2 基本信息
《失代償肝硬化臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年4月19日《國家衛生計生委辦公廳關於實施阿爾茨海默病等24個病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕401號）印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施阿爾茨海默病等24個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2016〕401號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織制定了阿爾茨海默病等24個病種的臨牀路徑（名單附後），供衛生計生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參考執行。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址：http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/） 發佈，請各省級衛生計生行政部門登陸網站下載，並指導醫療機構結合實際，制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委辦公廳
2016年4月19日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、失代償肝硬化臨牀路徑標準
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲失代償肝硬化（ICD-10：K74）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2005年），《實用內科學》（第12版，復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社，2005年），《乙型肝炎病毒相關肝硬化的臨牀診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理》（中華消化雜誌，2014,34（2）：77-84）及《2009年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》等國內、外臨牀診療指南。
1.符合肝硬化診斷標準：肝組織病理學診斷或影像學診斷，參考肝臟彈性掃描檢查；肝功能生化、凝血功能等檢查評估肝臟功能，根據Child-Turcotte-Pugh評分，B級或C級爲肝功能失代償；
2.出現肝硬化失代償的標準： Child-Turcotte-Pugh評分爲B級或C級，或按肝硬化五期分類法確定爲失代償肝硬化。滿足如下其中一條標準：Child-Turcotte-Pugh評分爲7分或以上；有腹水的體徵和影像學結果，腹脹、腹部移動性濁音陽性或腹部超聲或CT或MRI檢查證實存在腹腔積液；有食道靜脈破裂出血史。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2005年），《實用內科學》（第12版，復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社，2005年），《乙型肝炎病毒相關肝硬化的臨牀診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理》（中華消化雜誌，2014,34（2）：77-84）及《2009年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》等國內、外臨牀診療指南。
1. 消除病因及誘因（如抗乙肝/丙肝病毒、戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入、營養狀況欠佳等）。
2. 一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。
3.藥物治療：原發病的治療、利尿劑、人血白蛋白、降低門脈壓力。
4. 放腹腔積液治療。
5. 預防自發性腹膜炎。
4.1.4 （四）標準住院日。
病情複雜多變，變異度較大，爲14～21天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合肝硬化失代償疾病編碼（ICD-10：K74）。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.入院後1～3天必須完成的檢查：
（1）血常規、尿常規、便常規+隱血。
（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV血清學標誌、HCV抗體。
（4）血清腹腔積液蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白-腹腔積液白蛋白。
（6）肝纖維化掃描。
2.根據患者具體情況可選擇：
（1）HBV DNA、HCV RNA、銅藍蛋白、甲狀腺功能、自身免疫性肝病檢查。
（2）腹腔積液病原學檢查，腹部CT或MRI，肝臟血管彩色多普勒或血管造影，超聲心動圖檢查。
（6）數字連接試驗。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
4.1.7.1 1、腹腔穿刺術
（1）目的：明確腹腔積液性質,輔助治療。
（2）適應證：新發腹腔積液者；原有腹腔積液迅速增加原因未明者；疑似併發自發性腹膜炎者。
（3）術前準備：血常規、血型、凝血功能；除外合併明顯出血傾向（如DIC）。
4.1.7.2 2、大量放腹腔積液（LVP）治療
（1）適應證：緊張性腹腔積液；嚴格限鹽、利尿後腹腔積液消除效果欠佳以及出現利尿劑相關併發症時。
（2）術前準備與腹腔穿刺術相同。
（4）放腹腔積液大於4L時補充人血白蛋白，按每升腹腔積液補充人血白蛋白8-10g。
（5）行腹腔積液濃縮回輸，減少蛋白丟失。
4.1.7.3 3、保肝及利尿劑的應用
（2）利尿劑：呋塞米聯合應用安體舒通，比例爲40:100，根據利尿效果調整劑量。
4.1.7.4 4、預防自發性腹膜炎
（1）適應證：腹腔積液蛋白水平低，<1g/dL；腹腔積液細胞數﹥100/ul；既往曾出現自發性腹膜炎。
（2）方案：諾氟沙星 400mg 口服2次/日，頭孢曲松 1g 靜滴 1次/日，療程7-10天。
4.1.7.5 5、預防食道靜脈破裂出血
（1）適應證：胃鏡提示有中度以上食道靜脈曲張；既往有過食道靜脈破裂出血史者。
（2）基本方案：健康宣教，避免堅硬食物，良好心態，保持大便通暢。普奈洛爾 10mg 口服1～3次/日（根據心率調整）。
（3）重度曲張者可行胃鏡下套扎術。
（4）經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS）。達到降低門脈高壓後控制和預防食道胃底靜脈曲張破裂出血，並可促進腹腔積液吸收。適應於①食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經保守治療效果不佳者。②中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時有破裂出血危險者。③門脈高壓所致的頑固性腹腔積液。
4.1.7.6 6、預防肝腎綜合徵及肝性腦病
（1）適應證：有消化道出血者，有大量腹腔積液者，有肝功能失代償，黃疸進行性加深，同時伴有凝血功能障礙者。
（2）基本方案：停用任何誘發氮質血癥的藥物，給予低蛋白、高糖飲食，減輕氮質血癥及肝性腦病的發展。處理上消化道出血、避免大量排放腹腔積液、避免大劑量應用利尿劑、防治感染等。
（3）乳果糖 15～30ml，每日2～3次，口服；利福昔明片0.2g，每日4次，口服。停用任何誘發氮質血癥及損害肝臟的藥物，給予低蛋白、高糖飲食，減輕氮質血癥及肝性腦病的發展，同時使用保肝降酶藥物。
4.1.8 （八）出院標準。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1. 頑固性腹腔積液，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。
2. 出現併發症（如消化道出血、原發性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合徵等），需轉入相應路徑，且費用顯著增加。
4.2 二、失代償肝硬化臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲肝硬化失代償（ICD-10：K74）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標準住院日：14-21天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成詢問病史和體格檢查 □ 完成入院病歷及首次病程記錄 □ 擬定檢查項目 □ 制訂初步治療方案 | □ 上級醫師查房，明確下一步診療計劃 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 腹腔穿刺術 □ 完成穿刺記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 感染內科護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽飲食 □ 記24h液體出入量 □ 測體重＋腹圍 每天一次 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規＋隱血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV；腹部超聲、胸正側位X線片 □ 必要時行：腹部CT或MRI，胃鏡，超聲心動檢查，24h尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值 □ 其他檢查（酌情） | 長期醫囑： □ 感染內科護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽飲食 □ 記24h液體出入量 臨時醫囑： □ 腹腔穿刺術 □ 腹腔積液常規、生化、SAAG，腹腔積液需氧菌及厭氧菌培養、細胞學檢查（必要時） □ 白蛋白靜滴（必要時） □ 其他檢查（酌情） |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 健康宣教：疾病相關知識 □ 完成護理記錄 | □ 基本生活和心理護理 □ 腹腔穿刺術後觀察患者病情變化：意識變化、生命體徵、穿刺點滲血及滲液情況，發現異常及時向醫師彙報並記錄 □ 正確執行醫囑 □ 認真完成交接班 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
是否退出路徑 | □是 □否，原因： 1． 2． | □是 □否，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3-8天 | 住院第8-14天 | 住院第14-21天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成病歷記錄 □ 評價治療療效，調整治療藥物（無水腫者每天體重減輕300-500g，有下肢水腫者每天體重減輕800-1000g時，無須調整藥物劑量） | □ 上級醫師查房 □ 完成病歷記錄 □ 評價治療療效，若評價爲難治性腹腔積液，可選擇： 1．系列性、治療性腹腔穿刺術 2．轉診行TIPS治療 3．轉外科治療 | □ 完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 □ 通知出院 □ 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 感染內科護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽飲食 □ 記24h液體出入量 □ 測體重＋腹圍，每天一次 □ 利尿劑 臨時醫囑： □ 根據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 感染內科護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽飲食 □ 記24h液體出入量 □ 測體重＋腹圍，每天一次 □ 利尿劑 臨時醫囑： □ 根據病情需要下達 | 出院醫囑： □ 今日出院 □ 低鹽飲食 □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 認真完成交接班 | □ 基本生活和心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 認真完成交接班 | □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
是否退出路徑 | □是 □否，原因： 1． 2． | □是 □否，原因： 1． 2． | □是 □否，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
