2 基本信息
《前列腺癌診療指南（2022年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2022年4月3日《國家衛生健康委辦公廳關於印發腫瘤和血液病相關病種診療指南（2022年版）的通知》（國衛辦醫函〔2022〕104號）印發，要求各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委組織做好實施工作。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發腫瘤和血液病相關病種診療指南（2022年版）的通知
國衛辦醫函〔2022〕104號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步提高腫瘤和血液病診療規範化水平，保障醫療質量安全，維護患者健康權益，我委委託有關單位制修訂了腫瘤和血液病相關病種診療指南。現印發給你們（見附件，可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），請各地衛生健康行政部門組織做好實施工作。
附件：
2.膀胱癌診療指南（2022年版）
5.胰腺癌診治指南（2022年版）
6.腎癌診療指南（2022年版）
7.乳腺癌診療指南（2022年版）
8.子宮內膜癌診療指南（2022年版）
12.甲狀腺癌診療指南（2022版）
13.腦膠質瘤診療指南（2022年版）
16.瀰漫性大B細胞淋巴瘤診療指南（2022年版）
17.骨髓增生異常綜合徵伴原始細胞增多（MDS-EB）診療指南（2022年版）
18.慢性髓性白血病診療指南（2022年版）
19.血友病A診療指南（2022年版）
20.慢性淋巴細胞白血病-小淋巴細胞淋巴瘤診療指南（2022年版）
國家衛生健康委辦公廳
2022年4月3日
4 診療指南全文
前列腺癌診療指南（2022 年版）
4.1 一、概述
前列腺癌是泌尿男性生殖系統最常見的惡性腫瘤之一。2021年 2 月 WHO 國際癌症研究機構發表的全球癌症統計報告2020年版顯示，2020 年全球新發前列腺癌1 414 259 例，佔全身惡性腫瘤的 7.3%，發病率僅次於乳腺癌和肺癌，位於第3 位；前列腺癌死亡病例 375 304 例，佔全身惡性腫瘤的3.8%，死亡率位居第 8 位。2019 年 1 月國家癌症中心公佈了2015 年我國惡性腫瘤最新發病率和死亡率情況，其中前列腺癌新發病例7.2 萬，發病率爲 10.23/10 萬，位居男性惡性腫瘤的第6 位；死亡3.1萬，死亡率爲 4.36/10 萬，位居男性惡性腫瘤的第10 位。從世界範圍看，前列腺癌發病率有明顯的地理和種族差異，澳大利亞/新西蘭、北美及歐洲地區發病率高，發病率在85/10萬以上；亞洲地區發病率最低，發病率在4.5/10 萬至10.5/10萬。我國前列腺癌的發病率雖遠低於歐美國家，但近年來呈逐年上升趨勢。我國前列腺癌發病率增加的主要原因可能是：人口老齡化、人民生活方式改變以及前列腺特異抗原（prostate-specific antigen, PSA）等前列腺癌篩查方式的普及應用。我國前列腺癌的另一特點是城市的發病率顯著高於農村，2015 年我國城市前列腺癌的發病率爲 13.44/10 萬，而農村爲 6.17/10 萬。
4.2 二、病因學
前列腺癌的病因及發病機制十分複雜，其確切病因尚不明確，病因學研究顯示前列腺癌與遺傳、年齡、外源性因素（如環境因素、飲食習慣）等有密切關係。
4.2.1 （一）遺傳因素及年齡。
前列腺癌的發病率在不同種族間有巨大的差別，黑人發病率最高，其次是白種人，亞洲人種發病率最低，提示遺傳因素是前列腺癌發病的最重要因素之一。流行病學研究顯示：一位直系親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的風險會增加 1 倍以上；2 個或以上直系親屬患前列腺癌，相對風險會增至5～11 倍，有前列腺癌家族史的患者比無家族史的患者確診年齡約早 6~7 年。
一項美國的研究表明，15.6%的前列腺癌患者發現有胚系基因致病性突變（BRCA1，BRCA2，HOXB13，MLH1，MSH2，PMS2，MSH6，EPCAM，ATM，CHEK2，NBN和TP53），而10.9%患者存在 DNA 修復基因的胚系致病性突變，如BRCA2（4.5%），CHEK2（2.2%），ATM（1.8%）和BRCA1（1.1%）。前列腺癌格利森評分系統評爲 8 分及以上的前列腺癌與DNA修復基因突變密切相關。
前列腺癌的發病與年齡密切相關，其發病率隨年齡而增長，年齡越大發病率越高，高發年齡爲65~80 歲。
4.2.2 （二）外源性因素。
流行病學資料顯示亞洲裔人羣移居美國後前列腺癌發病率會明顯升高，提示地理環境及飲食習慣等外源性因素也影響前列腺癌的發病。
目前，有關前列腺癌的外源性危險因素仍在研究中，部分因素仍存在爭議。酒精攝入量過多是前列腺癌的高危因素，同時與前列腺特異性死亡率相關。過低或者過高的維生素D水平和前列腺癌的發病率有關，尤其是高級別前列腺癌。紫外線暴露可能會降低前列腺癌的發病率。研究發現維生素E 和硒並不能影響前列腺癌的發病率。對於性腺功能減退的患者，補充雄激素並未增加前列腺癌的患病風險。目前爲止，尚無明確的藥物干預或者飲食方法來預防前列腺癌。
4.3 三、病理分類及分級系統
前列腺癌主要好發於前列腺外周帶，約佔70%，15%~25%起源於移行帶，其餘 5%~10%起源於中央帶；85%前列腺癌呈多竈性生長特點。2016 年 WHO 出版的《泌尿系統及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》中，前列腺癌病理類型包括腺癌（腺泡腺癌）、導管內癌、導管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細胞癌、基底細胞癌以及神經內分泌腫瘤等等。其中前列腺腺癌佔主要部分，因此通常我們所說的前列腺癌是指前列腺腺癌。
4.3.1 （一）前列腺癌的病理分級分組。
前列腺腺癌的病理分級推薦使用前列腺癌格利森評分系統。該評分系統把前列腺癌組織分爲主要分級區和次要分級區，每區按 5 級評分，主要分級區和次要分級區的格利森分級值相加得到總評分即爲其分化程度。
格利森評分系統是目前世界範圍內應用最廣泛的前列腺腺癌的分級方法，自 2004 版發佈以來經歷了幾次修改，新版WHO分類中對其進行了詳細介紹，具體如下：
①格利森評分2～5分不適用於活檢標本診斷中，且在其他方式切除標本中也應慎用；
②篩狀腺體歸爲格利森 4 級；
④黏液腺癌的分級應根據其生長方式進行判斷，而不是均歸爲格利森4 級；
⑤格利森4級除包括篩狀結構和腎小球結構外，一些分化較差的腺體和融合的腺體也應歸爲格利森4 級；
⑦導管腺癌中的篩狀和乳頭狀爲格利森 4 級，前列腺上皮內瘤變樣導管腺癌則歸入格利森3級，伴有壞死者爲格利森 5 級；
⑧在高級別腺癌中，如果低級別成分＜5%可以被忽視。相反，在穿刺活檢標本中，若有高級別成分存在，無論其比例多少，均應計入評分。而在根治標本中，如按之前標準在格利森評分爲 7 分（4＋3）的組織中發現＞5%的格利森5 級的成分，應最終評分爲格利森評分9 分（4＋5）；
⑨無論在穿刺活檢還是根治標本中，格利森評分爲7 分的診斷均建議列出格利森 4 級成分所佔的比例，因爲其與患者的治療策略有關。
新版 WHO 提出的前列腺癌新的分級分組是基於2014年國際泌尿病理協會（nternational Society of Urological Pathology，ISUP）共識會議上提出的一種新的分級系統，並稱之爲前列腺癌分級分組系統，該系統根據格利森總評分和疾病危險度的不同將前列腺癌分爲 5 個不同的組別：
ISUP 1 級：格利森評分≤6，僅由單個分離的、形態完好的腺體組成。
ISUP 2 級：格利森評分 3+4=7，主要由形態完好的腺體組成，伴有較少的形態發育不良腺體/融合腺體/篩狀腺體組成。
ISUP 3 級：格利森評分 4+3=7，主要由發育不良的腺體/融合腺體/篩狀腺體組成，伴少量形態完好的腺體。
ISUP 4 級：格利森評分 4+4=8、3+5=8、5+3=8，僅由發育不良的腺體/融合腺體/篩狀腺體組成；或者以形態完好的腺體爲主伴少量缺乏腺體分化的成分組成；或者以缺少腺體分化的成分爲主伴少量形態完好的腺體組成。
ISUP 5 級：格利森評分 9～10，缺乏腺體形成結構（或伴壞死），伴或不伴腺體形態發育不良/融合腺體/篩狀腺體。
4.3.2 （二）前列腺癌的分期。
前列腺癌分期最廣泛採用的是美國癌症聯合委員會制訂的TNM 分期系統，2018 年開始採用第8 版。前列腺癌分期的目的是指導選擇治療方法和評價預後。主要通過直腸指診（digital
rectal examination，DRE）、PSA、穿刺活檢陽性針數和部位、核素全身骨顯像、前列腺 MRI 或前列腺CT 以及淋巴結清掃來明確臨牀和病理分期。
4.3.2.1 1.T 分期：
表示原發腫瘤的局部情況，主要通過DRE、前列腺 MRI、前列腺穿刺陽性活檢數目和部位確定。
4.3.2.2 2.N 分期：
表示區域淋巴結情況，CT、MRI 及超聲檢查可明確，臨牀分期低於 T2、PSA＜20ng/ml 和格利森評分＜6的患者淋巴結轉移的概率小於 10%。通過開放途徑或腹腔鏡進行盆腔淋巴結清掃能從病理上準確瞭解淋巴結轉移情況。
4.3.2.3 3.M 分期：
主要表示有無遠處轉移。包括盆腔以外的淋巴結轉移，骨轉移或者其他器官轉移。核素全身骨顯像是診斷骨轉移的主要檢查方法。患者前列腺癌確診後，尤其對格利森評分＞7或 PSA＞20ng/ml 的患者，應行骨顯像檢查，骨顯像發現骨可疑病竈時可選擇 X 線檢查、MRI 或/和CT 等檢查明確診斷。
臨牀分期（cT）
T0 沒有原發腫瘤證據
T1c 穿刺活檢證實的腫瘤（如由於 PSA 升高），累及單側或者雙側葉，但不可捫及
T2a 腫瘤限於單側葉的二分之一或更少
T2b 腫瘤侵犯超過單側葉的二分之一，但僅限於一葉
T2c 腫瘤侵犯兩葉
T3a 包膜外侵犯（單側或雙側）
T3b 腫瘤侵犯精囊（單側或雙側）
T4 腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結構：如外括約肌、直腸、膀胱、肛提肌和/或盆壁。
病理分期（pT）*
pT2 侷限於器官內
pT3 前列腺包膜外受侵
pT3a 前列腺包膜外受侵（單側或者雙側），或顯微鏡下可見侵及膀胱頸
pT3b 侵犯精囊
pT4 腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結構：如外括約肌、直腸、膀胱、肛提肌和/或盆壁。
** 注 ： 切緣陽性，由 R1 表示，提示可能存在顯微鏡下殘餘病竈。
區域淋巴結（N）
遠處轉移（M）*
M0 無遠處轉移
M1 遠處轉移
M1b 骨轉移
* 注 ： 如果存在 1 處以上的轉移，則按最晚期分類M1c 爲最晚期。
4.3.3 （三）局部或局部晚期前列腺患者風險分組。
目前，歐洲泌尿外科學會的局部或局部晚期前列腺癌風險分級系統在國際上應用的比較廣泛，該系統主要基於D’Amico分類系統。這類風險分級，主要是基於接受了根治性前列腺切除或者外放療治療後的患者出現生化復發的危險度。低危組：PSA＜10ng/ml，並且格利森評分＜7（ISUP1級），並且臨牀分期 cT1～T2a。
中危組：PSA 10～20ng/ml，或者格利森評分7 分（ISUP2/3級），或者 cT2b。
高危組：PSA＞20ng/ml，或者格利森評分＞7 分（ISUP4/5級），或者 cT2c。
高危局部晚期：任何 PSA，任何格利森評分，cT3～T4，或臨牀診斷淋巴結轉移。
此外，美國國家綜合癌症網絡前列腺癌指南中也有類似的危險度分級標準，制定得更加細緻、分級更多，目的也是通過更加細緻的患者分層，進行不同的治療方案選擇。
極低危：T1c，格利森評分≤6/格利森1 級，PSA＜10ng/ml，前列腺活檢陽性針數少於 3 個，每針癌竈≤50%，PSA密度＜0.15ng/（ml·g）。
低危：T1～T2a，格利森評分≤6/格利森1 級，PSA＜10ng/ml。
中度偏好：T2b～T2c，或格利森評分3+4=7/格利森2級，或 PSA 10～20 ng/ml 但是前列腺活檢陽性針數少於50%。
中度偏差：T2b～T2c，或格利森評分3+4=7/格利森2級，或格利森評分 4+3=7/格利森 3 級，或PSA 10～20ng/ml。
高危：T3a，或格利森評分 8/格利森4 級，或格利森評分9～10/格利森 5 級，或 PSA＞20ng/ml。
極高危：T3b～T4，或主要分級區格利森5，或穿刺活檢有4 針以上格利森評分 8～10/格利森4 或5 級。
4.4 四、診斷評價
4.4.1 （一）監測篩查與早期診斷。
前列腺癌的篩查在歐美國家曾經廣泛開展。比如，美國前列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因應歸功於廣泛嚴格的前列腺癌篩查政策。當然，隨着越來越多的晚期前列腺癌被發現並治療後，早期前列腺癌的比例越來越高，可能存在少部分過度診斷以及過度治療的問題。因此，目前在歐美國家有關基於全體人羣的前列腺癌篩查也存在很大的爭議，有些政策指南會有截然相反的情況。然而在我國，由於未曾開始過大規模的前列腺癌篩查，人羣中應該有相當數量的高侵襲性或晚期前列腺癌病例。因此在我國現階段，開展前列腺癌篩查是非常有必要的。推薦對於 50 歲以上，或者是有前列腺癌家族史的45歲以上男性，在充分告知篩查風險的前提下，進行以PSA檢測爲基礎的前列腺癌篩查。
PSA 是前列腺腺泡和導管上皮細胞合成分泌的一種具有絲氨酸蛋白酶活性的單鏈糖蛋白，主要存在於精液中，參與精液的液化過程。正常生理條件下，PSA 主要侷限於前列腺組織中，血清中 PSA 維持在低濃度水平。血清中PSA有兩種存在形式，一部分（10%～40%）爲遊離PSA；一部分（60%～90%）與α1-抗糜蛋白酶結合、少量與α-2-巨球蛋白等結合，稱爲複合 PSA。通常以遊離 PSA 與複合PSA的總和稱爲血清總 PSA。當前列腺發生癌變時，正常組織破壞後，大量PSA進入機體的血液循環使血清中 PSA 升高。PSA半衰期爲2～3天。
PSA 結果的判定：血清總 PSA＞4ng/ml 爲異常，初次PSA異常者需要複查。患者血清 PSA 水平受年齡和前列腺大小等因素的影響。
血清總 PSA 在 4～10ng/ml 時，遊離PSA具有一定的輔助診斷價值。因爲患者血清遊離PSA 水平與前列腺癌的發生呈負相關，當遊離 PSA/總 PSA＜0.1，患前列腺癌的概率爲56%，而當 遊離 PSA/總 PSA＞0.25，其概率僅爲8%。我國推薦遊離 PSA/總 PSA＞0.16 作爲正常參考值。若患者總PSA水平在 4～10ng/ml，而遊離 PSA/總PSA＜0.16 應建議進行前列腺穿刺活檢。
此外，通過超聲或者其他方法測定前列腺體積，再計算PSA 密度，PSA 密度越大，具有臨牀意義的前列腺癌的可能性越大。也可以通過不同時間 PSA 值計算出PSA速率以及PSA 倍增時間，這 2 項指標對於判斷預後具有一定的作用，在診斷開始階段，由於干擾因素較多，意義相對較小。由於 PSA 的腫瘤特異性不高，學者們一直在尋找新的前列腺癌特異性腫瘤標誌物。近年來，PSA 同源異構體２（p2PSA）及其衍生物前列腺健康指數（prostate health index，PHI）逐漸受到關注。研究結果表明，p2PSA 與高分級前列腺癌相關，特別是對於總 PSA 爲４～10ng/ml 的人羣而言，PHI 診斷前列腺癌的效力優於總 PSA，可以減少不必要的前列腺穿刺活檢。通過總 PSA、遊離 PSA 和 p2PSA 計算PHI，公式如下：
此外，4 種激肽釋放酶分數檢測，通過聯合測定總PSA、遊離 PSA/總 PSA、完整 PSA 和激肽釋放酶樣多肽酶，並考慮患者的年齡、DRE 和既往穿刺結果而得出，其目的在於減少不必要的前列腺穿刺活檢。
4.4.2 （二）基因檢測。
越來越多的證據支持，在前列腺癌的早期診斷以及晚期腫瘤綜合治療階段，基因檢測具有非常重要的作用。在綜合國內外最新指南共識的基礎上，爲進一步規範和指導前列腺癌基因檢測的對象、內容、技術、數據處理和解讀，國內專家達成一定共識。推薦有意願的受檢者進行基因檢測以指導治療決策或以遺傳諮詢爲目的進行基因檢測。不同病情和治療階段的前列腺癌患者的基因突變特徵各異，基於前列腺癌臨牀實踐及藥物研發現狀，推薦以提供遺傳諮詢和治療決策爲目的的第二代測序技術進行基因突變檢測。
4.4.2.1 1.提供遺傳諮詢
評估是否需要進行基因檢測，要結合前列腺癌患者的家族史、臨牀及病理學特徵。其中家族史需要考慮：
（1）是否有直系親屬如兄弟、父親或其他家族成員在60 歲前診斷爲前列腺癌或因前列腺癌死亡；
（2）是否在同系家屬中具有3名及以上包括膽管癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌、結直腸癌、子宮內膜癌、胃癌、腎癌、黑色素瘤、小腸癌及尿路上皮癌的患者，特別是其確診年齡≤50 歲；
（4）是否已知家族攜帶相關胚系致病基因突變。BRCA1/2 基因有害突變的攜帶者在65 歲之前罹患前列腺癌的風險增加，特別是BRCA2胚系突變患者有更高的早發前列腺癌和前列腺癌死亡風險。對於初診未進行風險評估、極低風險至中風險的前列腺癌患者，其家族史的獲得及遺傳諮詢是檢測前的必要步驟：對於具有明確相關家族史、已知家族成員攜帶胚系致病基因突變的上述風險級別患者，推薦進行DNA 損傷修復相關基因（特別是 BRCA2、BRCA1、ATM、PALB2、CHEK2、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的胚系變異檢測；對於家族史不詳的上述風險級別患者，需要結合臨牀特徵進行遺傳諮詢後綜合判斷是否有必要進行相關檢測。對於高風險、極高風險、局部進展及轉移性前列腺癌患者，推薦進行DNA修復基因（特別是 BRCA2、BRCA1、ATM、PALB2、CHEK2、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的胚系變異檢測。
4.4.2.2 2.治療決策
對於所有轉移性去勢抵抗性前列腺癌（metastaticcastration- resistant prostate cancer，mCRPC）患者，推薦進行至少包含 HRR 基因胚系及體系變異的檢測，並可以考慮行微衛星不穩定性和 DNA 錯配修復缺陷檢測。如腫瘤組織檢測已發現與腫瘤發病風險相關基因突變而缺乏胚系變異驗證的前列腺癌患者，建議遺傳諮詢後再考慮是否進行檢測。根據檢測目的需要區分胚系（germ line，來源於父母生殖細胞的變異，可通過生殖細胞繼續遺傳給子代）或體系（somatic，機體細胞後天產生的基因變異）變異檢測。其中使用受試者的血液（優先考慮）、唾液、口腔拭子等樣本可進行胚系變異檢測；而受試者腫瘤組織（如新鮮腫瘤組織、石蠟包埋組織切片等）或循環腫瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）則可進行胚系+體系變異檢測，在腫瘤組織或ctDNA 檢測的基礎上，必要時需要進行胚系基因變異驗證（或同時進行胚系基因變異檢測）。由於前列腺癌中體系突變的存在（尤其是 HRR 基因），單純的胚系突變檢測不足以反映腫瘤實際的基因突變狀態。
4.4.3 （三）臨牀診斷方法。
4.4.3.1 1.DRE
前列腺癌多發生於前列腺外周帶，DRE 對前列腺癌的早期診斷和分期具有重要參考價值。前列腺癌的典型表現是可觸及前列腺堅硬結節，邊界欠清，無壓痛。若未觸及前列腺結節也不能排除前列腺癌，需要結合PSA 及影像學檢查等綜合考慮。DRE 擠壓前列腺可導致PSA 入血，影響血清PSA值的準確性，因此 DRE應在患者抽血實驗室檢查PSA後進行。
4.4.3.2 2.前列腺 MRI
MRI 檢查是診斷前列腺癌及明確臨牀分期的最主要方法之一。主要依靠 T2 加權像和強化特徵，前列腺癌的特徵性表現是前列腺外周帶 T2 加權像中有低信號病變，與正常高信號的外周帶有明顯差異。另外，腫瘤區域往往呈現早期強化的特點。前列腺 MRI 可顯示前列腺癌外周包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍脂肪組織、膀胱及精囊等器官；預測包膜或包膜外侵犯的準確率達 70%～90%，有無精囊受侵犯的準確率 90%；MRI 可顯示盆腔淋巴結受侵犯情況及骨轉移病竈，對前列腺癌的臨牀分期具有重要的作用。多參數 MRI（multiparameter megnetic resonance imaging，mpMRI）在前列腺癌的診斷和分期中應用越來越多。mpMRI影像要包括 T2 加權像、彌散加權成像以及動態對比增強像。
此外，高質量 mpMRI 需要 3.0T 場強。檢查時是否需要直腸內線圈仍存在爭議。
在前列腺癌診斷和治療的不同階段都可以應用mpMRI。首先，mpMRI 有助於檢測較大的低分化癌（即格利森評分≥7/格利森 2 級及以上）。mpMRI 已被納入磁共振-超聲融合靶向活檢方案，這種方案實現了用更少的穿刺活檢針數診斷出更多高級別癌，同時減少低級別和臨牀無意義癌的檢出。其次，mpMRI 在包膜外是否受侵（T 分期）等方面提供幫助，在低風險患者中有較高的陰性預測值，結果可爲保留神經手術的決策提供信息。再次，mpMRI 在盆腔淋巴結評估方面與CT 相當。最後，對於骨轉移的檢測，mpMRI 優於骨掃描，具有 98%~100%的靈敏度和 98%~100%的特異性。磁共振波譜是根據前列腺癌組織中枸櫞酸鹽、膽鹼和肌酐的代謝與前列腺增生、正常組織中的差異呈現出不同的光譜線來反映機體內細胞的代謝變化，可彌補常規MRI 的不足，對前列腺癌的早期診斷也具有一定的參考價值。
4.4.3.3 3.PET-CT 的應用
碳-11 膽鹼正電子發射計算機體層成像（positron emissiontomography-computed tomography，PET-CT）已被用於檢測和區分前列腺癌和良性病變。這項技術在生化失敗再分期患者中的敏感性和特異性分別爲 85%和88%。碳-11 膽鹼PET-CT可能有助於檢測這些患者中的遠處轉移。
前列腺特異性膜抗原（prostate-specific membrane antigen，PSMA）在前列腺癌細胞表面特異性高表達，使其在前列腺癌分子影像學及靶向治療領域具有極爲重要的研究價值，特別是核素標記 PSMA 小分子抑制劑已在前列腺癌的分子影像學診斷方面顯示出較好的臨牀應用前景。鎵-68（68Ga）-PSMAPET-CT 顯像對前列腺癌患者診斷的靈敏度爲86%，特異性爲86%；針對前列腺癌病竈的靈敏度爲80%，特異性爲97%。68Ga-PSMA PET-CT 對前列腺癌的診斷準確性遠高於傳統影像學檢查，比如 MRI、CT 及前列腺超聲。
4.4.3.4 4.前列腺穿刺活檢
4.4.3.4.1 （1）前列腺初次穿刺指徵和禁忌證：
前列腺穿刺指徵包括：①DRE 發現前列腺可疑結節，任何PSA 值；②經直腸超聲或 MRI 發現可疑病竈，任何 PSA 值；③PSA＞10ng/ml；④PSA4～10ng/ml，遊離 PSA/總 PSA 比值可疑或PSA 密度值可疑。前列腺穿刺的禁忌證包括：①處於急性感染期、發熱期；②有高血壓危象；③處於心臟功能不全失代償期；④有嚴重出血傾向的疾病；⑤處於糖尿病血糖不穩定期；⑥有嚴重的內、外痔，肛周或直腸病變。
4.4.3.4.2 （2）前列腺穿刺活檢術的實施：
穿刺術前常規檢查：因前列腺穿刺活檢術會引起前列腺局部MRI 影像的改變，故如需通過 MRI 評估臨牀分期，通常建議在前列腺穿刺活檢前進行。
預防性抗菌藥物的應用：經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術之前，應常規口服或靜脈預防性應用抗菌藥物，喹諾酮類是首選，經會陰前列腺穿刺前不需要預防性應用抗菌藥物。
腸道準備：經直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規操作，開塞露可代替灌腸，建議穿刺前碘伏清潔腸道。圍手術期抗凝及抗血小板藥物的使用：對於有心腦血管病風險、支架植入病史的長期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術期應綜合評估出血風險及心腦血管疾病風險，慎重決定相關藥物的使用。
穿刺針數和部位：建議前列腺體積爲30～40ml 的患者，需接受不少於 8 針的穿刺活檢，推薦10～12 針系統穿刺作爲基線（初次）前列腺穿刺策略。穿刺針數的增加不顯著增加併發症的發生率。飽和穿刺可作爲一種穿刺策略。
4.4.3.4.3 （3）重複穿刺：
當第 1 次前列腺穿刺結果爲陰性，但DRE、複查 PSA 或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌時，可考慮再次行前列腺穿刺。如具有以下情況需要重複穿刺：①首次穿刺病理髮現非典型性增生或高級別前列腺上皮內瘤變，尤其是多針病理結果如上；②複查 PSA＞10ng/ml；③複查PSA4～10ng/ml、遊離 PSA 百分比、PSA 密度值、DRE 或影像學表現異常，如經直腸超聲或 MRI 檢查提示可疑癌竈，可在影像融合技術下行興趣點的靶向穿刺；④PSA 4～10ng/ml，遊離PSA百分比、PSA 密度值、DRE、影像學表現均正常的情況下，每3 個月複查 PSA。如 PSA 連續 2 次＞10ng/ml，或PSA速率＞0.75ng/ml，需要重複穿刺。
重複穿刺前除常規檢查外，推薦行mpMRI 檢查，基於mpMRI 的靶向穿刺可顯著提高重複穿刺陽性率並避免漏診高危前列腺癌。關於重複穿刺的時機，兩次穿刺間隔時間尚有爭議，建議 3 個月或更長，待組織結構完全恢復。重複穿刺前如影像學發現可疑竈，應對可疑竈行靶向穿刺。
4.4.3.4.4 （4）前列腺系統穿刺的侷限性及新策略：
經直腸或經會陰前列腺系統穿刺活檢術的主要侷限在於假陰性、漏診高危前列腺癌和過度診斷。如何在提高穿刺陽性率的同時避免過度診斷是前列腺癌早期診斷中面臨的巨大挑戰。近年來，基於超聲增強造影、超聲彈性成像和mpMRI 的靶向前列腺穿刺活檢術在發現有臨牀意義前列腺癌、避免過度診斷方面展現了明顯的優勢。
MRI 引導的靶向穿刺可在MRI 引導下直接對可疑竈進行取材，其精確性最高。已有多項研究顯示，MRI 引導前列腺穿刺活檢可以提高重複穿刺時高級別前列腺癌的檢出率。但操作相對複雜，且價格昂貴，有一定推廣難度。MRI/經直腸超聲融合技術結合了MRI 定位的精度與經直腸超聲引導穿刺的便利，在顯著提高穿刺陽性率的同時，能夠增加發現有臨牀意義的前列腺癌的比例並避免發現無臨牀意義的前列腺癌，與 MRI 下的穿刺相比操作更加便利。
4.5 五、前列腺癌的治療
4.5.1 （一）觀察等待與主動監測。
觀察等待包括前列腺癌病程監測，以期在症狀出現、檢查結果改變或 PSA 提示即將出現症狀時能及時提供姑息治療。因此，觀察不同於主動監測。觀察的目的是在前列腺癌不太可能導致死亡或顯著發病時，通過避免非治癒性治療保持患者的生活質量。觀察的主要優勢是避免不必要的治療[如雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）]可能引起的副作用。一般適用於預期壽命小於10 年的各期別患者。主動監測包括對疾病進程的主動動態監測，以期在發現腫瘤進展時能及時採取以根治爲目的的干預措施，主要適用於預期壽命 10 年以上的低危前列腺癌患者，目的是在不影響總生存時間的前提下，推遲可能的治癒性治療從而減少治療可能引起的副作用。由於這類患者有着更長的預期壽命，因此應當對他們進行密切隨訪，包括DRE、PSA、mpMRI 以及重複穿刺等，一旦發現腫瘤進展，應立即開始治療以免錯過治癒機會。
主動監測的患者入選標準包括：預期壽命10 年以上，腫瘤分期 cT1 或 cT2，PSA≤10ng/ml，活檢格利森評分≤6, 陽性針數≤2 個，每個穿刺標本中腫瘤所佔比例≤50%。對這類患者實施主動監測前，要與患者充分溝通根治性手術和根治性放療的情況，告知患者在未來的某個階段可能要接受根治性的手術或者放療。隨訪過程中要進行DRE（至少每年1次）、PSA（至少每半年 1 次）、mpMRI 以及重複穿刺（至少每3～5 年 1 次）等檢查。
當重複活檢後的病理發生變化時，如格利森評分、陽性針數或者腫瘤所佔體積，以及 T 分期進展，則應將主動監測調整爲積極治療。
在選擇觀察等待及主動監測前，應充分告知可能的獲益及風險，得到患者及家屬的理解和配合。
4.5.2 （二）根治性前列腺切除術。
根治性前列腺切除術的目的是徹底清除腫瘤，同時保留控尿功能，儘可能保留勃起功能。手術可以採用開放、腹腔鏡以及機器人輔助腹腔鏡等方式。機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術可以縮短手術時間，減少術中失血。無論何種手術方式，對於年手術例數較多的醫院以及經驗豐富的外科醫生，術後病理切緣陽性的比例較低，對腫瘤的控制更好。術前的盆底肌鍛鍊對於術後 3 個月的尿控恢復有幫助。治療方式的選擇應基於多學科醫生與患者的充分交流，包括泌尿外科、放療科、腫瘤內科以及影像科，內容應包括各種治療方式的獲益以及可能的併發症。根治術前內分泌新輔助治療的作用，一般爲術前應用3個月的時間，有一些隨機對照的研究探討其作用。術前內分泌新輔助治療可以降低 pT3 的發生率，降低切緣陽性的發生率，減少陽性淋巴結的發生率。治療時間越長（最長8個月），以上的獲益更顯著。但是由於無PSA 復發生存及腫瘤特異性生存無改善，因此術前新輔助內分泌治療目前不能成爲標準的臨牀實踐，可以在某些特定的人羣中開展。
4.5.2.1 1.低危前列腺癌
由於根治性前列腺切除術圍手術期存在併發症的可能，根治性前列腺切除術應用於預期壽命10 年以上的患者。有研究指出，接受根治性前列腺切除術患者的15 年前列腺癌特異性死亡率低達 12%，而低危患者僅爲5%。一項在 695 例早期前列腺癌患者（大多數爲T2 期）中實施的隨機臨牀試驗，對比了根治性前列腺切除術和觀察等待兩種方法的治療效果。經過 12.8 年的中位隨訪時間後，根治性前列腺切除術組患者的腫瘤特異性生存率、總生存率以及轉移和局部進展風險出現了顯著改善。在23 年的隨訪中死亡率顯著降低，絕對差異爲 11%。總體上需要治療8 例患者以防止 1 例死亡；而對於 65 歲以下的患者，需要治療4例患者而防止 1 例死亡。該研究結果支持根治性前列腺切除術作爲臨牀侷限性前列腺癌的治療選擇。低危前列腺癌，病理盆腔淋巴結陽性率小於5%，手術中不建議常規進行盆腔淋巴結清掃術。
4.5.2.2 2.中危前列腺癌
一項 SPCG-4 研究表明，對於中危侷限性前列腺癌，根治性前列腺切除可以在術後 18 年時降低總死亡率、腫瘤特異性死亡率以及遠處轉移率。而另一項PIVOT 研究表明，根治性前列腺切除可以在術後 10 年時降低總死亡率，但並不降低腫瘤特異性死亡率。
中危前列腺癌淋巴結陽性的比率在3.7%～20.1%。如果評估淋巴結陽性風險超過 5%，在根治性前列腺切除術的同時應進行擴大淋巴結清掃，其他情況可以不做。
4.5.2.3 3.高危前列腺癌
儘管並不是所有高危前列腺癌患者，根治性前列腺切除術後預後都較差，但這類患者術後PSA 復發、需要第二種治療方案、疾病轉移進展以及死亡的危險較高。高危前列腺癌的治療尚無統一的標準方案。對於腫瘤並沒有固定盆壁，或者腫瘤未侵犯尿道括約肌的患者，根治性前列腺切除術仍是一個合理的選擇。由於高危前列腺癌盆腔淋巴結陽性的可能性爲 15%～40%，對於所有這類患者，根治性手術同時都應同時實行擴大淋巴結清掃術。
4.5.2.4 4.保留神經手術的適應證
大多數侷限性前列腺癌都可以採取保留神經的根治性前列腺切除術，明確的手術禁忌證是包膜外受侵高風險的患者，如 cT2c 或者 cT3 期前列腺癌，或者是活檢格利森評分7分以上前列腺癌。術前 mpMRI 可能對選擇患者有所幫助，如果術中發現可能殘存腫瘤，術者應切除血管神經束，術中冰凍可能對這些決策有所幫助。
4.5.2.5 5.淋巴結清掃術
目前尚無足夠的證據證實根治性前列腺切除術中同時行淋巴結清掃術會有腫瘤治療效果方面的獲益。然而目前普遍認爲淋巴結清掃術可以提供明確的病理分期以及預後的數據，其他任何現有的方法都無法代替。專家組建議使用在紀念斯隆-凱特琳癌症中心開發的列線圖來預測淋巴結轉移的風險，包括治療前 PSA、臨牀分期和格利森評分。是否實施淋巴結清掃術應按淋巴結轉移的概率來決定，可應用2%或者5%作爲淋巴結清掃術的的臨界點。
淋巴結清掃術都應當採用擴大的盆腔淋巴結清掃術，清掃範圍包括：上界爲髂外靜脈，外側界爲盆壁，內側界爲膀胱壁，下界爲爲盆腔底部，遠端爲庫柏氏韌帶，近端爲髂內動脈。有幾項研究支持擴大的淋巴結清掃術具有生存優勢，這可能是由於切除了微小轉移病變。淋巴結清掃術可通過腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡或者開放手術完成，這三種手術方式的併發症發生率相似。
有研究表明，對於 cN0，根治性前列腺切除術中行淋巴結清掃術證實爲 pN1 的患者,15 年的腫瘤特異性生存率和總生存率分別爲 45%和 42%。
淋巴結清掃的個數，陽性淋巴結的個數，淋巴結內腫瘤所佔體積以及腫瘤是否侵犯淋巴結被膜是pN1 患者根治性前列腺切除術後早期復發的預測因素。陽性淋巴結的密度大於20%提示預後不良。
有研究採用術中注射吲哚菁綠的方式顯示淋巴結，結果顯示可以切除更多的陽性淋巴結，然而隨訪22 個月結果顯示並沒有生化復發方面的差異。目前尚無充分的證據支持前哨淋巴結與腫瘤控制方面的關聯，前哨淋巴結活檢仍處於試驗操作階段。
4.5.2.6 6.根治性前列腺切術術後輔助治療
對於包膜外侵犯 pT3，格利森評分＞7 分，以及切緣陽性（R1）的患者，術後 5 年局部復發的概率高達50%。全球範圍內主要有 3 項 RCT 研究涉及這類患者術後輔助放療的問題。目前的結論是對於 pT3 pN0 患者，術後PSA水平＜0.1ng/ml，由於切緣陽性（最重要的因素）、包膜外侵犯和/或侵犯精囊而引起局部復發的風險較高，目前可以有2 種選擇與患者交流：
（1）在排尿功能恢復後即刻對手術區域進行輔助放療。
（2）臨牀上密切隨訪，在 PSA 超過0.1ng/ml 時開始進行挽救性放療。
對於 pN1 的患者，根治術後早期聯合輔助內分泌治療後10 年的腫瘤特異性生存率可以達到80%，這種腫瘤特異性生存率和總生存率的提高已經在前瞻性隨機對照臨牀研究中證實。
對於 pN1 的患者，術後輔助放療可能獲益。然而，受益程度主要取決於腫瘤的特點，如3～4 個以下陽性淋巴結，格利森評分 7～10 分，pT3～4 期，以及切緣陽性。SEER數據庫回顧性研究指出，根治術後輔助放療，總生存時間有提高的趨勢，無統計學顯著意義，而腫瘤特異性生存無明顯延長。輔助放療的放射範圍尚無統一意見，大多數採取整個盆腔放療。
擴大淋巴結清掃術後，對於1～2 個鏡下淋巴結轉移的患者，PSA＜0.1ng/ml 並且無結外受侵，可暫時觀察等待。根治術後的輔助化療尚無明確結論，仍處於臨牀試驗階段。
4.5.3 （三）外放射治療。
根治性外放射治療（external beam radiotherapy，EBRT）與根治性前列腺切除術相似，是前列腺癌患者最重要的治癒性治療手段之一。主要有三維適形放射治療（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）和調強適形放療（intensitymodulated radiotherapy，IMRT）、圖形引導下放射治療(imageguide radiation therepy，IGRT)等技術，目前已成爲放射治療的主流技術。EBRT 具有療效好、適應證廣、併發症及不良反應小等優點。對於低危前列腺癌患者能達到與根治性手術治療相似的療效。根據放療治療目的不同，EBRT 分爲三類：作爲侷限性和局部進展期前列腺癌患者的根治性治療手段之一的根治性放療；術後輔助和術後挽救性放療；以減輕症狀、改善生活質量爲主的轉移性癌的姑息性放療。
4.5.3.1 1.根治性 EBRT 的適應證
侷限性前列腺癌：低危患者（T1～2a，格利森評分2～6分、PSA＜10ng/ml），EBRT 和根治性前列腺切除術均爲首選方法，高齡患者首選根治性 EBRT。中危患者（T2b或格利森評分 7 分或 PSA 10～20ng/ml），放療和手術均爲首選方法，高齡患者建議首選根治性 EBRT，可選擇聯合短程新輔助/同期/輔助內分泌治療（4~6 個月）。高危患者（≥T2c或格利森評分≥8 分或 PSA＞20ng/ml），EBRT，需聯合長程新輔助/同期/輔助內分泌治療（2~3 年），但部分患者仍可選擇手術治療。
局部進展期前列腺癌（T3～4N0M0）：根治性EBRT聯合長程新輔助/同期/輔助內分泌治療（2~3 年）。手術、放療以及內分泌治療等治療方法是局部進展期前列腺癌多種方法綜合治療的不同手段，需根據患者病情做出選擇。
4.5.3.2 2.EBRT 併發症
放療引起的不良反應與單次劑量和總劑量、放療方案和照射體積有關。急性期常見的不良反應包括尿頻、血尿、腹瀉、便血等，放療結束後數週基本消失。晚期不良反應包括直腸出血、放射性膀胱炎出血等。採用適形放療和調強放療技術治療後上述併發症發生率顯著降低，但盆腔放療可能增加罹患直腸癌或膀胱癌等第二原發腫瘤的風險。
4.5.3.3 3.放療後生化復發的手術治療
根治性前列腺切除術是前列腺癌外放療後生化復發患者的一種挽救性治療。與根治性前列腺切除術作爲初始治療相比，其併發症（包括尿失禁、勃起功能障礙和膀胱頸攣縮）發生率較高。10 年總生存率和腫瘤特異性生存率分別是54%~89%和 70%~83%。患者的選擇非常重要。挽救性前列腺切除術應由經驗豐富的外科醫生進行。
4.5.3.4 4.放療技術的現狀與發展
在過去的幾十年間隨着放療技術的發展，已能夠安全地採用較高的放射劑量進行治療。3D-CRT 使用計算機軟件，結合治療部位內部解剖 CT 圖像，能夠以較低的遲發性反應風險，施加更高的累積劑量。第二代三維技術，IMRT，在實際應用中越來越多，因爲在部分而非所有研究中，IMRT與3D-CRT 相比降低了胃腸道毒性風險。對於3D-CRT或IMRT，必須每日採用 IGRT 進行前列腺定位，以達到靶區邊界縮小和治療精確的目的。既往常規採用的70Gy 劑量可能略低。對於低危患者適合採用 75.6～79.2Gy 的總劑量，常規分次照射前列腺（包括或不包括精囊）。中危和高危患者可接受最高達81.0Gy 的放療劑量。
大分割影像引導 IMRT 方案（每次2.4～4Gy，共4～6周），其療效和毒性與常規分割 IMRT 相似。可以考慮使用這些放療技術代替常規分割方案，臨牀隨機試驗的結果已表明，劑量提升與生化結果的改善具有相關性。立體定向放射治療（stereotactic body radiationtherapy, SBRT）是一種新興的治療技術，在5 次或更少次數分割治療中提供高適形、高劑量輻射，只有在精確的影像引導下，這種治療纔是安全的。與標準放療技術相比，SBRT具有較好的無生化進展生存率和相似的早期毒性（膀胱、直腸和生活質量）。但與 IMRT 相比，SBRT 可能不良反應相對更加嚴重。
4.5.4 （四）近距離放射治療。
近距離放射治療是一種治療侷限性前列腺癌的技術手段，通過三維治療計劃系統的準確定位，將放射性粒子植入前列腺內，提高前列腺的局部劑量，減少直腸和膀胱的放射劑量，其療效肯定、創傷小，尤其適合於不能耐受根治性前列腺切除術的高齡前列腺癌患者。
傳統上近距離放療用於低風險病例，因爲早期研究發現對於高風險患者，近距離放療的療效低於EBRT。但是，越來越多的證據表明，隨着近距離放療的技術進步，在高危侷限性和局部晚期前列腺癌中，近距離放療也能發揮一定的作用。目前主要有兩種前列腺近距離放療方法：低劑量和高劑量近距離放療。
低劑量近距離放療包括在前列腺中放置永久性粒源植入物。從這些低能量場源發射的小範圍輻射允許將足夠的放射劑量作用到前列腺內的病變，避免了膀胱和直腸的過度照射。永久性近距離放療作爲一種單一療法，適合治療低危患者（cT1c～T2a、格利森評分爲 6 分及以下、PSA＜10ng/ml。對於中危前列腺癌，近距離放療可結合EBRT（45 Gy），以及加用或不加用新輔助 ADT。高危患者通常被認爲不適合單純使用永久性近距離放療。
前列腺很大或很小、有膀胱出口梗阻症狀（國際前列腺症狀評分高）、之前接受過經尿道前列腺手術的患者不是近距離放療的理想候選者。對於這些患者，放射性粒子的植入可能會更困難，且發生副作用的風險增加。高劑量近距離放療是指臨時插入輻射源，是對高危前列腺癌患者在 EBRT 治療中的一種增強劑量的新方法。聯用EBRT（40～50 Gy）和高劑量近距離放療，可在高危侷限性或局部晚期前列腺癌患者中提高放射劑量，同時最大限度地減少急性或晚期毒性。
近距離放療聯合 EBRT，同時加入ADT（2 或3 年）是治療高危患者的常見方案。三種治療聯合應用效果較好，有研究表明 9 年無疾病進展生存率和疾病特異性生存率分別達87%和 91%。
4.5.5 （五）質子治療。
早在 20 世紀 50 年代就開始應用質子束放療治療癌症患者。質子治療的支持者認爲，這種形式的放療在某些臨牀情況下可能優於 X 射線（光子）爲基礎的放療。質子治療可以將高度適形的放射劑量送到前列腺。以質子束爲基礎的治療在前列腺周圍正常組織照射到劑量更低。然而，這些組織並不是前列腺放療不良反應的常規致病因素，所以降低對這些非關鍵組織的劑量，益處並不明顯。美國放射腫瘤協會（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）認爲質子束治療與其他前列腺癌治療的療效比較尚無明確結論。因此目前可用的治療方案中，質子束治療侷限性前列腺癌的作用尚不明確。雖然質子束治療不是一種新技術，但其在治療前列腺癌中的應用還要繼續發展。ASTRO 強烈支持對臨牀試驗中的患者數據進行開發，對達成質子治療前列腺癌的共識非常必要，特別是對比較質子治療與其他放療方式（如IMRT和近距離放療）至關重要。
4.5.6 （六）侷限性前列腺癌的其他治療。
對於侷限性前列腺癌，除了上述提到的治療方法以外，還相繼出現了多種其他方法。目前比較成熟而且有一定數據支持的方法主要是前列腺冷凍消融（focal cryosurgical ablationof the prostate，CSAP）和高能聚焦超聲（high-intensityfocusedultrasound，HIFU）。
CSAP 是通過局部冷凍來破壞腫瘤組織。有研究指出，低危患者經過冷凍治療後 5 年無生化複發率在65%～92%。冷凍治療和根治性前列腺切除術對於前列腺癌具有類似的腫瘤治療結果。有研究對比了 T2 或 T3 期前列腺癌患者冷凍治療和 EBRT 的治療效果。所有患者均接受新輔助ADT。結果顯示在 3 年總生存率和無疾病生存率上都無統計學差異，接受冷凍治療的患者治療後性功能較差。但也有研究發現，儘管腫瘤特異性生存時間和總體生存時間相似，CSAP 相比EBRT無生化進展生存率較低。
CSAP 潛在的適應患者包括侷限性前列腺癌，PSA＜20ng/ml，格利森評分＜7 分，低危前列腺癌或者中危前列腺癌患者但身體狀況不適合放療或者手術治療，前列腺體積＜40 ml。目前尚無 10 年以上有關腫瘤治療效果的長期數據，因此對於預期壽命 10 年以上的患者，應充分告知。HIFU 是利用超聲波，通過機械作用和熱作用損傷腫瘤組織，達到治療作用。HIFU 目前已經用於前列腺癌的初始治療以及放療後復發。一項前瞻性研究顯示，111 例侷限性前列腺癌患者使用 HIFU，2 年無其他根治性治療生存率爲89％，12個月時患者保留控尿功能和勃起功能的比例分別爲97％和78％。在中位隨訪 64 個月後，48％的患者免於應用ADT。HIFU 也可用於放療後復發的患者。研究指出，HIFU治療後，中位無生化復發生存時間爲63 個月，5 年總生存率88％，腫瘤特異性生存率 94％。在中位隨訪64 個月後，48％的患者免於應用 ADT。
其他新興的局部療法，如血管靶向光動力學（vasculartargeting photodynamics，VTP）治療和前列腺不可逆電穿孔等，值得進一步完善長期隨訪數據。一項多中心、開放、Ⅲ期隨機對照試驗中，413 例低危前列腺癌患者隨機接受VTP治療（靜脈注射帕利泊芬，光纖插入前列腺中，隨後激光激活）或主動監測。中位隨訪 24 個月後，VTP 組中28％的患者疾病進展，而主動監測組爲 58％。VTP 組中前列腺再次活檢結果陰性更爲普遍。VTP 組最常見的嚴重不良反應是尿瀦留，均在 2 個月內緩解。前列腺不可逆電穿孔，通過在組織上產生短而強烈的電場脈衝來實現細胞的殺傷，電場的變化引起細胞膜上納米孔的形成，最終通過細胞凋亡導致細胞的不穩定和死亡。研究顯示，不可逆電穿孔技術術後6個月消融區域腫瘤檢出率 16%-25%。
需要說明的是，由於以上侷限性前列腺癌的侷限治療方法，缺乏長期隨訪及對照研究結果，臨牀上採用應相對慎重。建議與患者及家屬充分溝通後，經過嚴格的醫學倫理評審，以臨牀試驗的方式進行開展。
4.6 六、轉移性前列腺癌的治療
轉移性前列腺癌是嚴重影響患者預後的重要疾病階段。在歐美人羣中，轉移性前列腺癌僅佔新發前列腺癌的5%~6%，而在我國，這一比例則高達 54%。ADT 是晚期轉移性前列腺癌患者的主要全身性基礎治療，也是各種新型聯合治療方案的基礎。ADT 包括多種實施方案，其中，單純去勢（外科或者藥物去勢）是最廣爲接受的核心治療方式。近年來，出現了一系列突破性進展，主要是ADT與新型內分泌治療藥物或化療藥物的聯合使用，改善了轉移性前列腺癌的總體治療效果。儘管如此，各種新型聯合用藥方案帶來的相關藥物毒性反應及經濟負擔需要加以重視，並作爲臨牀選擇的重要參考。
轉移性前列腺癌患者轉移病竈的數目及腫瘤負荷與治療預後有關。隨着近年幾項大型臨牀研究結果的公佈，針對轉移性患者的評估分層方法逐漸應用於臨牀。
高轉移負荷與低轉移負荷：CHAARTED研究將高轉移負荷定義爲內臟轉移，或者骨轉移病竈≥4 個，其中至少有1處在脊柱或者骨盆以外。低轉移負荷定義爲無內臟轉移，且骨轉移病竈≤3 處。
高危與低危疾病的定義也是源於大型臨牀研究。LATITUDE 研究將高危疾病定義爲滿足以下3 個危險因素中的 2 個：格利森評分≥8 分，骨轉移病竈≥3 處，存在內臟轉移。低危疾病爲具備不超過 1 個上述危險因素者。
4.6.1 （一）ADT。
ADT 可採用手術去勢（雙側睾丸切除術）或藥物去勢。手術去勢是通過雙側睾丸切除，達到阻斷睾丸雄激素分泌的作用。手術相對簡單，成本低，不良反應小。手術後，血清睾酮水平迅速下降，通常在 12 小時以內，患者的睾酮可以達到去勢水平。當患者病情需要儘快降低睾酮，如骨轉移要脊髓等，雙側睾丸切除是一種合理的選擇。但與藥物去勢相比，手術去勢可能會給患者帶來負面的心理影響。藥物去勢的原理是通過影響下丘腦-垂體-性腺軸，減少睾丸產生的雄激素，常用藥物包括促黃體素釋放激素（luteinizinghormone releasing hormone，LHRH）激動劑，或者LHRH拮抗劑。在開始應用 LHRH 激動劑治療時，LHRH激動劑與受體結合能夠引起黃體生成素與卵泡刺激素釋放，進而引起睾酮水平的突然上升，導致“閃爍反應”，這種現象可能會刺激前列腺癌的生長，並引起骨痛、膀胱出口梗阻或脊髓神經壓迫等症狀加重。對於明顯轉移，且有可能因初期單純使用LHRH 激動劑治療引起睾酮急劇增加而出現相關症狀的患者，在應用開始 1 周前，可應用經典非甾體抗雄激素藥物，之後可聯合應用至 4 周左右。而 LHRH 拮抗劑能夠通過與LHRH受體迅速結合，降低黃體生成素與卵泡刺激素的釋放，繼而抑制睾酮的水平，避免因睾酮升高導致疾病加重的現象，不必與抗雄激素一起給藥。
目前國際上公認的去勢水平的定義是睾酮＜50ng/dl（1.735 nmol/L），但實際上這一標準是多年前制定的，受限於當時的檢測技術水平。現有的方法證實手術去勢後睾酮的平均水平是 15ng/dl，因此睾酮＜20ng/dl（0.694nmol/L）應該是比較合理的去勢水平。ADT 期間睾酮下降到更低水平（深度降酮）與更佳的疾病預後和轉歸相關。睾酮管理貫穿前列腺癌診斷、評估、治療及預後評價多個過程，對於不同疾病階段的患者均具有重要臨牀意義。治療期間睾酮一過性或持續性不能達到去勢水平稱爲睾酮逃逸，可由多種因素導致，如飲食結構、代謝狀態、治療依從性差或注射操作失誤等。在重要的疾病階段起始點（確診、復發、新發、轉移等）和治療切換點（治癒性治療、ADT 方法改變、化療等其他治療起始等）需檢測睾酮作爲基線值，爲後續診療提供參考。前列腺癌 ADT 期間和確診去勢抵抗性前列腺癌（castrationresistant prostate cancer，CRPC）時，仍以睾酮水平＜50ng/dl（1.735nmol/L）爲去勢標準；但ADT 期間深度降酮即將睾酮抑制到＜20 ng/dl（0.694nmol/L）的更低水平，應作爲臨牀更佳治療預後和調整治療的參考指標。
4.6.2 （二）ADT 與其他藥物的聯合治療。
4.6.2.1 1.聯合化療
多項有關去勢聯合多西他賽化療的隨機對照研究比較了單純去勢和聯合化療治療轉移性前列腺癌的臨牀療效。CHAARTED 試驗和 STAMPEDE 試驗結果顯示相比單純去勢，聯合化療可以顯著改善高腫瘤負荷患者的總體預後。因此，去勢聯合多西他賽化療作爲高腫瘤負荷患者的標準治療方案選擇之一。
4.6.2.2 2.聯合阿比特龍
阿比特龍爲 CYP17 抑制劑，其作用機制是抑制睾丸、腎上腺和前列腺癌腫瘤細胞產生雄激素。LATITUDE試驗和STAMPEDE 試驗結果顯示，相比於單純去勢治療，聯合阿比特龍加潑尼松治療組能顯著改善高危患者預後，STAMPEDE試驗結果顯示去勢聯合阿比特龍同樣可以延長低危轉移性前列腺癌患者的總體生存時間。因此，去勢聯合阿比特龍加潑尼松應作爲轉移性前列腺癌患者的標準治療方式選擇之一。
4.6.2.3 3.聯合恩扎盧胺
恩扎盧胺是新型非甾體類抗雄藥物，通過阻斷雄激素與受體之間的結合、抑制雄激素受體的核移位、影響雄激素受體與 DNA 結合從而阻斷雄激素介導的轉錄，抑制整個雄激素受體信號傳導，從而抑制前列腺癌細胞的生長。兩項有關恩扎盧胺的大型隨機對照研究 ENZAMET 和ARCHES表明，去勢治療聯合恩扎盧胺，可以顯著改善影像學無疾病進展生存，延長患者總生存時間。
4.6.2.4 4.聯合阿帕他胺
阿帕他胺是在結構與藥代動力學等方面與恩扎盧胺極其相似的新型雄激素拮抗劑，其對雄激素受體的親和力更高，而且不易透過血腦屏障，理論上不良反應略小。有關阿帕他胺的大型隨機對照研究 TITAN 表明，與安慰劑組相比患者總生存時間顯著延長，影像學無疾病進展生存明顯改善。從現有的研究結果來看，去勢聯合新型內分泌藥物可以顯著改善轉移性激素敏感性前列腺癌的預後，這些藥物已經獲得 FDA 批准，成爲轉移性前列腺癌患者治療的標準方案之一。目前這幾種新型內分泌藥物的治療效果之間並無明顯差別。此外在聯合治療的情況下，尚無證據表明加用化療是否會延長生存時間，但是可以肯定的是不良反應增加，因此目前新型抗雄藥物聯合化療只能在臨牀試驗中應用。至於ADT聯合化療，還是 ADT 聯合新型內分泌治療這兩類治療方法之間也沒有頭對頭的比較，從各自的臨牀研究數據看，生存時間獲益相似，因此臨牀上在選擇治療方案時，要兼顧患者意願、特殊的不良反應、對化療的耐受性、以及藥物的可及性和費用等因素。
4.6.2.5 5.聯合比卡魯胺或者氟他胺
藥物或手術去勢聯合一種傳統抗雄激素製劑被稱爲聯合雄激素阻斷。這種聯合用藥方案在國內仍有一定的應用。來自歐美人羣的薈萃分析結果顯示，採用這種聯合雄激素阻斷方案，能夠較單純去勢治療，使5 年生存率絕對值增加2.9%（從 24.7%升高至 27.6%）。 因此目前國內仍把這種聯合治療作爲可選方案之一。
4.6.3 （三）轉移性前列腺癌針對原發竈及轉移竈的局部治療。
近 10 多年來，多項回顧性研究報道了轉移性激素敏感性前列腺癌行原發竈手術或者放療，給患者帶來獲益。但並不是所有針對原發竈的治療都能對預後有幫助。有研究顯示，對於年輕且一般狀態好、低轉移腫瘤負荷和格利森評分低的轉移性前列腺癌患者接受原發竈局部放射治療獲益的可能性相對大。因此，對於減瘤性前列腺切除術，建議採取臨牀研究的方法謹慎開展。
對於轉移竈將導致脊髓壓迫和病理性骨折等緊急併發症的患者，在充分評估治療獲益與危害的前提下，與患者及家屬充分溝通，可考慮行轉移竈部位手術或者放射治療。
4.7 六、CRPC 的治療
4.7.1 （一）CRPC 的定義。
CRPC 是 指 睾 酮 達 到 去 勢水平後（＜50 ng/dl 或1.7nmol/L），出現下面情況的 1 種：
1.間隔 1 周以上連續 3 次 PSA 上升，２次升高均在PSA低點 50%以上，並且 PSA＞2 ng/ml。
2.影像學進展：新發病竈的出現，包括骨掃描提示2處或以上的新發骨轉移病竈，或者是應用實體瘤臨牀療效評價標準評價的新發軟組織病竈。單純症狀上進展不能夠診斷爲CRPC，需要進一步的評估。
診斷 CRPC 的關鍵 2 點：
（1）睾酮是否達到去勢水平；
（2）達到去勢條件後，疾病是否持續進展。
4.7.2 （二）無症狀非轉移性去勢抵抗性前列腺癌。
滿足以下條件即可被診斷爲非轉移性去勢抵抗性前列腺癌 （ non-metastatic castration-resistant prostate cancer ，nmCRPC）：①血清睾酮維持在去勢水平以下：即血清睾酮水平＜50ng/dl 或 1.7nmol/L；②PSA 進展：PSA值＞2ng/ml，間隔 1 周，連續 3 次較基礎升高＞50%；③傳統影像學檢查包括CT、MRI 及骨掃描未發現遠處轉移。nmCRPC患者，尤其是PSA 倍增時間在 10 個月之內，在疾病發展過程中很容易出現轉移並最終導致患者死亡。因此在nmCRPC 階段，如果能夠推遲進入 mCRPC 的時間，那麼最終會延長患者的總生存時間。最 新 的 3 項 有 關 nmCRPC 的臨牀研究，改變了目前nmCRPC 患者的標準治療方案。SPARTAN（阿帕他胺）研究、PROSPER（恩扎盧胺）研究以及ARAMIS（達羅他胺）研究，都以無轉移生存時間作爲主要研究終點，研究的患者人羣爲PSA 倍增時間 10 個月之內的患者，其中有2/3 的患者倍增時間小於 6 個月。3 項研究均顯示了顯著的無轉移生存時間獲益，治療組與安慰劑組中位生存時間分別爲：SPARTAN（阿帕他胺）研究 40.5 個月與 16.2 個月；PROSPER（恩扎盧胺）研究36.6 個月與 14.7 個月；ARAMIS（達羅他胺）研究40.4個月和 18.4 個月。基於以上研究結果，對於轉移風險較高的nmCRPC 患者（PSA 倍增時間 10 個月之內），建議在ADT的基礎上，聯合阿帕他胺、恩扎盧胺或者達羅他胺治療。阿帕他胺與恩扎盧胺已經在前面介紹，這裏不再贅述。達羅他胺是一種新型非甾體雄激素受體抑制劑，與其他兩種新型雄激素受體抑制劑相比具有獨特的分子結構和藥代動力學特性。達羅他胺與雄激素受體親和力高，與神經遞質γ-氨基丁酸的受體親和力低，血腦屏障透過率低，對體內代謝酶影響小，藥物相互作用可能性小。
4.7.3 （三）mCRPC 的治療。
4.7.3.1 1.維持性去勢治療
前列腺癌最終進入 CRPC 階段，僅有2 項研究證實了在二三線治療中維持去勢治療的較微弱的生存優勢。然而在缺乏前瞻性研究的前提下，維持去勢治療可能獲得的收益超過治療可能帶來的風險，目前所有的臨牀研究也都基於維持去勢水平，因此在這類患者人羣中應維持去勢治療。
4.7.3.2 2.新型內分泌藥物治療
阿比特龍：COU-AA-302 研究納入了既往未接受過化療的 mCRPC 患者。結果顯示阿比特龍可以顯著延長中位無影像學進展時間（16.5 對 8.2 個月）和中位生存時間（34.7對30.3個月）。此外阿比特龍可以減緩疼痛進展，推遲化療和阿片類藥物的使用。
恩扎盧胺：PREVAIL 研究同樣納入了既往未接受過化療的 mCRPC 患者。該研究在數據揭盲後進行了安慰劑組患者的交叉入組，5 年長期隨訪結果顯示，恩扎盧胺可以顯著延長患者的生存時間（36 對 31 個月），死亡風險降低17%，在75歲以上人羣中耐受性良好。
4.7.3.3 3.化療
以多西他賽爲基礎的化療也是mCRPC 的標準治療方案之一。該方案是基於 TAX327 的研究結果。TAX327 研究比較多西他賽（每 3 周或每週用藥 1 次）+潑尼松與米託蒽醌+潑尼松的不同治療效果。多西他賽相比米託蒽醌獲得了更高的中位總體生存時間（18.9 對 16.5 個月）。這種生存獲益在延長隨訪期中得到維持。當然米託蒽醌+潑尼松方案，也是一種有效的治療選擇，可在一定程度上控制疾病進展，提高生活質量，特別是減輕疼痛。因此可以用於多西他賽無法耐受或者治療失敗的患者。
卡巴他賽是一種半合成的紫衫烷衍生物。Ⅲ期FIRSTANA 研究的結果表明，卡巴他賽對於未經過化療的mCRPC 患者具有臨牀意義。卡巴他賽與多西他賽治療方案的中位生存時間相似，分別爲 24.5 個月和24.3 個月。卡巴他賽與多西他賽相比，周圍神經病變率較低。因此，不適合多西他賽方案化療或者已存在輕度周圍神經病變的患者，可以考慮卡巴他賽方案化療。
4.7.3.4 4.腫瘤疫苗
2010 年 4 月，Sipuleucel-T 作爲首個新型腫瘤免疫治療藥物獲得了 FDA 的批准。這種自體腫瘤“疫苗”，包括採集每一位患者的含有抗原呈遞細胞的白細胞，將這些細胞暴露於前列腺酸性磷酸酶粒細胞巨噬細胞集落刺激因子，然後將這些細胞重新回輸。有關 Sipuleucel-T 的Ⅲ期多中心隨機雙盲臨牀試驗（D9902B）的結果顯示，Sipuleucel-T 治療組的中位生存時間爲 25.8 個月，對照組爲 21.7 個月。Sipuleucel-T治療使死亡風險降低了 22%。
4.7.3.5 5.PI3K/Akt 通路抑制劑 Ipatasertib
Ipatasertib 是一種 PI3K/Akt 通路抑制劑。mCRPC患者中PTEN 缺失發生的比例約爲 40%～50%，PTEN缺失會導致Akt
通路激活，患者預後變差 。IPATential150 是一個評估Ipatasertib 聯合阿比特龍治療無症狀或者輕微症狀mCRPC患者的療效和安全性的Ⅲ期隨機雙盲研究。PTEN缺失的患者中位影像學無疾病進展生存時間在Ipatasertib+阿比特龍組爲18.5 個月，單純阿比特龍組爲 16.5 個月。不良反應的發生率分別爲 40%和 23%，因不良反應導致的停藥率兩組分別爲21%和 5%。長期的生存時間數據有待進一步驗證。
4.7.3.6 6.mCRPC 的二線治療
4.7.3.6.1 （1）卡巴他賽：
2010 年 6 月，FDA 批准卡巴他賽用於多西他賽化療失敗的 mCRPC 患者。在一項國際Ⅲ期隨機臨牀試驗（TROPIC）中，與米託蒽醌組相比，卡巴他賽組的中位總生存時間延長 2.4 個月。
對於多西他賽治療失敗，且一種新型內分泌治療藥物（阿比特龍或者恩扎盧胺）失敗的患者，卡巴他賽同樣有一定的治療作用。Ⅲ期隨機安慰劑對照試驗CARD 研究，評價了多西他賽且阿比特龍或者恩扎盧胺治療失敗後，應用卡巴他賽的治療效果。結果顯示卡巴他賽治療組影像學無疾病進展時間延長近 1 倍，降低 36%的死亡風險。
4.7.3.6.2 （2）阿比特龍：
2011年4月，FDA 批准了阿比特龍聯合低劑量強的松用於治療存在多西他賽治療失敗的mCRPC患者，這是基於一項Ⅲ期隨機安慰劑對照臨牀試驗（COU-AA-301）的結果。阿比特龍和安慰劑組的中位生存時間分別爲 15.8 個月與 11.2 個月。阿比特龍組在影像學進展時間、PSA 下降程度和疼痛緩解方面也有所改善。
4.7.3.6.3 （3）恩扎盧胺：
2012 年 8 月，FDA 批准恩扎盧胺用於治療多西他賽治療失敗的 mCRPC 患者，基於一項Ⅲ期隨機安慰劑對照試驗（AFFIRM）的結果。恩扎盧胺組和安慰劑組中位生存時間分別爲 18.4 個月和 13.6 個月。在不同的亞組中，包括內臟轉移的患者，生存時間都有獲益。
4.7.3.6.4 （4）鐳-223：
鐳-223 屬於α粒子靶向治療藥物，是目前唯一可以改善伴骨轉移的 CRPC 患者生存的核素治療藥物。
鐳-223Ⅲ期臨牀研究（ALSYMPCA）結果提示：治療組相較於 安 慰 劑 組 可 顯 著 改 善 化 療失敗或者無法耐受化療的mCRPC 骨轉移患者的總生存時間（14.9 比11.3 個月），並能顯著推遲症狀性骨骼事件（SSE）的發生時間（15.6 比9.8個月）。鐳-223 的耐受性良好，與安慰劑組相比鐳-223組中發生與治療相關的所有等級的不良事件的患者比例更低。一項隨訪時間長達 3 年的安全性研究結果證實鐳-223 的長期安全性良好，隨訪患者骨髓抑制的發生率（所有級別）≤3%。與安慰劑相比鐳-223 可改善患者的生活質量（QoL），接受鐳-223治療的患者 EQ-5D 效用評分改善和FACT-P 總分明顯改善的百分比更高。大量真實世界數據（PARABO、ROTOR、iEAP、FLATIRON、REASSURE 等研究）驗證了鐳-223 治療mCRPC骨轉移患者的總生存獲益以及對患者生活質量的改善。
4.7.3.6.5 （5）β粒子的放射性藥物：
對於廣泛轉移的患者，採用發射β粒子的放射性藥物治療也是一種治療方案，尤其是當這類患者不適合進行有效化療的時候。最常用於治療前列腺癌骨轉移疼痛的放療藥物包括鍶-89 和釤-153。由於這類患者往往存在多竈性骨痛，這種放射性全身靶向治療可以緩解疼痛。然而與發射α粒子的鐳-223 不同，目前的放射性β粒子治療並無生存優勢，只能用作姑息治療，且骨髓抑制的發生率較高，可能會影響後續全身治療的進行。
4.7.3.6.6 （6）多腺苷二磷酸核糖聚合酶[poly (adenosinediphosphate ribose) polymerase，PARP] 抑制劑：
PARP是存在於多數真核細胞中的一個多功能蛋白質翻譯後修飾酶。它通過識別結構損傷的 DNA 片段而被激活，被認爲是DNA損傷的感受器。它還能對許多核蛋白進行聚腺苷二磷酸核糖基化。受它修飾的蛋白質有組蛋白、RNA 聚合酶、DNA聚合酶、DNA 連接酶等，並通過組蛋白的腺苷二磷酸核糖基化使組蛋白脫離下來，有助於修復蛋白的結合而進行DNA的損傷修復。同時，PARP 又是細胞凋亡核心成員胱天蛋白酶的切割底物。因此，它在 DNA 損傷修復與細胞凋亡中發揮着重要作用。PARP 抑制劑通過抑制腫瘤細胞DNA 損傷修復、促進腫瘤細胞發生凋亡，達到治療腫瘤的目的。PROfound 是一項前瞻性、多中心、隨機、Ⅲ期臨牀試驗，旨在評估PARP 抑制劑奧拉帕利治療 mCRPC 患者的效果，這些患者之前接受過恩扎盧胺或阿比特龍治療，並出現疾病進展，而且他們攜帶有BRCA1/2突變、ATM 突變（HRR 基因突變亞羣），或者HRR信號通路中 12 個基因中任何一個的突變。研究結果顯示，奧拉帕利使患者疾病進展或死亡的風險降低了66％，中位無影像學進展生存時間爲 7.4 個月，而恩扎盧胺或阿比特龍爲3.6個月。總生存時間延長到了 19.0 個月，而恩扎盧胺或阿比特龍爲14.6 個月。
奧拉帕利聯合阿比特龍對比單藥阿比特龍在mCRPC患者中療效的 PROPEL III 期臨牀試驗（NCT01972217）目前已經啓動。評估帕博利珠單抗聯合奧拉帕利在未接受多西他賽治療的mCRPC患者中安全性的試驗仍在進行中（NCT02861573）。此外，其他幾種PARP 抑制劑，如盧卡帕利，尼拉帕利和 Talazoparib 等在治療mCRPC患者中的安全性及療效也正在研究中。
4.7.3.6.7 （7）PSMA 相關的治療性放射藥物：
PSMA相關的治療性放射藥物主要是 177Lu-PSMA-617，國際上早在2014年治療了第一例患者，但主要的數據來源僅爲同一家醫療中心。近期一項Ⅱ期研究比較了 177Lu-PSMA 與卡巴他賽治療新型內分泌藥物和多西他賽治療後的mCRPC 患者。主要研究終點PSA 下降比例 50%以上的患者在Lu-PSMA 組有明顯優勢，長期隨訪數據還有待進一步研究。
4.7.3.6.8 （8）免疫治療：
FDA 批准PD-1 抑制劑帕博利珠單抗用於治療檢測出錯配修復缺陷及微衛星高度不穩定型mCRPC患者。2020 年 ASCO 公佈了 KEYNOTE-199 的Ⅱ期臨牀試驗結果，該研究納入了具有可測量病竈的PD-L1 陽性、PD-L1陰性和不考慮 PD-L1 狀態僅骨轉移的258 例mCRPC患者，三個隊列分別入組 133 例、66 例和59 例患者。隊列1的疾病控制率爲 10%，隊列 2 爲 9%，隊列3 爲22%。隊列1的中位總生存時間爲 9.5 個月，隊列 2 爲7.9 個月，隊列3爲14.1個月。此外，帕博利珠單抗聯合恩扎盧胺治療阿比特龍治療失敗後 mCRPC 的 KEYNOTE-365 Ⅰb/Ⅱ期臨牀試驗也顯示出較好的耐受性及腫瘤反應率。
2020 年公佈的納武利尤單抗聯合伊匹木單抗治療多西他賽未化療前/化療後進展的mCRPC 的Ⅱ期臨牀試驗（CheckMate650）結果提示，未使用化療直接使用該組合的患者與使用化療後再用該組合的患者分別隨訪11.9個月和13.5 個月，客觀反應率分別爲 25％和10％，總生存時間分別爲 19.0 個月和 15.2 個月。PD-L1≥1％、存在DNA損傷修復、存在同源重組缺陷或高腫瘤突變負荷的患者的客觀反應率較高。
4.7.3.7 7.mCRPC 患者的骨骼健康相關藥物
一項多中心研究中，643 例無症狀或輕危症狀的骨轉移mCRPC 患者，隨機分組接受每 3 週一次的靜脈唑來膦酸或安慰劑治療。第 15 個月時，唑來膦酸4 mg 組中出現骨相關事件的患者人數顯著少於安慰劑組（33%對44%）。24個月時的更新報告顯示至首次骨相關事件的中位時間顯著增加（488天與 321 天）。總體生存時間未發現顯著差異。其他雙膦酸鹽類尚未顯示出可有效預防疾病相關性骨併發症。核因子κB 配體（receptor activator of nuclear factor κBligand，RANKL）的受體激活劑是破骨細胞表達的RANK結合細胞因子，是維持骨骼完整性的關鍵信號分子。地諾單抗是針對 RANKL 的單克隆抗體，在預防骨相關事件以及延遲首次骨相關事件的時間方面被證實優於唑來膦酸。一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究在 mCRPC 患者中對比了地諾單抗和唑來膦酸的療效。兩組中骨相關事件的絕對發生率相似；然而，與唑來膦酸組相比，地諾單抗組首次骨相關事件的中位時間推遲了 3.6 個月（20.7 個月與 17.1 個月）。
針對唑來膦酸和地諾單抗所報告的治療相關性毒性類似，其中包括低鈣血癥（更常見於地諾單抗，13%對6%）、關節痛和頜骨壞死（發生率 1%～2%）。
