7 概述
脾腎靜脈分流術用於門靜脈高壓症的手術治療。 脾腎靜脈分流是切除脾臟，將脾靜脈端同左腎靜脈側做吻合。它的優點在於：①切除了腫大的脾臟，解除了脾功能亢進；②分流量小，術後仍保留部分門靜脈向肝血流，肝性腦病發生率低；③直接引流胃脾區曲張靜脈血流，有效預防胃脾區靜脈曲張所致出血。缺點是吻合口較小，並可能受胰尾影響而發生扭曲，術後易發生吻合口血栓，再出血率較高（圖1.14.2.3-1）。
臨牀上應用門體靜脈分流術治療門靜脈高壓症已有近半個世紀的歷史，它對降低門靜脈壓力、防止食管胃底靜脈曲張破裂出血有一定效果。但因手術操作較複雜，手術對門靜脈血流動力學影響較大，併發症和死亡率均較高，所以必須嚴格掌握其手術適應證。
分流術可分爲全分流和選擇分流術兩大類，全分流術指門靜脈的主幹或主支分流至腔靜脈系統，包括脾腎分流術、門腔分流術、腸腔分流術、脾腔分流術等。此類手術常剝奪了入肝血流而引起肝性腦病和肝萎縮等嚴重併發症。選擇性分流術指僅有選擇性的將門靜脈系統的脾胃區靜脈分流至腔靜脈系統，保存了入肝血流，達到既能防止出血，又減少損害肝功的目的。臨牀常使用的術式有遠端脾腎分流術和冠腔分流術兩種。
門靜脈系統的兩端均爲毛細血管網，是一種無瓣膜的低壓力靜脈系統，它包括腹腔消化道內臟和肝髒兩個系統。
門靜脈主幹由腸繫膜上靜脈和脾靜脈於胰頸部後方匯合而成，其長度爲6～8cm（圖1.14.2.6-0-2）。門靜脈主幹形成後，經肝十二指腸韌帶上行入肝分成左右幹，並不斷分支變小，最終於肝小葉的竇狀隙以毛細血管網的形式與肝動脈毛細血管相匯合，血液流入肝小葉中央靜脈，再經肝靜脈入下腔靜脈。
門靜脈系統中，門靜脈主幹的解剖學變異甚少，然而，門靜脈的主要屬支，如腸繫膜上靜脈、脾靜脈、胃冠狀靜脈的解剖學變異則不少見，並其有一定的臨牀意義。
8 關於門靜脈高壓
8.1 生理
門靜脈系統和腔靜脈系統之間，在肝外存在多種有着重要病理生理作用的交通支（圖1.14.2.7-0-3），當門靜脈壓升高至一定閾值時，它們將開放形成門腔間側支循環，分流門靜脈系統血流。在門腔中，臨牀以胃冠狀靜脈（胃左靜脈）、胃後靜脈及胃短靜脈與上腔靜脈的奇靜脈和半奇靜脈與胃底、食管下段交通側支最爲重要。因爲，在門靜脈高壓（protal hypertension,PHT）時，它是門體靜脈間主要的交通循環通道，而由此產生的食管胃底靜脈曲張及其破裂出血也是PHT所引起的最嚴重併發症。
另外，在肝內竇前小葉間匯管區，肝動脈與門靜脈之間亦存在許多交通支。這些動靜脈交通支一般僅在肝硬變和肝內血流量增加時纔開放。
門靜脈主幹及其屬支脾靜脈、腸繫膜上靜脈和胃冠狀靜脈是常用的門體分流術血管，而腸繫膜上靜脈作分流術的部位一般取其外科幹。腸繫膜上靜脈外科干係指回結腸靜脈與Henle幹或其分支分出處間的腸繫膜上靜脈段。Henle幹則爲右結腸靜脈與胃網膜右靜脈匯流的靜脈幹。
8.2 病理
肝臟是人體內惟一有動脈和靜脈雙重供血的器官，其平均血流量爲每分鐘1500ml，幾乎達心臟輸出量的25%。其中，門靜脈所供給的血量佔肝總血流量的2/3。在門靜脈血流中，約75%收集腹腔內消化器官，25%來自脾臟的血液。正常時門靜脈的壓力約爲13～24cmH2O。若門靜脈系統血液迴流受阻或門靜脈血流量增加，均會使門靜脈壓力升高。當門靜脈壓力超過25cmH2O，即定義爲PHT；而當表現有脾臟腫大、門腔靜脈間側支循環形成以及腹水等徵象時，臨牀上診斷爲門靜脈高壓症。
PHT的病因很多，但在臨牀上約90%～95%的門靜脈高壓症由肝硬化所致，特別是肝炎後肝硬化爲國內最常見的病因，其次是血吸蟲病後肝硬化，該病在已往的流行區還不少見，而酒精性肝硬化在近年也有增多。關於PHT的分類，隨着對本病研究的深入，其分類方法亦顯繁雜，就手術學角度而言，分肝前、肝內及肝靜脈流出道梗阻性三型即可。
肝前型PHT的常見原因爲門靜脈及其屬支血栓形成、門靜脈海綿樣變，尤其是血栓形成，幾乎佔兒童PHT病因的50%；另外，在一些胰腺炎症或胰腺腫瘤病人中，可見單純的脾靜脈受壓或血栓引發所謂的“左側門靜脈高壓”（left-sided portal hypertension），或稱區域性門靜脈高壓（regional portal hypertension）。此種PHT只有脾胃靜脈的高壓，而門靜脈和腸繫膜上靜脈的壓力正常，胃網膜左靜脈成爲主要的側支血管，治療上僅作脾切除就能解除PHT問題。肝靜脈流出道梗阻型PHT又稱布-加綜合徵（Budd-Chiari syndrome），多由肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞引起。
8.3 手術目的
時至今日，除肝臟移植術外，其他各種手術並不能改善肝臟原有的病變，換言之，手術只能治標不能治本。因此，無論分流術、斷流術加脾切除術抑或分流術加斷流術，手術目的尚限於防治食管和（或）胃底曲張靜脈破裂出血以及切除巨脾治療脾功能亢進。就此而言，一種理想的手術應能達到以下目的：①止血效果好，再出血率低；②手術對肝臟功能影響小，以免手術加重肝功能損害，引發肝功能衰竭和肝性腦病；③手術併發症少，病死率低；④術後遠期效果滿意，病人生存質量高。
8.4 手術適應證
（1）食管和（或）胃底曲張靜脈破裂出血，經非手術治療無法控制出血時，若病人肝臟及其他生命器官功能允許，宜不失時機地採取手術止血。
（2）食管和（或）胃底曲張靜脈破裂出血，經非手術治療控制出血後，爲防再出血可行擇期手術治療。這是一種被醫學界廣爲接受的手術適應證。因食管和（或）胃底曲張靜脈一旦發生破裂出血，一年內再度出血的可能性在70%以上。
（3）食管和（或）胃底靜脈重度曲張，內鏡檢查提示有出血傾向的病人，亦可行擇期手術治療，以防曲張靜脈（首次）破裂出血的發生。有關該適應證，臨牀尚有一定的爭議。主張手術的理由爲儘管只有1/3左右的食管胃底曲張靜脈併發破裂出血，但大出血的病死率很高；反對手術的觀點是約2/3的食管胃底靜脈曲張病人經非手術療法可預防出血的發生，而毋需手術治療。
（4）巨脾合併明顯脾臟功能亢進和影響生活質量的PHT病人，可擇期行脾切除術。若伴有中度以上食管和（或）胃底靜脈曲張，也可同期加做預防出血的手術。
8.5 術式選擇
（1）急診手術：一般選擇斷流術。若肝功能許可，技術條件成熟，方可施行急診分流術。對斷流術後再發出血者，可行限制性的門—腔或腸—腔靜脈分流術；特殊情況下，可考慮食管下端和胃近側切除術。手術應由經驗豐富的外科醫師主刀實施。
（2）擇期手術：原則上講，在決定治療方案前，應綜合分析以下幾方面情況：①病人條件，如全身情況、肝臟功能、凝血機制。有時，還應根據術中發現，如肝臟大小、色澤、硬度以及內臟靜脈曲張情況改變術式；②所選手術對門靜脈供肝血流量影響；③現時已將門靜脈循環分爲腸繫膜和胃脾功能區，後者對食道胃底靜脈曲張最有影響。因此，手術要重點針對胃脾區門靜脈系統的問題；④就手術一般原則來說，在確保療效相仿時，應選擇創傷小、安全係數高，併發症少，生理功能破壞小，術後生存質量好和遠期生存率高的手術；⑤還應考慮手術人員的技術問題及相關的手術設備條件等因素。
就手術原理來講，斷流術並沒有影響門靜脈的供肝血量，相反能維持一定的門靜脈壓力，增加門靜脈向肝血流灌注，且手術操作較簡單，易於掌握和推廣應用，止血效果確切，併發症、死亡率和肝性腦病發生率均低於分流術。另外，斷流術對病人條件較分流術要求要低，手術適應證較寬。因此斷流術在現時國內已成爲治療PHT的主流術式。據統計，近年國內行斷流術與分流術的比例爲2.86∶1。斷流術的主要缺點是部分文獻報道的術後再出血率較高（16.3%～29.6%），究其原因是胃冠狀靜脈的高位食管支以及胃後靜脈被遺漏，以致斷流不長久所造成。此外，近年有文獻報道斷流術後PHG發生率高達30%。在斷流術的諸多方法中，以Sugiura手術及其改良術式的斷流爲徹底，療效較滿意，有報道再出血率僅1.5%～3%。
門體靜脈分流術對門靜脈系統降壓效果滿意，止血率及食管靜脈曲張和腹水消失率高，再出血率低，以上優點使分流術在歐美地區盛行，它也一度是國內治療PHT出血的主要術式。但是，分流術可引發兩個嚴重併發症：①肝功能損害加重；②分流性腦病，以致嚴重影響病人的生存質量，降低其遠期生存率。原因是各種分流術均使肝臟的門靜脈血流灌注量減少，一些門體完全分流術（如傳統的門腔、脾腎、腸腔分流術等），甚至可使肝動脈的血流經門靜脈逆流入下腔靜脈，導致術後肝功能迅速惡化，抑或肝功能衰竭而死亡。爲此，自20世紀60年代中後期及70年代初，有人開展了選擇分流術和限制性分流術，其目的是在降低門靜脈壓力的同時，維持一定的向肝血流，取得了一定的效果；然而無論是選擇性分流術還是限制性分流術，仍有14%和10%的肝性腦病發生率，以及7%和11.4%的術後再出血率，療效不盡如人意。簡而言之，門體分流術經歷了近乎百年的發展，推廣和改進過程幾經周折起落，對其的評價尤如其他PHT手術術式，仍有許多爭議，但應該說它依然是治療PHT出血的一類重要術式。目前臨牀上常用的門體分流術有遠端脾腎分流術、冠腔靜脈分流術、限制性門腔靜脈側側分流術、限制性門腔靜脈架橋分流術，限制性腸腔靜脈側側分流術、限制性腸腔靜脈架橋分流術以及近端脾腎分流術。
分流＋斷流聯合手術：隨着對PHT研究的深入，人們已認識到治療PHT食管胃底曲張靜脈破裂出血的理想術式是在有效降低門靜脈壓力的同時，又能最大限度地維持門靜脈向肝血流量，以免手術給肝臟功能帶來進一步損害。但實際情況是單純的斷流術或分流術，因術後再出血率或術後高腦病發生率而難以達到上述手術目的。鑑此，現已不斷有學者提出並償試行分流＋斷流聯合手術治療PHT的臨牀報道，意圖通過斷流與分流的優勢互補，以獲得更好的治療效果。目前常用的聯合手術有腸腔H形架橋分流＋脾切除＋賁門周圍血管離斷術、脾腎靜脈分流＋脾切除＋賁門周圍血管離斷術、TIPS＋改良Sugiura手術等。但是，有關聯合手術的臨牀實踐結果尚有限，效果並非理想，而爭議很多，因聯合手術對病人的條件要求更高，手術創傷亦較單純分流或斷流手術更大，多數學者持反對意見，其價值或合理性尚待探討。
8.6 手術時機
PHT病人，特別是肝炎後肝硬化患者，病情多較複雜，術後併發症多，遠期預後也較差。病人術前的全身情況和肝功能狀態與預後密切相關，特別是肝功能代償的好與差，往往爲手術治療成與敗的決定因素。有報道Child A、B、C級病人的手術病死率分別爲2%、10%和50%左右。所以，對Child-Pugh肝功能分級屬C級者，原則上不行擇期手術治療。
9 適應症
脾腎靜脈分流術適用於：
1.有明顯門靜脈高壓，伴有廣泛的食管和胃底靜脈曲張，並有嚴重的或反覆多次曲張靜脈破裂大出血者，即可儘早爭取行分流術治療。手術時機甚爲重要，急症出血時儘量避免分流手術，應經保守治療使出血停止，一般情況好轉，肝功爲ⅰ、ⅱ級時再施行手術爲宜（表1），此外，年齡最好在50歲以下。預防性分流的意見分歧較多，適應證更應慎重。
2.肝功能狀況與門腔分流術相同，均爲Child A、B級患者。
3.在行脾切除同時，利用脾靜脈近端與左腎靜脈前壁行端側吻合術，使高壓的門靜脈血經吻合口流入低壓的腎靜脈，達到降壓目的，同時也解決了脾功能亢進問題。但因吻合口較小，術後易發生狹窄和血栓形成，同時肝性腦病發生率亦較高，近年漸被選擇性分流替代。
11 術前準備
1.給予高糖、高蛋白、高維生素、低鹽和低脂肪飲食。對胃納差的病人，應給予適當的腸外和腸內營養支持，如靜脈補充GIK液和支鏈氨基酸，以加強營養，改善全身情況。
2.大出血後病人，若有中度以上貧血和明顯的低蛋白血症，術前1周應間斷輸注適量新鮮全血和人體白蛋白或血漿。
3.護肝治療 除使用一般的護肝藥物外，必要時可選用肝細胞生長因子、肝細胞再生素、胰高糖素等。
4.改善凝血機制。術前1周常規肌注或靜脈注射維生素K11。對凝血酶原時原時間明顯延長和血小板值顯著低下的病人，有條件的應於術前輸注血小板懸液、冷沉澱液或新鮮凍幹血漿（內含多種凝血因子的前體物質和纖維結合蛋白）。
5.預防性應用抗生素。術前30min應給予1個劑量，並備1～2個劑量術中用。抗生素應選擇廣譜藥物，如氨基糖苷類、頭孢菌素類藥物；併合用抗厭氧菌藥物，如甲硝唑或替硝唑。
6.消化道準備 擬作食管橫斷的病人，術前應予0.1%的新黴素漱口加內服，以清洗口腔和食管；術前晚宜清潔灌腸，也可用硫酸鎂粉25～50g加溫開水1500ml混和服用，清理腸道，以免灌腸；術前30min放置細而質軟的鼻胃管，置管前宜先口服液體石蠟30ml以潤滑食管。
7.術前一般應留置導尿。
13 手術步驟
1.左上腹L形切口或左肋下切口，有利於尋找左腎靜脈和行脾腎靜脈吻合。
3.切開胃脾韌帶，切斷結紮胃左血管；向右上方牽拉胃體，於胰體尾上緣尋找、分離和結紮脾動脈。銳性分離脾結腸、脾腎和脾膈韌帶。
4.托出脾臟，分離脾靜脈與其周圍組織，於脾靜脈上緣切斷結紮脾動脈，採用Satinsky鉗阻斷胰尾和脾靜脈。
5.於胰尾背側遊離脾靜脈，結紮離斷脾靜脈進入胰腺的細小分支靜脈，遊離脾靜脈約3～4cm。切斷近脾側脾靜脈，移去脾臟。縫合脾牀止血。
6.切開腎門表面的腹膜後纖維脂肪組織，向深部分離直達左腎靜脈表面，切開血管鞘，切斷並結扎左腎上腺靜脈，銳性分離腎靜脈前壁和上下緣，遊離左腎靜脈周徑的2/3左右，長約3～4cm。
7.將脾靜脈端向腎靜脈靠攏，採用Satinsky鉗阻斷腎靜脈前壁，剪去大於脾靜脈口徑的管壁，採用5-0無損傷縫線行脾靜脈與腎靜脈端側吻合，在關閉吻合口前壁前開放脾靜脈阻斷鉗，衝出可能存在的血凝塊（圖1.14.2.3-2～1.14.2.3-11）。
8.吻合完成後先後開放腎靜脈和脾靜脈的阻斷鉗，少許滲血可用熱鹽水紗布壓迫止血。
9.止血、測壓，左膈下放置腹腔引流。
14 術中注意要點
術中仔細檢查胰體尾有無水腫和炎症，若胰腺有明顯炎症，與脾靜脈粘連嚴重，脾靜脈分離十分困難，應及時放棄脾腎靜脈分流術。探查時還需注意脾靜脈有無血栓，脾靜脈因炎症和血栓表現爲紅、白相夾的斑駁狀，後壁顯著增厚、變脆，且與胰腺血管牀嚴密粘連，極大地增加了手術困難，吻合後易發生血栓，遇此情況也應放棄脾腎分流術。若胰尾肥大，妨礙操作或壓迫吻合口，應予切除。
15 術後處理
脾腎靜脈分流術術後做如下處理：
1.肝炎後肝硬化門脈高門脈高壓門脈高壓症併發食管胃底靜脈曲張出血，全身狀況欠佳，肝功能有不同程度的損害，術後應加強全身支持療法，糾正出血傾向，注意水、電解質平衡。
16 併發症
1.脾腎靜脈分流術後發熱的原因，大多由於左膈下積液和積血，以至發生膈下感染，故保持引流管通暢和持續負壓吸引十分重要。術後當日應經左膈下留置的塑料管灌注卡那黴素0.5g或慶大黴素4萬u（溶於20ml生理鹽水），以後每日2次，共3～5日。如1周左右體溫不降，應加大抗生素劑量，或加用廣譜抗生素，必要時可並用激素或醋柳酸藥物。
如無膈下感染，術後48小時拔除香菸引流，3～5日後拔除膠管和塑料管。
2.肝內型門靜脈高壓症，尤其是肝硬變縮小很明顯的病人，經手術和麻醉的創傷及分流後降低了肝臟的供血量，常可發生肝功能衰竭，應積極預防、治療。在2～3日內，每日靜脈滴注25%葡萄糖液1000ml。能進食後，給予大量碳水化合物飲食和豐富的維生素，限制蛋白攝入。必要時靜脈點滴能量合劑等。勿用有損肝功能的藥物。
3.分流術後腸道內的氨被吸收，一部分或全部不再通過肝的鳥氨酸循環分解爲尿素，而直接進入周圍循環血內，以致影響中樞神經代謝，發生神經系統症狀。因此，術後需注意限制過量蛋白攝入。一旦出現症狀，應給抗生素，抑制腸道細菌，以減少氨的產生，並給γ-氨酪酸、穀氨酸、精氨酸等，同時，給硫酸鎂、山梨醇口服以導瀉。另外，還可灌腸或行透析。中草藥（如安宮牛黃丸）對神經系統症狀效果較好，可服用。肝性腦病的發生還與假性神經傳導介質增多、芳香氨酸酸增加而支鏈氨基酸減少有關。故治療時應給予多巴胺、甲基多巴等，同時輸入高比率支鏈氨基酸的氨基酸。
4.肝硬變病人術後腹水常加劇，主要是由於肝功能變差，血漿蛋白減少，腎功能下降，鈉瀦留等多方面因素所致，故防治上應針對這幾方面加以處理。