1 概述
路易體病是以神經元胞漿內路易小體（Lewy body，LB）形成爲主要病理特徵的神經系統變性疾病，一般指路易體癡呆（dementiawith Lewy body，DLB），其主要的臨牀特徵爲進行性癡呆合併波動性認知功能障礙、自發的帕金森綜合徵以及以反覆發作的幻視爲突出表現的精神症狀。本病多發於老年期，很少有家族遺傳傾向。路易體癡呆佔老年期癡呆的 15%～20%，路易體癡呆可能的人口學特徵及危險因素包括：增齡、男性、帕金森病家族史、卒中、焦慮及抑鬱史。
參見路易體癡呆條。
2 病理、病因及發病機制
與阿爾茨海默病相比，路易體癡呆大腦皮層萎縮程度相對較輕，內側顳葉結構相對保留，Meynert 基底節和殼核萎縮更顯著。本病特徵性的病理改變爲路易小體廣泛分佈於大腦皮層及皮層下的神經元胞漿內，路易小體主要由不溶性α-突觸核蛋白（α-synuclein）異常聚集而成。該病病因及發病機制尚不清楚，推測α-突觸核蛋白基因突變可能與路易體癡呆發病有關。路易體癡呆患者腦內存在多種神經遞質的功能障礙，包括乙酰膽鹼、多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素等，可能與認知障礙和錐體外系運動障礙有關。
3 臨牀特徵與評估
3.1 臨牀特徵
可將路易體癡呆的臨牀症狀分爲認知功能障礙，精神行爲障礙及運動障礙。
3.1.1 認知功能障礙
進行性癡呆合併波動性認知功能障礙爲主要特徵。路易體癡呆患者注意力、視空間功能、執行功能缺陷早期存在且較爲突出，特別是視空間功能的損害程度與其他認知功能損害不成比例。早期認知減退症狀較輕，但較阿爾茨海默病衰退得更快，認知損害的主要特點爲波動性，自發的注意力及覺醒的波動可發生在 1 天至數天之中，主要表現爲注意力不集中，經常凝視和走神，白天嗜睡，發作性言語不連貫及行爲紊亂等。
3.1.2 精神行爲障礙
反覆發作的幻視是最突出的精神症狀，在疾病早期便可出現。幻視內容形象、生動、具體，有如親身經歷，常爲人或動物，往往反覆出現。在認知障礙及運動障礙出現前多年，路易體癡呆患者就常常存在快速眼動睡眠期行爲障礙，表現爲經歷生動而恐怖的夢境，在睡眠中反覆出現發聲及複雜運動，醒後患者不能回憶。
3.1.3 運動障礙
85%以上的路易體癡呆患者可出現自發性帕金森綜合徵，多表現爲肌張力增高、運動遲緩、姿勢步態異常（如拖曳步態）、或走路姿勢刻板，而靜止性震顫相對少見。
3.1.4 其他
一些路易體癡呆患者有嗅覺減退，對抗精神病藥物高度敏感，自主神經功能異常如便祕、直立性低血壓、反覆發生的暈厥，尿失禁等。
3.2 臨牀評估
實驗室檢查，重點除外甲功異常、維生素 B12及葉酸缺乏、貧血、神經梅毒、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染等可能會影響認知功能的軀體疾病；
運動功能評估，可採用帕金森病綜合評定量表第三部分（UPDRS-Ⅲ）進行評價；
認知測評，包括總體認知功能篩查（簡易智能精神狀態檢查量表、蒙特利爾認知評估量表）、認知功能波動性評估（半定量臨牀認知功能波動性評分），以及重點評估以下特定認知域，如視空間功能評估（畫鍾測驗、複雜圖形模仿測驗）、注意力/執行功能評估（數字廣度測驗、符號數字轉換測驗、Stroop 色詞測驗、連線測驗）、記憶力評估（聽覺詞語學習測驗）、語言能力評估（波士頓命名測驗）；
腦電圖檢查，可表現爲顯著的後頭部慢波伴週期性 pre-α/θ節律改變；多導睡眠監測可確診快速眼動睡眠期行爲障礙；
單光子發射計算機斷層成像（singlephoton emission computed tomography，SPECT）/PET 灌注或代謝顯像提示路易體癡呆患者枕葉廣泛攝取下降；
4 診斷及鑑別診斷要點
4.1 診斷要點
4.1.1 必要條件：
診斷路易體癡呆的必要條件是出現癡呆，即出現進行性認知功能減退，且其嚴重程度足以影響到患者正常的社會和職業功能以及日常生活活動能力。在早期階段並不一定出現顯著或持續的記憶功能障礙，但隨着疾病進展會變得明顯。注意力、執行功能和視覺功能的損害可能早期出現。
4.1.2 核心臨牀特徵
（1）波動性認知功能障礙，尤其表現爲注意力和覺醒功能隨時間顯著變化。
（2）反覆發作的、形象生動的幻視。
（3）自發的帕金森綜合徵。
（4）快速眼動睡眠期行爲障礙。
4.1.3 提示標誌物
（1）SPECT 或 PET 顯示基底節區多巴胺轉運體攝取減少。
（2）心臟123I-MIBG 閃爍顯像異常（攝取下降）。
4.1.4 診斷標準
（2）很可能的路易體癡呆具備至少 2 個核心臨牀特徵，或 1 個核心臨牀特徵與至少 1 個提示標誌物；可能的路易體癡呆僅具備 1 個核心臨牀特徵，或至少 1 個提示標誌物。
4.2 鑑別診斷
路易體癡呆需要與多種疾病鑑別，常見的包括阿爾茨海默病、帕金森病癡呆（Parkinson’s disease dementia，PDD）、皮質基底節變性、額顳葉癡呆、血管性癡呆、腦積水、腔隙綜合徵、朊蛋白病、進行性核上性麻痹和多系統萎縮等。路易體癡呆和帕金森病癡呆的關係在國際上爭議較大，兩者在病理改變及臨牀表現上有很大的相似性，難以鑑別。因此有學者提出兩者可能爲同一疾病的不同類型，建議使用路易體病這一概念來囊括兩者，但目前尚無充分證據證明兩者爲同一疾病。現在仍採用“1 年原則”作爲兩者的鑑別診斷，即如果癡呆在錐體外系症狀出現後 1 年以上才發生，則傾向於診斷爲帕金森病癡呆；如果癡呆先於錐體外系症狀出現，或者癡呆在錐體外系症狀出現後 1 年以內發生，則傾向於診斷爲路易體癡呆。
5 治療原則與常用藥物
①早期識別和診斷，科學的全程管理；
②迄今尚無辦法能夠治癒該病，只能對症支持治療；
③針對精神行爲症狀，一般選用膽鹼酯酶抑制劑，必要時採用抗精神病藥，但要在嚴密監測不良反應下維持最短的療程；
④抗帕金森綜合徵治療與抗精神病治療存在矛盾，一種症狀的改善可能導致另一種症狀的惡化，儘可能用最少量的多巴胺製劑控制運動症狀，用最低劑量的抗精神病藥控制幻視等精神症狀。
5.1 帕金森綜合徵運動症狀的治療
首選單一左旋多巴製劑，由於此類藥物易於引起意識紊亂和精神症狀，故應從小劑量開始，緩慢加量至最適劑量後維持治療。多巴胺受體激動劑有誘發及加重路易體癡呆患者幻視等精神症狀的可能，以及抗膽鹼能藥物可能會加重認知功能損害，增加譫妄的風險，因此不推薦使用上述藥物。
5.2 抗癡呆藥物治療
臨牀研究證實膽鹼酯酶抑制劑如多奈哌齊、卡巴拉汀有助於改善路易體癡呆患者的認知功能及提高日常生活能力。此類藥物主要副作用爲胃腸道反應，建議採用藥物劑量滴定法或與食物同服以增加耐受性。在路易體癡呆抗癡呆藥物治療中，如果突然停藥會出現神經、精神症狀的反跳現象，所以建議膽鹼酯酶抑制劑治療有效的路易體癡呆患者不要輕易停藥或換用其他膽鹼酯酶抑制劑。治療過程中部分患者帕金森綜合徵可能會一過性加重，一旦出現嚴重運動症狀，應考慮停藥。
5.3 精神行爲症狀的治療
5.3.1 抗精神病藥
主要用於控制幻視、妄想等精神病性症狀，可以應用小到中等劑量。臨牀上一般選用喹硫平、氯氮平和阿立哌唑等非典型抗精神病藥（第二代抗精神病藥），使用氯氮平的患者要注意定期複查血常規，典型抗精神病藥的藥物不良反應較多，且路易體癡呆患者對這類藥物有高度敏感性，可能會明顯加重患者的運動障礙及意識紊亂，因而避免使用。
5.3.2 抗抑鬱藥
主要用於改善抑鬱、焦慮症狀。目前5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）被推薦用於路易體癡呆的抗抑鬱治療，三環類抗抑鬱藥應避免使用。
5.4 睡眠障礙得治療
6 疾病管理
路易體癡呆尚無治癒方法，科學的全程管理對改善患者生活質量十分重要。可由神經及精神專科醫生提供專業指導，康復科醫生提供康復訓練意見，如語言、進食、走路等各種訓練指導，聯合社區衛生人員開展關於疾病相關知識的教育普及，定期評估路易體癡呆照料者的精神壓力、軀體狀態和心理狀態，加強照料者的護理能力和技巧，提高照護效果。在疾病不同階段，管理的側重點並不一樣，需要不同專業人員及機構之間加強溝通與合作。
7 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．