4 疾病概述
原發性陰道惡性腫瘤不常見，約佔婦科惡性腫瘤的1%，陰道肉瘤佔陰道惡性腫瘤的2%。陰道肉瘤多發生於5 歲以下的嬰幼兒，約佔90%，而1～2 歲達高峯。幾乎2/3 在2 歲以內發病，初生女嬰也有報道。
主要症狀是陰道突出腫物及陰道出血。有時在嬰兒洗澡或換尿布時偶爾發現，有時患兒咳嗽、哭鬧時由於腹壓增加而將腫物逐出於陰道外。在腫物出現時，一般無疼痛。如陰道前壁病竈繼續向盆腔器官浸潤，則累及尿道、膀胱，而出現尿頻、尿瀦留、腎盂積水等症狀。腫瘤發展至晚期時，也與其他惡性腫瘤一樣，出現食慾不振、體重減輕、噁心、嘔吐、脫水、低熱等現象，最後常因惡病質、呼吸衰竭或尿毒症而死亡。
6 症狀體徵
胚胎性橫紋肌肉瘤多發生於陰道前壁，有時不能確定病變的準確部位。腫瘤初期呈小乳頭狀突起，直徑2～3mm，或在陰道皺襞內呈小結節狀增生，繼續發展成有蒂或無蒂的葡萄狀腫物，有時直徑大至3cm。腫瘤開始從上皮下生長，起於一箇中心或多箇中心，繼續增長擴大，使陰道黏膜膨脹，形成空腔。葡萄狀組織突起後穿透陰道黏膜突向陰道，從而使陰道逐漸擴大，以至腫瘤充滿整個陰道而突出於陰道口外。少數病例腫塊突出後覆蓋於外生殖器上。
主要症狀是陰道突出腫物及陰道出血。有時在嬰兒洗澡或換尿布時偶爾發現，有時患兒咳嗽、哭鬧時由於腹壓增加而將腫物逐出於陰道外。在腫物出現時，一般無疼痛。如陰道前壁病竈繼續向盆腔器官浸潤，則累及尿道、膀胱，而出現尿頻、尿瀦留、腎盂積水等症狀。腫瘤發展至晚期時，也與其他惡性腫瘤一樣，出現食慾不振、體重減輕、噁心、嘔吐、脫水、低熱等現象，最後常因惡病質、呼吸衰竭或尿毒症而死亡。如腫塊向上擴展至盆腔，則在盆腔內可觸及包塊，有時腹部增大伴腹水。如腫瘤轉移至淋巴結，常在兩側腹股溝觸及增大的淋巴結，或出現肺部轉移症狀。
陰道胚胎性橫紋肌肉瘤以局部轉移爲主，同時也經血行遠處轉移至肺，個別轉移至脊椎及顱頂骨。腫瘤的發生起始於陰道前壁，逐漸向鄰近器官或周圍組織浸潤，尤其以尿道、膀胱後壁、膀胱陰道隔等處較多見。膀胱陰道隔組織疏鬆，對腫瘤穿透無抵抗力。文獻報道15 例屍檢結果，半數患者腫瘤僅限於盆腔生長。Mayo 醫院報道7 例廣泛轉移死亡的患者，屍檢證實均有急性或慢性腎盂積水，其中遠處轉移至腹股溝淋巴結3 例，肺轉移3 例，骨轉移1 例。腫瘤由陰道壁向後方轉移者不多見，因直腸陰道隔較堅實，對晚期腫瘤的浸潤有保護性屏障作用，即使直腸轉移者也不是由陰道壁直接侵犯所致，而是先侵及直腸陰道側窩，再達直腸，直腸轉移偶見。
8 病理生理
1.肉眼觀 胚胎性橫紋肌肉瘤似息肉樣、水腫狀、半透明腫塊，形成串珠，如葡萄樣結構。肉瘤的類型頗多，而葡萄狀肉瘤多發生於陰道，從黏膜下開始呈葡萄樣生長。
2.鏡下觀 陰道內葡萄狀肉瘤與陰道外葡萄狀肉瘤的肉眼觀與鏡下觀均甚相似，大體標本均爲多發性息肉樣結構。Hilgers 報道27 例陰道內、外葡萄狀肉瘤，均顯示胚胎性橫紋肌細胞的特徵。典型病例具有未成熟腫瘤細胞的特點：
①有完整上皮覆蓋；②上皮下有新生層；③未分化的圓形、梭形、多形細胞；④中央有混合性間質瘤(主要見於中胚層混合瘤)。未成熟的圓形、梭形或多形細胞由上皮下的細胞構成，胞質內有嗜酸性顆粒，邊緣不整齊，胞核濃染，核異質，核大小不一，但巨核、畸形核不多見。
9 診斷檢查
診斷：根據臨牀表現及病理特徵一般不難診斷，但在臨牀實踐中不易早期確診。當發現患兒陰道內有腫塊時，往往腫塊已相當大，甚至已有破壞性浸潤或轉移。有時病理組織學檢查頗似良性，常易誤解爲良性腫瘤。學者們認爲，在嗜酸性胞質中存在着縱橫交叉的條紋狀肌纖維，是確診橫紋肌肉瘤的主要依據，但在實踐中很難發現這種條紋狀結構，主要因爲腫瘤細胞少而結構稀疏。電子顯微鏡檢查有助於證實條紋肌結構的出現，組織切片中未成熟細胞的存在對診斷更爲重要。
實驗室檢查：陰道器械檢查：青少年及小兒的生殖器尚未發育成熟，尤其小兒的內生殖器位於盆腔深部，婦科檢查比較困難，一般常規行腹部和肛門檢查。對小兒進行肛查時，最好用小指伸入直腸。如病情需要，仍應行陰道檢查。
1.陰道檢查的適應證 生殖器出血、感染、疑有生殖器異物、腫瘤、外傷等爲陰道檢查的絕對適應證，必須立即檢查，以免延誤診斷。先天性畸形、發育障礙、急腹症、肛門直腸疾病、遺尿等爲相對適應證，需與其他專科配合進行檢查。
2. 陰道檢查器械 檢查小兒的陰道及宮頸一般採用陰道窺鏡(vaginoscope)，也可將就使用耳鼻喉鏡等。根據處女膜孔的大小，選用相應直徑的陰道窺鏡。一般嬰兒用小號陰道窺鏡，較小兒童用中號，較大兒童用大號。此外，採取陰道上段分泌物時不宜應用棉籤，以免取出時棉花可能自行脫落而遺留於陰道內，最好用無菌玻璃吸管或塑料導管代替。
3.陰道檢查方法 進行陰道窺鏡檢查前，首先需徵得家屬的同意並取得合作。一般不用麻醉，但如病兒不能很好地配合以及處女膜孔過小，則可在全身麻醉下進行。取仰臥位，助手固定病兒的髖關節及膝關節，使兩腿屈曲、腹壁鬆弛。緩慢置入陰道窺鏡，操作必須輕柔，以免導致損傷而出血。必須注意的是，兒童時期陰道未成熟，容量有限，相對短而狹，穹隆尚未形成。兒童期早期時陰道長度平均僅4.5～5.5cm，陰道壁薄，容易損傷；兒童期晚期時，陰道長度平均爲7.5cm。小兒宮頸扁平，似鈕釦狀突起，直至月經初潮時，宮頸形狀才如成人的形狀。
11 治療方案
近30 年來，陰道胚胎性橫紋肌肉瘤的治療有了很大改革，從而使療效大大提高。在20 世紀70 年代初，多數學者認爲高度惡性葡萄狀肉瘤(胚胎性橫紋肌肉瘤)最好的治療方法是迅速、及時地根治性切除。術前必須經組織學確診，術後3～4 周輔助放療或化療。
1.手術治療 應強調初次手術的準確性及徹底性，儘可能避免或減少復發。手術範圍根據病情決定如下：
(2)子宮陰道聯合切除及膀胱切除：適用於病變以及膀胱後壁或膀胱。
(3)子宮、陰道、膀胱切除及盆腔淋巴清掃：適用於病變已侵及一側或兩側腹股溝淋巴結者。
(4)全盆腔內臟切除：適用於病變已轉移至整個盆腔者。在盆腔內臟切除術的同時，行雙側輸尿管乙狀結腸吻合術(ureterosigmoidostomy)或迴腸造口術(ileostomy)。除全盆腔內臟切除外，一般根治性手術均保留一側或兩側卵巢，復發病例再次手術時則不宜保留卵巢。
這種廣泛性手術雖取得了一定療效，但手術併發症及手術死亡率均高。此後，美國橫紋肌肉瘤研究協作組(Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group，IRSG)對該病作了一系列研究：
Ⅰ期研究(1972～1978)：自1975 年後不再立即行子宮及陰道切除術，而是先作化療或化療加放療後再行子宮及陰道切除。
Ⅱ期研究(1978～1984)：發現多柔比星(阿黴素)化療的療效顯著。
Ⅲ期研究(1984～1988)：認爲多柔比星(阿黴素)和順鉑聯合化療不但可使患者的生存率提高，且可減少手術並保留生育功能，其生存率可達83.3%(20/24)。因此，建議對兒童的陰道橫紋肌肉瘤可先行化療，再根據情況行保守性手術，必要時再考慮放療。
Ⅳ期研究(1991～1997)：得出的結論是，化療方案VAC(長春新鹼、放線菌素-D、環磷酰胺)、VAI(長春新鹼、放線菌素-D、異磷酰胺)、VAE[長春新鹼、異磷酰胺、依託泊苷(足葉乙甙)]對局部或區域性橫紋肌肉瘤有同等效果，尤其對胚胎性肉瘤更爲有效。
2.化學治療 常用VAC化療方案，對於複發性或難治性兒童橫紋肌肉瘤，還可用環磷酰胺250mg/(m2?d)和拓撲替康0.75mg/(m2?d)各靜脈滴注30min，5 天爲一療程(Saylors，2001)。
3.放射治療 放療的指徵：子宮陰道聯合切除術後，加強根治性治療；首次切除的標本邊緣組織可見腫瘤細胞；病變已至晚期，不能耐受手術或復發病例無法根治性切除者。以上病例均可行姑息性放射治療，放療劑量依年齡、病變部位及範圍而定。
13 預後及預防
預後：早期診斷是改善預後的重要因素。陰道葡萄狀肉瘤過去的預後極差，自Scheckman 等推薦盆腔根治性手術後預後明顯改善，有些患者根治術後輔以放療或化療可長期存活，5 年生存率在10%～30%之間。Davos 報道5 年生存率爲23%。Hilgers 報道通過盆腔內臟切除、局部淋巴結清掃、部分或全部陰道切除後，5年生存率可達50%。目前隨着新的化療藥物的出現，生存率已升至83.3%～90.7%。胚胎性橫紋肌肉瘤的惡性度很高，如不及早診治，一般3～6 個月即死亡。
子宮陰道聯合切除術後，復發病竈常出現於陰道及尿道、膀胱、盆腔結締組織等處，也有在陰蒂復發者。盆腔內臟切除術後，在盆腔結締組織、腹股溝淋巴結、卵巢及肺等處均可能復發。復發腫瘤的手術方法尚無一致意見。多以首次手術遺留的組織多少及復發部位而定。
預防：爲防止或減少復發，必須注意下列各項：
1.早期診斷。
2.一旦確診，根據浸潤範圍強調首次手術的徹底性。
4.做好隨訪。