軀體症狀障礙

精神科 疾病 精神障礙 軀體症狀及相關障礙

1 拼音

qū tǐ zhèng zhuàng zhàng ài

2 英文參考

somatic symptom disorder, SSD[精神障礙診療規範(2020 年版)]

3 概述

軀體症狀障礙(somatic symptom disorder, SSD)描述的是當患者有一個或多個軀體症狀時,產生對這些軀體症狀的過度困擾,出現過度的情緒激活和(或)過度的疾病相關行爲,並由此導致顯著的痛苦和(或)功能受損。患者的軀體症狀既可以用一個已識別的醫學疾病解釋,也可以不符合任何醫學疾病的診斷。也就是說,軀體症狀障礙的識別和診斷並不強調軀體症狀本身能否由器質性或功能性軀體疾病解釋,而是強調當身體出現症狀後個體的認知、情緒行爲精神症狀的特徵、規律和後果。[1]

關於軀體症狀障礙發生率的研究資料較少,據之前對軀體形式障礙的研究推測,軀體症狀障礙在普通人羣中的發生率爲 4%~6%,在初級診療中的發生率爲 5%~35%。軀體症狀障礙患者焦慮、抑鬱等負面情緒更多,生活質量更差,使用醫療資源更多。

軀體症狀障礙患者相關危險因素可能包括:女性、低受教育水平、低社會經濟水平,童年慢性疾病史、虐待或其他創傷、共病軀體疾病(尤其老年患者)、共病精神障礙(尤其抑鬱或焦慮障礙)、慢性病家族史等。

4 病因因素及心理病理機制

軀體症狀障礙病因心理病理機制仍不清楚。已知人對軀體症狀的感知會受到態度、信念心理壓力的影響。尤其當個人對軀體健康存在不切實際的觀念、錯誤假設以及對軀體症狀的過分關注、災難化想象時,容易在出現軀體症狀時激活過度的焦慮,這又令患者對軀體症狀的感受更加敏感,並由此形成惡性循環。研究發現,成長發育時期對情緒的覺察能力低和負性情緒水平高的兒童更容易報告軀體症狀,並且這一傾向會持續到成年。此外,童年時期家庭成員罹患慢性疾病,童年時期被忽視、受到軀體虐待也可能成年後更易報告軀體症狀和頻繁就醫。還有研究發現,出現軀體症狀後,如果存在慢性應激、不合理的應對方式、就醫求診失望、疾病角色加強、繼發獲益等因素有可能使症狀更加持續,病情變得更加複雜。

5 臨牀特徵

軀體症狀障礙患者的突出臨牀特徵是軀體症狀造成的痛苦感和對軀體症狀或健康的過度思慮、擔心和(或)行爲並導致患者功能損害。

在遇到以下線索時醫生需要想到對患者進行軀體症狀障礙相關評估

現病史描述不清、前後不一致或涉及多系統不適症狀

②雖然進行了充分檢查和解釋,患者的健康焦慮仍不能緩解;

③將正常的生理感受歸因爲疾病問題;

④重複檢查;

⑤避免體育活動等迴避行爲

⑥對藥物副作用十分敏感

⑦對同樣的症狀反覆看多位醫生;

醫患關係令醫生感到很受挫折

5.1 軀體症狀

瞭解症狀的部位、性質、嚴重程度、頻率、持續時間、誘因、加重/緩解因素、伴隨症狀

5.2 患病觀念與行爲

通過問診瞭解患者對軀體症狀情緒反應;對病因、後果的判斷;是否存在疑病觀念甚至妄想;由此產生的行爲應對,如就醫模式、對診療的態度、某些迴避行爲等。

5.3 個人史及家庭社會背景

需要瞭解的內容包括:原生家庭成員、出生成長史(是否存在幼年、童年、青少年被忽視、虐待的經歷)、教育經歷、工作經歷、婚戀經歷、目前的婚姻家庭狀態、重要的應激事件及其應對方式、宗教信仰、經濟狀況等,旨在全面掌握患者人格結構性格特質人際關係模式、社會支持系統資源等。

5.4 功能狀態

軀體症狀出現後對患者家庭功能、社會功能、重要人際關係(包括醫患關係)的影響及嚴重程度是接下來需要評估的重點。探索可能存在的原發獲益和繼發獲益。

5.5 其他信息

是否存在精神病症狀情緒症狀、物質使用問題。既往史:既往健康狀況,既往是否存在其他或類似的軀體症狀及其轉歸。家族史:家族中重大疾病史、精神類疾病史和出現類似症狀的情況。

5.6 分級評估

診治軀體症狀主訴患者需要對其進行分級,幫助醫生判斷治療難度及預後。

(1)病情較輕:患者經歷軀體症狀(尤其在壓力較大的環境中)的時間較短,症狀的嚴重程度低,未引起嚴重的功能受損,願意和醫生討論社會心理因素。複雜水平最低,預後良好。

(2)病情較重:患者的軀體症狀持續時間相對較長,有一定程度的功能障礙。症狀有一定的複雜性,存在共病,常併發心理精神障礙。這使得醫生和患者對治療的選擇變得複雜化,容易使關注點放在明顯的軀體或精神障礙上,從而忽略引起多重軀體症狀和高健康焦慮的因素。如果在評估時未注意該情況則會影響治療而導致預後不佳。

(3)病情嚴重:患者有持久的軀體症狀,有明顯功能障礙或功能喪失。醫患關係可能存在嚴重的問題,患者頻繁在醫院間轉診的情況較明顯,並可能住院治療甚至接受手術。患者可能執着於爭取與實際情況不符的醫療或法律訴求。

6 臨牀評估

軀體症狀障礙的一個核心特徵是存在一個或多個持續的軀體症狀,導致患者痛苦或心理社會功能受損。最常用的針對軀體症狀的自評工具是患者健康問卷-15(PHQ-15),包括初級診療中常見的 15 個軀體症狀,每個症狀評 0 分(沒有困擾)、1 分(有些困擾)或 2 分(非常困擾)。根據總分劃分軀體症狀的程度,<4 分爲輕微,5~9 分爲輕度,10~14分爲中度,15~30 分爲重度。更高的嚴重程度與更差的職業和社會功能、更多的醫療使用、更多的焦慮抑鬱症狀有關。軀體症狀障礙的另一個核心特徵是與軀體症狀或健康相關的過度思慮、擔心或行爲。對這一特徵的自評工具:軀體症狀障礙 B 標準量表(SSD-12)是爲操作化軀體症狀障礙診斷 B 標準開發的自評量表,包含12 個條目(認知、情感行爲各 4 個),每個條目包括 0 分(無)、1分(偶爾)、2 分(有時)、3 分(經常)、4 分(頻繁)5 個等級。總分爲 0~48 分。可用於軀體症狀障礙的快速篩查和治療效果監測。在中國綜合醫院患者中測得的界值爲 16 分。需要注意,對篩查陽性患者需要上述深入的臨牀訪談去確認是否符合臨牀診斷。

7 診斷

1.患者具有持續或反覆出現的軀體症狀症狀可以爲一個或多個,也可以爲不固定的症狀,但有症狀的狀態是持續的(通常超過 6 個月),這些症狀通常不是應激緊張時引發的生理反應或者植物神經症狀。

2.軀體症狀本身引起顯著的關注和困擾,如過度關注和擔心,反覆就醫和尋求檢查

3.軀體症狀及其所致心理行爲反應導致患者過度認知,並伴隨顯著內心痛苦或影響到其生活、工作、社交等重要功能

4.通過 SCID 定式訪談可以對軀體症狀障礙進行診斷,更多用於研究。以下情況建議單獨做標註:

(1)軀體症狀疼痛爲主要表現;

(2)嚴重程度;

(3)持續超過 6 個月的具體病程。

8 鑑別診斷

8.1 伴軀體症狀抑鬱障礙

抑鬱障礙常伴隨乏力、胃腸不適等軀體症狀,並對軀體症狀有過分的擔心,需要仔細評估是否存在抑鬱的核心症狀情緒低落興趣減退。如果軀體症狀及過分的認知、情緒行爲反應只存在於抑鬱發作的急性期,則不做獨立軀體症狀障礙診斷。

8.2 焦慮障礙

焦慮障礙軀體症狀障礙均可能有較高的焦慮水平,軀體症狀障礙焦慮往往針對軀體症狀症狀相關的健康擔憂;而焦慮障礙擔心的範疇更廣,精神焦慮也更顯著,如對其他生活領域的擔心,或者健康方面的擔憂超出症狀以外,例如,症狀已經消失了,仍擔心未來可能出現疾病。

8.3 原發疾病焦慮障礙

軀體症狀障礙疾病焦慮障礙有過分關注軀體症狀、過分的擔心和求醫行爲,引起痛苦和功能損害。疾病焦慮障礙的軀體症狀不突出,患者對於患病的先佔觀念是主要特徵。

8.4 分離轉換障礙

分離轉換障礙和軀體症狀障礙都可以表現爲軀體不適的症狀患者本人對於症狀的關注度和反應常常有助於進行鑑別,軀體症狀障礙患者過分關注軀體症狀反應強烈,而分離轉換障礙的患者多表現出對症狀的漠視。

8.5 軀體變形障礙

軀體變形障礙軀體症狀障礙患者都表現出與軀體相關的過度思考、情緒反應行爲,都表現出痛苦和功能受損。這兩種疾病之間的主要區別是:軀體變形障礙的主要問題是身體特徵(醜陋或畸形)外觀上存在可感知的缺陷,而軀體症狀障礙的主要症狀是一種或多種生理症狀

8.6 做作性障礙

做作性障礙患者也常以軀體主訴就醫、住院、尋求治療、甚至手術,但與軀體症狀障礙的特徵性區別是:做作性障礙患者誇大症狀表現,甚至編造病史、自我製造症狀和體徵。

8.7 共病問題

軀體症狀障礙可以有各種軀體疾病或者精神障礙共病,例如軀體症狀障礙共病抑鬱發作,臨牀診斷標註共病有助於指導進一步的治療。

9 治療

9.1 總體治療和疾病管理目標

1.減少或減輕症狀

2.減少心理社會應激

3.減少或減輕日常功能損害;

4.減少不合理醫療資源使用。

9.2 危險因素管理

1.積極治療軀體疾病和精神障礙共病;

2.管理應激

3.減少和管理醫源性危險因素(表 10-1)。

表 10-1 可能影響軀體症狀障礙的醫源性因素

接診階段

不當醫源性因素

對疾病的看法

單方面的心理機制解釋(缺少對患者主訴的重視,缺少與軀體症狀的聯繫)

認爲有“心理學頭腦”的患者才能治療

患者表達軀體不適理解爲“阻抗”

診斷

忽略了患者的社會因素,繼發獲益過早給出診斷

談話

忽略了患者恥感(“就是想出來的,根本沒病”)

缺少對軀體不適與心理的關係的適當解釋

未了解患者對疾病病因和治療目標的看法

治療方案

未與患者共同制定治療方案、目標

治療

過於單一,而不是多模式

各治療者之間缺乏溝通

藥物

忽視用藥史或患者自身健康信念

單純藥物治療,忽略心理社會因素

9.3 綜合治療原則和方案

1.以患者爲中心的醫患關係是治療的基礎;

2.心身並重的處置原則;

3.對共病給予適當的治療;

4.治療任務分階段制定。

(1)治療初期:建立相互信任的醫患關係。①接受患者症狀的關注、擔憂和相應的行爲;②對患者痛苦的共情和理解、包容;③積極解釋症狀功能性、無害性、軀體壓力;④協商合理的治療目標。

(2)治療中期:建立對症狀心身聯繫的理解。①瞭解患者對軀體疾病的擔心,一起回顧軀體檢查,糾正患者對疾病的錯誤認知;②心理教育:解釋症狀功能性,可藉助常見生理現象幫助患者理解軀體症狀;③引入心理生理反應的概念,使患者瞭解在心理社會因素應激下的軀體反應;④逐漸引入心理社會話題,由患者建立心理社會因素與軀體的聯繫;⑤關注存在的維持因素,提升患者自我效能;⑥關注症狀,提供可能的應對策略(例如放鬆治療、鍛鍊、認知行爲治療藥物);⑦減少患者適應不良性行爲:不必要的檢查、治療等;⑧關注患者心理社會特質,包括成長史和人格因素。

(3)治療後期:建立迴歸日常生活的信心。①鼓勵和支持迴歸日常生活;②討論如何應對症狀的波動與復發。

分級治療原則和策略

根據臨牀評估對不同嚴重程度的患者進行分級治療:

1.病情較輕

輕度的軀體症狀障礙患者由各科室首診醫生進行隨訪管理,初步解釋病情,定期隨訪,避免過多的軀體檢查和轉診,逐步減少不必要的用藥。

2.病情較重

病情較重的軀體症狀障礙,各科室首診醫生隨訪管理,精神/心理專科醫生加入治療隨訪,給予正式的心理教育,指導放鬆訓練,藥物治療軀體和精神共病。治療過程中,至少每 3 個月再評估一次症狀、診斷、嚴重程度和治療效果。

3.病情嚴重

需要更加綜合的專科治療,對軀體症狀障礙經驗精神科治療,相關軀體專科的隨診,納入康復治療,必要時可考慮住院治療。

9.4 心理治療目標和原則

心理治療是治療的一個重要部分。治療初期需要處理患者心理治療的被動和負面態度。

具有循證證據的心理治療包括:

①認知行爲治療

精神動力學治療;

催眠治療;

④操作行爲治療

心理治療應是障礙導向的、考慮到背景(共病、社會狀況、工作能力)以及軀體和資源導向。軀體導向的治療元素和放鬆治療可以作爲總體治療計劃的額外措施,例如生物反饋、漸進性肌肉放鬆、太極氣功瑜伽等。

9.5 藥物治療

目前尚無針對軀體症狀障礙特異性藥物。臨牀上常同時應用治療軀體症狀藥物傳統中醫藥,如合併顯著焦慮抑鬱症狀,可使用抗焦慮、抗抑鬱等精神藥物治療。

9.5.1 治療軀體症狀藥物

按照各專科疾病的基本方法對症治療,改善功能(如功能性胃腸病可選擇調節胃腸平滑肌收縮力或調節內臟敏感藥物)。

9.5.2 精神藥物

常用藥物包括抗焦慮抗抑鬱藥。薈萃分析顯示,從臨牀療效來評價,以減輕症狀嚴重程度爲評價指標,與安慰劑相比,以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)爲代表的新一代的抗抑鬱藥物顯示有效;三環類抗抑鬱藥(TCA)與新一代抗抑鬱藥相比療效相當;不同 SSRI 抗抑鬱藥相比以及 SSRI 與 SNRI 抗抑鬱藥之間相比療效相當;單一藥物治療(SSRI)與聯合用藥(SSRI+非典型抗精神病藥物)相比,後者療效可能優於前者。藥物治療應從小劑量開始,逐漸滴定增加到有效劑量,同時嚴密監測藥物不良反應。綜上所述,目前對軀體症狀障礙進行藥物治療應權衡利弊之後使用。臨牀推薦藥物聯合社會心理干預的治療策略。

10 疾病管理多學科合作

軀體症狀障礙的疾病管理需要軀體專科(或全科)與精神專科密切合作,形成多學科團隊。首診醫生或者患者主要軀體症狀的接診醫生從診療活動的最初就擔任起疾病管理的一線力量,需要及早識別和進行處理,進行必要的轉診和會診。精神科醫生在軀體症狀障礙的疾病管理方面具有專業優勢,包括對於疾病識別、醫患關係心理干預和藥物治療的指導。多學科團隊可以包括多個不同的專業,對於軀體症狀障礙而言,團隊需要保持彼此溝通和治療意見的一致。患者需要定期隨訪,首診醫生或者患者主要軀體症狀的接診醫生主要負責,或者多個專業共同隨訪。

11 參考資料

  1. ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳.精神障礙診療規範(2020 年版)[Z].2020-11-23.

治療軀體症狀障礙的穴位

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