5 概述
氣管、支氣管破裂多發生於嚴重的胸部撞擊傷或擠壓傷。近年來隨着交通事故傷的不斷增多，閉合性氣管及支氣管破裂已不少見，併成爲胸部創傷早期死亡的原因之一。其發生機制尚不完全清楚，可能與以下因素有關：①胸部遭受突然的暴力擠壓時，其前後徑減小，橫徑增大，兩肺向左右分離，當隆嵴受到的牽扯力超過一定限度時，主支氣管即可發生破裂。②胸部受擠壓瞬間，聲門緊閉，氣管被擠壓於胸骨與脊柱之間，氣管內壓力驟然增高，遠遠超過胸膜腔內壓力，氣流衝破氣管壁而發生破裂。③在解剖上，環狀軟骨和氣管隆嵴部相對固定，而肺懸垂於兩側。當胸部受傷時，肺被擠向兩側及向後方，對隆嵴附近的支氣管產生剪切力，導致該部破裂。因此，臨牀上80%左右的破裂部位是在距隆嵴2.5cm以內，裂口常發生在分叉部或氣管膜部與軟骨結合部。左側與右側支氣管破裂的發生率無顯著差異。胸部銳器及火器傷亦是氣管、支氣管損傷的重要原因，可發生於氣管及支氣管的任何部位，一般與傷道一致。這類傷員常合併鄰近大血管損傷，傷情多很嚴重，往往迅速死亡。此外，極少數病例是醫源性的，如氣管鏡下取鐵釘、別針等異物造成氣管穿孔。甚至有麻醉氣管套囊過度膨脹，氣體麻醉劑氣管內爆炸造成氣管破裂的報道。
呼吸困難是氣管或支氣管破裂的突出症狀，引起呼吸困難的主要原因有：①氣管破裂引起的單側或雙側氣胸；②血液或分泌物阻塞下呼吸道；③併發肺挫傷；④受傷氣管或支氣管黏膜水腫或血腫等。嚴重的呼吸困難常伴有發紺。傷後早期常有咯血，咯血量多爲少量至中量，罕有大量咯血者，有時爲泡沫樣血痰。若支氣管破裂口與胸膜腔相通，可迅速發展爲張力性氣胸。若縱隔胸膜尚完整，氣管或支氣管破口與胸膜腔不相交通，傷側肺仍有通氣，則氣胸表現不明顯。這類無氣胸表現的氣管或支氣管破裂大約爲1/3，易被忽視而轉爲慢性期。縱隔及皮下氣腫亦是氣管或支氣管破裂的常有症狀，常常起始於頸前胸骨切跡上方的皮下，並迅速向頸、胸及腹部蔓延，引起廣泛而嚴重的皮下氣腫。X線檢查早期可見脊柱前緣積氣透光帶，隨後積氣迅速增加出現嚴重的縱隔氣腫徵。縱隔胸膜破裂者出現氣胸及液氣胸徵。一側主支氣管斷裂時，立位胸片顯示傷側肺因失去支氣管的懸吊作用而墜落至胸腔底部心膈角處，而一般氣胸，萎陷的肺被壓向縱隔肺門部。這一X線表現稱之爲“肺墜落徵”，具有鑑別診斷價值。但支氣管周圍纖維膜未斷裂或存在血胸時，“肺墜落徵”可不明顯。懷疑有支氣管損傷而傷情允許的情況下，可行急診纖維支氣管鏡檢查，對診斷及治療均有幫助。總之，對嚴重胸部閉合性損傷，若傷後很快出現呼吸困難、咯血、氣胸、縱隔及皮下氣腫，特別是經充分閉式引流及負壓吸引仍不能控制其張力性氣胸，就應考慮到氣管及支氣管破裂之可能（圖5.9.5.2-1～5.9.5.2-3）。
7 術前準備
1.立即用大口徑導管行胸腔閉式引流，降低胸腔內壓力，改善呼吸困難。
2.保持呼吸道通暢，必要時可先行氣管切開，不僅有助於呼吸道內積血和分泌物清除，亦減少了呼吸道阻力，有利於充分供氧。若須行纖維支氣管鏡檢查也比較容易。
8 麻醉和體位
氣管內插管全身麻醉，最好選用雙腔氣管插管或單肺支氣管插管麻醉。若未行雙腔氣管插管或單肺支氣管插管麻醉，術中可用橡皮指套製成一小氣囊，並有一牽引線，將斷裂處或斷裂近端堵塞，於裂口縫合近完畢時，將氣囊戳破取出。傷員體位應根據受傷部位對手術切口要求而定，胸內氣管損傷可取仰臥位，採用胸骨劈開切口，氣管下端或右主支氣管破裂者，可採用側臥位，右後外側切口，左主支氣管破裂者，採用側臥位，左後外側切口。
9 手術步驟
1.進入胸腔後，仔細探查，尋找破裂部位，確定範圍及程度，相對簡單的修補術能滿足大多數患者的需要。涉及到隆嵴或雙側主支氣管的複雜損傷，應在體外循環下才能安全地進行修復。
2.若裂口在氣管膜部或支氣管的破口不大，邊緣修齊後，間斷縫合修復（圖5.9.5.2-4，5.9.5.2-5）。
3.若支氣管破口大而邊緣不整齊或完全斷裂者，應修剪斷端，重新對端吻合（圖5.9.5.2-6）。
4.吻合應避免管腔旋轉扭曲，膜部對齊。可先縫合4個定點（圖5.9.5.2-7），縫合針間距不應小於0.15cm，縫合線應結紮於管壁外。可用不吸收的絲線、細尼龍線或可吸收縫線。使用可吸收線有助於減少術後肉芽組織形成和繼發的吻合口狹窄。
5.吻合完畢，囑麻醉師鼓肺檢查吻合口無明顯漏氣後，用附近胸膜、肋間肌瓣或其他組織覆蓋吻合口。沖洗胸膜腔，放置上、下兩根引流管。
10 術中注意要點
破裂部周圍組織應適當遊離。有胸膜肺粘連者應充分遊離，並切斷下肺韌帶，以減少吻合部張力。縫合氣管軟骨部時可用小三角針縫合，以免圓針不易穿過而導致氣管軟骨斷裂。術中若發現支氣管裂口無法修補或伴有廣泛而嚴重的肺挫裂傷，則應行肺葉或全肺切除術。
11 術後處理
1.保持胸腔閉式引流通暢。術後早期可能有少量漏氣，必要時加負壓吸引，待漏氣及胸腔滲液停止，肺完全膨脹後纔可拔出胸腔閉式引流。
2.加強呼吸道管理，鼓勵傷員咳嗽排痰，給予霧化吸入。既往有人主張術後行氣管切開，有助於清除呼吸道分泌物，減少聲門關閉造成的氣管內壓力增高，有利於吻合口癒合。現在認爲，如呼吸道分泌物多，且難以咳出者，可採用纖維支氣管鏡吸引，亦能收到較好的效果，不一定要做氣管切開。對已行氣管切開的病例，應加強氣管切開護理，選用刺激小的抗生素加入α糜蛋白酶，定時氣管滴注或霧化吸入。
4. 2～3周後行氣管鏡檢查，如發現肉芽增生，可予以燒灼；若發生狹窄可行擴張，每週1～2次，直至吻合口通暢爲止。
5.對支氣管斷裂第一次行端端吻合，而吻合口不通，萎陷肺不能復張的傷員，可先保守治療，6個月後重新考慮支氣管重建，儘量避免肺切除術。