6 疾病概述
海綿狀血管瘤(cavernous angioma, CA 或 cavernous hemangioma)， 也稱海綿狀血管畸形(cavernous malformation)， 或稱海綿狀瘤 (cavernoma)，是一種並非少見的腦血管疾病。男性病例多爲30 歲以下，女性病例多爲30～60 歲。
7 疾病描述
海綿狀血管瘤(cavernous angioma, CA 或 cavernous hemangioma)， 也稱海綿狀血管畸形(cavernous malformation)， 或稱海綿狀瘤 (cavernoma)，是一種並非少見的腦血管疾病。
8 症狀體徵
1.無症狀 佔總數的11%～44%，輕微頭痛可能是惟一主訴，常因此或體檢做影像學檢查而發現本病。頭痛是否與病竈出血有關還需要進一步研究，但其中40%在6 個月～2 年內出現下述症狀。
2.癲癇 佔40%～100%，見於大多數幕上腦內海綿狀血管瘤，表現爲各種形式的癲癇。海綿狀血管瘤比發生於相同部位的其他病竈更易於發生癲癇，原因可能是海綿狀血管瘤對鄰近腦組織的機械作用(缺血、壓迫)及繼發於血液漏出等營養障礙，病竈周邊腦組織常因含鐵血黃素沉着、膠質增生或鈣化成爲致癇竈。動物實驗證實，皮質或皮質下注射含鐵離子可製成癲癇動物模型，其中約40%爲難治性癲癇。
3.出血 從屍檢、手術標本或影像檢查常可發現病竈內有不同階段的出血，而有症狀的顯性出血佔8%～37%。根據計算，病人年出血率爲0.25%～3.1%；病竈年出血率爲0.7%～2%。大腦半球深部海綿狀血管瘤更易出血。與AVM 出血不同，海綿狀血管瘤的出血一般發生在病竈周圍腦組織內，較少進入蛛網膜下腔或腦室。海綿狀血管瘤出血預後較AVM 好，但首次出血後再次出血的可能性增加。女性病人，尤其是懷孕的女性海綿狀血管瘤患者的出血率較高。反覆出血可引起病竈增大並加重局部神經功能缺失。
4.局部神經功能缺失 佔15.4%～46.6%。急性及進行性局部神經功能缺失常繼發於病竈出血，症狀取決於病竈部位與體積。可表現爲靜止性、進行性或混合性。大量出血引起嚴重急性神經功能症狀加重較少見。
9 疾病病因
迄今不清楚，有下列學說：
1.先天性學說 嬰兒患者和家族史支持先天性來源的假說。研究顯示家族性和(或)多發海綿狀血管瘤多見於西班牙裔，爲常染色體顯性遺傳，提示所有本病的西班牙裔患者具有相同的基因突變，其突變基因位於染色體7q 長臂的q11、q22。
2.後天性學說 認爲常規放療、病毒感染、外傷、手術、出血後血管性反應均可誘發海綿狀血管瘤。Zabramski 等追蹤6 個家族21 人，隨訪2.2 年發現17 個新生海綿狀血管瘤病竈，每個病人每年出現0.4 個新生病竈。如果新生海綿狀血管瘤較預料更常見的話，那麼僅憑先天性病例數就會大大低估出血的危險性。海綿狀血管瘤病竈直徑從數毫米到數釐米不等，病竈的增大可能是病竈內反覆少量出血及栓塞引起。由於病竈低流量低壓，出血常侷限在囊內，一旦出血突破囊壁，即引起明顯症狀。
10 病理生理
海綿狀血管瘤的實質是畸形血管團，血管團的供血動脈和引流靜脈爲正常管徑的血管，瘤內的血液流速緩慢，故腦血管造影不能顯示畸形血管團病竈。血液滯留也是畸形血管內形成血栓和鈣化的原因。病竈外觀爲紫紅色，表面呈桑球狀，剖面呈海綿狀或蜂窩狀。其血管壁由單層內皮細胞組成，缺少肌層和彈力層，管腔內充滿血液，可有新鮮或陳舊血栓；異常血管間爲疏鬆纖維結締組織，血管間無或有極少的腦實質組織。腫瘤的質地可軟也可硬，這與畸形血管團內的血液含量、鈣化程度和血栓大小有關係。病竈周圍腦組織有膠質增生和黃色的含鐵血紅蛋白沉積。這種含鐵血紅蛋白是腦皮質型海綿狀血管瘤引起病人癲癇的原因之一。海綿狀血管瘤可發生在中樞神經系統的任何部位，如腦皮質、基底節和腦幹等部位(腦內病竈)，以及中顱窩底、視網膜和頭蓋骨等部位(腦外病竈)。約19%的病例爲多發病竈，多發海綿狀血管瘤的病人常合併有身體其他臟器的血管瘤病竈。腫瘤的大小不等，0.5～6cm。腫瘤的部位、大小與臨牀表現有直接的關係。國內報道病變竈常位於硬腦膜外中顱窩底，佔70%～80%，少部分位於腦內。
11 診斷檢查
診斷：在CT 出現以前，本病的診斷較爲困難。最初診斷本病的方法是X 線平片，但僅能發現鈣化且不能定性。絕大多數海綿狀血管瘤血管造影不顯影，除非病竈較大產生明顯的佔位徵象或併發靜脈畸形。隨着影像技術的發展，CT 和MRI的出現使海綿狀血管瘤的診斷率大大提高。
實驗室檢查：無特殊表現。
其他輔助檢查：
1.顱骨X 線平片 主要表現佔位附近骨質破壞，無骨質增生現象。可有中顱窩底骨質吸收、蝶鞍擴大、巖骨尖骨質吸收和內聽道擴大等。也可有高顱壓徵象。8%～10%的病竈有鈣化點，常見於腦內病竈。
2.CT 掃描 診斷海綿狀血管瘤的敏感性爲70%～100%，但特異性小於50%。影像表現爲富含血管的佔位徵象。腦外病竈平掃時呈邊界清晰的圓形或橢圓形等密度或高密度影，注射對比劑後病竈有輕度增強，周圍無水腫。如病竈有出血，可看到高密度影像。腦內病變多顯示邊界清楚的不均勻高密度區，常有鈣化斑，注射對比劑後輕度增強或不增強。CT 骨窗像可以顯示病竈周圍骨質破壞的情況。
3.MRI 掃描 MRI 檢查是診斷海綿狀血管瘤的特異性方法，與病理符合率達80%～100%。在MRI T1 和T2 加權圖像上海綿狀血管瘤表現爲中央呈網狀混雜信號的核心(不同時期出血及其產物)，周圍爲低信號環(含鐵血黃素沉着)。注射造影劑後不強化或有輕度強化。新近出血者，病竈周圍腦組織可有水腫。
4.腦血管造影 多表現爲無特徵的乏血管病變，在動脈相很少能見到供血動脈和病理血管；在靜脈相或竇相可見病竈部分染色。海綿狀血管瘤爲富含血管的病變，在腦血管造影上不顯影的原因可能爲供血動脈太細或已有栓塞，病竈內血管太大、血流緩慢使造影劑被稀釋。因此，晚期靜脈相有密集的靜脈池和局部病竈染色是此病的兩大特徵。
5.正電子放射掃描(PET) PET 是利用腦組織吸收放射性核素來做腦掃描成像。頭顱CT 或MRI 可提供顱內解剖結構影像，而PET 更提供代謝性信息，以此來鑑別腦腫瘤和海綿狀血管瘤。腦腫瘤對放射性同位素的吸收程度很高，而海綿狀血管瘤的吸收度很低。
13 治療方案
1.保守治療 基於本病的自然病程，對無症狀的或僅有輕微頭痛的海綿狀血管瘤，可保守治療，並定期隨訪。
2.手術治療 有明顯症狀如神經功能缺失、顯形出血(即使僅有1 次)、難治性癲癇、病竈增大或有高顱內壓者均應手術治療。儘管部分癲癇能用藥物控制，但手術治療能有效降低癲癇發作頻率，減輕嚴重程度，病人術後能停用抗癲癇藥物。因此對此部分病人也主張手術治療。由於懷孕能增加病竈出血可能，故對準備妊娠而對明確有海綿狀血管瘤的婦女應建議先手術切除海綿狀血管瘤，而對懷孕期間診斷爲海綿狀血管瘤除非反覆出血或神經功能症狀進行性加重者一般建議先行保守治療。兒童患者由於病竈出血可能大以及潛在癲癇可能，是手術的強烈指徵。手術治療的目的是全切除病變，消除病竈出血風險，減少或防止癲癇發作，恢復神經功能。
3.放射治療 常規放療及立體定向放射外科對海綿狀血管瘤的療效不肯定，而且放射線有誘發海綿狀血管瘤的可能。因此僅對位於重要功能區或手術殘留的病竈才輔助放療。目前尚無證據證明放療對控制癲癇有效。