4 疾病概述
青少年及小兒陰道透明細胞癌是發生在青少年及小兒陰道或宮頸的惡性腫瘤。與母親在妊娠期接受過雌激素治療有關，尤其在孕18 周前使用已烯雌酚治療者，其孩子發生透明細胞癌的危險性則增加。14～24 歲是青少年透明細胞癌的高危時期。陰道排液、血性白帶、陰道不規則出血爲其主要症狀。
6 症狀體徵
多見於陰道上部，其次發生於宮頸。按(國際婦產科聯盟)FIGO 分類，陰道與宮頸之比爲10∶7。腫瘤通常侷限於陰道上1/3，前壁較後壁多見，偶爾也出現於側壁或陰道下1/3。
陰道排液、血性白帶、陰道不規則出血爲其主要症狀。有些患者無明顯症狀，婦科檢查時才發現。青少年陰道異常出血易誤診爲月經失調。因此，在透明細胞癌的高危年齡如有異常排液或出血，應提高警惕。病變直徑小至3mm 時，臨牀上摸不到。有些病變直徑可大至10cm，呈結節狀或息肉樣，觸之有顆粒樣感，質硬而突起。有的腫瘤扁平，稍突出於陰道壁，有的穿透較深。
7 疾病病因
青少年及小兒的陰道或宮頸透明細胞癌，受母親影響較大。20 世紀40 年代，己烯雌酚被廣泛用於預防妊娠期不良反應，1971 年美國FDA 報道了其有導致女性後代陰道透明細胞癌的副作用，事隔50 年，它的這種副作用仍引起廣泛重視，Robboy 認爲患者母親在妊娠前3 個月內接受雌激素治療，雖僅持續1～2個月，但其後代就有發生癌的可能，因致癌因子的潛伏期可長達10～20 年，至青春期受卵巢分泌的內源性激素刺激誘發所致。Poskanzer 對110 例用過雌激素的青少年進行陰道活體組織檢查，證實35%發生陰道腺病，而未用雌激素組僅1%。
8 病理生理
腫瘤呈囊性結構或管狀排列，有的則爲實性或乳頭狀。鏡下多見鞋針樣細胞，爲典型的中腎管上皮細胞。球狀核突於囊內或管腔內，其胞質內含有豐富的糖原。透明細胞型腺癌與分泌型腺癌不同，在電鏡下透明細胞癌的細胞中，線粒體不增大，無核仁，是糖原合成增加的表現。
透明細胞癌常由局部擴散至周圍淋巴結。Anderson 等認爲，在宮內母親接觸雌激素的陰道透明細胞癌患者，其淋巴轉移較同期未接觸雌激素的陰道鱗狀上皮癌患者更多見。Herbst 等報道淋巴結轉移與腫瘤的大小及浸潤深度有關。最小的病變爲2.0cm×1.5cm 時已發生淋巴轉移，或病變浸及組織深度＜3mm，盆腔淋巴結活體組織檢查即爲陽性，說明早期患者即有淋巴轉移的可能。
9 診斷檢查
診斷：根據臨牀表現、體徵及婦科檢查、實驗室檢查，可以做出診斷。以組織病理檢查確定診斷。青少年及小兒的生殖器尚未發育成熟，尤其小兒的內生殖器位於盆腔深部，婦科檢查比較困難，一般常規行腹部和肛門檢查。對小兒進行肛查時，最好用小指伸入直腸。如病情需要，仍應行陰道檢查。
1.陰道檢查的適應證 生殖器出血、感染、疑有生殖器異物、腫瘤、外傷等爲陰道檢查的絕對適應證，必須立即檢查，以免延誤診斷。先天性畸形、發育障礙、急腹症、肛門直腸疾病、遺尿等爲相對適應證，需與其他專科配合進行檢查。
2. 陰道檢查器械 檢查小兒的陰道及宮頸一般採用陰道窺鏡(vaginoscope)，也可將就使用耳鼻喉鏡等。根據處女膜孔的大小，選用相應直徑的陰道窺鏡。一般嬰兒用小號陰道窺鏡，較小兒童用中號，較大兒童用大號。此外，採取陰道上段分泌物時不宜應用棉籤，以免取出時棉花可能自行脫落而遺留於陰道內，最好用無菌玻璃吸管或塑料導管代替。
3.陰道檢查方法 進行陰道窺鏡檢查前，首先需徵得家屬的同意並取得合作。一般不用麻醉，但如病兒不能很好地配合以及處女膜孔過小，則可在全身麻醉下進行。取仰臥位，助手固定病兒的髖關節及膝關節，使兩腿屈曲、腹壁鬆弛。緩慢置入陰道窺鏡，操作必須輕柔，以免導致損傷而出血。必須注意的是，兒童時期陰道未成熟，容量有限，相對短而狹，穹隆尚未形成。兒童期早期時陰道長度平均僅4.5～5.5cm，陰道壁薄，容易損傷；兒童期晚期時，陰道長度平均爲7.5cm。小兒宮頸扁平，似鈕釦狀突起，直至月經初潮時，宮頸形狀才如成人的形狀。
4.青少年異常陰道出血時，如未經婦科檢查，不能輕易確診爲功能性疾病。必須詳細詢問病史及在胚胎時期母親用藥史，警惕有陰道器質性病變的可能。陰道檢查時，注意陰道上部及宮頸有無結節性、囊性或實性突起。必要時在肉眼可疑處或在陰道鏡下多點活體組織檢查，以提高陽性率。
實驗室檢查：陰道塗片或宮頸刮片：Anderson 等認爲Papanicolaou 陰道塗片診斷透明細胞癌的準確性達73%。假陰性可能因爲標本收集不當或塗片、染色等技術問題；腫瘤位於上皮下層；大量炎性細胞干擾及多形白細胞覆蓋；浸潤病竈微小，脫落細胞少。癌細胞通常成叢或成堆，也有單個細胞。腫瘤細胞雖大小不一，但較正常宮頸內膜細胞大、胞質多，偶爾出現核小、胞質少、擁擠或成堆的細胞團。細胞核圓形、卵圓形或不規則，形狀大小不一，邊緣有時較厚。有時塗片中出現裸核或多核，核大少見。陰道塗片不僅在篩選診斷方面有一定價值，並且有助於監護治療及隨訪複查。治療後如塗片持續陽性，則表示腫瘤未消退；如細胞已呈退行性變，但多次塗片又發現典型的瘤細胞，表示腫瘤復發，需進一步治療。
10 鑑別診斷
青少年及小兒陰道透明細胞癌須與陰道腺病、子宮內膜樣腺癌及陰道腺癌相鑑別。
11 治療方案
確診後，治療方法根據腫瘤大小、範圍、深度及淋巴結有無轉移而定。一般認爲陰道或宮頸透明細胞癌的治療與中胚層混合瘤或橫紋肌肉瘤相似，以根治性手術爲主，術後輔以放療或化療。
1.手術治療 根治手術包括子宮、陰道切除及盆腔淋巴結清掃，早期病例手術治療的療效較好。手術治療可避免大劑量放療破壞卵巢功能造成的人工絕經，同時可重建陰道，保持性功能。但如手術不徹底，則易發生轉移。Herbst 認爲如腫瘤較大，手術切除時只能緊靠腫瘤邊緣，術後易復發，並指出即使Ⅰ期患者，也有16%發生盆腔轉移。
2.放射治療
(1)局部鐳療：腫瘤直徑≤3cm 者，常侷限於陰道表面，可經陰道鐳錠治療。
(2)局部鐳療及體外照射：病變擴散至鄰近組織或大息肉樣增生，鐳針插入或腔內應用，並加體外照射。陰道腫瘤行體外照射時，最低範圍至少包括第5腰椎以上2cm。文獻報道陰道上部＞3cm 的腫瘤行全子宮及部分陰道切除後，體外照射有良好效果。
(3)遠外轉移竈的治療：復發病例常發生肺轉移，如爲播散性轉移，則無法手術切除，可行肺部大面積照射，有一定療效。
3.化學治療 復發或晚期病例無法手術、也不能耐受放療者，採用ActFuCy方案化療，有一定療效。
12 併發症
併發感染。
13 預後及預防
預後：Kottmeier 報道宮頸透明細胞癌的5 年生存率爲55%，陰道透明細胞癌的5 年生存率爲30%～50%。Senekjian 報道透明細胞癌的5 年生存率：Ⅰ期陰道及宮頸透明細胞癌爲90%，Ⅱ期陰道及Ⅱa 期宮頸透明細胞癌爲82%，Ⅱb 期宮頸透明細胞癌爲60%，Ⅲ期宮頸透明細胞癌爲37%，總的5 年生存率爲80%。影響預後的因素如下：
1.腫瘤大小、範圍及深度 直徑＞3cm 或浸潤深度＞3mm 者，易於轉移及復發。
2.淋巴結及遠處轉移 遠處轉移者預後差，Herbst 等報道肺轉移的5 年生存率僅11%。
3.復發 文獻報道346 例患者的復發部位：盆腔60%，陰道44%，宮頸8%，膀胱8%，直腸3%，肺36%及鎖骨下淋巴結20%。復發病例的預後差，但如復發限於陰道局部，則療效較好。Herbst 等報道局部復發者治療後，5 年生存率可達40%。
預防：
1.對高危人員定期體檢、早期發現、徹底治療 早期病例如僅切除局部病竈，複發率仍高。因此，無論病期早晚，均需行根治術。
2.在胚胎時期母親用過雌激素後，出生的青少年無論有無症狀，均爲陰道或宮頸透明細胞癌的高危對象，應每6 個月進行陰道細胞學塗片檢查及婦科檢查。
15 特別提示
對高危人員定期體檢、早期發現、徹底治療 早期病例如僅切除局部病竈，複發率仍高。因此，無論病期早晚，均需行根治術。