5 呼吸系統腫瘤用藥
5.1 是否需要檢測靶點
否
單藥使用需檢測PD-L1表達。
5.2 適應證
1.帕博利珠單抗聯合培美曲塞和鉑類化療藥適用於EGFR基因突變陰性和ALK陰性的轉移性非鱗狀NSCLC的一線治療。
2.帕博利珠單抗適用於由國家藥品監督管理局批准的檢測評估爲PD-L1腫瘤比例分數（TPS）≥1%的EGFR基因突變陰性和ALK陰性的局部晚期或轉移性NSCLC一線單藥治療。
3.帕博利珠單抗聯合卡鉑和紫杉醇適用於轉移性鱗狀NSCLC患者的一線治療。
5.3 合理用藥要點
1.只要觀察到臨牀獲益，應繼續使用帕博利珠單抗治療至疾病進展或發生不可耐受的毒性，有可能觀察到非典型反應。如果患者臨牀症狀穩定，即使有疾病進展的初步證據，但基於總體臨牀獲益的判斷，可考慮繼續應用本品治療，直至證實疾病進展。
2.帕博利珠單抗經國家藥品監督管理局批准的首個一線肺癌適應證是基於全球Ⅲ期臨牀研究KEYNOTE-189研究結果，在中國獲批的肺癌適應證劑量是200mg，每3週一次，或400mg，每6週一次，通過靜脈輸注給藥。
3.在使用本品之前應避免使用全身性糖皮質激素或其他免疫抑制劑，因爲這些藥物可能會影響本品的藥效學活性及療效。但在本品開始給藥後，可使用全身性糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療免疫介導性不良反應。
4.根據個體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或停藥，不建議增加或減少劑量。
5.發生4級或複發性3級不良反應，雖然進行治療調整但仍持續存在2級或3級不良反應，應永久性停用帕博利珠單抗。
7.輕中度腎功能損傷患者無需調整劑量，重度腎功能損傷患者的數據有限。
8.輕度肝功能損傷患者無需調整劑量，尚未在中重度肝功能損傷患者中進行本品的相關研究。
9.帕博利珠單抗可引起免疫相關性不良反應。因爲不良反應可能在帕博利珠單抗治療期間或帕博利珠單抗治療停止後的任何時間發生，應持續進行患者監測（至少至末次給藥後5個月）。
10.對於疑似免疫相關性不良反應，應進行充分的評估以確認病因或排除其他病因。根據不良反應的嚴重程度，應暫時停用帕博利珠單抗，並應用糖皮質激素治療。當免疫相關性不良反應改善至≤1級時，需至少一個月的時間逐步減少糖皮質激素的用量直至停藥。基於有限的臨牀研究數據，發生糖皮質激素無法控制的免疫相關性不良反應時可以考慮使用其他全身性免疫抑制劑。如果不良反應保持在≤1級，且糖皮質激素劑量已降至每天≤10mg潑尼松或等效劑量，則可在最後一次帕博利珠單抗給藥後12周內重新開始帕博利珠單抗治療。
11.在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療期間，不可重新使用帕博利珠單抗治療。
12.如果出現任何重度、復發的免疫相關性不良反應以及任何危及生命的免疫相關性不良反應，必須永久停止帕博利珠單抗治療。
13.帕博利珠單抗是一種人單克隆抗體，因單克隆抗體不經CYP450或其他藥物代謝酶代謝，因此，合併使用的藥物對這些酶的抑制或誘導作用預期不會影響帕博利珠單抗的藥代動力學性質。
※14.美國FDA、歐盟EMA和日本PMDA批准帕博利珠單抗的適應證還包括：在排除EGFR或ALK陽性基礎上，用於PD-L1表達≥1%的晚期NSCLC二線單藥治療。美國FDA還批准帕博利珠單抗單藥用於治療成人和兒童不可切除或轉移性MSI-H或錯配修復缺陷的實體瘤以及腫瘤突變負荷高（TMB-H）的無法切除或轉移性實體瘤（包括小細胞肺癌）。目前國內尚未獲批這些適應證，可在與患者充分溝通的情況下、按照FDA批准的用法正確使用。
6 消化系統腫瘤用藥
6.1 是否需要檢測靶點
是
6.2 適應證
1.由國家藥品監督管理局批准的檢測評估爲PD-L1綜合陽性評分（CPS）≥10、既往一線全身治療失敗的局部晚期或轉移性食管鱗狀細胞癌。
2.KRAS、NRAS和BRAF基因均爲野生型，不可切除或轉移性高微衛星不穩定性（MSI-H）或錯配修復基因缺陷型（dMMR）結直腸癌（CRC）患者的一線治療。
6.3 合理用藥要點
1.帕博利珠單抗基於KEYNOTE-181和KEYNOTE-177研究結果，獲批的劑量是200mg每3週一次，或400mg每6週一次，通過靜脈注射給藥，每次持續至少30分鐘。
2.只要觀察到臨牀獲益，應繼續帕博利珠單抗治療，直至患者不能耐受，有可能觀察到非典型反應。如果患者臨牀症狀穩定，即使考慮有疾病進展的可能，但基於總體臨牀獲益的判斷，可考慮繼續應用本品治療，直至證實疾病進展。
3.根據個體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或停藥，不建議增加或減少劑量。
4.發生4級或複發性3級不良反應，雖然進行治療調整但仍持續存在2級或3級不良反應，應永久性停用帕博利珠單抗。如果出現任何重度、復發的免疫相關性不良反應以及任何危及生命的免疫相關性不良反應，必須永久停止帕博利珠單抗治療。
5.老年患者（≥65歲）無需調整劑量。輕中度腎功能損傷患者無需調整劑量，重度腎功能損傷患者的數據有限。輕度肝功能損傷患者無需調整劑量，尚未在中重度肝功能損傷患者中進行本品的相關研究。
6.在使用本品之前應避免使用全身性糖皮質激素或其他免疫抑制劑，因爲這些藥物可能會影響本品的藥效學活性及療效。但在本品開始給藥後，可使用全身性糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療免疫介導性不良反應。在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療期間，不可重新使用帕博利珠單抗治療。
7.帕博利珠單抗可能引起免疫相關性不良反應，建議治療前進行包括甲狀腺功能、心肌酶等的基線檢測，在治療中定期隨訪用於早期發現免疫相關性不良反應。因爲不良反應可能在帕博利珠單抗治療期間或帕博利珠單抗治療停止後的任何時間發生，應持續進行患者監測（至少至末次給藥後5個月）。
8.對於疑似免疫相關性不良反應，應進行充分的評估以確認病因或排除其他病因。根據不良反應的嚴重程度，應暫時停用帕博利珠單抗，並應用糖皮質激素治療。當免疫相關的不良反應改善至≤1級時，需逐步減量至停藥。基於有限的臨牀研究數據，發生糖皮質激素無法控制的免疫相關性不良反應時可以考慮使用其他全身性免疫抑制劑。如果不良反應保持在≤1級，且糖皮質激素劑量已降至每天≤10mg潑尼松或等效劑量，則可在最後一次帕博利珠單抗給藥後12周內重新開始帕博利珠單抗治療。嚴重者或診斷存疑者可由消化科、風溼科、皮膚科、呼吸科、腫瘤科等組成的免疫不良反應MDT進行會診。
7 泌尿系統腫瘤用藥
7.1 是否需要檢測靶點
是
7.2 適應證
1.帕博利珠單抗聯合阿昔替尼適用於晚期腎透明細胞癌的一線治療。
2.適用於含鉑化療後疾病進展的晚期尿路上皮癌治療。
7.3 合理用藥要點
1.帕博利珠單抗聯合阿昔替尼用於晚期腎透明細胞癌的一線治療適應證是基於全球Ⅲ期KEYNOTE-426臨牀研究的結果。帕博利珠單抗通過靜脈注射給藥200mg固定劑量，每3週一次，每次持續至少30分鐘，阿昔替尼5mg，每天兩次口服（部分患者進行了劑量滴定）。帕博利珠單抗用於不耐受鉑類化療的晚期尿路上皮癌的一線治療適應證是基於Ⅱ期單臂臨牀研究KEYNOTE-052的研究結果，該聯合方案已獲得美國FDA批准，但目前尚未得到國家藥品監督管理局的批准，可在與患者充分溝通的情況下考慮使用。帕博利珠單抗用於晚期尿路上皮癌的二線治療適應證是基於全球Ⅲ期臨牀研究KEYNOTE-045的研究結果，該治療方案已獲得美國FDA批准，但目前尚未得到國家藥品監督管理局的批准，可在與患者充分溝通的情況下考慮使用。
2.對於既往靶向治療失敗的晚期腎透明細胞癌，也可以考慮帕博利珠單抗聯合阿昔替尼用於二三線治療。
3.在使用本品之前應避免使用全身性糖皮質激素或免疫抑制劑，因爲這些藥物可能會影響本品的藥效學活性及療效。但在本品開始給藥後，可使用全身性糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療免疫介導性不良反應。
4.根據個體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或停藥，不建議增加或減少劑量。
5.根據不良反應判斷其與藥物的相關性。如發生4級或複發性3級，考慮與帕博利珠單抗相關的不良反應，雖然進行治療調整但仍持續存在2級或3級不良反應，應永久性停用帕博利珠單抗。有關阿昔替尼的具體用法詳見阿昔替尼部分的介紹。
6.老年患者（≥65歲）與年輕患者（＜65歲）在安全性或有效性上未出現總體的差異，無需在這一人羣中進行調整，輕中度腎功能損傷患者無需調整劑量，重度腎功能損傷患者的數據有限。
7.輕度肝功能損傷患者無需調整劑量，尚未在中重度肝功能損傷患者中進行本品的相關研究。
8.帕博利珠單抗可引起免疫相關性不良反應。因爲不良反應可能在帕博利珠單抗治療期間或帕博利珠單抗治療停止後的任何時間發生，應持續進行患者監測。
9.對於疑似免疫相關性不良反應，應進行充分的評估以確認病因或排除其他病因。根據不良反應的嚴重程度，暫停帕博利珠單抗治療，並給予糖皮質激素或非糖皮質激素性免疫抑制劑治療。必要時與相關領域學科進行多學科診療。
8 皮膚腫瘤用藥
8.1 是否需要檢測靶點
否
8.2 適應證
8.3 合理用藥要點
1.對於經一線治療失敗的不可切除或轉移性黑色素瘤患者推薦給藥方案爲200mg，每3週一次或者400mg每6週一次，直至出現疾病進展或不可耐受的毒性。如果患者臨牀症狀穩定，即使有疾病進展的初步證據，但基於總體臨牀獲益的判斷，可考慮繼續應用本品治療，直至證實疾病進展。根據個體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或停藥，不建議增加或減少劑量。
2.主要不良反應是疲勞、瘙癢、腹瀉和皮疹。接受帕博利珠單抗治療的患者可發生免疫相關性不良反應，包括嚴重和致死病例。免疫相關性不良反應可同時發生在多個器官系統，需要對於疑似病例進行充分的評估以確定病因或排除其他病因。根據不良反應的嚴重程度，應暫時停用帕博利珠單抗，並應用糖皮質激素治療。當免疫相關性不良反應改善至≤1級時，需至少一個月的時間逐步減少糖皮質激素的用量直至停藥。倘若發生糖皮質激素無法控制的免疫相關性不良反應時，可以考慮使用其他全身性免疫抑制劑。如果不良反應保持在≤1級，且糖皮質激素劑量已降至≤10mg潑尼松或等效劑量，可在最後一次使用帕博利珠單抗給藥後12周內重新開始帕博利珠單抗治療。對於任何複發性3級免疫相關性不良反應以及任何4級免疫相關性不良反應，應永久停用帕博利珠單抗。
3.出現輕中度輸液反應的患者在密切監測下可繼續接受帕博利珠單抗治療，可考慮用解熱鎮痛類抗炎藥和抗組胺藥預防。對於重度的輸液反應，必須停止輸液並永久停用帕博利珠單抗。
4.孕婦在妊娠期使用可能會對胎兒造成傷害，除非孕婦的臨牀疾病需要，妊娠期不得用藥。建議育齡女性在用藥期間採用高效避孕方法，並在最後一次用藥後四個月內持續避孕。不能排除本品對新生兒的風險，應權衡哺乳對胎兒的獲益以及本品治療對女性患者的獲益來決策。
5.尚未確定18歲以下兒童使用本品的安全性和有效性，在老年人羣中不需要進行劑量調整。
9 頭頸部腫瘤用藥
9.1 是否需要檢測靶點
是
9.2 適應證
用於通過充分驗證的檢測評估腫瘤表達PD-L1（綜合陽性評分≥20）的轉移性或不可切除的複發性頭頸部鱗狀細胞癌患者的一線治療。
9.3 合理用藥要點
1.帕博利珠單抗治療復發/轉移頭頸部鱗狀細胞癌一線適應證是基於全球Ⅲ期KEYNOTE-048臨牀研究的結果。帕博利珠單抗通過靜脈注射給藥200mg固定劑量，靜脈輸注30分鐘以上，每3周給藥一次，直至出現疾病進展或不可耐受的毒性。帕博利珠單抗單藥方案已獲得中國國家藥品監督管理局和FDA批准，帕博利珠單抗聯合化療方案已獲得美國FDA批准。
2.如果患者臨牀症狀穩定，即使有疾病進展的初步證據，但基於總體臨牀獲益的判斷，可考慮繼續應用本品治療，直至證實疾病進展。根據個體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或停藥，不建議增加或減少劑量。
3.主要不良反應是疲勞、瘙癢、腹瀉和皮疹。接受帕博利珠單抗治療的患者可發生免疫相關性不良反應，包括嚴重和致死病例。免疫相關性不良反應可同時發生在多個器官系統，需要對於疑似病例進行充分的評估以確定病因或排除其他病因。根據不良反應的嚴重程度，應暫時停用帕博利珠單抗，並應用糖皮質激素治療。當免疫相關性不良反應改善至≤1級時，需至少一個月的時間逐步減少糖皮質激素的用量直至停藥。倘若發生糖皮質激素無法控制的免疫相關性不良反應時，可以考慮使用其他全身性免疫抑制劑。如果不良反應保持在≤1級，且糖皮質激素劑量已降至≤10mg潑尼松或等效劑量，可在最後一次使用帕博利珠單抗給藥後12周內重新開始帕博利珠單抗治療。對於任何複發性3級免疫相關性不良反應以及任何4級免疫相關性不良反應，應永久停用帕博利珠單抗。
4.出現輕中度輸液反應的患者在密切監測下可繼續接受帕博利珠單抗治療，可考慮用解熱鎮痛類抗炎藥和抗組胺藥預防。對於重度的輸液反應，必須停止輸液並永久停用帕博利珠單抗。
5.孕婦在妊娠期使用可能會對胎兒造成傷害，除非孕婦的臨牀疾病需要，妊娠期不得用藥。建議育齡女性在用藥期間採用高效避孕方法，並在最後一次用藥後四個月內持續避孕。不能排除本品對新生兒的風險，應權衡哺乳對胎兒的獲益以及本品治療對女性患者的獲益來決策。
6.尚未確定18歲以下兒童使用本品的安全性和有效性性，在老年人羣中不需要進行劑量調整。