鹽的限制不一定有利於孕婦。
(2)預防妊高徵的發生：雙胎可使妊娠高血壓綜合徵的發生率增加，特別是初產婦，如Hardardottir 等報告多胎妊娠更易發生上腹疼痛、溶血及血小板減少，發生時間早、程度重，因此預防十分重要。對雙胎妊娠早期妊娠時應測定基礎血壓及平均動脈壓，以便在中、晚期妊娠對照。孕24 周以後可以每天口服複方乙酰水楊酸(複方阿司匹林)50mg 或熟大黃以預防其發生。
(3)產前密切監視胎兒的生長：妊娠應用B 超系統地監測兩個胎兒的雙頂徑及腹周徑的增加速度，同時注意兩個胎兒的生長的不一致性。如兩個胎兒的腹周徑相差20mm 或以上，則體重將相差20%或以上，如爲同一性別，應考慮，TTTs的可能性，凡體重相差越大，圍生兒死亡率將成比例增加。另外尚有用多普勒測定雙胎臍靜脈及臍動脈血液流速的不同，以區別雙胎生長的不一致性。雙胎的羊水量也是應予以注意的。
關於產前胎兒電子監護，Gallagher 等(1992)觀察到雙胎的兩個胎兒的醒睡週期常是同步的，而胎動和胎心率是不一致的，如估計胎兒宮內情況，NST 及生物物理評分均可用於雙胎，但因有兩個胎兒，難以精確的測定，不過有一定的參考價值。
(4)預防早產：雙胎早產的預測比單胎更有意義。在單胎中預測早產的方法以經陰道或經會陰B 超測宮頸及測纖維結合蛋白均可用於預測雙胎。具體處理：
①臥牀休息：臥牀休息是預防早產的一個重要方法。但對它的認識有一個漸變過程。以瑞典的Pcterson 等(1979)報告1973～1977 年圍生兒死亡率在該院產前自孕28～36 週休息組與不休息組比較，各爲6‰及105‰，其結論是，休息組平均孕期爲255 天，早產及小於1500g 的早產嬰發生率明顯降低，如妊娠已達38 周(根據瑞典統計，該時期圍產兒死亡率最低)引產，剖宮產率爲15%。近年來，由於經濟及醫療條件的改善，家庭護士可按時做產前檢查。不少醫師認爲除有高血壓、先兆早產等特殊情況外，可在家中休息。也有醫師提出的折中方案是：孕24 周開始少活動，孕30～35 周住院以預防早產，36 周後回家休息待產。
A.β型擬腎上腺能藥物的應用，不少學者如O’Conner 等(1979)，Cetrido等(1980)用雙盲法作β型腎上腺能藥物預防早產的研究，發現無論是利托君(羥苄羥麻黃鹼)或其他藥物均不能顯示其延長孕期及增加胎兒體重的結果。Ashworth(1990)用沙丁胺醇(Salbutamol)的結果亦相同，因對此類藥物研究不多，故尚無定論。
B.孕激素：Johnson 等(1975)報道已用己酸羥孕酮(hydroxyprogesteronecaproate)於孕16～20 周開始每週肌注250mg 可能對預防早產有效。
C.地塞米松：皮質類激素有促進胎兒肺成熟的功能，目前使用較多的是地塞米松，爲預防早產所致的新生兒呼吸窘迫綜合徵(RDS)。雙胎妊娠已達孕26 周以後可用地塞米松10mg 每天連續靜脈注射3 天，直至孕34 周爲止，可有效的減少早產兒中RDS 的發生率。
③宮頸環扎術：如有前次早產史，B 超證實宮頸內口關閉不全，可做宮頸環扎術以預防早產。但爲預防早產而作此手術，Der 等(1982)及Grant 等(1991)都認爲無助於改善圍生兒死亡率，有的學者還認爲它可誘發早產、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎，其弊可能大於利，故不宜常規用之。
(5)特殊問題的處理：
①雙胎中一個胎兒已死亡：雙胎中一個胎兒死亡是雙胎中的一個特殊現象。
雙胎中一個胎兒已死亡可發生在妊娠早期，該種情況常在原來認爲是單胎妊娠者在分娩後發生有紙樣兒，或在胎盤上發生有小的壓痕而察覺原來有另一個胎兒的存在，方診斷爲雙胎。在中期妊娠亦可發生一胎死亡，若在單卵雙胎，特別是在單羊膜囊雙胎，則可見臍帶打結、纏繞而死亡，但甚爲少見，所以常常是原因不明的。從理論上來說，胎兒死亡一段時間後血管內的血栓形成而發生所謂的雙胎血管栓塞綜合徵(twin embolization syndrome)引起母體或另一個存活胎兒發生血栓形成或DIC 的危險。但一個胎兒死亡後胎盤血管閉塞及胎盤表面大量纖維素的沉積，阻止凝血激酶向活胎和母體的釋放，所以這種危險很小(Benirrschki等，1986 及Wenter 等，1988)。因此處理上完全不同於單胎妊娠胎兒死亡。但是發生DIC 的可能仍然存在，應該定時做凝血功能的監測。在理論上單絨毛膜雙胎中出現一胎死亡對另一活胎的危險較大，但因缺少活胎的血液凝血功能變化的資料至今尚難確定其對另一活胎的影響。一胎死亡後對另一胎作保守治療是比較恰當的。
②雙胎中的兩個胎兒的死亡：該種情況極爲罕見。其處理原則是儘快引產。
④胎膜早破(PROM)：雙胎中發生PROM 的處理原則與單胎相同，所不同的是雙胎妊娠異常胎先露發生率高，PROM 發生早。Morcer 等(1993)曾比較單胎和雙胎的PROM，發生破膜後至分娩的時間的中爲數各爲1.7 天和1.1 天。無論單胎或雙胎大約90%在1 周內娩出。但前文已述Pharoah 等對雙胎中一胎死亡後，存活胎兒將來發生腦癱及其他腦損害的機率明顯增加，須進一步觀察。
2.分娩期處理
(1)分娩方式的選擇：雙胎的分娩處理，首先是對分娩方式的選擇，分娩方式的決定應根據孕婦的健康情況、過去的分娩史、目前孕周、胎兒大小、胎位以及孕婦有無併發症和什麼併發症而定。雙胎的分娩不同於單胎，雙胎妊娠的併發症多，產程長，產後出血多，這些都是必須考慮的因素。其目的是產婦的安全，併力求降低圍生兒死亡率，而胎兒體重和胎位常是最重要的決定因素。
(2)剖宮產：目前，在雙胎分娩中選擇剖宮產爲分娩方式的有增加的趨勢。在手術指徵中主要爲非頭位，其次爲子宮收縮乏力、妊高徵、胎兒窘迫。如胎兒的孕周在34 周或體重在2000g 以上，胎位是決定分娩方式的主要因素。如兩個均爲頭位，或第一胎是頭位均可考慮經陰道分娩；若第一胎爲臀位或其它胎位則以剖宮產爲宜，因爲當第一胎兒娩出後，第二胎兒若經陰道分娩，無論是內倒轉或臀位助產，新生兒死亡率均比頭位高6 倍，近年對第二個胎兒爲臀位時，第一個胎兒分娩後可利用B 超找到胎兒的雙腳而有利於進行臀位牽引手術，其死亡率與剖宮產接近。但問題還在於實行手術的醫師若沒有內倒轉或臀位牽引的經驗，仍以剖宮產爲宜。
對極低體重兒＜1500g 雙胎的分娩，學者的意見不盡相同；在發達地區國家，極低體重兒的存活率很高，體重1000～1500g 的新生兒存活率在90%以上；如經陰道分娩因胎位、產程等因素死亡率將有所增加，但剖宮產則不受影響，因此剖宮產者甚多。但在我國大多數地區和單位對極低體重兒缺乏護理條件和經驗，因此對極低體重兒的剖宮產宜持審慎態度。
對於雙胎的兩個胎兒體重接近3000g 或3000g 以上者，晚期妊娠併發症較多，分娩又易發生滯產，第一胎兒娩出後若第二胎兒爲臀位，做內倒轉的難度也較大，所以用剖宮產終止妊娠較安全。
在少數情況下第二胎娩出後發覺第二胎明顯大於第一胎而突然發生窘迫，或宮頸收縮變厚而不擴張，在短時間內不可能經陰道分娩，則可以考慮做剖宮產。Thompsond 等(1987)在第一胎兒經陰道分娩後第二胎兒須行剖宮產分娩者約佔5%，共29 例。該29 例中19 例爲胎位異常，5 例胎兒窘迫，4 例臍帶脫垂，1 例爲產程停滯。
剖宮產的麻醉選擇以硬膜外爲好，因麻醉效果好，產後出血不多，對胎兒影響小。剖宮產手術切口以下段縱切口較好，對取第一胎兒及第二胎兒均較有利。在剖宮產中，最常見的術中併發症是產時出血，主要原因是子宮收縮乏力，對此當取出胎兒同時靜脈中可推注縮宮素10U，並靜脈持續點滴縮宮素，子宮肌注可注縮宮素10U，麥角0.2mg，必要時可用前列腺素F2α(PGF2α)1mg，如仍有少量陰道出血，則可在宮腔內填塞紗條，填塞要緊，不留縫隙，紗條一段通過宮頸留置陰道內，以便在24h 後取出。
(3)陰道分娩：凡雙胎均爲頭位或第一胎爲頭位而胎兒爲中等大小都可陰道試產。由於兩個胎兒的總重在4500～5000g，因此估計產程較一般單胎爲長，故應保護好產力，注意及時補充能量，適時休息，使產婦、保持良好體力，有較好的宮縮使產程正常進展。產程中要嚴密監護胎心變化，可以通過聽診，亦可以兩個監護儀同時進行監護，一個做腹部外監護，一個經陰道於宮頸內胎頭旁做監護。在產程中產程延長而胎頭不下降，應注意到兩個胎頭下降時，第二胎頭擠壓於第一胎兒的胸頸部而阻礙下降，甚至發生胎兒窘迫，應及時發現。
當進入第二產程後，因胎兒一般偏小，且常爲早產，胎頭不宜受過多的壓力，可作會陰切開，第一胎兒娩出後，宮內環境已有改變，從第二胎兒娩出後新生兒的Apgar 評分，臍動脈及靜脈的PO2 及PCO2 均比第一胎兒差，所以應掌握好其分娩時間及分娩方式。在第一胎兒娩出後，助手應在腹部將胎兒維持在縱產式，同時警惕臍帶脫垂及胎盤早剝，如爲頭位或臀位已固定於骨盆腔內，陰道檢查無臍帶先露，則行破膜，並經常監聽胎心變化，嚴密觀察。如有胎心變慢後陰道出血，提示有臍帶脫垂或胎盤早剝，均可產鉗區臀位助產結束分娩。如第一胎兒娩出後一切正常，人工破膜後10U 內無正規宮縮，則可用縮宮素靜脈點滴，以再次啓動並加強宮縮，促使陰道分娩。亦有醫師在第一胎兒娩出後，在B 超監視下迅速抓住胎兒的足部做內倒轉及臀位牽引而使第二胎兒娩出，但要強調的是熟練的手法是成功的關鍵。
第一胎兒到第二胎兒的娩出，傳統的規定時間是30min。Raybure 等(1984)報告孕34 周或以上的115 例雙胎，平均兩個胎兒娩出時間間隔爲21min，其範圍在1～134min，約60%少於15min，但間隔時間超過15min，胎兒窘迫或外傷的發生率並未增加，但是間隔15min 以內的剖宮產爲3%，超過15min 則增加至18%。Saacks 等(1995)統計1952～1993 年雙胎陰道分娩是兩個胎兒娩出間隔有逐步延長趨勢，平均增加11min，可能與等待其自然陰道分娩有關。
在極少數情況下，一胎娩出後，如宮內胎兒過小，亦有延長數天至數週分娩的，Wittman 複習文件並附加4 例，其間隔在41～143 天。
不論哪種分娩方式，RDS 容易發生在第二胎。Arnold(1987)對孕27～36 周分娩的221 對雙胎的分娩證實了這一點，人們懷疑和第二胎受壓有關，但未得到證實。對於雙胎分娩中出現的特殊情況雖然少見，但應予注意。交鎖(locking)發生率極低，Cohen(1965)在817 例雙胎中發生1 例，其條件是第一胎兒爲臀位，第二胎兒爲頭位，發生後第一胎兒常在數分鐘內死亡；爲娩出第二胎以剖宮產爲上策。擠壓則發生在兩個胎兒爲頭位時，一個已入盆，另一個部分入盆擠壓在第一胎兒的頸部下胸部上；前文已述如產程無進展，則應疑及此可能。B 超可以協助診斷，並以剖宮產爲上策。至於一頭一橫，第一胎兒頭部嵌於橫位的頸部或腹部而不能下降，或兩個臀位，第二胎兒的腿落於第一胎兒的臀部以下，發現後均以剖宮產終止妊娠。
13 併發症
1.母親併發症
(1)早產
(2)貧血
(3)妊高徵
(4)羊水過多
(5)妊娠期肝內膽汁淤積症(ICP)
(6)流產
2.胎兒併發症
(1)胎兒生長受限
(2)雙胎輸血綜合徵(twin-twin transfusion syndrome，TTTs)
(3)呼吸窘迫綜合徵(respiratory stress syndrome，RDS)
14 預後及預防
預後：雙胎的死亡率明顯的高於同時期的單胎死亡率。以美國芝加哥地區1982～1987 年1253 例雙胎爲例(Spellacy，1990)，其圍生兒死亡率與同時期的單胎，各爲54‰及10.4‰。另外，雙胎的圍生兒死亡率顯然與該國、該地區或該醫院的條件和水平有關。在發達國家，近期有代表性的大數量的英格蘭及威爾士1975～1986 年(1981 年因故未列入)的材料，在95312 例雙胎中，圍生兒死亡率爲63.2‰，較Benirschke(1961)及Potter(1963)的142‰已有長足的進步。1999年美國Parkland 醫院的雙胎圍生兒死亡率已降至43‰，在雙胎中影響圍生兒死亡率的主要因素是早產，如果能正確處理早產，恰當地選擇分娩方式，預防並積極處理新生兒呼吸窘迫綜合徵(RDS)，可以使圍生兒的死亡率明顯下降。
15 流行病學
1.雙胎的發生率及圍生兒死亡率 雙胎的發生率根據大數量統計爲10‰～12‰。但從20 世紀80 年代中期，輔助生育技術的迅猛發展，發達國家的雙胎數猛增。根據美國2000 年發表的國家生命統計報告，雙胎與單胎之比自1964 年的1∶51，至1998 年的1∶36。這種傾向已向發展中國家蔓延。雙胎分爲兩大類，一類是雙卵雙胎(dizygotic twins 或fratenal twins)，一類是單卵雙胎(monozygotic twins 或identical twins)，其中單卵雙胎的發生率較恆定，雙卵雙胎的發生率差別較大。爲去除輔助生育技術的影響，以Macgillivary 1986 年的材料介紹各地人種單卵雙胎及雙卵雙胎的發生率。
(1)種族及地區
(3)年齡和產次
(4)營養
(5)遺傳因素
(6)季節
(8)輔助妊娠技術
3.雙胎的圍生兒死亡率 雙胎的死亡率明顯的高於同時期的單胎死亡率。雙胎的圍生兒死亡率與該國、該地區或該醫院的條件和水平有關。在雙胎中影響圍生兒死亡率的主要因素是早產。
16 特別提示
早期發現，加強孕檢，注意其併發症。