2 基本信息
《乳房腫物開放性手術臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、乳房腫物開放性手術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲乳房腫物（N63.x00）
行局麻下乳房腫物切除術
4.1.2 （二）診斷依據。
1.病史：乳房腫物。
2.體徵：腫物質韌、邊界清、活動度可。
3.輔助檢查：彩超、鉬靶等。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
1.行局麻下腫物切除術。
2.若病變範圍較廣或病變累及乳頭乳暈後方，爲儘量保持乳房的外形，必要時加行筋膜組織瓣成形術或乳頭乳暈成形術。
4.1.4 （四）標準住院期間爲≤7天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備1-3天。
1．血常規、尿常規、糞常規、凝血實驗、血糖、肝功能、腎功能、電解質、血脂、傳染病四項、甲狀腺功能、性激素六項；
2．胸片、肝膽胰脾彩超、甲狀腺彩超、盆腔彩超、心電圖、心臟彩超、雙腎輸尿管膀胱彩超；
3．雙乳彩超、鉬靶，必要時行雙乳MRI檢查等；
4.1.7 （七）手術日爲入院第3-4天。
1.麻醉方式：局麻。
4.1.8 （八）術後住院恢復4-7天。
4.1.9 （九）出院標準。
1.快速病理及常規病理提示無惡變。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
1.有影響手術的其他疾病，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長。
2.出現術後脂肪液化、切口感染等併發症，需要繼續治療，將延長住院時間，增加治療費用。
3.術後常規病理示癌變，需二次手術者，不進入本路徑。
4.2 二、乳房腫物開放性手術臨牀路徑表單
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5-7天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-4天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 簽署手術知情同意書 □ 簽署自費用品協議書、輸血同意書（必要時） | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 外科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、糞常規 □ 血糖、血脂、肝腎功能、電解質、甲狀腺功能、性激素六項、凝血功能、傳染病四項 □ 胸片、肝膽胰脾彩超、甲狀腺彩超、心臟彩超、心電圖、雙腎輸尿管膀胱彩超 □ 雙乳彩超、鉬靶、MRI □ 肺功能、24小時動態心動圖（視情況而定） | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 術前醫囑： □ 備皮 □ 預約術中快速冰凍 | 長期醫囑： □ 一級護理 臨時醫囑： □ 必要時給予止吐、鎮痛藥物 □ 給予止血等對症支持治療 □ 必要時給予補液治療 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 執行入院後醫囑 | □ 晨起靜脈取血 □ 衛生知識及手術知識宣教 □ 囑患者禁食、水時間 □ 備皮 | □ 術前更衣 □ 觀察術後病情變化 □ 觀察外層敷料有無滲血 □ 保持各種管路通暢 □ 給予術後飲食指導 □ 指導並協助術後活動 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
