3 概述
胬肉攀睛(pterygium[1])爲病名[2]。見《銀海精微》。又名胬肉侵睛(出《祕傳眼科龍木論》)、瘀肉攀睛[2]、攀睛(見《原機啓微》)、胬肉扳睛(見《一草亭目科全書》)、老肉攀睛、目中胬肉(《醫宗金鑑·外科心法要訣》)。是指以目中胬肉由眥角長出,橫貫白睛,攀侵黑睛爲主要表現的眼病[3]。胬肉攀睛生於大眥者較爲多見,也有生於小眥者,亦可大小眥同時發生。男多於女。常見於成年人,特別是老年人及戶外工作者。病變進行緩慢,往往要經過數月或數年始侵入黑睛,甚者可掩及瞳神,影響視力,亦有停止發展者。
4 胬肉攀睛的病因病機
胬肉攀睛多由心、肺二經風熱壅盛,氣血瘀滯而成;亦有屬陰虛火炎者[3]。
一、心肺兩經風熱壅盛。
三、過度勞欲,耗損心陰,暗奪腎精,水不制火,以致虛火上炎。以上諸因,皆可導致脈絡瘀滯,血壅於眼。此外眼裂部位白睛易受風沙、菸灰或陽光之類物理刺激,可加速胬肉的滋生。
5 胬肉攀睛的症狀
胬肉攀睛患者眥部血脈叢生,胬肉似昆蟲翼狀,橫貫白睛,漸侵黑睛,甚至掩及瞳神,自覺磣澀不適,影響視力[3]。
患者瞼裂部位的白睛上起膜,漸漸變厚,有血絲相伴,紅赤高起,而成胬肉。漸向黑睛攀侵。胬肉多呈三角形,自眥角開始,橫向白睛的寬大部分稱體部,攀向黑睛的尖端稱爲頭部。
如自覺眼部澀癢,胬肉頭尖高起而體厚,赤瘀如肉,發展較爲迅速,每可侵及黑睛中央,障漫黑睛則視而不見。如澀癢不著,胬肉頭平而不高起,體亦菲薄如蠅翅,色白或淡紅,多發展緩慢,或始終停止在黑睛邊緣部,不影響視力。
7 需要與胬肉攀睛相鑑別的疾病
7.1 黃油症
《證治準繩·七竅門》認爲黃油症由肺脾溼熱所致。症見眼裂部白睛表面,黑睛內、外側有淡黃色隆起,狀如脂膜,浮嫩微皺,狀呈三角形,尖端向着眥角,但不與眥角相連,亦無赤絲攀附,不癢不痛,不侵及黑睛,故不影響視力。類似西醫學的瞼裂斑。無須治療。
7.2 流金凌木
白睛與黑睛表面之間呈膜狀或條索狀粘連者,稱流金凌木。多在睛珠外傷(尤其是酸、鹼性腐蝕傷)或黑睛邊緣生翳後形成。其部位不定,不限於瞼裂部,亦無發展趨勢,不紅不腫。由於常常只有頭部視黑睛發生粘連,故可用探針在其頸部下順利通過,而不象胬肉攀睛那樣與周圍組織粘着。類似於西醫學的假性胬肉,無需治療。
8 胬肉攀睛的治療
本病胬肉色白體薄者,多采取眼部點藥爲主;色赤體厚,眵淚多者,則加內服藥。辨證有風熱、實熱與虛熱之分,實者宜瀉,虛者宜降,自當分別對待。如藥物無效,發展較快者,當採用手術治療。
8.1 辨證治療
8.1.1 心肺風熱
胬肉攀睛·心肺風熱證(pterygiumwith pattern of wind-heat in heart and lung)是指心肺風熱,以患眼眵淚較多,眥癢羞明,胬肉初生,漸漸長出,攀向黑睛,赤脈密佈,舌苔薄黃,脈浮數爲常見症的胬肉攀睛證候[3]。
8.1.1.1 症狀
胬肉初生,漸見脹起,赤脈集布,多眵多淚,癢澀羞明,舌苔薄黃。
8.1.1.2 證候分析
眼珠暴露於外,易於感邪,外感風熱,故多眵淚,癢澀羞明;邪客經絡,故經絡瘀滯,胬肉脹起。
8.1.1.3 治法
8.1.1.4 方藥治療
梔子勝奇散加減:方中蒺藜、蟬蛻、谷精草、草決明、菊花、密蒙花、蔓荊子、木賊祛風熱、退翳膜;荊芥、川芎、羌活、防風祛風散邪,泄其壅滯;梔子、黃芩、甘草清熱瀉火。夏秋之間,紅赤多眵,便結脈洪者,可去密蒙花、羌活,加大黃。
8.1.2 脾胃實熱
胬肉攀睛·脾胃積熱證(pterygiumwith pattern of heat accumulation in spleen-stomach)是指脾胃積熱,以患眼癢澀不適,甚則癢痛難睜,眵多黏結,胬肉頭尖高起,體厚而大,赤脈如肉,發展迅速,溺赤便祕,舌紅苔黃,脈數爲常見症的胬肉攀睛證候[3]。
8.1.2.1 症狀
胬肉頭尖高起,體厚而大,赤瘀如肉,生長迅速,癢澀不舒,眵多粘結,口渴欲飲,便祕尿赤,舌紅苔黃,脈洪數。
8.1.2.2 證候分析
嗜食五辛酒漿,以致脾胃結熱,邪熱上攻,壅滯眼絡,加上風塵刺激,瘀滯尤甚,故致胬肉高起,眵多粘結;脾胃熱盛,故口渴欲飲,便結苔黃。
8.1.2.3 治法
瀉熱通腑。
8.1.2.4 方藥治療
瀉脾除熱飲加減。方中大黃、芒硝、黃連、黃芩瀉熱通腑;車前子、茺蔚子瀉熱通滯;防風、桔梗疏風散邪,載藥上行。如體不虛者,用本方去黃芪,加玄蔘、夏枯草,以加強瀉熱散結之功。
8.1.3 陰虛火旺
胬肉攀睛·陰虛火旺證(pterygiumwith pattern of yin deficiency and fire effulgence)是指陰虛火旺,以患眼澀癢間作,胬肉淡紅菲薄,時輕時重,心中煩熱,口舌幹燥,舌紅,少苔,脈細爲常見症的胬肉攀睛證候[3]。
8.1.3.1 症狀
8.1.3.2 證候分析
過度勞欲,陰精暗耗,水不制火,虛火上炎於目,則胬肉淡紅,微有澀癢;虛熱擾心,故心中煩熱;熱灼津液,故口乾舌燥。
8.1.3.3 治法
滋陰降火。
8.1.3.4 方藥治療
知柏地黃丸加減:方用地黃滋補腎陰,山萸肉補肝腎,澤瀉泄腎利溼,使地黃補而不膩;牡丹皮瀉火祛瘀;知母、黃柏瀉虛火。如心煩、失眠顯著者,加麥冬、五味子、酸棗仁等。
8.2 外治法
8.2.1 點眼藥法
8.2.2 手術治療
胬肉發展較速,侵入黑睛,有掩及瞳神趨勢者,須行手術。由於手術後容易復發,故手術必須認真對待。術前要仔細考慮,術時務求徹底,以減少復發的可能性。
8.2.2.1 胬肉埋藏術
進行性胬肉已侵入到黑睛邊緣2毫米以上者,宜手術治療。按外眼術前常規消毒、鋪巾、置開瞼器。用針麻或表面麻醉加局部浸潤麻醉(針麻可於結膜下注射少許生理鹽水)。於球結膜和胬肉之間,在角膜胬肉的頸部剪開結膜,用細絲線(或虹膜整復器)穿過貼角鞏膜緣的胬肉頸部,將線緊貼角膜面並向角膜中央作拉鋸式分離,使胬肉頭部與角膜組織分開,用刀將角膜面殘留的胬肉組織刮除乾淨。
再將胬肉的體部與鞏膜分離,潛行分離上部或下部的球結膜達穹窿部,然後用縫線穿過胬肉頭部(縫線的兩端穿縫針),分別將兩根縫線自結膜下潛行至上方或下方穹窿部,並穿出結膜面,結紮縫線以固定之。塗消炎眼藥膏,加眼墊包紮術眼,每日或隔日換藥1次,5~6天拆線。
8.2.2.2 胬肉切除結膜辦移補術
按外眼術前常規消毒、鋪巾、置開瞼器。用針麻或表面麻醉加局部浸潤麻醉(針麻可於結膜下注射少許生理鹽水)。用鑷子夾住胬肉頸部,以小刀片或三角刀緊貼角膜面將胬肉頭分離,切勿過深,以免過多傷及角膜實質。再用眼科小剪沿其體部與鞏膜之間作鈍性分離,並剪開胬肉兩側球結膜,在距離角膜緣5~6毫米處將胬肉剪除。清除鞏膜面的變性組織,並用小剪刀從球結膜切口分別將上下結膜略作潛行分離,沿角膜緣剪開上方之球結膜約4~5毫米,再順上側球結膜創緣平行方向剪開球結膜,根據胬肉體的寬度,做成一條約爲(4~5)毫米×(6~8)毫米大小的結膜辦。將下方球結膜沿角膜緣剪開l一2毫米,使球結膜稍後移,然後將上方之結膜辦扭轉向下與下方球結膜創緣對合,間斷縫合2~3針,靠近角膜側須固定於鞏膜淺層,使角膜緣側的鞏膜下方的球結膜暴露2~3毫米。術畢塗消炎眼藥膏,眼墊包封術眼,每日換藥一次,換藥時須注意觀察角膜創面有無感染,5~6天拆線。