2 概述
帕金森病（Parkinson’s disease，PD）又稱震顫麻痹或特發性帕金森病，是一種中樞神經系統變性病，主要是由於黑質變性致使紋狀體多巴胺不足,使多巴胺與興奮性乙酰膽鹼失去平衡,其特徵性表現除震顫、強直、運動遲緩和姿勢障礙等運動性症狀外，還可伴發精神行爲問題。30%～80%的帕金森病患者會出現精神行爲障礙。常見的精神行爲症狀包括抑鬱、焦慮、精神病性症狀、認知功能障礙、睡眠障礙等。抑鬱是國際公認的帕金森病最常伴發的精神症狀，其危險因素爲抑鬱障礙家族史、既往抑鬱障礙發作、女性、早發性帕金森病和其他神經精神症狀。帕金森病伴焦慮的發病率爲 3.6%～40.0%，抑鬱與焦慮障礙經常共存，共病率爲 14%，並可在帕金森病運動症狀之前出現。帕金森病伴精神病性症狀如幻覺和妄想的發生率爲 16%～75%，其中幻視 22%～38%，幻聽 0%～22%，妄想 5%，其危險因素包括癡呆、認知障礙、高齡（65 歲及以上）、疾病持續時間延長、睡眠障礙、抑鬱、視覺障礙，以及使用藥物治療帕金森病的運動症狀。認知障礙也是帕金森病的常見症狀，即使在帕金森病早期也可有輕微的認知損害,約30%的帕金森病患者可能發展成癡呆,帕金森病患者發生癡呆的風險是普通人羣的 6 倍,與年齡呈正相關，其危險因素包括帕金森病病情較重（特別是運動遲緩和僵硬）、高齡、出現幻視等。
3 病理、病因及發病機制
3.1 焦慮、抑鬱症狀
患者邊緣系統[11C]RTI-32 結合率顯著下降，提示抑鬱、焦慮症狀可能與邊緣系統去甲腎上腺素、多巴胺系統代謝異常有關。帕金森病伴焦慮、抑鬱的機制可能是慢性疾病導致功能損害或心理反應，也可能是左旋多巴等抗帕金森病藥物治療引起 5-羥色胺減少的結果，還可能是疾病的過程（即多巴胺、去甲腎上腺素系統受損）或損害累及額葉的結果。帕金森病所致的抑鬱也可能有獨立的發病機制，而不是對帕金森病本身的情緒反應，因爲抑鬱的嚴重程度和帕金森病病情無關。
3.2 精神病性症狀
重度帕金森病患者易併發精神病性症狀,與長期使用抗帕金森病藥物治療有關。帕金森病的嚴重程度、癡呆、抑鬱、較差的視敏度可能是幻覺形成的重要決定因素，其發病機制可能與腦內路易小體沉積、單胺能神經遞質的不平衡以及視覺空間加工障礙有關。
3.3 認知障礙
屍檢研究中帕金森病癡呆的主要病理相關因素是皮質和邊緣路易體（α-突觸核蛋白）的存在，也有證據表明澱粉樣斑塊比 tau 病理更爲活躍，促進癡呆的發展。帕金森病認知損害的基礎是黑質細胞的退行性變。多巴胺能和非多巴胺能遞質缺陷都是認知能力下降的基礎。膽鹼能系統似乎在帕金森病早期受到影響，帕金森病患者Meynert基底核膽鹼能細胞的丟失顯著，這也是目前膽鹼酯酶抑制劑用於治療帕金森病癡呆的基礎。有研究認爲，帕金森病患者的認知缺陷也可能由皮質、皮質下多巴胺環路受損、紋狀體內多巴胺減少導致前額葉內多巴胺耗竭所致。
4 臨牀特徵與評估
帕金森患者特徵性的運動症狀包括：靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩和姿勢平衡障礙。除了運動症狀外，還常伴有精神行爲症狀。
4.1 帕金森病伴發精神行爲障礙的臨牀特徵
4.1.1 抑鬱
帕金森病患者的抑鬱症狀可以出現在帕金森病病程各期，甚至在運動症狀出現前就已經出現。帕金森病患者的抑鬱程度不一，可以爲重度抑鬱或輕度抑鬱等，主要表現爲持久的情緒低落、興趣喪失、思維遲緩、注意力集中困難以及一些軀體症狀，如乏力、睡眠障礙、食慾下降等。帕金森病抑鬱患者出現自殺行爲極少，但自殺觀念並不罕見，應注意詢問，避免意外事件的發生。
4.1.2 焦慮
主要表現爲廣泛性焦慮、驚恐障礙和社交恐懼。其中廣泛性焦慮、驚恐障礙較爲常見。廣泛性焦慮主要表現爲過度擔心、個體難以控制、坐立不安、注意力難以集中、肌肉緊張等。驚恐障礙主要表現爲驚恐發作、突然發生強烈的害怕或者不適感，並在數分鐘內達到高峯，發作期間可出現心急、心慌、窒息、出汗、頭暈、頭重腳輕等症狀。焦慮症狀與姿勢平衡障礙相關，早發性帕金森病、出現異動症或“開-關”現象者更容易出現焦慮。焦慮與左旋多巴劑量、起病側無明確相關性。震顫爲主者焦慮少見。
4.1.3 精神病性症狀
帕金森病患者的精神病性症狀主要表現爲幻覺和妄想。帕金森病幻覺可涉及任何感覺形式，但以幻視最爲常見，有報道帕金森病患者幻視佔全部幻覺類型的 90%以上。幻視多爲鮮明生動的內容，患者常描述看到了熟悉的東西、人或動物，相同內容可反覆出現。聽幻覺內容常是非特徵性的耳語、音樂或威脅性聲音，症狀多間歇性出現，在安靜的環境、獨自一人及晚上易發生。大多數患者對幻覺具有自知力。根據是否有自知力，幻覺可以分爲有自知力的“良性幻覺”和無自知力的“惡性幻覺”，良性幻覺有可能轉化爲惡性幻覺。妄想是第二種常見的精神症狀，主要爲嫉妒及被害妄想。典型的精神病性症狀多發生於進展期帕金森病患者，常出現於診斷 10 年或更長時間後。
4.1.4 認知障礙
包括帕金森病輕度認知功能障礙（Parkinson’s disease-mild cognitive impairment，PD-MCI）或帕金森病癡呆。帕金森病癡呆與路易體癡呆在病理改變及臨牀表現上有很大的相似性，難以鑑別，目前仍採用“1 年原則”作爲兩者的鑑別診斷。症狀的時間序列被用來指導不同的診斷。帕金森病癡呆是在已確定的帕金森病背景下發展起來的，如果認知障礙是在帕金森病運動特徵之前或之後的 1 年內出現並已達到癡呆診斷標準，考慮診斷爲路易體癡呆，而運動症狀出現後 1 年以上發生癡呆則傾向於診斷帕金森病癡呆。帕金森病認知功能損害有不同於阿爾茨海默病的特點,表現爲注意力、執行能力（即計劃、組織、思維、判斷及問題解決）、視空間能力和檢索性記憶障礙,且早期帕金森病患者即可存在額葉認知功能的下降（即皮質下癡呆）,以執行能力下降表現爲主。執行功能下降被認爲是帕金森病認知功能損害和癡呆的核心。
4.2 臨牀評估
對於帕金森病患者除了使用統一的帕金森病評分量表（UPDRS）進行綜合評估外，還可以針對不同的精神症狀分別給予評估。
4.2.1 抑鬱
15 項老年抑鬱量表（GDS-15）、蒙哥馬利-斯伯格抑鬱量表、Beck 抑鬱量表、漢密爾頓抑鬱量表 17 項；
4.2.2 焦慮
Beck 焦慮量表、Zung 焦慮量表、漢密爾頓焦慮量表、老年焦慮量表、帕金森焦慮量表；
4.2.3 精神病性症狀
神經精神科問卷（NPI）、陽性症狀量表（SAPS）、陽性與陰性症狀量表（PANSS）、簡明精神病量表（BPRS）；
4.2.4 認知障礙
認知能力篩選檢查方法（CCSE）、Fuld 物體記憶測驗（FOM）、言語流暢性測驗（RVR）、積木測驗（BD）、數字廣度測驗（DST）、韋氏記憶量表（WMS）、簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）和長谷川簡易智能評價分度表（HDS）等。目前尚無肯定的影像學特徵能區分帕金森病癡呆與其他類型癡呆。有研究顯示帕金森病癡呆患者的額葉、頂葉、枕葉和顳葉皮質萎縮更明顯。另外，葡萄糖代謝或 Aβ的 PET 檢查有助於對帕金森病癡呆進行鑑別。
5 診斷及鑑別診斷要點
5.1 帕金森病伴抑鬱
1.符合 MDS（國際運動障礙學會）帕金森病診斷標準的原發性帕金森病。
2.符合《國際疾病分類第十次修訂本》（ICD-10）抑鬱發作的診斷標準。
5.2 帕金森病伴焦慮
2.符合 ICD-10 焦慮障礙診斷標準（四者具備其一即可）。
5.3 精神病性障礙
5.4 認知障礙
必須包含 2 個核心症狀：首先應符合原發性帕金森病的診斷標準；病後出現隱匿性認知能力的下降且逐漸進展。認知損害領域在 1個以上，其嚴重程度應損害日常生活能力。該診斷標準中認知損害的領域包括注意、執行、視空間、記憶及語言。
6 治療原則與常用藥物
6.1 治療原則
針對出現的抑鬱、焦慮、精神病性症狀、認知障礙，調整治療方案，按需給予相應的治療藥物。
6.2 常用藥物
1.抑鬱：舍曲林、西酞普蘭可作爲帕金森病所致抑鬱障礙的首選治療。建議小劑量開始,密切觀察,注意運動症狀波動，及時調整藥物。此 外 , 重 復 經 顱 磁 刺 激 （ repeated transcranial magneticstimulation，rTMS）、心理治療也能在一定程度上改善患者的抑鬱情緒。
2.焦慮：SSRI 類藥物仍然是首選的藥物,特別適用於合併抑鬱症狀的患者。苯二氮䓬類藥物應慎用,中度焦慮患者可以使用苯二氮䓬類藥物，如勞拉西泮或地西泮，但應關注一些潛在的不良反應，如鎮靜狀態、認知功能障礙加重、平衡障礙導致跌倒風險增加等。另外, 心理干預能通過控制應激源或情緒而增強機體免疫功能從而增進健康,對焦慮症狀同樣有效。行爲療法可作爲首選,特別是對於年輕患者。
3.精神病性症狀：應詳細詢問病史並進行意識狀態的檢查，排除或治療譫妄。需評估並調整抗帕金森病藥物，如果考慮患者的精神病性症狀與帕金森治療藥物的副作用明確相關，則需要調整該藥物。如果症狀持續，應增加針對精神病症狀的藥物治療。推薦使用氯氮平，氯氮平能改善帕金森病的不隨意運動和“開關現象”,對帕金森病患者的靜止性震顫也有好處。氯氮平的常用劑量爲 6.25～50 mg。如果這些治療無效，應重新評估診斷和治療方案，並考慮喹硫平或其他治療方案。利培酮和奧氮平由於可能增加帕金森病患者的運動障礙而不作 爲 推 薦 的 治 療 藥 物 。 另 外 , 改 良 電 抽 搐 治 療 （ modifiedelectroconvulsive therapy，MECT）僅推薦用於藥物治療無效且病情嚴重的病例。
4.認知障礙：認知障礙的治療詳見本章第二節“阿爾茨海默病”。
由於中樞抗膽鹼藥物可拮抗腦內膽鹼能活性，誘發或加重帕金森病患者的認知障礙，因此，有認知障礙的帕金森病患者應避免使用抗膽鹼能藥物（如苯海索）。另外，金剛烷胺也具有抗膽鹼能活性，也可加重認知障礙並誘發幻覺等精神症狀，應慎用。