2 英文參考
paranoid disorder[湘雅醫學專業詞典]
3 概述
妄想性障礙（delusianal disorder[1]）又稱偏執性精神障礙,是一組以系統的妄想爲唯一或突出臨牀症狀的精神障礙[2]。妄想往往較爲持久，甚至持續終身。妄想的內容多與患者的生活處境相關，常爲被害、疑病或誇大性質的，也有與訴訟或嫉妒相關的，或表現爲堅信其身體畸形，或確信他人認爲自己有異味或是同性戀者等。該病較少見，患病率爲 0.01%～0.03%，多在 30 歲以後起病，以女性居多，起病通常較緩慢，病程遷延，多不被周圍人所察覺，常不主動就醫。患者往往存在一些不健全人格特徵，包括固執偏見、敏感多疑、自我爲中心，人際關係差、易將別人的行爲誤解爲有敵意或輕視的含義。在不涉及妄想內容的情況下，患者常常並不表現出明顯的精神異常，並有一定的工作和社會適應能力，能夠正常生活，一般也不出現明顯的人格衰退和智能缺損。可偶有幻覺或抑鬱症狀。包括偏執狂、偏執性精神病和偏執狀態、妄想癡呆（晚發性）、關係妄想。
4 病因、病理及發病機制
妄想性障礙的病因和發病機制尚不明確。遺傳和環境因素的相互作用，包括不健全的人格特徵和一些不良的精神心理應激因素可能參與該病的發病過程。社會孤立、有感覺缺陷、經濟地位較低、移民、高齡、家族史陽性，以及一些器質性因素（如伴有意識喪失的頭部創傷、發病前藥物濫用）等可能是妄想性障礙發生的危險因素。
5 臨牀特徵與評估
5.1 臨牀特徵
妄想性障礙以系統的妄想爲主要臨牀表現（以被害妄想居多），這些妄想常持續存在，但多爲非奇怪的妄想，妄想內容與現實生活存在密切聯繫，似乎事出有因，言談舉止和情感反應與妄想相一致，儘管不可信，但卻有一定的現實基礎，並不像精神分裂症患者的妄想那麼荒謬、離奇和易於泛化。典型病例常缺乏其他精神病性改變，但部分患者可間斷出現情緒症狀和幻覺，但這些情緒症狀和幻覺通常只存在於與妄想信念相關的時期，且歷時短暫、不突出，患者的一般功能受損通常不明顯。
5.2 評估
由於妄想性障礙患者常缺乏自知力，在進行評估時應注意以下幾點：
①當討論觸及患者的妄想症狀時，檢查者應保持理解的態度和對患者所關心事物的興趣和耐心，這樣可以減輕患者的不信任和迴避，以便於進一步揭示妄想的內容；
6 妄想性障礙的診斷
妄想性障礙是以一種或一組相關的妄想爲特點,病程持續至少 3個月（通常更長）,不伴有抑鬱、躁狂或混合發作等情緒症狀，無精神分裂症的其他特徵症狀（如持續的幻聽、思維紊亂、陰性症狀）,但如果感知障礙（如幻覺）與妄想有關，仍可考慮本診斷。除了與妄想直接相關的行爲和態度外,其他言語和行爲通常不受影響。這些症狀不是另一種疾病或疾病的表現,症狀不能歸因於其他疾病（如腦腫瘤），並且不是由於物質或藥物對中樞神經系統（如皮質類固醇），以及戒斷（如酒精戒斷）的作用。
妄想是最突出的或唯一的臨牀特徵，妄想必須存在至少三個月，必須明確地爲患者的個人觀念，而非亞文化觀念。
可間斷性地出現抑鬱症狀甚至完全的抑鬱發作，但沒有心境障礙時妄想仍持續存在。
不應存在腦疾病的證據；沒有或偶然纔有聽幻覺；無精神分裂症性症狀（被控制妄想、思維被廣播等）的病史。
包含：
不含：
心因性偏執性精神病
偏執反應
偏執型精神分裂症
7 鑑別診斷
需與妄想性障礙進行鑑別的常見疾病包括：
1.精神分裂症
精神分裂症的臨牀症狀多以妄想爲主，但其內容荒謬、離奇、泛化，且不具有現實性的特點，常伴有幻覺，晚期常有精神衰退。
2.偏執型人格障礙
以猜疑和偏執爲主要特徵，但其並未達到妄想的程度，開始於童年、少年或成年早期。
3.中毒或軀體疾病所致精神障礙
患者可出現偏執，但均爲繼發於中毒或軀體疾病之後，詳細的病史採集、體格檢查和實驗室檢查可有陽性發現。
4.心因性妄想症
因劇烈或長期不良的社會心理因素所致，妄想的內容與不良的社會心理因素密切相關，具有現實性和易暴露的特點。在不良的社會心理因素消除後，症狀可很快消失。
8 妄想性障礙的治療
由於妄想性障礙的患者常不主動就醫，依從性比較差。因此，在治療方面，應以提高患者的疾病自知力、促進患者接受系統治療爲首要原則，對於能夠配合治療的患者，可按照相應的藥物或（和）心理治療規範進行系統的治療（如使用抗精神病藥物對症減輕或者消除妄想性障礙患者的妄想；對伴有焦慮、抑鬱等情緒症狀的患者，可酌情使用抗焦慮、抗抑鬱藥物；對服藥依從性較差的患者，則可以考慮使用長效抗精神病藥製劑進行對症治療，具體用藥劑量和療程，需根據患者病情及療效反應而定），而對於有敵意、攻擊、自殺隱患等風險的患者，則應酌情進行適當的監管和住院治療。
治療一般與精神分裂症的治療相同：
精神分裂症的治療分爲急性期治療（8～10周）、鞏固期（4～6月）治療和維持期（2～5年以上）治療[3]。開始治療前需詳細詢問病史，進行體格、神經系統及精神檢查，同時進行各項實驗室檢查，包括血常規、尿常規、肝腎功能、血糖、血脂等。
8.1 抗精神病藥物
常用抗精神病藥物、主要不良反應及有效劑量範圍（小劑量起始）表
分類及藥名 | 過度鎮靜 | 體位性 | 抗膽鹼 | 劑量範圍（mg/d） | |
第一代抗精神病藥 | |||||
高 | 高 | 中 | 中 | 25～600 | |
低 | 低 | 低 | 中 | 4～40 | |
低 | 低 | 低 | 高 | 2～20 | |
低 | 低 | 低 | 中 | 200～1200 | |
低 | 低 | 低 | 高 | 12.5～50mg/2～3周 | |
低 | 低 | 低 | 高 | 20～120mg/周 | |
第二代抗精神病藥 | |||||
高 | 高 | 高 | 低 | 25～600 | |
低 | 中 | 低 | 中 | 1～6 | |
高 | 中 | 中 | 低 | 150～750 | |
低 | 中 | 低 | 低 | 5～30 | |
（1）第一代抗精神病藥物的侷限性：①不能改善認知功能，如藥物不能改善執行功能、工作記憶、語言與視覺運動、精細運動功能，雖然能改善注意力的某些指標。藥物的抗膽鹼能作用可能會使記憶惡化。②對陰性症狀作用微小。③約有30%的患者其陽性症狀不能有效緩解。④引發錐體外系和遲發性運動障礙的比例高，常導致患者用藥的依從性不佳。還可能引起其他嚴重的副作用。⑤藥物對患者工作能力的改善作用較小。過度鎮靜也可影響工作能力和生活質量。
（2）第二代抗精神病藥物的侷限性：可出現以下不良反應，①錐體外系症狀：第二代抗精神病藥物比第一代要少而輕，發生與劑量密切相關；②高泌乳素血癥；③心電圖QTc間期延長；④體重增加及糖脂代謝異常等。
8.2 不良反應和處理
（1）過度鎮靜：多見於治療開始或增加劑量時。處理：將每日劑量的大部分在睡前服用，嚴重者應該減量，並告誡患者勿駕車、操縱機器或從事高空作業等危險活動。
（2）體位性低血壓：多見於低效價藥物、快速加量或劑量偏大時。處理：平臥或頭低腳高體位、監測血壓，必要時減量或換藥，對症處理。
（3）錐體外系症狀：包括急性肌張力障礙、震顫、類帕金森症、靜坐不能、遲發性運動障礙等。處理：①可以合併抗膽鹼能藥物或β受體拮抗劑；②緩慢滴定，適當降低藥物劑量或者換藥。
（4）高泌乳素血癥：可引起閉經、泌乳、性功能改變和骨質疏鬆等。處理：減量或換用不引起高泌乳素血癥的藥物，也可以加用某些中藥治療。
（5）體重增加：長期抗精神病藥物治療可引起體重增加、高血壓、高血糖、高血脂。處理：減量或換用不引起體重增加的藥物，建議健康生活方式，如控制飲食、增加運動等。
（6）心血管系統毒性：包括體位性低血壓、心動過速、心動過緩和心電圖改變（可逆性非特異性ST-T波改變，T波平坦或倒置和Q-T間期延長）等。處理：監測生命體徵及心電圖，對症處理，必要時換藥。
（7）惡性綜合徵（neuroleptic malignant syndrome，NMS）：多見於藥物品種更換過快、劑量驟增驟減、合併用藥、腦病、緊張症患者、酒精依賴症患者等。嚴重者死亡率較高。處理：立即停藥，進行支持治療與對症治療。
（8）血液系統改變：抗精神病藥物可以誘發白細胞減少或粒細胞缺乏症，氯氮平多見。處理：密切監測白細胞，對症治療或必要時換藥。
8.3 用藥原則
1．以單一用藥爲原則。
2．從低劑量開始，然後逐漸加到有效推薦劑量。若治療不足4～6周，除非出現明顯的難以耐受的藥物副作用如錐體外系副反應等，否則不應換用不同類型的抗精神病藥物。
3．氯丙嗪、奮乃靜和氟哌啶醇是第一代抗精神病藥，對核心的陰性症狀作用微小，藥物不良反應較大。
4．目前對於首發患者，如果條件允許應儘量選用第二代抗精神病藥治療。
8.4 患者仍不能配合的處理
1．由於這些患者意識清晰，妄想不荒謬，某些內容接近現實，患者無自知力，難以建立良好的醫患關係，難以接受治療，必要時經監護人同意可強制治療。