內痔外剝內扎術

手術 痔手術 普通外科手術 肛門、肛管的手術 肛管、直腸手術

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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3 分類

普通外科/肛管直腸手術/肛門肛管的手術/痔手術

4 ICD編碼

49.4601

5 概述

痔是直腸黏膜下和肛管皮膚下痔靜脈瘀血、擴張和屈曲而形成的柔軟靜脈團。痔的病因並不完全瞭解,有靜脈曲張學說、肛管狹窄學說及肛管襯墊下移學說,但以後者較盛行。多數學者認爲痔是位於肛管直腸的一種組織墊,稱爲肛管血管墊,簡稱“肛墊”,系出生後就存在的解剖現象,當肛墊鬆弛、肥大、出血或脫垂時,即產生痔的症狀。肛墊由三部分組成:①靜脈,或稱靜脈竇;②結締組織;③附着肛管黏膜於肌肉壁上的平滑肌(又稱Treitz肌)。結締組織平滑肌構成靜脈竇的支持組織。正常情況下,肛墊疏鬆地附着在肌肉壁上,排便後借其自身的纖維收縮作用,縮回肛管。當肛墊充血或肥大時,即易受傷而出血,並可脫出於肛管外,肛墊充血的程度除受肛管壓力影響(如便祕妊娠等)外,還與激素生化因素及情緒有關。

痔根據其所在部位不同分爲三類:①內痔:表面有黏膜覆蓋,位於齒線上方,由痔內靜脈叢形成。常見於左側正中、右前及右後三處,稱原發性內痔(母痔)。繼發性內痔有1~4個,常與右後及左正中母痔相連。右前母痔處靜脈多不再分支,故常爲單個發生,而無子痔併發(圖1.8.2.4.3-0-1)。②外痔:表面由皮膚覆蓋,位於齒線下方,由痔外靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔結締組織外痔(皮贅)、靜脈曲張外痔及炎性外痔。③混合痔:在齒線附近,爲皮膚黏膜交界組織覆蓋,由痔內靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成。有內痔外痔兩種特性。

內痔分4期。第1期:無明顯自覺症狀,僅於排便時出現帶血、滴血或噴血現象,出血較多。痔塊不脫出肛門外。肛門檢查,在齒線上是直腸柱擴大,呈結節狀突起。第2期:排便時間歇性帶血,滴血或噴血,出血中等。排便時痔塊脫出肛門外,排便後自行還納。第3期:排便內痔脫出,或在勞累後、步行過久、咳嗽時脫出。內痔脫出後不能自行還納,必須用手託入或臥牀休息後方可還納。出血少。第4期:痔塊長期在肛門外,不能還納或還納後又立即脫出。痔發展到後三期多成混合痔,因脫出痔塊較大,已涉及痔內、外靜脈叢並表面爲直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。因此,混合痔是痔不斷加重的後果。

6 適應

內痔外剝內扎切除術適用於:

1.脫垂內痔手法復位者或經常脫出於肛門外的內痔(即三、四期內痔)。

2.經注射療法或其他非手術療法,療效不滿意的內痔

3.內痔兼有息肉、肥大乳頭肛瘻時。

4.混合痔

7 禁忌症

1.內痔伴有急性感染潰瘍壞死栓塞等併發症,手術暫緩進行。

2.繼發性內痔,如門脈高壓症心力衰竭所致者,須治療原發病因,不宜做此手術。

3.妊娠不宜做此手術。

8 術前準備

1.少渣飲食1~2d。

2.手術區剃毛。

3.術前排盡大、小便

4.必要時術前晚灌腸。

9 麻醉體位

局麻,骶管麻醉、鞍麻等可選一種。俯臥位側臥位截石位

10 手術步驟

1.麻醉後用組織鉗夾住痔塊部位皮膚,向外牽拉,顯露內痔。在痔塊基底部兩側皮膚用小剪刀做V形切口注意只剪開皮膚,不要剪破痔靜脈叢(圖1.8.2.4.3-1A)。

2.夾取皮膚,用包有紗布的手指鈍性分離外痔靜脈叢,沿外痔靜脈叢和內括約肌之間向上分離,並將痔塊兩側黏膜切開少許,充分顯露痔塊蒂部和內括約肌下緣(圖1.8.2.4.3-1B)。

3.用彎血管鉗夾住痔塊蒂部,在蒂上用7號粗絲線結紮一道,再貫穿縫合結紮一道,防止結紮不牢出血,最後剪除痔塊。若痔塊較大,也可用2-0號鉻制腸線連續縫合痔塊蒂部。皮膚切口不必縫合,以利引流(圖1.8.2.4.3-1C)。

4.用同法切除其他兩個母痔。一般在切除的兩個痔塊之間,必須保留一條寬約1cm的正常黏膜和皮膚,以免發生肛門狹窄。創面敷以凡士林紗布(圖1.8.2.4.3-1D)。

11 中注意要點

1.痔塊基底部兩側皮膚不宜切除過多,以防肛門狹窄

2.將混合痔外痔部分鈍性剝離至內痔處,一般不會有出血

3.痔塊蒂部應做雙重結紮,因痔蒂部較寬,加上7號線較粗,一道結紮常不牢靠。

4.兩個創面之間應留有皮橋,以防肛門狹窄

12 術後處理

內痔外剝內扎切除術術後做如下處理:

1.術後流質飲食1d,以後可更換軟食或正常飲食。

2.術後3d起每晚服液體石蠟20~30ml,使糞便軟化,以減輕排便對創面的損傷

3.出院前做直腸指診,以明確有無肛門狹窄或失禁。

13 併發症

13.1 1.創面出血

常在術後24h內發生,多由於止血不徹底或打結不牢滑脫所致。後期繼發性出血常見於術後7~10d,多由組織壞死或縫線脫落所引起。

痔術後早期出血常不易早期發現,因肛管括約肌作用血液多向上反流入腸腔,而不流向肛門外,故臨牀上不能發現“染紅敷料”的現象。因此,這種“隱性出血”常不易早期發現。下列現象可能是“隱性出血”的早期徵象:①有急迫便意,陣發性腸鳴及下腹痛;②病人有頭昏噁心、出冷汗及脈快等虛脫症狀。出現上列情況時,應及時進行直腸指診或鏡檢,以便及時診斷和處理。止血措施:①用氣囊壓迫止血(圖1.8.2.4.3-2);②若無氣囊,可用30號肛管,外裹凡士林紗布,兩端用絲線紮緊,外面再塗麻醉軟膏(圖1.8.2.4.3-3),塞入肛門內做壓迫止血。最後用寬膠布拉緊兩側臀大肌協助止血。一般用此法都可止血。如不能奏效,則需在麻醉下手止血

13.2 2.肛門狹窄

不常見。一次切除3處痔核以上,或多次手術後則可發生。常見的原因有:肛緣皮膚切除過多,或皮膚創面過大而致瘢痕攣縮。如已發生,需定期用手指擴張肛門

13.3 3.肛門失禁

切斷或損傷肛管括約肌可以導致肛門失禁肛管放置過久,甚或超過48h者,也可引起暫時性的肛門失禁。觀察6個月而失禁情況仍未改善者,均需手術修補。

13.4 4.有關創口併發症

①創口感染不少見,嚴重者可擴散肛管周圍蜂窩組織而導致膿腫高錳酸鉀溫水坐浴,有防止感染作用。如已有感染,可用抗生素控制。②創口水腫:可做熱敷或50%硫酸鎂溼敷。③皮贅:因肛緣皮膚水腫感染纖維增生所致。伴有症狀者需手術切除。

13.5 5.尿瀦留

這是痔或其他肛管手術後最常見的併發症。原因:①腰麻膀胱神經失調;②肛管括約肌痙攣的反射;③肛管局部的直接刺激。預防尿瀦留可採用下列措施:①指導病人在術前及術後當天的12h內要限制飲水,以造成輕度失水狀態。Marti建議術中靜脈輸液限制在100ml。有人認爲這是預防尿瀦留一條很重要的措施,因在麻醉消失前,膀胱過早膨脹,常致尿瀦留;②術後鎮靜劑不能用得過多;③早期起牀活動;④最好採用局部麻醉;⑤肛緣皮膚傷口儘量不縫合,術後直腸內儘可能不要放肛管或大塊紗布做壓迫止血用,可減少術後疼痛反射性尿瀦留;⑥首次排尿應爭取去廁所小便,引起條件反射。如術後6~8h仍未能自行排尿,可給胺甲酰膽素0.25mg皮下注射。術後12h仍未能排尿者須導尿。

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