4 手術圖解
3-1 切斷胸大肌肱骨頭
3-2 切斷胸小肌止點
圖3 切斷胸肌
4-2 淋巴引流橫切面
5-2 清除後的腋窩
圖5 清除腋窩
圖6 整塊切除乳房
圖7 引流、縫合皮膚
圖8 皮瓣太緊時作中厚皮片植皮
圖9 包裹縫扎固定
5 手術步驟
1.體位 仰臥位，患側上肢外展90°並固定在手術檯的肢架上，注意不要過伸，防止臂叢神經麻痹，並以軟枕將胸部墊高5cm左右。
2.切口及分離皮瓣 一般採用喙突到臍方向的縱行梭形切口，上端在胸大肌外緣 鎖骨之間的中點，下端到肋弓下2～橫指，以顯露腹直肌前鞘。切口應根據腫瘤的位置作用相應的變化。切緣距腫瘤爲3橫指[圖1-1]。注意在消毒前先用龍膽紫藥液自我上至內下畫一梭形切口線。
先作外緣切口，再作內緣，切至皮下組織後，以止血鉗夾住少許皮下組織，每隔3cm夾鉗一把，左手提起止血鉗，並以手指從外側頂起皮膚使其呈水平拉緊，右手持闊面刀削切皮下脂肪組織，緊貼皮膚向周圍作潛行切削，邊切邊止血。內側皮瓣分離至胸骨中線，外側分離至背闊肌前緣，上至鎖骨，下至腹直肌前鞘，分完一側皮瓣後用熱鹽水紗布墊壓迫止血，如遇較大出血點，應予結紮或電灼。亦可用低電壓電刀切削皮下脂肪組織，形成皮瓣，這樣邊切邊止血，可大大減少術中失血[圖1-2]。
分離皮瓣後，需辨認出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織，然後用消毒巾保護切口[圖2]。
3.切斷胸大肌 在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。分離後，在胸大肌和三角肌的肌間溝內找到頭靜脈，應妥加保護以免損傷。在胸大肌外緣切開腋筋膜，再用左手示指從胸大肌外緣鈍性向內側分離，直至靠近頭靜脈的胸大肌鎖骨部分。保留少許肌纖維，以保護頭靜脈。再將胸大肌腱分離到肱骨大結節嵴處，用電刀徐徐切斷該肌肌腱，在出血點處電灼或縫扎止血[圖3-1]。用示指緊貼鎖骨下緣繼續分離胸大肌與鎖骨、胸骨聯接部分，用電刀切割和縫扎止血。並切斷縫扎自深部進入肌肉的胸肩峯動、靜脈及神經分支。
4.切斷胸小肌 先將胸大肌翻轉向下，顯露被喙鎖胸筋膜包繞的胸小肌，在胸小肌下緣用止血鉗挑開此筋膜，用左手示指伸入胸小肌後方，緊貼胸小肌後面分離至肩胛骨喙突處止點，並將手指墊在後面以保護腋窩大血管。在靠近止點處鉗夾、切斷、縫扎止血[圖3-2]。然後將胸小肌向下翻轉、切斷、結紮供應該肌肉的胸外側血管和神經。
5.解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結及脂肪組織 將已切斷的胸大肌、胸小肌一起向下牽拉，即可顯露出鎖骨下區的喙鎖胸筋膜（這層筋膜較厚而清晰）和腋窩的脂肪組織。此時手指觸得腋動脈的搏動。在動脈的外上方爲臂叢，內下方爲腋靜脈。由腋血管開始解剖。這一步驟是整個手術的關鍵，操作要特別仔細。腋靜脈開始於大圓肌下緣，止於鎖骨下緣與鎖骨下靜脈連接，有腋鞘將腋動脈、腋靜脈和臂叢神經包繞。
乳房的淋巴液經多種途徑引流，彙集到腋窩部的腋靜脈周圍淋巴結，再至鎖骨下、鎖骨上淋巴結，然後進入胸導管[圖4-1、2）]。
先小心提起腋靜脈鞘，剪開後，仔細解剖腋靜脈，輕輕分離其周圍淋巴結及脂肪組織，並從胸壁上分離下來。再將腋靜脈下方的腋動脈和腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷，再用細絲線結紮。這些血管分支，有胸短靜脈、胸外側動脈、胸長靜脈、肩胛下靜脈、胸外側靜脈和肩胛下動脈等[圖5-1]。當腋窩、鎖骨下區淋巴結和脂肪組織被清除後，即可見到與肩胛下血管伴行的胸背神經和與胸外側血管伴行的胸長神經[圖5-2]，應避免損傷。繼續向後外側方向解剖分離，可見到肩胛下肌、大]圓肌、背闊肌。注意在腋窩內緊靠腋靜脈排列的淋巴結，如粘連甚緊，分離時最易損傷該靜脈。如遇明顯擴大的淋巴管，應予結紮，防止手術後發生淋巴瘻。對脂肪塊不應用力牽拉，鐵損傷胸壁外側的胸背神經和胸長神經，以免術後前鋸肌和背闊肌萎縮。
6.切除乳房 腋窩淋巴結和脂肪組織清除後，填以熱鹽水紗布墊。然後將胸大、小肌向外下方牽引，術者用銳刀或電刀切斷此二肌在胸骨和肋骨面的附着點，邊發邊結紮止血；腋窩的脂肪和淋巴結連同部分腹直肌前鞘從胸前壁整塊切除[圖6]。
切除乳房後，用溫鹽水紗布墊熱敷創面，仔細止血，必要時用電凝止血。再用含噻替哌10～20mg的溫生理鹽不沖洗，準備縫合。
7.引流、縫合 在腋窩下方戳一小口，用一軟膠皮管放入腋窩處引流，然後加幾針減張縫線再用細絲線自上、下角向中間作間斷縫合或連續縫合。引流管在皮膚上固定1針[圖7]。如果縫合有困難，需要植皮。可取同側股內側中厚皮片加以植皮[圖8]。在腋窩處及腹直肌上端添加細軟碎紗布填塞，外加敷料壓迫包紮[圖9]。
6 術中注意事項
1.切口要適當，應根據腫瘤大小而定，勿切得太少，否則術後腫瘤局部易復發。同時必須注意切口上端不得延至腋窩頂部，否則將在腋窩形成垂直疤痕組織，影響上臂功能活動。
2.腋窩解剖要細緻，要儘量清除靜脈下方的脂肪、結締組織和淋巴結，但不需向上解剖腋動脈和臂叢神經，因爲這樣會造成術後臂叢神經痛。
解剖腋靜脈必須細緻耐心，防止損傷大血管，一旦撕裂腋靜脈，應儘量用細絲線縫合修復，不要結紮，以免加重上臂水腫。如腋動脈發生破裂，應即用兩把動脈夾，將破裂動脈遠、近端分別夾住，控制失血，再用細絲線縫合修復。
胸背神經沿着腋靜脈向外下方走行，常與肩胛下血管伴行，應避免損傷，以防影響上臂外展和內旋功能。胸長神經自腋窩尖沿前鋸肌淺面下行，誤切易發生翼狀肩。
3.穿動脈要結紮牢靠，當切除胸大、小肌時，必然要切斷自肋間穿出的胸廓內動脈分支，應以止血鉗平行胸壁鉗夾後結紮、止血。如果滑脫，血管縮入肋間肌時，應分離肋間肌，縫扎止血。如仍不能控制出血，則只得縫紮上、下兩端胸廓內動脈。操作時勿損傷胸膜。
4.縫合切口要避免張力。縫前先檢查皮瓣邊緣的血運，如太薄或血運不佳，應再發除一部分，然後拉攏雙側皮瓣加以縫合。加壓包紮爲的是防止造成死腔、滲血、滲液、增加切口感染機會。
7 術後處理
1.一般處理 ①術後取平臥位。傷口和腋窩處放置小沙袋壓迫24小時。②病側上肢抬高或固定於胸壁5～7日，防止活動，撕脫皮瓣（腕、肘關節允許活動）；③根據腋窩內積液情況，在術後3～4日拔除引流。如積液過多，可穿刺抽液。引流管拔出後，仍須加壓包紮，消滅死腔。
2.放射治療和化學藥物治療 對消滅殘留癌細胞大有好處。化學藥物可用噻替哌靜脈注射，每日10mg，一個療程總量爲200mg；如用氟脲嘧啶靜脈注射，每日500mg，隔日1次，一個療程共用10g。還可用環磷酰胺、自力黴素、秋水仙鹼等藥物治療。
8 常見併發症的處理
1.氣胸 多因處理肋間穿動脈時止血鉗尖不慎穿破胸膜而引起。氣胸常爲單側，確診後如肺萎縮較多，可作胸腔穿刺抽氣，少量氣胸可自行吸收。
2.感染 乳癌根治術後，一旦感染，常較嚴重，這是因爲手術時間長，皮瓣較薄，血運較差，腋窩淋巴結又被切除的緣故。故術後應常規加用抗生素預防。如發現皮瓣壞死，宜早期切除，必要時植皮。
3.腋窩攣縮 感染、切口裂開和不合理的切口均可導致腋窩皮膚攣縮。攣縮輕時，可作“z”形放置皮瓣修復；重時，可以切除疤痕，作中厚皮片修復。
4.上臂活動受限 切除胸大肌、胸小肌後會影響上臂活動，但如果術後5日開始鍛鍊，可以防止上臂活動受限。方法有：①上臂前後活動，並少許抬高，伸向頭部。②逐漸加大向上的伸殿弧度。如這樣堅持活動，在出院前即能基本自己梳頭髮和上下抬臂自如活動。
5.上肢水腫處理 病側上肢水腫是較常見的併發症，肥胖婦女更爲常見。
（1）種類：暫時性水腫，常因手術破壞大片軟組織所致。可用彈力繃帶包紮或加強鍛鍊活動。持久性（繼發性）水腫，發生率佔10%，可持續數月或數年；如術中發現腋窩淋巴結有轉移或術後加用放射治療，則更易發生。究其原因，一種是血栓性靜脈炎，可在術後3日起用預防性抗凝療法治療；一種是靜脈返流受阻，壓力增高，抬高患肢可減輕症狀；一種是淋巴返流受阻與手術解剖、感染、腋窩積液、放射治療反應有關，較難處理。
（2）預防：術中注意仔細解剖腋窩，保護皮膚，防止切口感染，避免腋窩積液；放射治療時防止發生皮膚炎；禁止患側上肢輸血，輸液，術後適當鍛鍊活動。其中重要的是防止切口感染。
（3）治療：輕型病人，可行向心性按摩，每日1～2小時。嚴重病人，可大量切除上肢的皮下脂肪組織，再用彈力繃帶加壓包紮；但這種方法破壞性較大。肥胖病人可用低鹽食，並服適量利尿劑。各種理療效果均欠理想。