2 英文參考
paranoid personality disorder,PPD[精神障礙診療規範(2020 年版)]
3 概述
偏執型人格障礙(paranoid personality disorder,PPD)是一種以猜疑和偏執主要特點的人格障礙。多見於男性,類似名稱有狂信性人格(fanaticp-ersonality),詭辯型人格(querulant personall-ty)。
偏執型人格障礙的典型特徵是無端的猜疑[1]。始於兒童和青少年,特別是獨居、同伴關係差、過度敏感、想法與語言特殊以及有些特殊幻想的個體,經常被描述成“特殊”或“古怪”[1]。他們總是懷疑他人存在對自己不利的各種可能,所以難於維持與他人長期穩定的關係。在普遍猜疑的背景下,患者往往會對人際細節過度關注,如語氣、眼神,甚至一些下意識動作,都會被他們進行惡意歸因[1]。同時,他們也會錯誤地闡釋或誇大自己的疑慮,因此患者常常處於憤怒與不安當中,部分患者甚至會先下手爲強,攻擊他人;有些患者會退縮,迴避讓他們焦慮的場景[1]。
這類人表現固執,敏感多疑,過分警覺,心胸狹窄,好嫉妒,自我評價過高,傾向推倭客觀,拒絕接受批評,對挫折和失敗過分敏感,易於衝動攻擊和好鬥,常有某些超價觀念,不安全感,不愉快,缺乏幽默感;經常處於戒備和緊張狀態之中,尋找多疑偏見的根據,對他人的中性或善意和動作歪曲而採取敵意和藐視,對事態的前後關係缺乏正確評價,容易發生病理性嫉妒。
美國流行病學調查顯示,偏執型人格障礙的患病率爲 2.3%,而其他研究的結果顯示其患病率爲 0.9%~2.4%,且多見於男性[1]。偏執型人格障礙在精神分裂症或妄想性障礙(特別是被害妄想)的患者家庭中更常見[1]。
本病病程漫長,有的終生如此,有的可能是偏執型精神分裂症的前奏。隨着年齡增長,偏執型特徵大多緩和。
5 臨牀特徵
偏執型人格障礙的症狀表現通常不會完全脫離現實,患者在一定程度上保持着現實檢驗能力。他們的言語顯得偏執或怪異,甚至有些患者還存在一些異常的信念或感知,但沒有達到妄想或幻想的程度。因爲傾向於對他人進行惡意歸因,所以偏執型人格障礙患者有控制周圍環境的強烈慾望。他們常表現得自負,容不得他人的批評。在具體工作中,常表現爲刻板、吹毛求疵、無法合作。偏執型人格障礙患者對拒絕比較敏感,易怒且好爭辯,會無端的感覺自己受到威脅,患者有強烈的自我權力意識,常爲此陷入訴訟之中,並可堅持到其他人都放棄時。另外,在遭遇嚴重應激或其他特殊情況時,患者還可能出現短暫的精神病性症狀,甚至出現妄想性精神病或精神分裂症早期症狀,但持續時間一般不長,不足以診斷其他的精神病性障礙。[1]
6 偏執型人格障礙患者的評估
若考慮患者存在人格障礙,應根據儘可能多的資料進行評估,通常需要與患者面談一次以上,或通過知情者瞭解有關情況或信息,從而評估患者的人格特徵。
6.1 臨牀晤談
臨牀晤談是傳統的經典臨牀檢查方法,通過直接向患者提問或知情者瞭解有關情況和信息,評估患者的人格特徵。此法簡單實用,但個人經驗和主觀影響作用較大,可能的原因是患者缺乏自知力,不能感知到人格障礙對自己和他人生活的影響,否認自己的負性特點。基於知情者提供的信息所做出的評定一致性較高,因爲知情者可以對患者人格特徵做出較爲客觀的描述。[1]
6.2 評估
(1)生活安排:如何安排自己的日常生活?特別是閒暇時間是獨居在家還是外出會友?有什麼興趣和愛好?
(2)社會關係:與上級、同級和異性的相處情況如何?是否容易獲得友誼?有無值得信賴並保持持久友誼的朋友?
(3)情緒狀態:通常情緒是愉快的或是憂鬱的?是穩定的或是易變的?如易變,持續多久?變化是自發的還是與環境有關?如有不滿情緒,是流露出情感還是加以掩飾?
(4)性格:性格是人格的重要組成部分,首先要患者概括說出自己是怎樣的人,許多人可能難以描述,則可用提問來幫助。例如,你的爲人是嚴格的還是寬厚的?隨和的或愛操心的?刻板的或靈活的?你感到自己值得被人喜歡,有信心和有能力嗎?你是否過分關注別人的意見或者因被人拒絕而感到受了傷害?一些人格特質如多疑、嫉妒和缺乏信任等往往不爲患者本人覺察到,需藉助於知情者,詢問他們,被檢查者是否易於激動而與人爭吵?行爲是否具有衝動性?被檢查者是否關心他人?傾向於尋求別人的注意嗎?自己的感覺是否依賴他人?
6.3 臨牀定式或半定式量表測查
指與患者面對面會談,通過臨牀晤談的技巧,按照定式測查工具,檢查和詢問患者是否符合某型人格障礙的診斷標準。應給予患者比較寬鬆的環境,同時還允許檢查者在和知情者(配偶/父母等)交談中收集有用信息,通過患者及知情者的描述,有助於澄清含糊不清的問題,而且可以避免直接提問所致的防禦性回答,從而獲得豐富的診斷信息。人格障礙的檢查工具包括國際人格障礙檢查(IPDE)、人格障礙臨牀定式檢查(SCID-Ⅱ)、人格障礙晤談工具(PDI-Ⅳ)等。[1]
6.4 自評量表
臨牀上對於自陳式調查表的可靠性有爭議,可作爲人格障礙的篩查工具。常用的自評調查表包括:明尼蘇達多項人格問卷(MMPI)、人格障礙診斷問卷(PDQ-Ⅳ)等。[1]
6.5 體格檢查和實驗室檢查
進行必要的體格檢查和實驗室檢查,例如血尿便三大常規、生化、甲狀腺等內分泌功能、腦電圖、頭顱 CT/MRI 等,排除軀體疾病所致的人格改變可能。[1]
6.6 風險評估
7 診斷
ICD-10 診斷標準[1]:
2.容易長久地記仇,即不肯原諒侮辱、傷害或輕視。
3.具有猜疑以及將體驗歪曲的普遍傾向,及把他人無意的或友好的行爲誤解爲敵意或輕蔑。
4.與現實環境不相稱的好鬥及頑固地維護個人的權利。
5.極易猜疑,毫無根據地懷疑配偶或性伴侶的忠誠。
6.具有將自己看得過分重要的傾向,表現爲持續的自我援引態度。
8 鑑別診斷
8.1 偏執型精神分裂症
偏執型人格障礙有類精神病性症狀,因此有人認爲其與精神分裂症是同一譜系內的疾病。但總體來看,偏執型精神分裂症患者的精神病性症狀是持續存在的,其妄想內容荒謬、離奇,通常無現實基礎,難以理解。隨着病程遷延,逐漸出現精神功能衰退以及認知功能受損。而偏執型人格障礙患者的精神病性症狀卻大多是因某些應激性生活事件所致,因此多數是一過性的。[1]
8.2 妄想性障礙
妄想性障礙是一組疾病的總稱,其共同特點是以系統的妄想爲主要臨牀症狀,如關係妄想、被害妄想等,妄想的形成有一定的現實基礎,是在對事實片面評價的基礎上發展而來的。症狀對患者的日常生活及工作的影響大,以致在發作期間經常導致嚴重的人際衝突。[1]
8.3 分裂型人格障礙與反社會型人格障礙
猜疑、人際疏離以及偏執觀念在偏執型人格障礙與分裂型人格障礙患者身上都存在,但是偏執型人格障礙患者經常因一些小事而生氣,同時偏執型人格障礙患者的反社會行爲多是基於報仇的願望,而不是一種人格特徵。[1]
9 治療
人格障礙患者多缺乏自知力和自我完善能力,故一般不會主動就醫,往往在環境或社會適應遇到困難,出現情緒、睡眠等方面的症狀時纔會尋求治療或被他人要求治療。人格障礙的治療是一項長期而艱鉅的工作,其主要治療方法是心理治療結合藥物治療,促進人格重建,使其逐漸適應社會。不同類型的人格障礙需要不同治療方法的結合,要在全面瞭解病情、成長經歷、家庭環境、教養方式、社會和心理環境的基礎上,制訂個體化的治療策略。藥物治療、心理治療及合理的教育和訓練是人格障礙治療的三種主要模式。一般認爲,上述三種治療模式的結合可能更有利於人格障礙患者的康復。[1]
主要治療原則包括[1]:①儘早確診,及時進行系統且長期的治療;②心理治療爲主,藥物治療爲輔;③對近親屬的健康宣教、心理支持、家庭治療等。
9.1 藥物治療
目前尚無可以治療人格障礙的藥物。但儘管藥物不能改善人格結構,卻可以改善因人格異常導致的適應不良引發的焦慮、抑鬱、情緒不穩定或精神病性症狀。抗精神病藥、抗抑鬱藥、心境穩定劑、抗焦慮藥等對人格障礙患者的精神病性症狀、焦慮、抑鬱、情緒不穩、人格解體及社會隔離等症狀有改善作用。制訂藥物治療計劃時應檢查患者有無共患其他疾病,是否需要採取門診聯合治療或心理病房住院治療。藥物治療的劑量和療程應遵循個體化原則。[1]
9.1.1 抗精神病藥物
由於偏執型人格障礙在症狀特徵上與精神分裂症相似,抗精神病藥物可以緩解精神病性症狀和抑鬱症狀,一般小劑量用藥,比如阿立哌唑、利培酮、奧氮平等。但一般不主張常規使用和長期應用,只有在出現異常應激、短暫性精神病症狀時纔是必要的選擇。[1]
9.1.2 心境穩定劑
邊緣型、自戀型和反社會型人格障礙情緒變化較大,常有衝動和自我傷害行爲,故心境穩定劑、第二代抗精神病藥物對控制衝動行爲和憤怒情緒有明顯的作用,與抗精神病藥相比,心境穩定劑對這些人格障礙患者恢復整體功能的積極作用更明顯。[1]
9.1.3 抗抑鬱藥物
主要用於改善抑鬱、焦慮情緒,減少患者對拒絕的敏感性,比如抗抑鬱藥對邊緣型人格障礙的抑鬱、強迫、敏感、易激惹包括攻擊性和衝動性等有一定療效。常用藥物如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等。[1]
9.1.4 抗焦慮藥
比如苯二氮䓬類藥物有助於緩解激越、焦慮和睡眠障礙等症狀,常用藥物如氯硝西泮、勞拉西泮等。[1]
9.2 心理治療
考慮到藥物治療的侷限性,心理治療是目前人格障礙治療的主要策略。心理治療一方面創造真誠、共情、積極關注的治療關係,提供支持和理解,另一方面幫助其認識人格問題的根源和影響,鼓勵其改變適應不良的認知和行爲模式,促進其人格重建,提高社會適應能力。偏執型、分裂型和反社會型人格障礙患者極少主動尋求心理治療。對邊緣型、自戀型、依賴型和強迫型人格障礙進行心理治療的意義更大。常用的心理治療方法包括精神分析、認知行爲治療、辯證行爲治療、支持治療等。從治療形式上可分爲個別治療、夫妻治療、家庭治療和團體治療。團體治療可以幫助患者提升社會化功能和發展適宜的人際關係。[1]
9.2.1 精神分析治療
是人格障礙的傳統治療方法,其中自體心理學集中於對自戀型人格障礙患者的理解,客體關係理論則更關注邊緣型人格障礙患者。比如針對自戀型人格障礙,重點是系統地分析患者病態的無所不能,需要治療師要有共情的能力,要意識到,在患者自戀的無所不能的盔甲下包裹的是個哭泣的、匱乏的生命,治療師需要提供持久的、抱持的治療關係讓其成長。[1]
9.2.2 認知行爲治療(cognitive behavior therapy, CBT)
最可能從認知行爲療法中獲益的是依賴型和強迫型人格障礙患者。通過調整他們的不合理認知,進而改變非適應性的情緒和行爲。[1]
9.2.3 辯證行爲治療(dialectical behavior therapy, DBT)
是近年來在認知行爲治療的基礎上發展起來的一種主要針對邊緣型人格障礙的治療方法。通過訓練患者的情緒管理能力,從而減少自傷行爲、幫助患者接納現狀、解決生活中的一些情緒問題,並提高自尊,可以大幅度提高患者衝動控制能力、專注力及情緒管理能力。[1]
9.2.4 支持治療
通過傾聽和共情,讓患者感到放鬆、安全、溫暖和被接納,運用語言、行爲等各種方式支持患者,幫助其發揮潛在的自我調節能力,協助改變患者的心理困境與症狀。[1]
9.3 教育和訓練
合理的健康宣教可以幫助人格障礙患者認識自身的個性缺陷,提高自知力。針對性的訓練有助於幫助他們改變病態的認知與行爲模式,並強化其積極的變化,比如對分裂樣人格障礙患者進行社交技能訓練(如通過角色扮演),以幫助其學習和他人建立關係的技巧。[1]
10 疾病管理
由於過度敏感、普遍猜疑,甚至是惡意歸因,偏執型人格障礙患者常常處於憤怒和不安中,攻擊性行爲的風險較高。因此家庭成員或社區工作者應對患者密切觀察,深入瞭解其心理狀態,有助於對這些危險行爲進行早識別、早干預,必要時請精神科醫生、心理治療師等給予專業干預措施。[1]
人格障礙是一種相當穩定的思維、情緒和行爲的異常狀態,在沒有干預的情況下可以常年保持不變,甚至持續終生。即使進行治療,改變也並非易事。僅少數患者會隨着年齡的增長而有所緩解。人格障礙的治療效果有限,預後欠佳。因此,早期預防和識別並減少危害行爲的發生尤爲重要。[1]
10.1 預防
人格障礙形成於早年。因此,強調從幼年開始培養健全的人格對人格障礙發生的預防有十分重要的意義。良好的家庭教養方式、父母給予子女充分的關愛和呵護,爲兒童創造良好的生活、居住、學習和人際環境,使兒童遠離精神創傷,能在很大程度上避免人格的不良發展。當兒童出現情緒或行爲問題時,應及時瞭解、關心,必要時尋求專業醫生的幫助。[1]
10.2 識別並減少危害行爲
偏執型人格障礙患者由於猜疑常常處於憤怒和不安中,自戀型人格障礙遇到困境後易發生抑鬱,由於體驗到的失落感和空虛感的增加,容易出現自殺風險或攻擊性行爲。早識別、早干預這些危險行爲需要精神科醫生、心理治療師、社區工作者、教育工作者和長期照顧患者的家庭成員等的密切配合。[1]
一是患者的法定監護人在觀察到患者有激烈的情緒反應並可能有極端行爲時,應在疏導患者情緒的同時及時通報相關部門並及時就醫。在患者就醫後應尊重患者,法定監護人要向專業人員學習,積極參加專業機構組織的人格障礙患者家屬的團體治療,學會如何與患者更恰當地交流,法定監護人應爲患者創造一個良好的家庭環境。[1]
二是精神專科醫院、綜合醫院和社區等機構密切配合,提供長期而穩定的服務和管理。及時瞭解患者的人格特點,動態監測攻擊和自殺風險,提供心理支持、臨牀治療和危機干預等綜合措施。[1]
11 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳.精神障礙診療規範(2020 年版)[Z].2020-11-23.