2 概述
朊蛋白病（prion diseases，PrD）是一種由變異的具有傳染性的朊蛋白（prion protein，PrP）引起的可傳遞的散發性中樞神經系統變性疾病。傳遞可通過直接接觸受感染的神經組織或血液。已知的人類朊蛋白病包括克-雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）、庫 魯 病 、 格 斯 特 曼 - 施 特 勞 斯 勒 - 沙 因 克 綜 合 徵（Gerstmann-Sträussler -Scheinker syndrome，GSS）、致死性家族性失眠症（fatal familial insomnia，FFI）等。神經症狀主要包括癇性發作、運動症狀（肌陣攣、舞蹈病或肌張力障礙）、共濟失調，精神症狀可表現爲幻覺、妄想、快速進展性認知功能障礙等。PrD 的共同特點是潛伏期長和侷限於中樞神經系統的病變，沒有炎症或免疫反應，當出現症狀後病變進展迅速，預後不良，平均存活時間爲 6 個月，超過 90%的患者在出現症狀的 1 年內死亡。發病率爲 1/100000～2/100000，大部分是散發性，大約 15%的患者具有遺傳性，通常爲常染色體顯性遺傳，不到 1%的患者爲獲得性。本節主要介紹最常見的CJD。
3 病理
朊蛋白病的病理改變主要累及大腦皮質，基底節、丘腦、小腦皮質等也可受累。
主要的病理改變包括：
②光鏡下神經氈（neuropil），即神經突起構成的網狀結構和神經細胞胞漿出現大量空泡，呈海綿狀外觀，伴有不同程度的神經元缺失和反應性膠質化，但無炎症反應。病變區可有澱粉樣斑塊；
5 發病機制
朊蛋白病的發病機製爲少量致病性朊蛋白（PrPsc）與正常朊蛋白（PrPc）結合後，以 PrPsc 爲模板，使 PrPc 發生明顯構象改變而轉變爲 PrPsc，PrPsc 轉換成功之後，此增殖過程就以指數方式增長，朊蛋白全部或大部分轉變成不溶性的 PrPsc。一旦 PrPc 轉變成 PrPsc，就會從細胞膜上解離，在溶酶體內聚集，最終導致溶酶體崩解和細胞變性死亡。[1]
6 臨牀特徵
6.1 前驅症狀
下肢無力；視覺障礙，如視敏度下降、視野缺損、視物變形、持續後像、幻視、皮層盲和Anton綜合徵（否認失明）等，也可有複合型視覺障礙如失認、失讀和視覺共濟失調等，但一般認爲色覺不受影響；言語障礙；心境障礙等。約1/3的患者可出現上述前驅症狀，可持續數週。[1]
6.2 早期症狀
幻覺和妄想，一旦出現認知功能減退則病情迅速進展，數月甚至數週內進入癡呆（快速進展性癡呆）[1]。
6.3 常見症狀和體徵
肌陣攣，約90%以上病例出現；從單側某組肌羣開始，如手指急速抽動等，繼而發展爲雙側肢體某些肌羣發生肌陣攣；常可由外界刺激誘發，如感覺刺激或聲音刺激等。其他常見症狀包括行爲異常、高級皮層功能障礙（反射亢進、痙攣狀態和伸蹠反射陽性），以及不同程度的錐體、錐體外系和小腦型失調體徵（包括眼球震顫、肌震顫和共濟失調），以及運動不能性緘默。[1]
7 臨牀評估
（2）實驗室檢查：
①MRI 被認爲是診斷 PrD 最有價值的指標，尤其是彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）。早期特徵是皮層（“花邊徵”）或深部核團高信號（丘腦、尾狀核頭）。中期特徵是病變漸漸趨向對稱，進展累及殼核。晚期特徵是病竈對稱，全腦萎縮、側腦室擴大；
②腦電圖檢查：典型的腦電圖表現爲週期性、三相尖波複合波，這些改變對 CJD 的特異性爲 90%；
③腦脊液檢查：對於所有的疑似病例，都應進行腰椎穿刺，並且有必要排除其他的病因，如感染或自身免疫性疾病。腦脊液中 14-3-3 蛋白升高。送樣時需按照《可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸管理規定》要求；
⑤腦組織病理學和免疫學檢出 PrPSc 是診斷的金標準。典型特徵是腦組織廣泛海綿狀空泡變性、澱粉樣蛋白沉積及神經退行性變；腦組織免疫組織化學檢測存在蛋白酶抗性 PrPSc 的沉積；腦組織 Western 印跡法檢測存在蛋白酶抗性 PrPSc。活檢可能引起繼發感染、腦組織進一步破壞，且操作有傳染的風險，應慎重進行。
8 診斷及鑑別診斷
8.1 診斷
①肌陣攣；
⑤運動不能性緘默；
⑥其他局竈性皮質症狀（如忽視、失語、失用等）。同時存在典型腦電圖或 MRI 改變，且沒有找到其他發病原因。確診需要腦組織活檢。
8.2 鑑別診斷
排除所有其他潛在的內分泌（如橋本腦病）、感染、腫瘤、代謝和神經系統疾病，包括阿爾茨海默病、皮質基底節變性、路易體癡呆、肌陣攣性癲癇等[1]。
9 治療原則與常用藥物
9.1 治療原則
目前仍沒有延緩 PrD 進展的有效治療手段。抗病毒劑阿糖胞苷、阿糖腺苷、干擾素和金剛烷胺等已被試用,但收效甚微。臨牀主要是對症和支持治療，延緩疾病進展，儘量提高患者生命質量，延長生存期，鼓勵患者積極參加適於自身的鍛鍊活動，減輕心理壓力、均衡的飲食。對於患者家屬的諮詢是十分必要的，尤其是基因攜帶者。[1]
9.2 常用藥物
9.2.1 伴抑鬱焦慮
9.2.2 伴有中重度的激越或精神症狀
給予第二代抗精神病藥物，如果患者不能口服藥物，可給予注射劑。藥物應從低劑量開始，逐漸增加至最低有效劑量。需高度重視抗精神病藥物處方的必要性和安全性，並做好相應的知情同意。
9.2.3 伴肌陣攣
只有在嚴重肌陣攣使患者痛苦或影響到照料者實施護理時才推薦給予治療。氯硝西泮、勞拉西泮治療肌陣攣有效。
9.2.4 伴有骨骼肌疼痛
疼痛並非散發性 CJD 的常見臨牀症狀，應注意其病因。應考慮到便祕、腸梗阻、血栓形成、肺炎、褥瘡、潰瘍等。疼痛治療可給予對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatory drug，NSAID）等藥物。
10 疾病管理
PrD 的傳染性較弱,感染因子主要集中於中樞神經系統,血液、尿液和糞便幾乎沒有傳染性，傳播能力較低，與患者的日常接觸不會傳染。已知的醫源性傳播途徑主要是通過使用商品化的硬腦膜移植物和人松果體提取的生長激素;其他途徑如神經外科手術、角膜移植和使用未充分消毒的腦電極等也偶有傳播。朊蛋白顆粒對消毒因子高度耐受，能使核酸失活的物理方法（如煮沸、紫外線照射、電離輻射等）和化學方法（如核酸酶、羥胺、鋅離子作用）均對其無影響，只有採用特殊滅菌方法纔可將其滅活。根據《醫療機構消毒技術規範》（WS/T 367-2012）規定，主要消毒劑爲 1 mol/L 氫氧化鈉溶液，氫氧化鈉屬於危險化學品，必須專人專櫃保管。蒸氣高壓消毒（132℃,5ｈ）。[1]
11 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．