2 概述
腦炎（encephalitis）是一組由腦實質炎症損害相關腦功能紊亂所致的神經精神障礙。根據病因可分爲以病毒性腦炎爲代表的感染性腦炎（約佔80%），以及以自身免疫性腦炎爲代表的非感染性腦炎（約佔20%）。根據起病特點可分爲急性腦炎和慢性腦炎。單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）和自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）是急性腦炎的主要類型，且常出現精神行爲障礙,其起病急、進展快、病死率高，需要早診斷、早治療。單純皰疹病毒性腦炎又被稱爲急性壞死性腦炎，是中樞神經系統最常見的病毒感染性疾病。單純皰疹病毒性腦炎多累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統，引起相應的神經精神症狀。有報告單純皰疹病毒性腦炎的發病率爲（4～8）/100000，患病率爲 10/100000。國內尚缺乏準確的流行病學資料。未經治療的單純皰疹病毒性腦炎死亡率高達70%。自身免疫性腦炎泛指一類由自身免疫機制介導的腦炎，合併腫瘤者被稱爲副腫瘤性自身免疫性腦炎。自身免疫性腦炎多累及中樞邊緣系統，引起神經精神行爲異常。流行病學資料顯示，自身免疫性腦炎的年發病率約爲 0.8/100000，患病率約爲 13.7/100000，與感染性腦炎無顯著性差異。兒童、青少年、年輕成人以及某些腫瘤患者是自身 免 疫 性 腦 炎 ， 尤 其 是 抗 N- 甲 基 -D- 天 冬 氨 酸 受 體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）腦炎的危險人羣。
3 病理、病因及發病機制
引起單純皰疹病毒性腦炎的病毒包括單純皰疹病毒（herpessimplex virus，HSV）-1 和 HSV-2，90%的病例與 HSV-1 有關。傳染源是患者和健康帶毒者，可通過密切接觸傳播，亦可通過飛沫。病毒首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原發感染，機體迅速產生特異性免疫力而康復，但不能徹底消除，病毒以潛伏狀態存在體內，而不引起臨牀症狀，當機體免疫力下降或紊亂時，潛伏三叉神經節的 HSV-1 再度活化，沿三叉神經軸突入腦，引起顱內感染性炎性損害。主要病理改變是腦組織出血壞死、水腫軟化，雙側大腦半球均可呈瀰漫性受累，常呈不對稱分佈，以顳葉內側、邊緣系統和額葉眶面最爲明顯，亦可累及枕葉，腦實質出血性壞死是一重要病理特徵。血管周圍大量淋巴細胞浸潤，神經細胞瀰漫性變性壞死,小膠質細胞增生。神經細胞和膠質細胞核內可見嗜酸性包涵體，含病毒顆粒和抗原的包涵體是最具特徵性病理改變。自身免疫性腦炎的病理涉及多種自身抗原-抗體，異質性很大，包括抗神經元細胞內抗原-抗體和新型的抗神經細胞表面或突觸蛋白受體抗原-抗體。神經元內抗原-抗體主要來源於細胞核、細胞核仁和細胞質，已報道的有Hu、Ma2、GAD蛋白抗原-抗體等。神經元細胞膜抗原-抗體來源於神經元、神經膠質細胞和軸索細胞等，已報道的還包括NMDAR、LGI1、GABABR、mGLuR5、D2R等抗原-抗體。免疫炎性損害可以累及雙側大腦皮質、邊緣系統、基底節以及腦脊髓等區域。累及邊緣系統（海馬、杏仁核、下丘腦、島葉及扣帶回皮質等）是邊緣性腦炎的主要病因，儘管某些病原體感染（例如HSV感染）也可能累及大腦邊緣系統。某些腫瘤相關的免疫功能紊亂與自身免疫性腦炎的發生和發展有關，如小細胞肺癌、胸腺癌、精原細胞瘤、卵巢畸胎瘤、淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。抗NMDAR腦炎（約佔自身免疫性腦炎的80%）中腫瘤的比例因患者性別和年齡有所不同。
4 臨牀特徵
（1）發病年齡較小（＜12 歲）或較大（＞40 歲）。
（2）既往無精神疾病病史。
（3）急性或亞急性起病，一般在 3 個月內，進行性病程。
（4）可能存在前驅期或前驅事件，例如發熱、頭痛等軀體症狀，有的患者可問及病毒感染事件。
（5）神經病學臨牀表現，包括快速進展的、波動的神經認知功能障礙、癲癇發作、肢體震顫和不自主運動、自主神經功能障礙（例如竇性心動過速或竇性心動過緩、低血壓、中樞性發熱或體溫過低、中樞性低通氣以及泌涎增多）等。睡眠障礙，包括失眠或嗜睡、快速眼動睡眠期行爲異常以及睡眠覺醒週期紊亂。
（6）神經精神行爲障礙可見於腦炎的每一個階段，有時精神行爲障礙可爲疾病的唯一症狀或綜合徵。精神行爲障礙的形式多樣，與累及的腦區和病程特點相關。主要包括：精神病性症狀（妄想、幻覺尤其是非言語性幻覺等）、行爲改變（攻擊性、怪異行爲等）、焦慮、恐懼、激越、抑鬱等情緒障礙以及人格改變等。精神行爲障礙的臨牀特點爲亞急性或急性起病，進展快、波動大；精神行爲綜合徵多不典型（表現多樣、片段多變等）；大多數患者伴有程度不等的神經認知損害，嚴重者合併譫妄。
5 臨牀評估
（1）腦電圖檢查，可見瀰漫或者多竈分佈的慢波，伴或不伴局竈性癲癇或者癲癇樣放電。
（2）頭顱 CT 或 MRI 檢查，可見皮層和皮層下損害的相關徵象。
（3）腦脊液常規檢查，腰椎穿刺壓力一般正常或輕度升高，淋巴細胞增多。蛋白升高，葡萄糖正常，特異病原學檢查陽性。
（4）精神狀態評估，腦功能整體狀況水平可使用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）監測，神經精神症狀問卷（NPI）可用於神經精神行爲特點和嚴重程度的評估，漢密爾頓抑鬱量表（HAMD）和漢密爾 頓 焦 慮 量 表 （ HAMA ） 可 用 於 抑 鬱 和 焦 慮 障 礙 的 評 估 ，Cohen-Mansfield 激越問卷可用於激越行爲的評估。
6 診斷和鑑別診斷
結合病史、軀體和神經系統檢查、神經精神檢查以及特異的病理學檢查結果，完成精神病學的症狀學診斷以及神經病學的病因診斷。
6.1 單純皰疹病毒性腦炎的臨牀診斷
（3）明顯精神行爲異常、癲癇發作、意識障礙及早期出現的局竈性神經系統損害體徵。
（4）腦電圖常出現瀰漫性高波幅慢波，單側或雙側顳、額區異常更明顯，甚至可見顳區尖波與棘波。
（5）MRI 可見在顳葉內側、額葉眶面、島葉皮質和扣帶回出現局竈性水腫，T2 相上爲高信號。
（6）腦脊液常規檢查：壓力正常或輕度增高，重症者可明顯增高；以淋巴細胞爲主的有核細胞數增多；蛋白質呈輕、中度增高，糖與氯化物正常。
（7）病原學檢查：雙份血清和腦脊液檢查發現 HSV 特異性抗體有顯著變化趨勢；腦組織活檢或病理髮現組織細胞核內包涵體，或發現 HSV 病毒核酸。
6.2 單純皰疹病毒性腦炎的鑑別診斷
（1）與其他急性傳染性腦膜腦炎的疾病急性鑑別，包括其他病毒性腦炎、細菌性腦膜腦炎等。
（3）與包括精神活性物質使用在內的其他原因所致的精神障礙鑑別。
6.3 自身免疫性腦炎診斷與鑑別
精神症狀爲首發或主要表現的患者容易被誤診或延遲診斷。診斷需綜合4個方面的要素，即臨牀表現、輔助檢查、確診實驗、排除其他病因。疑似患者應及時完善神經系統檢查、腦電圖和腦影像學檢查（MRI）、腰椎穿刺及病原學檢測，儘早確診。臨牀可能的自身免疫性腦炎的診斷標準如下，滿足以下3條標準時，考慮可能的自身免疫性腦炎，確診需藉助相關自身抗體檢查結果。
（1）亞急性起病（3個月內病情快速進展），表現爲工作記憶損害（短期記憶丟失）、精神狀態改變（意識水平降低或改變、嗜睡、人格改變）或精神症狀。
（2）至少滿足以下標準之一：
④ MRI提示爲腦炎改變（大多侷限於一側或雙側顳葉內側的T2加權FLAIR高信號，或者符合脫髓鞘或炎症改變的，累及灰質、白質或兩者均有的多發病竈）。
（3）可排除其他可能的病因。需鑑別的神經系統疾病包括病毒感染相關傳染性腦炎、其他軀體情況所致癲癇、其他軀體情況所致的譫妄和神經認知障礙等；需鑑別的精神疾病包括急性精神障礙、精神分裂症、心境障礙以及分離轉換障礙等。
7 治療原則與常用藥物
腦炎治療包括對因治療和對症治療，軀體支持治療和康復治療也很重要。對因治療是基礎和關鍵，但有時及時有效的對症治療可以給對因治療打基礎、可以很好地防止疾病相關的嚴重不良事件發生。
7.1 單純皰疹病毒性腦炎的對因治療
（1）抗病毒藥物治療。應儘早開始本治療，即使是可疑或者疑似病例。阿昔洛韋能抑制病毒 DNA 的合成，常用劑量爲 15～30mg/（kg·d），分 3 次靜脈滴注，連續使用 14～21 天。若病情較重，可延長治療時間或重複治療一個療程。更昔洛韋具有更強、更廣譜的抗 HSV 作用和更低的毒性，常用劑量爲 5～10 mg/（kg·d），每 12h 1次，靜脈滴注，療程爲 14～21 天。
（2）免疫治療。干擾素具有廣譜抗病毒活性，對人體細胞損害極小。α-干擾素的治療劑量爲 60×106IU/d，連續肌內注射 30 天。
（3）糖皮質激素治療尚有爭議，皮質激素能控制單純皰疹病毒性腦炎炎症反應和減輕水腫，對病情危重者可酌情使用。地塞米松 10～15 mg，靜脈滴注，每日 1 次，10～14 天。
一線免疫治療包括糖皮質激素、靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換。若一線治療 10 天效果不佳，可考慮利妥昔單抗與靜脈用環磷酰胺等二線治療。
7.2 腦炎所致精神障礙的對症治療
（1）精神科藥物治療基本原則：在全面評估和診斷的基礎上，對症使用精神科藥物；充分關注器質性腦損害對精神科藥物有效性、耐受性和安全性的影響，應謹慎使用；選用包括認知損害較少等副作用較小的精神科藥物；小劑量開始、緩慢加量，選擇最低的有效劑量；急性期有效控制、鞏固期預防波動，精神症狀消失後應逐漸減量至停藥。
（2）精神病性症狀和激越的治療。對於嚴重的、持久的精神病性症狀和激越行爲，可以緊急或階段性地給予抗精神病藥物治療。非典型抗精神病藥物可作爲首選，例如利培酮、奧氮平和喹硫平等。
（3）焦慮和抑鬱障礙的治療。可給予藥物和非藥物治療（物理治療或心理治療）。若有必要，可在全面評估的基礎上予以最低有效劑量的抗抑鬱藥物，SSRI 類藥物應作爲一線選擇，例如艾司西酞普蘭、舍曲林等。
8 疾病管理
以單純皰疹病毒性腦炎和自身免疫性腦炎爲代表的急性腦炎需及早診斷和有效干預，從而降低死亡率和致殘率。精神科醫生應具有早期識別和診治的能力，對疑似病例應及時邀請神經內科會診，嚴重者需轉診並接受專科加強監護治療。病毒性腦炎的預後與疾病嚴重程度和治療是否及時密切相關。如發病前幾日內及時給予足量的抗病毒藥物治療或病情較輕，多數可治癒，但仍有部分患者可遺留智能損害等後遺症。預防的重點是多鍛鍊，提高抗病能力，預防感冒,出現口脣、生殖道、皮膚或黏膜等處皰疹時應加以重視並及時治療。自身免疫性腦炎患者可在症狀好轉或者穩定2～5個月後復發，有的可多次復發，應予以關注。支持治療、康復治療對於疾病痊癒具有重要作用，應給予足夠重視。
9 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．