2 基本信息
《上瞼下垂臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、上瞼下垂臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲上瞼下垂（ICD-10: Q10.10），行上瞼下垂矯正術（ICD-9-CM-3:08.31/08.32/08.33/08.34/08.35/08.36）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《眼科學》（趙堪興，楊培增主編，人民衛生出版社），《眼科臨牀指南（PPP）》（美國眼科學會編，中華醫學會眼科學分會譯，人民衛生出版社，2006年）。
1. 上瞼緣的正常位置在上方角膜緣和上方瞳孔緣的中部，具體位置有小的差異，正常情況下睜眼平視時，上瞼緣約位於角膜緣下2mm；排除額肌作用下，上瞼緣遮蓋角膜＞2mm即可診斷上瞼下垂。
2.鑑別診斷：
（1）因神經系統疾病如重症肌無力、霍納綜合徵（Horner syndrome）、動眼神經麻痹，以及其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂。
（2）頜動瞬目綜合徵[Jaw Winking syndrome，亦即 Marcus-Gunn現象（Marcus Gunn phenomenon）]。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《眼科手術學·理論與實踐》（George L.Spaeth 原著，人民衛生出版社，2005年，第3版）。
4.1.3.1 1.先天性上瞼下垂：
（1）輕至中度上瞼下垂，因爲瞳孔可以部分或全部暴露，故較少發生形覺剝奪性弱視，故可以在患者年齡較大，可以配合局部麻醉後手術矯正，如考慮社會心理因素，可以在學齡前期即3～5歲手術。
（2）重度上瞼下垂，因瞳孔全部遮蓋，仰頭視物，爲預防形覺剝奪性弱視及脊柱發育問題，可在3歲左右手術。
4.1.3.2 2. 後天性上瞼下垂：
（1）外傷性上瞼下垂，急性外傷可行提上瞼肌修復。如爲陳舊性損傷，則待局部瘢痕組織軟化後可考慮手術。
（2）腱膜性上瞼下垂，影響外觀和生活即可手術。
（3）動眼神經麻痹，重症肌無力及其他後天性上瞼下垂，首先治療原發病，待原發病穩定半年以上可考慮手術。
4.1.3.3 3.根據患者病情選擇手術方式：
包括提上瞼肌縮短術、額肌瓣懸吊術、闊筋膜或硅膠條懸吊術、Müller肌縮短術和聯合筋膜鞘（CFS）懸吊術等，建議手術設計重瞼切口，隱藏術後切口疤痕。。
4.1.4 （四）標準住院日爲4～7天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10: Q10.10上瞼下垂疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1～2天
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規。
（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；。
2.眼部專科檢查：
（2）檢查瞼緣角膜映光距離、瞼裂大小、提上瞼肌肌力、額肌肌力和上瞼下垂量。
（4）檢查有無貝爾現象（Bell phenomenon）和上瞼遲滯現象。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，結合患者病情合理使用抗菌藥物。其中硅膠條懸吊術患者因異物植入可考慮術前預防性靜滴給藥，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。
2.選用喹諾酮類或妥布黴素（兒童）類眼液，預防性用藥時間爲1～3天。
4.1.8 （八）手術日爲入院第2～3天
2.手術內固定物：無。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.1.9 （九）術後住院恢復3～4天
4.1.9.1 1.必須複查的檢查項目：
（2）縫線位置、切口對合情況。
（3）眼球運動情況和貝爾現象。
4.1.9.2 2.術後用藥：
術後給予喹諾酮類或妥布黴素（兒童）類滴眼液預防感染，用藥時間3～4天；根據患者眼瞼閉合不全情況，酌情使用人工淚液滴眼液及眼膏，用藥時間3～4天。
4.1.10 （十）出院標準
2.沒有需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.術前實驗室檢查異常，需要複查相關檢查，導致住院時間延長。
2.有影響手術的合併症，如矯正不足、矯正過度、上瞼內翻倒睫、暴露性角膜炎、結膜脫垂和眉額區血腫等，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。
4.2 二、上瞼下垂臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲上瞼下垂（ICD-10：H02.4，Q10.10）
行上瞼下垂矯正術（ICD-9-CM-3:08.3）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：4～7天
時間 | 住院第1天 | 住院第1～2天 | 住院第2～3天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開實驗室檢查單或補充完善 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 行術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 籤手術知情同意書 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 眼科三級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物滴眼液點術眼 臨時醫囑 □ 超聲心動圖（必要時） | 長期醫囑 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑 術前醫囑： □ 常規準備明日在局部麻醉或全身麻醉下行上瞼下垂矯正術：額肌瓣懸吊術、額肌筋膜瓣懸吊術、硅膠條懸吊術、闊筋膜懸吊術；提上瞼肌前徙、縮短或摺疊術、聯合筋膜鞘懸吊術、Müller肌縮短術 | 長期醫囑 □ 眼科術後二級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物滴眼液點術眼 □ 抗菌藥物眼膏塗術眼 臨時醫囑 □ 今日在局部麻醉或全身麻醉下行上瞼下垂矯正術：額肌瓣懸吊術、額肌筋膜瓣懸吊術、硅膠條懸吊術、闊筋膜懸吊術；提上瞼肌前徙、縮短或摺疊術、聯合筋膜鞘懸吊術、Müller肌縮短術 □ 傷口冰敷 |
主 要 護 理 工 作 | □ 入院護理評估 □ 執行醫囑 □ 完成護理記錄單書寫 | □ 介紹有關疾病的護理知識 □ 術前心理與生活護理 □ 健康宣教：術前術中注意事項 □ 執行手術前醫囑 □ 完成術前護理記錄單書寫 | □ 觀察生命體徵變化 □ 傷口滲出 □ 健康宣教：術後注意事項 □ 術後心理與生活護理 □ 執行術後醫囑 □ 完成手術當日護理記錄單書寫 □ 觀察動態病情變化，執行醫囑 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第3～5天 （術後第1～2天） | 住院第5～6天 （術後第3天） | 住院第7天 （術後第4天，出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 觀察有無結膜脫垂，角膜是否清亮，角膜上皮是否有脫失 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症，觀察切口癒合情況，明確是否出院 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑 □ 眼科術後二級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物滴眼液點術眼 □ 抗菌藥物眼膏塗術眼 臨時醫囑 □ 術眼常規換藥 □ 術眼敷料包紮、傷口冰敷 | 長期醫囑 □ 眼科術後二級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物滴眼液點術眼 □ 抗菌藥物眼膏塗術眼 臨時醫囑 □ 術眼常規換藥 | 出院醫囑 □ 出院帶藥 □ 術眼抗菌藥物眼膏塗眼 □ 術眼潤眼凝膠塗眼 □ 術後複診 □ 弱視治療 |
主要 護理 工作 | □ 執行術後長短期醫囑 □ 術後用藥知識宣教 □ 監測患者生命體徵變化、觀察術眼：倒睫/結膜脫垂/暴露性角膜炎/瞼緣位置/腫脹程度 □ 執行醫囑，落實護理措施 □ 術後心理與生活護理 □ 完成術後護理記錄單 | □ 執行術後長短期醫囑 □ 監測患者生命體徵變化、觀察術眼：倒睫/結膜脫垂/暴露性角膜炎/瞼緣位置/腫脹程度 □ 執行醫囑，落實護理措施 □ 術後心理與生活護理 □ 完成術後護理記錄單 | □ 出院指導及注意事項 □ 執行醫囑、完成出院護理記錄單 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
