十二指腸潰瘍出血臨牀路徑(2019年版)

2019年版臨牀路徑 消化病臨牀路徑 臨牀路徑

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

shí èr zhǐ cháng kuì yáng chū xuè lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )

2 基本信息

十二指腸潰瘍出血臨牀路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。

3 發佈通知

國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知

國衛辦醫函〔2019〕933號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:

爲進一步推進臨牀路徑管理工作,規範臨牀診療行爲,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂,形成了224個病種臨牀路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。

國家衛生健康委辦公廳

2019年12月29日

4 臨牀路徑全文

十二指腸潰瘍出血臨牀路徑(2019年版)

4.1 一、十二指腸潰瘍出血臨牀路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象

第一診斷爲急性十二指腸潰瘍伴有出血(ICD-10:K26.000),急性十二指腸球部潰瘍出血(ICD-10:K26.001),慢性十二指腸潰瘍伴有出血(ICD-10:K26.400),十二指腸球部潰瘍出血(ICD-10:K26.401)

4.1.2 (二)診斷依據

根據《亞太地區工作組關於非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見:2018年更新》(Gut,2018,67(10):1757-1768.);《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年,南昌)》(中華消化雜誌,2015,35(12):793-798.)。

1.慢性、週期性、規律性上腹疼痛

2.有嘔血和(或)黑便。

3.胃鏡檢查確診爲十二指腸潰瘍出血

4.1.3 (三)治療方案的選擇

根據《亞太地區工作組關於非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見:2018年更新》(Gut,2018,67(10):1757-1768.);《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年,南昌)》(中華消化雜誌,2015,35(12):793-798.)。

1.維持生命體徵平穩。

2.選擇各種止血及抗潰瘍藥物治療。

3.本臨牀路徑治療方案不包括介入或手術止血等治療措施。

4.1.4 (四)標準住院日爲7~8天

4.1.5 (五)進入路徑標準

1.第一診斷符合ICD-10:K26.000/K26.001/K26.400/K26.401十二指腸潰瘍出血疾病編碼

2.已經通過胃鏡檢查確診爲十二指腸潰瘍出血患者

3.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)住院期間檢查項目

1.必需的檢查項目

(1)血常規、尿常規、大便常規+隱血。

(2)肝腎功能電解質血型凝血功能輸血檢查

(3)X線胸片、心電圖、腹部超聲

(4)胃鏡檢查

(5)營養篩查與評估:入院後24小時內完成。

2.根據患者病情可選擇的檢查項目

(1)腹部CT(增強)。

(2)超聲內鏡

(3)幽門螺桿菌檢測

4.1.7 (七)治療方案和藥物選擇

1.建立快速靜脈通道,補充晶體液(生理鹽水葡萄糖、等滲液),出血量較大的患者可適當補充膠體液(血漿血漿代用品)。

2.必要時置入胃管、心電監護。

3.下列患者應考慮輸血治療

(1)收縮壓<90mmHg,或較基礎收縮壓降低≥30mmHg。

(2)血紅蛋白<80g/L,高齡、有基礎心腦血管疾病者輸血指徵可適當放寬。

(3)心率>120次/分。

4.抑酸藥物

(1)質子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物,有利於止血和預防出血

(2)H2受體拮抗劑(H2RA)類藥物僅用於出血量不大,病情穩定患者

(3)必要時生長抑素及其類似物靜脈輸入。

5.營養治療藥物:有營養風險營養不良患者,入院24~48小時內儘早啓動腸內營養腸內營養不能達到目標量60%時,可選全合一的方式實施腸外營養

6.內鏡檢查和治療

(1)內鏡止血起效迅速,效果確切,是首選治療。推薦用於Forrest 分級Ⅰa至Ⅱb的潰瘍出血。常用的內鏡止血方法包括藥物注射、熱凝止血和機械止血3種方法

(2)經過積極初始治療72小時仍有活動出血者,根據病情複查胃鏡,必要時轉入其他相應路徑。

(3)積極糾正循環衰竭,爲內鏡檢查創造條件,檢查過程中應酌情監測心電、血壓血氧飽和度

7.住院期間止血後處理

(1)幽門螺桿菌感染者應抗幽門桿菌治療。

(2)血止後24~48小時可逐步恢復進食。

8.出院後處理

(1)所有患者服用標準劑量PPI達6~8周,或H2受體拮抗劑8周。

(2)幽門螺桿菌感染者須完成標準方案的抗幽門桿菌治療(10~14天)。

(3)黏膜保護。

(4)門診隨訪,鼓勵改變生活方式,戒菸酒,健康飲食

4.1.8 (八)出院標準

1.活動出血已止。

2.已經開始進食,營養攝入狀況改善或營養狀態穩定,一般情況良好。

3.沒有需要住院處理的併發症和(或)合併症。

4.1.9 (九)變異及原因分析

1.根據患者年齡、基礎疾病、出血量、生命體徵和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。對於生命體徵不穩定休克意識障礙血紅蛋白降至80g/L以下的高危患者,應轉其他路徑。

2.需要藥物以外的其他治療方式,如介入或手術治療者應轉相應路徑。

3.因消化道出血而誘發其他系統病變,例如吸入性肺炎、腎功能衰竭、缺血性心臟病等,建議進入相關疾病的臨牀路徑

4.收治十二指腸潰瘍出血醫院應具備:設施完備的內鏡室和有經驗的內鏡醫師;可提供24小時服務的血庫;掌握中心靜脈插管和氣管插管技術的急救人員。

4.2 二、十二指腸潰瘍出血臨牀路徑表單

適用對象:第一診斷爲十二指腸潰瘍出血患者(ICD-10:K26.000/K26.001/K26.400/K26.401)

患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:

住院日期:年月日出院日期:年月日標準住院日:7~8日

日期

住院第1天

住院第2天

□詢問病史及體格檢查

□完成病歷書寫

□安排入院常規檢查

□上級醫師查房及病情評估

□根據病情決定是否輸血

□簽署輸血同意書、搶救同意書

□進行營養篩查與評估

□上級醫師查房

□完成入院常規檢查

□根據病情決定是否輸血

□完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

長期醫囑

□內科護理常規

□一級/特級護理

□病重/病危

□禁食、禁水,記出入量

靜脈輸液(方案視患者情況而定)

靜脈抑酸藥

營養治療藥物(視評估情況)

臨時醫囑

靜脈生長抑素及其類似物(必要時)

靜脈或口服給予止血藥(必要時)

血常規、尿常規、糞便常規+隱血

□肝腎功能電解質血型凝血功能輸血檢查

X線胸片、心電圖、腹部超聲

□胃鏡檢查,必要時內鏡下止血

輸血醫囑(必要時)

監測中心靜脈壓(必要時)

□保留胃管記量(必要時)

□心電監護(必要時)

血氣分析

長期醫囑

□內科護理常規

□一級/特級護理

□病重

□禁食、禁水,記出入量

靜脈輸液(方案視患者情況而定)

靜脈抑酸藥

營養治療藥物

臨時醫囑

靜脈生長抑素及其類似物(必要時)

靜脈或口服給予止血藥(必要時)

輸血醫囑(必要時)

□心電監護(必要時)

監測中心靜脈壓(必要時)

□保留胃管記量(必要時)

□腹部CT(必要時)

血常規、肝腎功能電解質

主要

護理

工作

□介紹病房環境、設施和設備

□入院護理評估

□填寫營養評估

營養治療護理(遵醫囑)

□宣教(潰瘍病的知識)

營養治療護理

病情

變異

記錄

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



時間

住院第3天

活動出血已停止。仍有活動出血,無法控制者,可考慮複查胃鏡,請相關科室會診,必要時轉入其他路徑

□上級醫師查房,評估病情,制訂後續治療方案

□瞭解幽門桿菌檢查結果,活動出血已止且需要抗菌治療者可開始用藥,選擇阿莫西林者須做青黴素皮試

□恢復患者既往基礎用藥

□決定能否拔除胃管,允許患者進流食

□住院醫師完成病程記錄,繼續監測重要臟器功能

長期醫囑

□內科護理常規

□一級/特級護理

靜脈抑酸藥

□既往用藥

□開始進流食(出血已止者)

靜脈輸液出血已止者可適當減少輸液量)

營養治療藥物

臨時醫囑

□抗幽門桿菌治療(必要時)

靜脈生長抑素及其類似物(必要時)

□心電監護(必要時)

監測中心靜脈壓(必要時)

血常規、肝腎功能電解質

□記24小時出入量

□其他醫囑

主要

護理

工作

□觀察患者病情變化

心理與生活護理

□指導患者飲食

營養、防護等健康宣教

病情

變異

記錄

□無□有,原因:

1.

2.

護士

簽名


醫師

簽名


日期

住院第4~7天

住院第8天

(出院日)

□上級醫師查房,評估病情變化

□住院醫師完成病程記錄

□觀察生命體徵、腹部症狀/體徵及糞便顏色等,確認出血已止,病情穩定

□病情不穩定者必要時複查胃鏡(家屬談話,簽署同意書),證實仍有活動出血者須轉入其他路徑

□  再次進行營養篩選評估

□根據一般狀況和進食情況決定能否出院

□上級醫師查房,確定有無併發症以及可否出院

□  營養治療藥物

□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□向患者交代出院後的注意事項,如返院複診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等

長期醫囑

□內科護理常規

□二級護理

□流食、半流食

靜脈抑酸藥

□  營養治療藥物(視評估情況)

臨時醫囑

□抗幽門桿菌治療(必要時)

血常規、尿常規、糞便常規+隱血

□肝腎功能電解質

□胃鏡檢查(必要時)

出院醫囑

□口服PPI/H2RA(總療程6~8周)

□治療幽門桿菌藥物(必要時,療程10~14天)

□黏膜保護劑

□定期門診隨訪

□複查血常規、肝腎功能電解質

□調整生活方式

主要

護理

工作

□觀察患者情況

心理與生活護理

□  對患者進行營養宣教

□  填寫營養評估

□  營養治療護理(遵醫囑)

□指導患者辦理出院手續

營養、防護等健康宣教

病情

變異

記錄

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



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