3 疾病別名
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,Hashimoto 甲狀腺炎,橋本病,Hashimoto’sthyroiditis,chronic lymphocytic thyroiditis
6 疾病概述
慢性自身免疫性甲狀腺炎(chronic autoimmune thyroiditis)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、Hashimoto 甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis)、橋本病等。多見於中年女性，病程長，發病緩慢，甲狀腺呈瀰漫性、輕至中度腫大，質地堅韌，多無症狀，疼痛少見，偶爾也可有輕度疼痛或觸痛，見於甲狀腺腫生長形成快、抗甲狀腺抗體滴度明顯升高者。可有咽部不適，甲狀腺腫大引起的局部症狀很少見，如頸部壓迫感、吞嚥困難等。無頸部淋巴結腫大。
7 疾病描述
慢性自身免疫性甲狀腺炎(chronic autoimmune thyroiditis)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、Hashimoto 甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis)、橋本病等。1912 年，由Hashimoto 首次報道4 例伴有腫大甲狀腺的婦女，其甲狀腺組織“轉移進了淋巴組織”[淋巴瘤性甲狀腺腫(struma lymphomatosa)]。這些病人在手術後出現了甲狀腺功能減退症。半個世紀後，報道了這種病人存在甲狀腺自身抗體。以往的自身免疫性慢性甲狀腺炎係指本病，現在已被重新界定，即自身免疫性慢性甲狀腺炎包括慢性甲狀腺炎(Hashimoto 甲狀腺炎、淋巴細胞性甲狀腺炎或甲狀腺腫性甲狀腺炎)和萎縮性甲狀腺炎(原發性萎縮性甲狀腺功能減退症或非甲狀腺腫性甲狀腺炎)。兩者實際上是同一疾病的不同臨牀表現或不同臨牀階段。不論哪一種均以血清中存在甲狀腺自身抗體爲特徵。可伴或不伴不同程度的甲狀腺功能失調。有的學者認爲，自身免疫性甲狀腺炎從組織學診斷可做如下分類：即淋巴細胞性甲狀腺炎(僅有淋巴細胞浸潤)及Hashimoto 甲狀腺炎(甲狀腺細胞也有萎縮及嗜酸性變化，纖維化也可見到)。本病與Graves 病密切相關，共同構成自身免疫性甲狀腺病(AITD)。這一組疾病共同分擔着許多相似的基因及環境等發病因素，並經常發生在同一家族中。從一種疾病形式進展到另一種的某些個體在臨牀上並非不常見。AITD 涉及了有關遺傳、環境及內源性因素之間的複雜相互關係。近年，有趨勢將病理學對於甲狀腺炎“淋巴細胞浸潤及甲狀腺的濾泡破壞共同存在”的定義簡化爲“甲狀腺內淋巴細胞浸潤”，而甲狀腺的濾泡損傷不作爲必要條件，如此則Graves 病也可歸入甲狀腺炎的範疇，成爲其中之一個類型，似乎更便於解釋這一組(種)疾病的發病機制、病理生理及臨牀演變的共性關係。
8 症狀體徵
多見於中年女性，病程長，發病緩慢，甲狀腺呈瀰漫性、輕至中度腫大，質地堅韌，多無症狀，疼痛少見，偶爾也可有輕度疼痛或觸痛，見於甲狀腺腫生長形成快、抗甲狀腺抗體滴度明顯升高者。可有咽部不適，甲狀腺腫大引起的局部症狀很少見，如頸部壓迫感、吞嚥困難等。無頸部淋巴結腫大。
甲狀腺腫大具有特徵性：瀰漫性甲狀腺腫大，或爲多結節性甲狀腺腫大，罕見單結節。如果甲狀腺表現爲單結節，則是由於甲狀腺組織大部破壞而僅剩的甲狀腺組織，並非真正的單結節。可以不對稱，質地硬韌，表面常不光滑，有圓形突起狀感，常可觸及錐體葉爲其特點之一。可隨吞嚥上下活動。
大多數的橋本甲狀腺炎(75%～80%)的患者，甲狀腺腫大而甲狀腺功能正常。約25%表現爲甲狀腺萎縮，可有明顯的臨牀甲狀腺功能減退或表現爲亞臨牀甲狀腺功能減退。根據一項20 年的隨訪觀察，甲狀腺抗體陽性和TSH 升高者，每年分別有2.6%和2.1%進展爲臨牀甲狀腺功能減退。女性橋本甲狀腺炎進展爲臨牀甲狀腺功能減退的速度是男性的5 倍；年齡超過45 歲以後以及病初期甲狀腺抗體陽性和TSH 升高者，進展到臨牀甲狀腺功能減退的速度也比較快。
TSH 輕度升高，T3、T4 在正常範圍內者，甲狀腺功能可能在以後恢復正常，但是也可能此時爲疾病早期階段，以後進展到明顯臨牀甲狀腺功能減退伴T3、T4減低，需要用甲狀腺激素替代治療。表現爲甲狀腺功能亢進的患者不到5%。橋本甲狀腺炎可以有一些特殊臨牀表現：橋本甲亢(Hashi@@@@s toxicosis)：是指橋本甲狀腺炎與GD 合併存在，甲狀腺同時有橋本甲狀腺炎和GD 的組織學改變。甲狀腺毒血癥與單純GD 時表現出的甲亢的臨牀症狀和體徵以及實驗室檢查特點一樣。詳見甲狀腺功能亢進症。橋本甲亢可能源於兩種原因：①甲狀腺激素因爲甲狀腺組織自身免疫性破壞而釋放增多。②因爲存在TSAb(TSI)對甲狀腺組織的刺激使得甲狀腺激素增加。但是，由於甲狀腺腺體存在不斷地自身免疫性破壞以及可能有TIAb 的影響，使甲亢自發緩解機會增加，也使得形成自發甲減的傾向加大。橋本甲亢一旦確診，常需要使用抗甲狀腺藥物，但是與單純GD 的甲亢治療相比，用藥劑量宜小，定期觀察的時間和療程要適當縮短。如果出現甲狀腺腫大加重，應及時加用甲狀腺激素。橋本甲狀腺炎一過性甲亢：指橋本甲狀腺炎發生早期出現的短時期甲狀腺毒血癥的表現，與單純GD 時的甲亢的臨牀症狀相似，但是，甲狀腺的腫大常表現出橋本甲狀腺炎的特徵，實驗室檢查：TSAb 陰性，甲狀腺131Ⅰ攝取率正常或減低。甲狀腺活檢時無GD 組織學表現。一般在數週或數月內消失，不需要抗甲狀腺藥物治療，或者給予小劑量普萘洛爾(心得安)對症處理即可。橋本甲狀腺炎一過性甲亢可能是由於甲狀腺組織濾泡自身免疫性破壞，使得原來儲存在濾泡腔內的甲狀腺激素釋放入血循環增多引起。
兒童橋本甲狀腺炎：在兒童甲狀腺腫大中約40%爲橋本甲狀腺炎所致。甲狀腺質地堅硬度不如成人明顯，結節性腫大較爲少見。血清TPO-Ab 和TG-Ab 滴度較低，TPO-Ab 和TG-Ab 陰性者較多見。病理類型以淋巴細胞浸潤型爲主。兒童橋本甲狀腺炎常在甲狀腺明顯腫大時才引起注意，而且容易誤診爲單純性甲狀腺腫。甲狀腺功能減退常導致兒童生長發育遲緩，甲減也可在數年後轉變成甲亢。
9 疾病病因
橋本甲狀腺炎是一種器官特異性自身免疫性疾病。其病因非常複雜，可能有遺傳因素與環境因素相互作用以及年齡、性激素等的協調作用而引起發病。本病有家族聚集現象，甲狀腺自身抗體的產生與常染色體顯性遺傳有關。
10 病理生理
在遺傳因素方面，最受關注的是HLA-Ⅱ類基因與疾病的相關性研究，尤其是DQ 位點的作用。研究表明HLA-DR 分子與疾病的相關性無直接聯繫，其相關性可能是由於在DR 與DQ 之間存在高度連鎖不平衡，而原發相關因素往往是DQ 位點的特定等位基因。國外在HLA 遺傳因子研究中發現，歐美白人DBW3，DR5增加，而日本人則是DBW53 出現頻率較高。國內研究資料表明，HLA-DQAI*0301基因與HT 易感性有關。
近年的研究表明細胞凋亡與橋本甲狀腺炎的發病密切相關，而淋巴細胞的浸潤可能參與了細胞凋亡的發生和發展。橋本甲狀腺炎甲狀腺濾泡細胞高表達Fas和FasL，在浸潤的淋巴細胞上FasL 的表達極微弱。因此在橋本甲狀腺炎甲狀腺組織上同時出現Fas 與FasL 的上調錶達，必將會導致它們的自殺。另一方面，浸潤淋巴細胞上FasL 的極微弱表達，提示細胞毒性T 淋巴細胞(CTL)在橋本甲狀腺炎的發病中所起作用可能並不是通過其表達FasL 直接殺傷甲狀腺濾泡，而是通過釋放某些細胞因子(如IL-1、IL-2、IFN-α、IFN-γ等)上調Fas 及FasL 在甲狀腺細胞中的表達，而使其發生凋亡(圖1)。
此外，腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體(TRAIL)也可能在導致甲狀腺濾泡細胞凋亡中起重要作用。橋本甲狀腺炎中TRAIL、DR4、DR5 表達增高，TRAIL、DR4、DR5 陽性的甲狀腺濾泡細胞多分佈在淋巴濾泡附近，而淋巴細胞只少量表達或不表達TRAIL、DR4、DR5。發生橋本甲狀腺炎時CD8+和CI4+T 淋巴細胞大量表達IFN-γ、IL-1β和TNF-α 等細胞因子，使甲狀腺濾泡細胞TRAIL 表達上調，通過自分泌或旁分泌方式，與甲狀腺濾泡細胞上的DR4、DR5 結合，從而誘導甲狀腺濾泡細胞發生凋亡。橋本甲狀腺炎中浸潤淋巴細胞TRAIL、DR4 和DR5 低表達或不表達，也可能是保護自身避免受到活化誘導的細胞死亡作用(AICD)殺傷，從而逃避外周克隆剔除和活化淋巴細胞的清除，這可能是造成大量淋巴細胞浸潤，形成淋巴濾泡，併產生抗甲狀腺自身抗體如抗TPO 抗體和抗TG 抗體的原因之一。
在自身免疫引起甲低的過程中，存在體液免疫和細胞免疫的共同作用：①抗體介導的損傷：HT 患者甲狀腺上皮細胞(TEC)基底膜上有抗體複合物和補體複合物的沉積，證實抗體或補體介導的細胞溶解作用參與甲狀腺上皮細胞的損傷；自身抗體通過ADCC 殺傷甲狀腺上皮細胞；自身抗體改變靶細胞的功能，如TPO 抗體與TPO 的催化活性部位結合抑制TPO 活性，TSAb 對TEC 的功能具有抑制或刺激作用，通過胎盤可引起新生兒甲減或甲亢；②細胞介導的損傷：CTL 對TEC 具有直接殺傷作用，同時T 細胞釋放的細胞因子作用於TEC，使之表達細胞間黏附分子-1(ICAM-1)，促進T 細胞的細胞毒作用(圖2)。
由於患者血中存在甲狀腺生長刺激或抑制抗體，從而影響了甲狀腺的增大或縮小，另外還存在促甲狀腺素(TSH)結合興奮或抑制免疫球蛋白，可影響甲狀腺功能，進而出現甲亢或甲減。由於上述兩種抗體並不相關，可以解釋某些患者出現甲亢，而另外一些患者可能發生甲減。
11 診斷檢查
診斷：中年婦女瀰漫性、無痛性、硬性甲狀腺腫，應首先考慮本病。甲狀腺自身抗體(TG-Ab，TPO-Ab)及TSH 測定常可以作出診斷。該抗體滴度高且較持久，陽性率在TG-Ab 爲59%，TPO-Ab 爲95%，2 項同時測定，互補結果陽性率可達98%～100%。如滴度很高，對診斷有很大意義，當然抗體滴度低或陰性也不能排除本病。如結合針吸細胞學檢查則確診率更高。
實驗室檢查：
1.ESR 可升高；α2-球蛋白及γ-球蛋白及免疫球蛋白、抗核抗體也常升高。
2.血脂在伴有甲狀腺功能減退時，血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇升高，也可伴有高密度脂蛋白膽固醇降低及叄酰甘油水平升高。
3.甲狀腺攝碘率正常、降低或增高；取決於殘存甲狀腺功能及TSH 水平。
5.血漿蛋白結合碘(PBI)增高，常與T4 不成比例。
6.甲狀腺功能狀態取決於淋巴細胞浸潤程度及濾泡細胞增生情況。早期一般功能正常。有些已有TSH 升高，以維持基本正常的血清甲狀腺激素濃度，但TSH對TRH 給藥呈過度反應，說明存在亞臨牀性甲狀腺功能失調。後期隨着甲狀腺的進一步破壞，T3，T4 降低。
7.甲狀腺自身抗體TGAb，TPOAb 呈高滴度存在於血循環中，TPOAb 較TGAb更常見，且滴度更高，持續時間更長。年輕病人典型慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可僅存低滴度抗體。RIA 雙抗體法常＞50%。酶聯免疫吸附實驗(ELISA)及酶免疫檢測(EIA)方法測定，60%～66%慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人TGAb 陽性，TPOAb 陽性80%～95%。但久病則無明顯升高。萎縮性甲狀腺炎多數病程較長，80%測不到甲狀腺自身抗體。其他甲狀腺自身抗體也可輕度升高，TSAb 陽性率爲14.2%，合併Graves 病可明顯增高。TSBAb 陽性率37.7%。
8.細胞因子IL-4 重複性好，具有特異性，不受其他IL、激素、乳酸等的影響。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎時增高，治療後下降。未治療的慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人IL-8 水平增高。
9.由於碘蛋白的釋放增加，血中Tg 可增高。
10.其他激素如降鈣素(CT)水平在萎縮型患者降低，伴有甲狀腺功能減退症時更加明顯。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人明顯甲狀腺功能減退時42.4%PRL 水平增高，其中近1/5 PRL 水平＞60mg/L。
其他輔助檢查：
1.放射性核素檢查。對高度懷疑本病者一般不需核素檢查。一般表現爲甲狀腺增大，碘分佈不均勻或呈“涼”、“冷”結節改變，因之缺乏特異性，與其他甲狀腺疾患很難鑑別。局部碘積聚的喪失，標誌甲狀腺病變嚴重的部分。MIBI 掃描表現“冷結節”可基本除外惡性結節，而高MIBI 攝取則分化性濾泡型甲狀腺癌的可能性極大。在99mTc 掃描後第2 次結合MIBI 掃描對惡性結節的診斷率可提高7.8 倍。201Tl 掃描具有敏感性高而特異性低的特點，對良、惡性甲狀腺結節的鑑別不具優越性。
2.超聲檢查特異性不高。呈瀰漫性或結節性甲狀腺增大，18%～95%伴有瀰漫性低迴聲。採用10MHz 高頻可發現3mm 結節。
3.甲狀腺細針或粗針病理學檢查對臨牀診斷不肯定及有同位素檢查“冷結節”的病人有幫助。特別是對於自身抗體陽性的病人可避免不必要的手術治療。對慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，第一次細針穿刺細胞學檢查的正確率爲92%。細針穿刺細胞學檢查對鑑別甲狀腺良、惡性結節的準確性爲85.9%。對高級別的原發性甲狀腺惡性淋巴瘤有診斷可能性，但由於缺乏非典型的核特徵而難於對低等級的惡性淋巴瘤作出診斷。對增生濾泡細胞結節及濾泡腺瘤也很難通過細胞學檢查作出鑑別，此時需進行粗針甚至開放活組織檢查。
4.流式細胞儀或免疫型β-細胞特異性單克隆抗體的使用有助於確定淋巴細胞的克隆數量而提示淋巴瘤的診斷。最近有人使用半定量針吸活檢-逆轉錄(RT)-PCR(ABRP)技術探測單克隆Ig 重鏈mRNA 診斷甲狀腺惡性淋巴瘤獲得成功，其診斷的特異性爲100%，敏感性爲44.4%。
12 鑑別診斷
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷一般不難，容易導致誤漏診的原因可能有：症狀不典型、甲狀腺呈單發或多發性結節、與其他甲狀腺疾患同時存在、缺乏特異性確診手段以及對本病缺乏充分認識等。
1.甲狀腺癌及甲狀腺惡性淋巴瘤 甲狀腺快速(2～3 個月)進行性增大，固定，堅硬，與周圍組織粘連，伴有壓迫症狀如聲音嘶啞(喉返神經受壓)，頸淋巴結腫大，必要時給予適量甲狀腺激素診斷治療4 周以上，甲狀腺不縮小或繼續不對稱增大者應高度懷疑癌。影像學如超聲波或核素掃描：癌多爲孤立性結節，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎則顯示不均質瀰漫性病變。開放甲狀腺活檢可對大部分病人作出診斷。針吸細胞學檢查對少數病人有診斷價值。
2.非毒性甲狀腺腫 非毒性結節性或瀰漫性甲狀腺腫與本病鑑別均較困難，惟前者質地較爲柔軟，多數甲狀腺功能正常，確診需依靠甲狀腺抗體測定，必要時細針吸細胞學檢查明確。青春期甲狀腺腫從臨牀上與本病鑑別可能更爲困難，因此年齡段慢性淋巴細胞性甲狀腺炎較少有高滴度循環甲狀腺自身抗體。
13 治療方案
無明顯症狀、甲狀腺增大不明顯者，隨訪觀察。一部分病人可保持數年病情穩定無須治療。
1.甲狀腺激素 甲狀腺明顯腫大伴有壓迫症狀時，應給予甲狀腺製劑以縮小腺體及補償破壞的甲狀腺功能，並可使抗體滴度下降。對有疼痛或觸痛的病人也可使疼痛緩解。適當治療數月後25%的腺體完全回縮，5O%縮至原大小的一半，10%～20%無變化。一般新近發生的甲狀腺腫或較爲年輕的病人對治療反應較好，老年病人縮小較慢。已有纖維化的病人治療反應往往不佳。從小劑量開始：
(1)甲狀腺粉(片)：激素含量不夠準確，且T3 比例較高，已少用。10～40mg/d，酌情逐漸(2～4 周)增至120～240mg/d，病程久、老年病人或共存缺血性心臟病者初始劑量需更小，增量需更慢(4～8 周)。兒童及發育期患者如無禁忌情況，開始即可給予足量或接近足量，以利其生長發育。
(2)左甲狀腺素鈉(L-T4)：12.5～5Oμg/d，酌情漸增至150～200μg/d。選擇有效維持量長期服用。以往認爲治療甲狀腺功能減退症以左甲狀腺素鈉(L-T4)最符合生理情況，也最適合長期甲狀腺替代治療。最近的研究報道表明，以碘塞羅寧(T3) 部分取代甲狀腺素可明顯改善患者情緒與神經精神功能。有關甲狀腺激素應用時機問題：各家意見尚不完全一致，有人主張一經確診本病，即應投與一定量甲狀腺製劑，認爲如此可能預防及阻止惡性變。多數臨牀醫師則以甲狀腺功能減低(亞臨牀及臨牀減低)及壓迫症狀作爲用藥指徵。有作者推薦的治療指標是：血清TSH＞10mU/L，伴有進展到甲狀腺功能減退症的高危險因素：高滴度甲狀腺自身抗體、45 歲以上或男性患者，無心臟病。反之可隨訪。如果是流行病學調查而非診療當中，則上述TSH 血清水平在半年之後複查，以後每1～2 年重複,並酌情處理。研究發現，當血清TSH＞10mU/L 時，甲狀腺激素治療可顯着降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平，而TSH＜10mU/L 時，則上述指標不受甲狀腺激素治療的影響。慢性自身免疫性甲狀腺炎甲狀腺功能減退時，約10%～24%病人在甲狀腺激素使甲狀腺功能恢復正常而停藥後仍保持功能正常在1 年以上。有作者研究可預測恢復正常甲狀腺功能的指標是：有甲狀腺疾患家族史、年輕、甲狀腺腫大明顯(治療前常＞35g)、131Ⅰ攝取率增高、甲狀腺素對TSH 反應正常以及TSH 受體阻斷抗體轉陰。有作者建議，具有上述特點的病人應在替代治療1 年後進行甲狀腺激素停用試驗。這種臨牀緩解可能歸因於TSHR[Block]Ab 的消失或由於某些影響因素的終止：如細胞因子、鋰劑、胺碘酮或其他含碘劑的停用。但這部分病人在停藥後需密切檢測甲狀腺功能變化，尤其在進食高碘或低碘飲食或重新啓用上述藥物時。在這些病人當中，也不排除存在先前未作出病因診斷的自限性甲狀腺功能減退如亞急性、產後或無痛性甲狀腺炎。妊娠婦女服用甲狀腺激素應適當加量，但應注意過量甲狀腺激素不利於胎兒腦發育。在甲狀腺製劑加量過程中，有假性痛風(關節滑液中存在焦磷酸鹽結晶沉積)發作的報道。
2.糖類腎上腺皮質激素 僅使腺體暫時縮小，發病急或伴有疼痛者可短期應用。對控制病情進展，改善症狀，降低抗體滴度有一定效果，但停藥復發，且顧及其副作用，一般不主張長期應用。類固醇激素對慢性淋巴細胞性甲狀腺炎相關性多發性肌炎效果肯定。有作者比較甲狀腺局部注射地塞米松與口服甲狀腺粉(片)對慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲狀腺形態、抗體及療效的影響，結果顯示，局部激素治療可明顯降低TPOAb，TGAb 水平，縮小甲狀腺最大直徑及面積，並明顯升高甲狀腺激素水平，降低TSH 水平。其療效大，療程短。無不良反應。
3.手術 有嚴重壓迫症狀而藥物治療不能緩解或不能除外惡性病變時考慮手術治療。有人主張甲狀腺組織瀰漫性損害者，如有進展性甲狀腺毒症或頸部壓迫，也可手術治療。Wortsman 提出慢性淋巴細胞性甲狀腺炎時手術探查的指徵：①合併冷結節；②甲狀腺腫大明顯並伴有疼痛；③頸部淋巴結增大並有粘連；④聲音嘶啞；⑤治療中甲狀腺繼續增大或結節不縮小。術後常規應用甲狀腺激素替代治療。也有作者認爲，恰當地行甲狀腺病竈切除(每側保留5～6g)，是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎治療安全有效的方法。手術後隨訪3 個月至7 年，甲狀腺功能減退的發生率9.7%。另一組隨訪3～10 年甲狀腺功能減退的發生率爲4.7%。可能與手術去除抗體產生的場所有關。
4.生物療法 抗原特異性技術(如靜脈注射可溶性Tg，Tg-特異性T 淋巴細胞)、非特異性療法(如注射抗MHC-Ⅱ類抗體、抗CD4 抗體、IFN-γ單克隆抗體等。但均處於研究階段。單獨採用去血漿療法具有好的療效，但價格昂貴。5.併發甲狀腺淋巴瘤 需行單一局部放射治療或聯合化療。5 年生存率13%～92%。65 歲以上，腫瘤較大、生長快，組織學高級別者預後不良。應避免給有本病病史的婦女使用含碘藥物，以免誘發甲狀腺功能減退症。本病當婦女妊娠時，應避免過量碘攝入，以免碘經胎盤傳遞，致胎兒TSH 增高進而發生新生兒甲狀腺功能減退症。
14 併發症
橋本病合併甲狀腺癌：橋本甲狀腺炎可合併甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、間變癌以及非霍奇金淋巴瘤。甲狀腺髓樣癌少見。橋本病時，甲狀腺癌的發生率並不增加，但是，甲狀腺淋巴瘤的發生率是增加的。國內一組95 例經手術治療的HT 中發現同時並存甲狀腺癌的6 例(6.3%)，本院45 例HT 手術中發現有5 例合併甲狀腺癌。這種現象提示可能是由於HT 與腫瘤的發生均與免疫缺陷有關。在以下情況要提高警惕：①甲狀腺腫大明顯增快或甲狀腺激素治療後甲狀腺不縮小甚至增大者；②局部淋巴結腫大或有壓迫症狀；③聲音嘶啞；④甲狀腺疼痛較明顯而且持續存在，經治療無效者；⑤甲狀腺內有單個結節，質硬，掃描可見冷結節。
我們在臨牀上曾經發現有2 例甲狀腺顯着腫大伴中度發熱的患者，後經手術病檢證實爲橋本甲狀腺炎。
此外，橋本甲狀腺炎還可合併寂靜性甲狀腺炎、侷限性脛前黏液性水腫、浸潤性突眼或爲自身免疫性多內分泌腺病綜合徵Ⅱ型(Addison 病、AITD、Ⅰ型糖尿病、性腺動能減退症)的表現之一。
15 預後及預防
預後：本病預後取決於甲狀腺功能狀態，一般可維持數年功能正常或緩慢進展到甲狀腺功能減退，或合併功能亢進，但無論功能亢進抑或功能低下，只要及時發現，積極治療，預後均較好。
預防：應避免給有本病病史的婦女使用含碘藥物，以免誘發甲狀腺功能減退症。本病當婦女妊娠時，應避免過量碘攝入，以免碘經胎盤傳遞，致胎兒TSH 增高進而發生新生兒甲狀腺功能減退症。
16 流行病學
本病具有顯着的人種差異。在生育期婦女相當常見。可能是兒童及青少年無症狀甲狀腺腫(40%由慢性自身免疫性甲狀腺炎引起)及以往認爲的“特發性黏液性水腫”、“非缺碘地區甲狀腺腫性甲狀腺功能減退症”的主要病因。國外統計臨牀證實的發病率爲69/10 萬。年發病率在女性爲3.5/1000，男性爲0.8/1000。發病率隨年齡增加而增加。在英國及美國，屍檢發現局竈性(1～10個病竈/cm2)甲狀腺炎的婦女爲40%～45%，男性爲20%，更嚴重的甲狀腺炎(40個以上病竈/cm2)在女性爲5%～15%，男性爲1%～5%。美國人口發生率爲3%～4%。經甲狀腺手術病理證實爲本病者，國外報道9%～20.5%，與國內7%～22.5%相仿。國內學齡兒童普查發病率爲0.34%。國外多國社區調查抗微粒體抗體＞1∶100 者婦女發生率爲3%～13%，男性爲3%。但達到診斷標準1∶6400 者只有1%。有大宗研究TPOAb 在一般人羣的陽性率達到10%。女性爲8%～26%，男性爲3%～6%。無症狀妊娠期婦女甲狀腺自身抗體的陽性率爲6%～19.6%，抗體滴度隨妊娠的進展而降低，但於產後出現反跳。抗體陽性發生率隨年齡增加而增加，70 歲以上女性可高達25%～33%。國內北京地區(北大醫院)1998 年人羣調查甲狀腺自身抗體的陽性率：TGAb 14.87%，TPOAb 10.98%；北京地區甲狀腺功能異常患病率爲1.86%。