社交恐懼症

精神障礙 精神科 焦慮障礙 疾病

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1 拼音

shè jiāo kǒng jù zhèng

2 英文參考

social phobia[精神障礙診療規範(2020 年版)]

3 概述

社交焦慮障礙(social anxiety disorder,SAD),又稱社交恐懼症(social phobia),是指在一種或多種社交或公共場合中表現出與環境實際威脅不相稱的強烈恐懼和(或)焦慮及迴避行爲[1]。典型場合包括公開演講、會見陌生人、在他人注視下操作,或使用公共衛生間等。社交焦慮障礙患者往往在公共場合中承受極大痛苦,精神和軀體上的焦慮症狀極易使患者竭盡全力避免社交場合,嚴重影響其社交關係、生活質量和職業前景。

社交焦慮障礙的年患病率差異較大,爲 0.5%~2%,美國高達 8%。2019 年發佈的中國精神障礙流行病學資料顯示,我國社交焦慮障礙的年患病率爲 0.4%,終生患病率爲 0.6%。兒童青少年與成人的年患病率相仿,城市與農村的年患病率相仿,女性與男性的比例爲1.5:1~2:1,發達國家高於發展中國家。

社交焦慮障礙發病年齡較早,一般起病於兒童中期,中位起病年齡爲 10 歲,但就醫年齡通常在青少年和成年早期。社交困難是社交焦慮障礙發展的重要風險因素,因此社會技能培訓可以預防或減輕社交焦慮症狀,其他相關的危險因素包括受教育程度低、社會經濟地位低、單身或者離異、共病抑鬱障礙等。

4 病理、病因及發病機

社交焦慮障礙病因和發病機制尚不清楚,但與遺傳環境因素高度相關。一般認爲,遺傳因素會增加社交焦慮障礙的易感性,一級親屬罹患風險增加 2~6 倍。

社交焦慮障礙神經生物學研究爲疾病的發生機制提供一些假設。磁共振波譜(magnetic resonancespectroscopy,MRS)、正電子發射體層成像(positron emissiontomography,PET)等研究顯示,社交焦慮障礙患者前扣帶皮層、杏仁核、紋狀體內代謝異常,杏仁核和腦島過度活化與社交焦慮症狀的嚴重程度相關。SSRIs 類、非選擇性β1與β2受體阻滯劑等藥物可以改善社交焦慮障礙患者症狀,因此可以認爲社交焦慮障礙的發病與5-HT腎上腺素催產素水平有關。另外,下丘腦-垂體-腎上腺軸對社會壓力源的高反應性也與社交焦慮障礙中的社交回避行爲的增加有關。

5 臨牀特徵

社交焦慮障礙的主要臨牀特徵爲患者因在社交或表演場合過度害怕被他人審視和感到尷尬,導致明顯的痛苦或功能損害。成人主要表現爲對社交場合的迴避以及臉紅、出汗、心跳加速等軀體症狀兒童及青少年主要表現爲迴避社交活動或情境,包括在他人面前說話或表演、結識新兒童、與教師等權威人物交談或以任何方式成爲關注的焦點等。社交焦慮障礙兒童的社交技能並不一定差,但由於焦慮症狀,患者可能會在社交方面表現得很笨拙,如說話較少、聲音小或者猶豫不定。

日常生活中常見到這樣的人:有人特別害怕貓、有人害怕外出、有人交往時過分地緊張、害羞。一百年前,人們從未把這些毛病看成是病。一個人被稱作"膽小鬼"多半會被認爲是性格上的缺陷。小孩子膽小也被認爲是正常的事情,父母不會爲此過度擔心。其實,用現在的觀點看來,過份的害羞和膽小的確是一種病,不能簡單地看成性格上的弱點。因爲這類疾病嚴重時,可以直接影響你的生活、工作及人生的發展。這類疾病歸類於神經症,是精神科的常見病。

社交焦慮症就是對暴露在陌生人產生持續、顯著的畏懼,並且嚴重地影響患者的正常生活。

陌生人和社交場合一般指:把自己介紹給陌生人;會見權威;與人通電話;接待來訪者;在被人注視的情況下完成一件事情以及在公共場合講話、喫飯等。

持續的含義:大多數人在見到陌生人的時候多少都會覺得緊張,這本是人類正常的反應,它可以提高你的警惕性,有助於更快更好地瞭解對方。這種正常的緊張往往是短暫的,隨着交往加深,大多數人患社交焦慮症患者來說,這種緊張不安和恐懼是一直存在的,不能通過任何方式得到緩解。另外,持續還意味着患者在每個社交場合、每次與人交往時,這種緊張狀態都會出現。

顯著的含義:每個人在進入一個新環境時,多少都會感到緊張,雖說緊張,我們仍能很好地控制我們的行爲。比如,面試時,我們感到緊張,但我們會正確地回答問題,保持自己的最佳形象,最終獲得自己滿意的工作。社交焦慮症患者的緊張恐懼遠遠超過正常的程度,他們有時會感到死亡將近的強大的恐懼。這種恐懼很難控,足以令患者逃離或不再進入社交場合。

6 臨牀評估

評估步驟包括問卷、行爲觀察及診斷性訪談。篩查社交焦慮障礙可先詢問 2 個問題:你是否迴避一些社交場合或是活動?你是否害怕在公衆場合出醜?對於羞於見面的患者,可電話訪談。

客觀性的評估工具包括:

①成人。Liebowitz 社交焦慮量表(LSAS),中國常模以總分大於 38 分爲分界值;

兒童兒童焦慮障礙訪談問卷(ADIS-C)中的 Spence 兒童焦慮量表(SCAS)和兒童社交焦慮量表(SASC)。

對於可能的社交焦慮障礙患者,臨牀醫生需要通過診斷性訪談全面評估患者的社交焦慮和有關問題:害怕、迴避和功能損害以及產生焦慮的場合和出現的軀體症狀。此外,還需要注意患者可能具有一些共病狀態,約 72%的社交焦慮障礙患者報告有共病其他精神障礙,最常見共病是其他焦慮障礙抑鬱障礙和物質使用障礙。

7 診斷及鑑別診斷

7.1 診斷要點

社交焦慮障礙的診斷要點包括:

①面對可能被審視的社交情境時產生顯著的害怕或焦慮

②害怕自己的言行或焦慮症狀引起別人的負性評價;

③主動迴避恐懼的社交情境,或者帶着強烈的害怕或焦慮去忍受;

症狀持續數月(DSM-5 要求 6 個月以上),引起痛苦,或導致社交、職業、教育等其他重要功能的損害。

值得注意的是,社交焦慮障礙在共病其他精神障礙如抑鬱障礙自殺患者中常被漏診。

7.2 鑑別診斷

1.場所恐懼症抑鬱障礙均可致患者“困於家中”,需注意鑑別。社交焦慮障礙患者恐懼對象是特定的社交情景,以及在特定的社交情景下被人評價而令自己陷入窘境;場所恐懼症患者恐懼在特定的人多場所遇到困難情景(如驚恐發作等)時無法及時脫身或獲得幫助;抑鬱障礙患者情緒低落、缺乏動力和興趣,很少參與社交。

2.迴避型人格障礙軀體變形障礙注意缺陷與多動障礙精神分裂症、物質濫用也常發現於社交焦慮障礙患者中。通常,患者社交焦慮症狀早於其他精神障礙發生,其他障礙可能由恐懼社交的痛苦及損害繼發產生(如社交孤獨所致抑鬱,爲應對社交焦慮導致酒精及物質濫用等)。

8 社交焦慮障礙的治療

8.1 治療原則

8.1.1 成人

8.1.1.1 藥物聯合心理治療

藥物首選 SSRIs 或 SNRIs,能有效緩解社交焦慮障礙患者焦慮恐懼症狀,也有助於心理治療的順利開展。心理治療首選認知行爲治療,對消除患者社交恐懼症狀,改善社會功能、樹立治療信心和確定治療目標有重要作用藥物治療和心理治療不能互相取代,在治療開始即可同時應用,以求最大治療效果。

8.1.1.2 全病程治療

急性期治療立足改善患者症狀,長程治療致力減少殘留症狀、恢復患者社會功能、預防復發。無論是藥物治療還是心理治療需要維持至少 12 個月。症狀穩定半年後,可適當減少藥物劑量及延長心理治療間隔時間,使患者全面迴歸社會。

8.1.2 兒童及青少年

目前尚無批准用於兒童社交焦慮障礙藥物,國外指南推薦兒童及青少年治療首選個體認知行爲治療或團體認知行爲治療,次選短程精神動力學治療。我國焦慮障礙防治指南認爲對患者父母及本人的健康教育尤其重要,父母、學校教育方式的調整或陽性強化其社交行爲心理治療方法效果更好。如果合併嚴重的抑鬱障礙或物質依賴,則需要使用藥物治療。

8.2 常用藥物

社交焦慮障礙藥物治療應遵循個體化原則,首選抗抑鬱藥。一般需 4~12 周顯效,如果效果仍不明顯,可考慮換用同類藥物作用機制不同的另一種藥物。一線治療無效時,考慮換用二線藥物或其他有效藥物。可短期聯合苯二氮䓬類藥物,應注意藥物相互作用帶來的影響。治療從小劑量開始,足量、足療程。治療期間觀察病情變化和不良反應,並及時處理。治療成人社交焦慮障礙藥物參見治療焦慮障礙常用藥物表。

9 疾病管理

社交焦慮障礙是生物、心理、社會等多方面因素相互影響的結果,大量研究顯示,社交焦慮障礙患者其家庭、職業及社會功能受限重,病程長,醫療衛生資源花費多。社交焦慮障礙的長期管理,既需要患者的積極參與、專科醫療團隊的干預,也需要家屬的配合以及社區衛生中心的協調合作。對於有家族史、過度內向、負性自我評價、管教嚴厲、行爲抑制、被過度保護的兒童及青少年,父母應調整教養方式,例如多給予鼓勵及肯定、創造開放式的家庭環境和積極的社交條件、爲患者提供心理支持、避免過度的懲罰打擊等。專科醫生應爲患者及其家庭提供心理諮詢與治療、康復指導、門診及電話隨訪,並督促就診。社區衛生人員可提供生活指導、健康宣教及疾病知識普及,長程跟蹤瞭解患者的病情及波動情況,有利於疾病預防、早期識別及早期干預。

表 6-1 治療焦慮障礙常用藥物

藥物

常用劑量(mg/d)

抗焦慮藥

5-HT1A 受體部分激動

丁螺環酮

15~60

坦度螺酮

30~60

抗抑鬱藥

SNRIs*類

文拉法辛

75~225

度洛西汀

60~120

米那普倫

100~200

SSRIs**類

帕羅西汀

20~60

舍曲林

50~200

氟伏沙明

50~300

氟西汀

20~60

西酞普蘭

20~40

艾司西酞普蘭

10~20

三環類

阿米替林

50~150

多塞平

50~150

丙咪嗪

50~150

氯米帕明

50~150

四環類

麥普替林

50~150

米安色林

30~90

其他藥物

米氮平

15~45

曲唑酮

50~300

安非他酮

150~450

塞奈普汀

25~37.5

阿戈美拉汀

25~50

嗎氯貝胺

300~600

氟哌噻噸/美利曲辛

1~2 粒/天

苯二氮䓬類

阿普唑侖

0.4~6

艾司唑侖

1~6

氯硝西泮

1~6

勞拉西泮

1~6

抗癲癇藥

普瑞巴林

600

β受體阻滯劑

普萘洛爾

10~30

美託洛爾

25~50

中成藥

九味鎮心顆粒

1 包/次,每日 3 次

* SNRIs: 5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑;

** SSRIs: 選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑。

10 參考資料

  1. ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳.精神障礙診療規範(2020 年版)[Z].2020-11-23.
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